PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

TN. A DENGAN AKUT MIOKARD INFARK

1. DATA BIOGRAFI PASIEN :

a. Nama : Tn. A
b. Umur : 60 tahun
c. Medrec : 70-66-82
d. Diagnosa Medis : Akut Miokard Infark

2. PRIMARY SURVEY
A : Look : tidak ada sumbatan, tidak ada benda asing, tidak ada darah yang keluar
Listen : tidak ada bunyi stridor atau snoring
Feel : ada hembusan nafas

B : Inspeksi : Pergerakan dada statis dan dinamis

Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler +/+, ronchi -/-, wheezing -/-
Perkusi : Sonor +/+
Palpasi : Taktil fremitus +/+ kanan = kiri

C : - Tekanan Darah : 150/100 mmHg

- Nadi : 60 x/mnt
- Pernafasan : 15 x/mnt
- Suhu : 36 C
- CRT < 2 detik

D : Compos Mentis (GCS : E4 M6 V5)

E : Tidak ada fraktur, tidak ada perdarahan, tidak ada oedem

3. SECONDARY SURVEY
- Keluhan utama :
Keluarga mengatakan pasien mengeluh nyeri dada sebelah kiri sejak 1 jam yang lalu
sebelum masuk Rumah Sakit, sesak nafas, keringat dingin sampai baju basah, lemas,
dalam perjalanan ke Rumah Sakit pasien tidak sadarkan diri kemudian datang langsung
masuk ke ruang IGD.

- Riwayat Penyakit Sekarang : (PQRST)

P : nyeri dada bersifat tiba-tiba
Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : nyeri pada dada sebelah kiri
S : skala nyeri 5 (0-5)
T : nyeri berlangsung 20-30 menit

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien memiliki riwayat Hipertensi sejak 5 tahun yang lalu, namun pasien tidak rajin
minum obat secara teratur dan jarang control alasannya sibuk dengan pekerjaan hantor.
Pasien juga memiliki riwayat kadar kolesterol yang tinggi yaitu pernah sampai dengan
300 mg/dl.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gejala serupa, ayah pasien memiliki
riwayat yang sama dengan pasien yaitu darah tinggi.

Pemeriksaan Fisik :
Tanggal: 12 April 2020
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis (GCS : E4 M6 V5)
Tanda-tanda Vital:
- Tekanan Darah : 150/100 mmHg
- Nadi : 60 x/mnt
- Pernafasan : 15 x/mnt
- Suhu : 36 C

Pemeriksaan generalisata :
Kepala : Normosefali, deformitas (-)

Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-, Pupil isokor, reflek cahaya langsung
dan tidak langsung.
Mulut : Mukosa mulut merah, lidah kotor (-), lesi (-)

Leher : Trakhea di tengah (simetris), pembesaran kelenjar getah bening (-)

Paru :
- Inspeksi : Pergerakan dada statis dan dinamis
- Palpasi : Taktil fremitus +/+ kanan = kiri
- Perkusi : Sonor +/+
- Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler +/+, ronchi -/-, wheezing -/-

Jantung :
- Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
- Palpasi :Iktus kordis teraba
- Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 reguler, gallop (-), mur-mur (-)

Abdomen :
- Inspeksi : Tampak cembung
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba,
- Perkusi : Timpani
- Auskultasi : bising usus (+) normal

Ekstremitas:
- Akral hangat, CRT < 2 detik, pitting edema -/-

Pemeriksaan Penunjang.
Laboratorium : Tgl. 12 April 2020
Kimia klinik :
 - Glucosa : 129 mg/dl
- Ck-MB : 74 u/l
Hematologi :
- Haemoglobin (Hb) : 14,9 g/dl
- Leukosit : 12,400 u/l
- Hematokrit : 44 %
- Trombosit : 256.000

- Data Fokus :
- Keluarga mengatakan pasien mengeluh nyeri dada sebelah kiri sejak 1 jam yang lalu
sebelum masuk Rumah Sakit, sesak nafas, keringat dingin sampai baju basah, lemas,
dalam perjalanan ke Rumah Sakit pasien tidak sadarkan diri kemudian datang
langsung masuk ke ruang IGD.
- Pasien mengeluh nyeri dada dengan PQRST :
P : nyeri dada bersifat tiba-tiba
Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : nyeri pada dada sebelah kiri
S : skala nyeri 5 (0-5)
T : nyeri berlangsung 20-30 menit
- Pasien memiliki riwayat Hipertensi sejak 5 tahun yang lalu, namun pasien tidak rajin
minum obat secara teratur dan jarang control alasannya sibuk dengan pekerjaan
hantor. Pasien juga memiliki riwayat kadar kolesterol yang tinggi yaitu pernah
sampai dengan 300 mg/dl.

- Data Penunjang :
Laboratorium : Tgl. 12 April 2020
Kimia klinik :
- Glucosa : 129 mg/dl
- Ck-MB : 74 u/l
Hematologi :
- Haemoglobin (Hb) : 14,9 g/dl
 - Leukosit : 12,400 u/l
- Hematokrit : 44 %
- Trombosit : 256.000

4. ANALISA DATA
No Data Senjang Interpretasi Data Masalah
1 - Tn. A mengalami nyeri Nyeri akut b.d agen
pencidera fisiologis t.d
dada dengan PQRST :
nyeri dada
P : nyeri dada bersifat
tiba-tiba
Q : nyeri seperti
tertusuk-tusuk
R : nyeri pada dada
sebelah kiri
S : skala nyeri 5 (0-5)
T : nyeri berlangsung 20-
30 menit

5. DIAGNOSA KEPERAWATAN (URUTAN PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN) :

1. …………………………………………………………………………………………………….
 2. …………………………………………………………………………………………………….
3. …………………………………………………………………………………………………….
4. …………………………………………………………………………………………………….
5. …………………………………………………………………………………………………….

6. PERENCANAAN, TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI

PERENCANAAN
NO HARI / DIAGNOSA
KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI
DX TGL KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI