ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA NY.

A
DENGAN HIPERTENSI DI RUANG YUDISTIRA RSUD K.R.M.T
WONGSONEGORO SEMARANG

Disusun Oleh :

Mega Arghia Paramitha (1908061)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG 2020
Pengkajian dilakukan hari Kamis tanggal 12 Maret 2020 di ruang Yudistira Rumah Sakit
Umum Daerah KRMT Wongsonegoro Semarang secara alloanamnesa atau autoanamnesa.

Tanggal masuk : 11-03-2020

No RM : 057355
1. IDENTITAS
a. Nama : Ny. A
b. Alamat : Sambiroto
c. Pekerjaan : ibu rumah tangga
d. Penanggung jawab : Tn. T
e. Status Perkawinan : Kawin

Keluarga terdekat yang segera di hubungi

a. Nama : Tn. T
b. Hubungan : Suami
c. Pekerjaan : Swasta
d. Alamat :Sambiroto
e. No Telp. :-

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Suhu : 36,80C
b. Nadi : 90 x/menit
c. RR : 22 x/menit
d. Tekanan Darah : 190/90 mmHg
e. Duduk : pasien bisa duduk
f. Berbaring : pasien tampak berbaring
g. Berdiri : pasien bisa berdiri
h. BB : 65 kg
i. TB : 155 cm
j. Alasan Datang ke RS :
Klien mengeluh pusing berputar dari hari selasa malam, mual
dan muntah 5 kali.. Saat dikaji, klien mengeluh masih pusing
berputar-putar P : kepala pusing berputar-putar, Q : tertimpa
 benda berat, R : nyeri di daerah kepala, S : nyeri skala 7, T :
Terus menerus, agak sesak nafas dan mual.Tanda vital saat
dikaji TD : 190/90 mmHg, Nadi : 90 kali/menit, RR : 24 kali/menit,
S : 36,8 C, BB : 65 kg, TB : 155 cm
k. Diagnosa Medis : Hipertensi
l. Penyakit yang pernah dialami : Pasien mengatakan belum pernah mengalami
vertigo
m. Pernah operasi : pasien mengatakan tidak pernah mengalami operasi
n. Alergi : pasien mengatakan tidak punya alergi makanan
o. Macam obat yang diminum sekarang :
Pasien minum obat yang diberikan dari rumah sakit berupa :

Nama obat Indikasi Dosis Rute

Betahitin 6mg 3x1 Per oral
Amlodipin 10mg 1x1 Per oral
Candesartan 16 1x1 Per oral
mg
Clonidin 2x1 Per oral
Simvastatin 1x1
10mg
Paracetamol 3x1
500mg

p. Berdasarkan resep dari dokter : pasien mengatakan obat diperoleh dari Rumah
Sakit berdasarkan dari resep Dokter
q. Kebiasaan merokok : Pasien mengatakan tidak merokok
r. Minum alkohol : Pasien tidak minum alkohol

3. KEBUTUHAN OKSIGENASI
a. Pernafasan : 24 x/menit , Irama : teratur
b. Kedalaman : Normal
c. Sesak nafas : klien tampak terpasang nasal kanul 3 liter, Sianosis : tidak
d. Cuping hidung : Tidak ada cuping hidung , Batuk : tidak
e. Auskultasi : Wheezing : tidak ada, Ronchi : tidak ada
f. Nadi : 90x/menit, irama : teratur , kekuatan : normal
g. Tekanan darah : 190/90 mmHg
 h. Ekstremitas dingin : tidak , sianosis : tidak
i. Edema : tidak ada
j. Nyeri dada : tidak ada

4. KEBUTUHAN NUTRISI
a. Makan : Sulit makan, sehari makan beberapa sendok saja.
b. Jenis makan : bubur
c. Nafsu makan : Nafsu makan menurun
d. Dispagia : ada, penyebabnya yaitu kalau makan muntah
e. Kondisi gigi : lengkap
f. Gigi palsu : tidak ada gigi palsu
g. BB : 65 Kg , TB :155 cm
Apakah turun atau tambah dalam 6 bulan terakhir : keluarga mengatakan tidak
tau karena tidak pernah melakukan pengukuran berat badan dan tinggi badan.
h. HB : 14,0 g/dL
i. HT : 39.50 %
j. Natrium : 141,0 mmol/L
k. Kalium : 3,50 mmol/ L
l. Calsium : 1,27 mmol/L

KULIT

Dekubitus : tidak ada

Skore Norton :

Penilaian Skor Skor Pasien

Kondisi fisik umum
 Baik 4
 Lumayan 3 3

 Buruk 2

 Sangat buruk 1
Kesadaran
 Komposmentis 4
 Apatis 3
  Konfusi/sopor 2 4
 Stupor/koma 1

Aktifitas
 Ambulasi mandiri 4
 Ambulasi dengan 3 1
bantuan
 Hanya bisa duduk 2

 Tiduran 1
Mobilitas
 Bergerak bebas 4
 Sedikit terbatas 3 2

 Sangat terbatas 2

 Tak bisa bergerak 1

Inkontinensia
 Tidak ada 4
 Kadang-kadang 3 4

 Sering inkontinensia 2

urin
 Inkontinensia urin 1

dan alvi

Skor total 14

Kategori Norton:
< 12 : Resiko besar
12-15 : Resiko kecil terjadi
16-20 : Resiko kecil terjadi/tidak terjadi
Kesimpulan : Pada Ny. S skor norton berjumlah 14 (Resiko kecil terjadi)

Masalah lain :-

Turgor : Kering
5. KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELIMINASI
Minum : ± 1000 cc/ hari
Mukosa mulut : kering
Kebiasaan BAK : BAK 5x/hari
Inkontinesia urin : tidak
Retensio urin : tidak
Hematuri : tidak
Kebiasaan BAB : BAB 1x/hari , padat, berwarna kecoklatan .
Konstipasi : tidak
Pakai obat laktasif : tidak

6. KEBUTUHAN AKTIFITAS DAN ISTIRAHAT

Penilaian aktivitas :
0 : Mandiri
1: Alat bantu
2 : Bantuan orang lain
3 : bantuan orang lain dan alat
4 : semua dengan bantuan

Macam ADL 0 1 2 3 4
Makan/ minum √
Mandi √
Berpakaian √
BAB/ BAK √
Transfer dari TT √
Berjalan √
Naik tangga √

PENGGUNAAN ALAT BANTU

 √ TIDAK PERLU
Tongkat
Wolker
Komodo
Kursi Roda
Lain-lain

INDEKS KATZ (AKS) : C

Kebiasaan olah raga : Pasien mengatakan tidak pernah olah raga

Merasa mudah lelah/ lemas : Pasien mengatakan mudah lelah saat beraktivitas

Bila melakukan aktivitas terjadi : Pasien mengatakan pusing setelah beraktivitas

Kontraktur : tidak ada

Apakah pernah mengalami jatuh : pasien mengatakan tidak pernah jatuh

Kebiasaan tidur malam : Pasien mengatakan biasanya tidur ± 7 jam dari jam 21.00
sampai 04.00
Perasaan setelah bangun tidur : pasien mengatakan pasien tidak mengalami gangguan
tidur sehingga saat bangun pasien tampak biasa saja .

Obat tidur : pasien tidak pernah menggunakan obat tidur

7. KEBITUHAN SPIRITUAL
Agama : Islam
Kegiatan ibadah sehari-hari : Sebelum sakit Pasien selalu menjalankan sholat lima
waktu, akan tetapi semenjak sakit pasien tidak pernah menjalankan sholat dan hanya
berbaring di tempat tidur saja .
Selama di RS kegiatan beribadah yang dilakukan : pasien hanya bisa berdoa

8. KOMUNIKASI

Berbicara : Komunikasi dengan pasien sangat jelas

9. POLA PERSEPSI
a. Penglihatan : pasien tidak ada gangguan dengan penglihatannya
 b. Pendengaran : Pasien tidak mengalami penurunan fungsi pendengaran
c. Penciuman : baik
d. Pengecapan : baik, karena saat makan pasien muntah
e. Perabaan : baik
f. Pakai kacamata : tidak menggunakan kacamata
g. Pakai alat bantu dengar : tidak

10. KOPING DAN TOLERANSI STRESS

Jika merasa stress, bagaimana keadaan anda untuk mengatasinya ? pada saat stress
pasien suka curhat dengan suaminya
Apakah anda merasa stress akhir-akhir ini ? Apa masalahnya ?Pasien mengatakan
stress karena dengan penyakitnya
Yang menjadi dukungan ketika stress : suami dan anaknya
Hobi : -

11. MENTAL
a. Keadaan emosi : pasien tampak lemas dan gelisah
b. Memori : mampu mengingat dengan baik
c. Apakah pernah melakukan perbuatan aneh-aneh : tidak pernah

12. SOSIAL EKONOMI

a. Pekerjaan : ibu rumah tangga
b. Jumlah penghasilan per bulan : -
c. Asuransi kesehatan : BPJS
d. Siapa yang membantu membayar dalam pengobatan : suaminya
e. Jumlah anak laki-laki : 3 orang , anak perempuan : 1 orang , Cucu : 4 orang
f. Dirumah tinggal bersama : pasien mengatakan dirumah tinggal bersama suami
dan 2 orang anaknya
g. Siapa yang membantu dalam kehidupan sehari-hari : suami dan anaknya
pasien
h. Kebiasaan Kegiatan Di Rumah
PAGI SIANG SORE MALAM
 bersih-bersih Istirahat Kumpul dengan Istirahat, nonton tv,
rumah tetangga tidur

i. Apakah pernah mengikuti kegiatan di kampung ? Sebelum kerumah sakit

pasien mengikuti kegiatan di sekitar rumahnya seperti kegiatan pengajian rutin
dan arisan pkk.
j. Apakah mengikuti kegiatan kelompok lansia ? pasien mengatakan mengikuti
kegiatan lansia

13. PERENCANAAN PULANG

a. Di rumah tinggal bersama siapa ? Pasien tinggal suami dan anaknya
b. Rumah yang ditempati ? Milik pribadi
c. Keadaan rumah ? bersih
d. Tangga : Tidak ada WC : jongkok
e. Penerangan ? Listrik Air : dari mana ? PDAM
f. Perawatan diri ? Mandiri
g. Perlu alat bantu : tidak
h. Konsultasi diet : Tidak
i. Macam obat yang diminum di rumah : tidak ada
j. Famili konference : Perlu
k. Day hospital : Perlu
l. Home visit / home care : Perlu

14. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum : Composmentis

B. Kesadaran : Lemah
C. TTV
TD : 190/90 mmHg
Suhu : 36,8 °C
Nadi : 90x/menit
RR : 20x/menit

D. Kepala
 Bentuk kepala simetris, tidak terdapat benjolan, rambut pasien nampak sudah
beruban dan bersih
E. Mata
Mata nampak simetris, Pasien tidak mengalami penurunan fungsi penglihatan.
F. Hidung
Hidung nampak bersih, tidak ada sumbatan dan bentuk hidung simetris.
G. Telinga
Bentuk telinga simetris dan telinga nampak bersih. Pasien tidak mengalami
penurunan fungsi pendengaran.
H. Bibir dan Mulut
Bibir pasien berwarna kecoklatan dan mukosa kering .
I. Leher
Tidak ada benjolan pada leher.
J. Dada

a) Thorak:
1. Inspeksi : Tidak terdapat tarikan otot intercosta, dispnea
2. Palpasi : Taktil premitus kanan lebih besar dari kiri.
3. Perkusi : Terdengar suara sonor seluruh lapisan paru.
4. Auskultasi : Terdengar suara vesikuler.
b) Jantung:
1. Inspeksi: Ictus cordis tak tampak
2. Palpasi : Ictus cordis teraba normal
3. Perkusi : normal
4: Auskultasi: Terdengar bunyi jantung I-II
K. Abdomen
Auskultasi : Terdengar suara peristaltic usus
Inspeksi : Bentuk abdomen simetris
Palpasi :Tidak teraba ada benjolan di abdomen
Perkusi :Bunyi abdomen tympani
L. Punggung
Punggung pasien nampak bersih dan tidak teraba adanya benjolan
M. Genetalia dan Anus
Tidak terkaji
 N. Ekstermitas
Atas : kanan kiri normal
Bawah : kanan kiri normal

4 4
4 4
Kulit
Kulit pasien nampak lembut, tidak terdapat lessi, dan teraba kering .

15. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan laboratorium
01 maret 2020

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

HEMATOLOGI
Hemoglobin 14,0 g/dL 11.7-15.5
Hematokrit 39.50 % 35-47
Jumlah lekosit 10,0 /uL 3.6-11.0
Jumlah trombosit 326 /uL 150-400
KIMIA KLINIK
Ureum 13,4 Mg/dL 17.0-42.0
Creatinin 0,6 Mg/dL 0.5-0.8
Natrium 141,0 Mmol/L 135.0-147.0
Kalium 4,0 Mmol/L 3.50-5.0
Calsium 1,27 Mmol/L 1.00-1.15

B. Pemeriksaan Diagnostik
EKG : terlampir
C. Obat-obatan (Program terapi )

No Nama obat Dosis Indikasi

1. Jenis : per oral
Betahistine 6mg 3x1 Obat antivertigo

Amlodipine 10mg 1x1 obat darah tinggi atau

hipertensi
Candesartan 16mg 1x1 obat untuk menurunkan
tekanan darah
 Clonidine 2x1 obat untuk mengendalikan
tekanan darah tinggi
(hipertensi)
Simvastatin 10mg 1x1 obat untuk menurunkan kadar
kolesterol dalam darah
Paracetamol 500mg 3x1 obat untuk pereda nyeri
2. Jenis : Injeksi
RL 20tpm Menggantikan cairan tubuh
yang hilang
Omeprazole 2x1 obat untuk mengatasi
gangguan lambung
Ketorolac Ektra obat untuk meredakan nyeri
dan peradangan
Ondansentron Ektra untuk mencegah serta
mengobati mual dan muntah

D. Tanda-tanda vital

E. Jenis Tannggal & Waktu Pemeriksaan

Pemeri
Tanggal 12 maret 2020 Tanggal 13 maret 2020 Tanggal 14 maret 2020
ksaan Pagi Siang Mlm Pagi Siang Mlm Pagi Siang Mlm
1 TD 190/ 180/70 170/9 175/9 160/8 165/7 160/ 130/80 120/8
90 mmHg 0mm 0mm 0mm 0mm 80 mmHg 0mm
mm Hg Hg Hg Hg mm Hg
Hg Hg

2 Temp 36,8 36,0°C 36.0° 36,9° 36,0° 36,2° 36,4 36,0°C 36,3°
°C C C C C °C C
3 Nadi 90x/ 88x/ 80x/ 84x/ 82x/ 80x/ 80x/ 80x/ 85x/
/ /menit /menit / /menit /menit / /menit /menit
meni menit meni
t t
4 RR 24x / 22x 22x / 22x / 20x / 21x / 21x / 20x 20x /
meni /menit menit menit menit menit meni /menit menit
t t
16. ANALISA DATA

No DATA INTERPRETASI MASALAH

(SIGN/SYMPTOM) (ETIOLOGI ) (PROBLEM )
1. DS : klien mengatakan Agen Cedera Biologis Nyeri Akut
pusing berputar
P:kepala pusing
berputar putar,

Q : tertimpa benda
berat,

R : nyeri di daerah
kepala,

S : nyeri skala 7,

T : Terus menerus

DO :
Klien tampak meringis
kesakitan
Tekanan darah 190/90
mmHg, Nadi; 90
x/menit, pernapasan; 24
x/menit, suhu 36,8˚C
2. DS : Intoleransi aktivitas Kelemahan fisik
Klien mengatakan
pusing jika membuka
mata dan beraktivitas
Klien mengatakan
sempoyongan/perlu
dipapah jika berjalan

DO :
Klien terlihat lemah
Semua kebutuhan klien
dibantu oleh keluarga
Tekanan darah 190/90
 mmHg, Nadi; 90
x/menit, pernapasan; 24
x/menit, suhu 36,8˚ c

17. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Cidera Biologis
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik
18. RENCANA KEPERAWATAN

No Tujuan dan NOC NIC TTD

DP
1. Setelah diberikan asuhan Pain management Mega
keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Lakukan pengkajian yang
diharapkan nyeri berkurang atau komprehensif terhadap nyeri, meliputi
terkontrol, dengan kriteria hasil: lokasi, karasteristik, onset/durasi,
NOC frekuensi, kualitas, intensitas nyeri,
Pain level : serta faktor-faktor yang dapat memicu
a. Klien tidak melaporkan adanya nyeri.
nyeri 2. Observasi tanda-tanda non verbal atau
b. Klien tidak menunjukkan isyarat dari ketidaknyamanan.
ekspresi wajah terhadap nyeri 3. Gunakan strategi komunikasi
c. TD, Nadi dan RR dalam batas terapeutik dalam mengkaji
normal pengalaman nyeri dan menyampaikan
penerimaan terhadap respon klien
Pain Control terhadap nyeri.
a. Klien melaporkan nyeri 4. Kaji tanda-tanda vital klien
terkontrol 5. Kontrol faktor lingkungan yang dapat
b. Klien dapat mengontrol menyebabkan ketidaknyamanan,
nyerinya dengan menggunakan seperti suhu ruangan, pencahayaan,
teknik manajemen nyeri non kebisingan.
farmakologis 6. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen
nyeri non farmakologi, (mis: teknik
terapi musik, distraksi, guided
imagery, masase dll).
7. Kolaborasi dalam pemberian analgetik
sesuai indikasi.
8. Mengajarkan teknik non-
farmakologis (teknik relaksasi
nafas dalam)
2. Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji respon klien terhadap Mega
keperawatan selama 3 X 24 aktivitas
Jam diharapkan masalah 2. Instruksikan klien tentang
intolenrasi aktivitas tehnik penghematan energi
berhubungan dengan (duduk saat gosok gigi,
 kelemahan fisik dapat atau menyisir rambut) dan
teratasi dengan melakukan aktivitas
1. klien akan perlahan.
berpartisipasi dalam 3. Dorong untuk beraktivitas
aktivitas yang atau melakukan perawatan
diinginkan diri bertahap..
2. klien akan 4. Mendukung istirahat dan tidur
melaporkan yang adekuat
peningkatan toleransi
aktivitas yang dapat
diukur
3. klien akan menuju
penurunan tanda-
tanda intoleransi
fisiologi

19. CATATAN KEPERAWATAN

NO HARI & IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TTD

DP TANGGA
L PUKUL
I kamis, Melakukan Ds: pasien mengatakan Mega
12/03/20 pengkajian yang perutnya nyeri
08.00 wib komprehensif Do: pasien tampak
terhadap nyeri mengekspresikan nyeri
Skala nyeri 6
II Kamis, Membantu klien Ds : klien terlihat agak
12/03/20 untuk lemas Mega
10.00 wib melakukan Klien mengatakan
latihan duduk pusing saat duduk
Do : klien bersedia
melakukan latihan
duduk
Klien terlihat meringis
kesakitan saat latihan
duduk
I Kamis, Mengkaji tanda- Ds : pasien mengatakan Mega
12/03/20 tanda vital klien kepalanya pusing, mual
11.00 wib muntah, nyeri perut
 Do:
-TD : 190/90 mmHg
- RR : 24 x /menit
- Nadi : 90x/menit
- Suhu : 36,8 0C
I Kamis, Mengajarkan Ds : klien mengatakan
12/03/20 Mega
teknik non- masih pusing
12.00 wib farmakologis
P : kepala pusing
(teknik relaksasi
nafas dalam) berputar putar,
Q : tertimpa benda
berat,
Mega
R : nyeri di daerah
kepala,

S : nyeri skala 7,

T : 5-15 menit
Klien mengetahui
teknik relaksasi nafas
dalam
Do : klien tampak
meringis kesakitan
-TD : 190/90 mmHg
- RR : 24 x /menit
- Nadi : 90x/menit
- Suhu : 36,8 0C
II Kamis, Mendukung istirahat Ds: pasien mengatakan ingin Mega
12/03/20 dan tidur yang istirahat
14.00 wib adekuat Do: pasien tampak kelelahan
dan mengantuk

NO HARI & IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TTD

DP TANGGA
L PUKUL
II Jumat, Membantu klien Ds : klien bersedia Mega
13/03/20 untuk sibin
untuk disibin
15.00 wib
Do : klien tampak agak
lemas
I Jumat, Mengkaji tanda- Ds : pasien mengatakan
 13/03/20 tanda vital klien kepalanya pusing, mual
16.00 wib muntah, nyeri perut
Do:
-TD : 160/80 mmHg
- RR : 20 x /menit Mega
- Nadi : 82x/menit
- Suhu : 36,0 0C

II Jumat, Mengkaji Ds : klien mengatakan Mega

13/03/20
aktivitas klien belajar duduk dan
18.30 wib
sudah bisa makan
sendiri
Do : klien terlihat
sudah duduk dengan Mega
nyaman
I Jumat, Mengajarkan Ds : klien mengatakan
13/03/20 teknik non- pusing sedikit
19.30 wib farmakologis
berkurang
(teknik relaksasi
nafas dalam) P:kepala pusing
berputar
putar,

Q : seperti di iris-iris,

R : nyeri di daerah
kepala,

S : nyeri skala 5,

T : 5-10 menit
Klien mengetahui
teknik relaksasi nafas
dalam
Do : klien tampak
meringis kesakitan
II Jumat, Mendukung istirahat Ds: pasien mengatakan ingin Mega
13/03/20 dan tidur yang istirahat
20.30 wib adekuat Do: pasien tampak kelelahan
dan mengantuk

NO HARI & IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TTD

DP TANGGA
 L PUKUL
I Sabtu, Membantu klien Ds : klien bersedia Mega
14/03/20 untuk sibin
untuk disibin
15.00 wib
Do : klien sudah
kelihatan segar dan
tidak lemas
II Sabtu, Mengkaji tanda- Ds : pasien mengatakan Mega
14/03/20 tanda vital klien kepalanya pusing, mual
16.00 wib muntah, nyeri perut
Do:
-TD : 130/80 mmHg
- RR : 20 x /menit
- Nadi : 80x/menit
- Suhu : 36,0 0C
I Sabtu, Mengkaji Ds : klien mengatakan Mega
14/03/20 sekarang sudah bisa
tingkat aktivitas
18.30 wib jalan dan ke kamar
klien mandi sendiri, tidak
sempoyongan
Klien mengatakan
sudah bisa melakukan
aktivitas secara
mandiri
Mega
Do : klien terlihat
sudah bisa jalan dan ke
kamar mandi sendiri
tanpa dibantu
II Sabtu, Mengajarkan Ds : klien mengatakan
14/03/20 teknik non- lebih rileks, pusing
19.30 wib farmakologis sudah berkurang
P:kepala pusing sedikit
(teknik relaksasi
nafas dalam) Q : seperti tertusuk,

R : nyeri di daerah
kepala,

S : nyeri skala 3,

T : 3-5 menit
Klien mengetahui
teknik relaksasi nafas
dalam
Do : klien tampak
meringis kesakitan
II Sabtu, Mendukung istirahat Ds: pasien mengatakan ingin Mega
14/03/20 dan tidur yang istirahat
20.30 wib adekuat Do: pasien tampak kelelahan
 dan mengantuk

20. CATATAN PERKEMBANGAN

NO HARI & RESPON PERKEMBANGAN TANDA

DP TANGGAL TANGAN
PUKUL
I Kamis, S : klien mengatakan masih pusing Mega
12/03/20
P : kepala pusing berputar putar,
14.00 wib
Q : tertimpa benda berat,

R : nyeri di daerah kepala,

S : nyeri skala 7,

T : 5-15 menit

O:
- Nyeri skala 7
- Gerakan mata hanya berfokus pada bagian yang sakit
- Pasien tampak meringis
-TD : 190/90 mmHg
- RR : 24 x /menit
- Nadi : 90x/menit
- Suhu : 36,8 0C
A: Masalah nyeri akut belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
- Edukasi pengurangan nyeri tanpa
analgesik
- Edukasi kontrol nyeri
II Kamis, S : klien mengatakan kepalanya pusing jika Mega
12/03/20
melakukan aktivitas
14.00 wib
Keluarga mengatakan akan membantu
aktivitas klien
O : Klien tampak lemas
Klien terlihat hanya tiduran saja
Tanda-tanda vital
-TD : 190/90 mmHg
- RR : 24 x /menit
- Nadi : 90x/menit
- Suhu : 36,8 0C
 A : Masalah intoleransi aktivitas belum
teratasi
P :lanjutkan intervensi
- Observasi keadaan umum dan TTV
- Kaji tingkat aktivitas klien
- Anjurkan keluarga untuk membantu
klien dalam memenuhi kebutuhannya
- Beri dorongan untuk melakukan
aktivitas/perawatan diri

NO HARI & RESPON PERKEMBANGAN TANDA

DP TANGGAL TANGAN
PUKUL
I Jumat, S : klien mengatakan pusing sedikit Mega
13/03/20
berkurang
21.00 wib
P:kepala pusing berputar putar,

Q : seperti di iris-iris,

R : nyeri di daerah kepala,

S : nyeri skala 5,

T : 5-10 menit
O:
- Nyeri skala 5
- Gerakan mata hanya berfokus pada bagian yang sakit
- Pasien tampak meringis
-TD : 160/80 mmHg
- RR : 20 x /menit
- Nadi : 82x/menit
- Suhu : 36,0 0C
A: Masalah nyeri akut belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
- Edukasi pengurangan nyeri tanpa
analgesik
- Edukasi kontrol nyeri
II Jumat, S: Mega
13/03/20
- Klien mengatakan sekarang sudah
21.00 wib
bisa duduk, makan sendiri
- Klien mengatakan akan bertahap
 melakukan aktivitas secara mandiri
O:
- Klien terlihat duduk dan makan
sendiri tanpa bantuan
- Klien terlihat bersemangat untuk
melakukan aktivitas bertahap
- Tanda-tanda vital
- TD : 160/80 mmHg
- RR : 20 x /menit
- Nadi : 82x/menit
- Suhu : 36,0 0C

A : Masalah intoleransi aktivitas belum

teratasi
P :lanjutkan intervensi
- Observasi keadaan umum dan TTV
- Kaji tingkat aktivitas klien
- Anjurkan keluarga untuk membantu
klien dalam memenuhi kebutuhannya
- Beri dorongan untuk melakukan
aktivitas/perawatan diri

NO HARI & RESPON PERKEMBANGAN TANDA

DP TANGGAL TANGAN
PUKUL
I Sabtut, S : klien mengatakan lebih rileks, pusing Mega
14/03/20
sudah berkurang
21.00 wib
P:kepala pusing sedikit

Q : seperti tertusuk,

R : nyeri di daerah kepala,

S : nyeri skala 3,

T : 3-5 menit
 O:
- Nyeri skala 3
- Klien lebih tenang
-TD : 130/80 mmHg
- RR : 20 x /menit
- Nadi : 80x/menit
- Suhu : 36,0 0C
A: Masalah nyeri akut teratasi

P: Hentikan intervensi
II Sabtu, S : klien mengatakan sekarang sudah bisa Mega
14/03/20
jalan dan ke kamar mandi sendiri, tidak
21.00 wib
sempoyongan
Klien mengatakan sudah bisa melakukan
aktivitas secara mandiri
O : klien terlihat sudah bisa jalan dan ke
kamar mandi sendiri tanpa dibantu
Tanda-tanda vital
-TD : 130/80 mmHg
- RR : 20 x /menit
- Nadi : 80x/menit
- Suhu : 36,0 0C
A : Masalah intoleransi aktivitas teratasi
P : Hentikan intervensi