POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA

JURUSAN KESEHATAN GIGI

JL. KYAI MOJO NO 56 PINGIT YOGYAKARTA

NAMA OPERATOR : Dzatarisa Almas......... NO KARTU :.................................

NIM : P07125219026........... TANGGAL : Sabtu, 11 April 2020

KARTU PENCATATAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT DI KLINIK

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama Lengkap : Fifi Rohmah………………………… Jenis Kelamin :L/P
Tempat tgl. Lahir : Pati, 26 Agustus 1971…………… Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga.................. Bangsa : Indonesia
Alamat : Perum Graha Yasa, Kasihan, Bantul No Telpon : 0895380143555

Vital Sign
TD : ...................... TB : 150 cm
Nadi : ...................... BB : 52 kg
Suhu : ......................
Nadi : ......................

2. Keluhan Pasien
1). Keluhan utama : Makanan sering nyelip di gigi yang dulu ditambal,
sudah lama selalu terselip dan tidak ada perubahan, yang dapat mengurangi keluhan yaitu dengan gosok gigi

2). Keluhan tambahan : pusing sudah sejak lama sekali pada semua bagian kepala, hilang timbul. Keluhan ini
menganggu, dan tidak ada kebiasaan yang menyebabkan pusing
 3. Riwayat Kesehatan Umum :
URAIAN YA TIDAK

Pasien merasa dalam keadaaan sehat √

Selama 5 tahun terakhir ini, pasien pernah dinyatakan mengalami penyakit serius, menjalani operasi dan √
atau di rawat inap di rumah sakit?
Kalau YA...sebutkan nama penyakitnya :.......................................................................................
Pasien mempunyai kelainan pembekuan darah √
Pasien mempunyai reaksi alergi terhadap hal-hal sebagai berikut :
- Makanan ............................................................. √
- Obat-obatan ..................................................... √
- Obat yang disuntik(obat bius)................................. √
- Cuaca dan lain-lain ................................................................. √
Pasien sedang dalam perawatan / mengkonsumsi obat yang diresepkan/tidak diresepkan oleh dokter/drg √
4. Riwayat Kesehatan Gigi :
YA TIDAK

1. Pasien pernah di rawat gigi sebelumnya √

2. Kalau sudah pernah dirawat, apakah pengalaman perawatannya tidak memuaskan atau menjadikan cemas/takut √
untuk diperiksa ulang?

3. Pasien mengetahui bagaimana cara memelihara kesehatan gigi dan mulut yang baik dan benar √
4. Pasien melakukan menyikat gigi minimal 2 kali sehari setelah makan pagi dan sebelum tidur malam √
5. Pasien menyikat gigi dengan cara yang benar, tepat dan cermat √
6. Pasien mengurangi makanan yang manis dan lengket √
7. Pasien memperbanyak makan buah-buahan dan sayuran yang berserat √
8. Pasien mempunyai kebiasaan sebagai berikut :
- Minum teh / kopi √
- Minum minuman beralkohol √
- Minum minuman bersoda √
- Merokok √
- Mengunyah satu sisi √
- Mengunyah sirih/tembakau √
-Menggigit-gigit benda keras √
- Bruxism √

5. Pemeriksaan Extra Oral :

1. Muka : Simetris/ tidak simetris
Kelenjar limpe : Kanan Kiri
Teraba / Tidak Teraba Teraba / Tidak Teraba
Keras / Lunak Keras / Lunak
Sakit / Tidak Sakit Sakit / Tidak Sakit
6. Pemeriksaan Intra Oral
1) Pemeriksaan gigi geligi
a) Index pengalaman karies
def-t : DMF-T :
D = D =1 c) Index Kondisi Jaringan Periodontal (CPITN)
E = M =2 0 0 0
E = F =0 0 0 0
def-t= DMF-T = 3

b) Index keberisihan mulut

Debris Index Kalkulus Index
1 0 1 0 0 0
6/6 3/6
1 2 1 1 1 1
Skor OHI-S : 1+0,5 = 1,5
Kriteria OHI-S : sedang
 c) Pemeriksaan jaringan keras gigi (termasuk kalkulus)
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
(D) (M) (M)

Gigi Inspeksi Thermis Sondasi Perkusi Druk Mobiliti Data/ masalah

36 Gigi hilang dan hanya tersisa - - - Karies mencapai dentin
sisa akar

46 Gigi dicabut - - - Karies mencapai pulpa

47 Gigi karies yang tambalannya Karies pada oklusal

lepas
- - - mencapai email

d) Pemeriksaan Mukosa Mulut

1. Lidah : Normal

2. Pipi : Normal

3. Bibir : Normal

4. Palatum : Normal

5. Gusi :Kelainan yang ditemukan : -

 Lokasi Konsistensi Bentuk papil Bentuk Margin
Data/
Gigi bukal palatal labial lingual kenyal lunak runcing bulat normal abnor Warna
masalah
mal

e) Kelainan/anomali gigi
1. Bentuk : Normal

2. Jumlah : Normal

3. Ukuran : Normal

4. Posisi : Normal

5. Warna : Normal

f) Informed Consent :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Saya, pasien :
Nama : Fifi Rohmah
Umur : 49 tahun
Alamat : Perum Graha Yasa, Kasihan, Bantul

Orang tua / Wali Pasien :

Nama : Tarso
Umur : 53 tahun
Alamat : Perum Graha Yasa, Kasihan, Bantul

Menyatakan telah mendapat penerangan mengenai pemeriksaan dan perawatan yang akan dilaksanakan terhadap
saya / anak saya, dengan akibat sampingan yang mungkin terjadi, jumlah kunjungan yang harus dilaksanakan serta
biaya yang harus dibayar untuk pemeriksaan dan perawatan dimaksud.
Selanjutnya saya memberikan persetujuan kepada perawat gigi yang di tunjuk untuk melaksanakan tindakan
asuhan keperawatan gigi kepada saya/anak saya sesuai dengan yang telah dijelaskan kepada saya sebelumnya.
Persetujuan ini diberikan dengan penuh kesadaran akan kemungkinan terjadinya akibat sampingan dari tindakan
tersebut diatas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggungjawab

Yogyakarta, 11 April 2020

Orang tua/ Wali Pasien Saksi

Yang menyatakan
Pasien

( Fifi rohmah)
( Tarso) ( ............................. )

Pernyataan pelaksana perawatan gigi :

 Saya menyatakan bahwa saya telah menjelaskan sifat dan tujuan serta kemungkinan akibat yang akan timbul dari
tindakan perawatan gigi ini kepada pasien sendiri/orang tua/wali/istri/suami/keluarga lainnya terkecuali pasien tak
sadar/gangguan mental.
Yogyakarta, 11 April 2020
Yang menyatakan
Operator (Perawat Gigi / Mahasiswa)

(Dzatarisa Almas )

B. DIAGNOSIS
(DIAGNOSA KEPERAWATAN GIGI)

DATA MASALAH KEMUNGKINAN PENYEBAB

3.6 = Gigi hilang,
hanya tersisa akar
karena Lubang gigi
mencapai dentin
Tidak ada keluhan - Kebersihan mulut yang buruk
- Cara menyikat gigi yang salah
- Tidak pernah melakukan
pemeriksaan giliut rutin
- KME yang tidak dirawat

4.6 = gigi sudah Pasien tidak merasa sakit - KMP yg tidak dirawat
tercabut karena lubang - Kebersihan mulut yang buruk
mencapai pulpa - Tidak pernah melakukan pemeriksaan
gigi rutin

4.7 = lubang gigi Pasien tidak merasa sakit - Tidak melanjutkan perawatan gigi
mencapai email di untuk ditambal permanen
permukaan oklusal
- Kebersihan mulut yang buruk

- Pola makan kariogenik

Gigi 3.6, 3.1, 4.6 Kalkulus - Kebersihan mulut yang buruk

terdapat karang gigi - Tidak pernah melakukan
pemeriksaan gilut rutin
- Sikat gigi yang tidak benar
 C. PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN
1. RENCANA INTERVENSI
PENYULUHAN /KONSELING
TINDAKAN INTRUKSI PERAWATAN GIGI DI
(sesuai dengan penyebab
KLINIS RUMAH
masalah)
3.6 = Gigi hilang,
hanya tersisa akar
karena Lubang gigi
mencapai dentin

4.6 = gigi sudah

tercabut karena
lubang mencapai
pulpa

4.7 = lubang gigi

mencapai email di
permukaan oklusal

Gigi 3.6, 3.1, 4.6

 2. TUJUAN PERAWATAN DAN WAKTU PERAWATAN
TUJUAN CARA EVALUASI WAKTU PERAWATAN
Terlaksananya Diperiksa ulang dg kertas
penambalan gigi 3.6 dg artikulating
tujuan
- Menghentikan Dinilai cara menyikat giginya Kunjungan 1 (tgl?....)
proses
demineralisasi diwawancara
- Mengurangi rasa
sakit
- Mengembalikan
bentuk anatomis
dan fungsi gigi
- Merubah perilaku
pasien
D. IMPLEMENTASI / PELAKSANAAN PERAWATAN & EVALUASI
PENYULUHAN/
PERAWATAN
KUNJUNGAN KE : KONSELING/ HASIL EVALUASI
KLINIS
INTRUKSI
Menambal gigi 3.6 Sudah dilakukan Tambalan sudah bagus
dengan GI - Pentingnya (pasen merasa nyaman)
1 perawatan gigi
yang sudah Pasien sudah mengetahui
berlubang cara menyikat gigi

………………………………20……

PERAWAT GIGI PENYELIA: PERAWAT GIGI PELAKSANA

 (…………………………...........) (…………………………...........)

PENCATATAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

PARAF
NO HARI / TANGGAL DIAGNOSA TINDAKAN
PIMPINAN