KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

Konsep Asuhan Keperawatan Sistem Imunitas

Dosen Pengampu :

Aditya Rahman, S.Kep.,Ners

Disusun Oleh :

Neng Siti Syarifah

1800001020

TINGKAT II

BIDANG STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

AKADEMI KEPERAWATAN RS.EFARINA

PURWAKARTA

2020

Jl. H. Soleh No. 1 Cibening, Bungursari Kabupaten Purwakarta, Jawa Barat

41181

Telepon: (0264) 3431222

A. Konsep Teori
1. Pengertian
Sistem kekebalan tubuh atau sistem imun adalah sistem
perlindungan dari pengaruh luar biologis yang dilakukan oleh sel dan
organ khusus pada suatu organisme sehingga tidak mudah terkena
penyakit. Jika sistem imun bekerja dengan benar, sistem ini akan
melindungi tubuh terhadap infeksi bakteri dan virus, serta
menghancurkan sel kanker dan zat asing lain dalam tubuh. Sebaliknya,
jika sistem imun melemah, maka kemampuannya untuk melindungi
tubuh juga berkurang, sehingga menyebabkan patogen, termasuk virus
penyebab demam dan flu,dapat berkembang dalam tubuh. Sistem imun
juga memberikan pengawasan terhadap pertumbuhan sel tumor.
Terhambatnya mekanisme kerja sistem imun telah dilaporkan dapat
meningkatkan resiko terkena beberapa jenis kanker.
2. Fungsi Sistem Kekebalan Tubuh
a. Melindungi tubuh dari serangan benda asing atau bibit penyakit
yang masuk ke dalam tubuh.
b. Menghilangkan jaringan sel yang mati atau rusak (debris cell)
untuk perbaikan jaringan.
c. Mengenali dan menghilangkan sel yang abnormal.
d. Menjaga keseimbangan homeostatis dalam tubuh.
3. Penggolongan Sistem Kekebalan Tubuh
a. Berdasarkan Cara Mempertahankan Diri dari Penyakit
b. Sistem Pertahanan Tubuh Non Spesifik
Sistem Pertahanan Tubuh Non Spesifik merupakan
pertahanan tubuh yang tidak membedakan mikrobia patogen satu
dengan yang lainnya. Ciri-cirinya :
a. Tidak selektif
b. Tidak mampu mengingat infeksi yang terjadi sebelumnya
c. Eksposur menyebabkan respon maksimal segera
d. Memiliki komponen yang mampu menangkal benda untuk
masuk ke dalam tubuh
Sistem pertahanan ini diperoleh melalui beberapa cara, yaitu :
1) Pertahanan yang Terdapat di Permukaan Tubuh
a) Pertahanan Fisik
Pertahanan secara fisik dilakukan oleh lapisan terluar
tubuh, yaitu kulit dan membran mukosa, yang berfungsi
menghalangi jalan masuknya patogen ke dalam tubuh. Lapisan
terluar kulit terdiri atas sel-sel epitel yang tersusun rapat
sehingga sulit ditembus oleh patogen. Lapisan terluar kulit
mengandung keratin dan sedikit air sehingga dapat
menghambat pertumbuhan mikrobia. Sedangkan membran
mukosa yang terdapat pada saluran pencernaan, saluran
pernapasan, dan saluran kelamin berfungsi menghalangi
masuknya patogen ke dalam tubuh.
b) Pertahanan Mekanis
Pertahanan secara mekanis dilakukan oleh rambut hidung
dan silia pada trakea. Rambut hidung berfungsi menyaring
udara yang dihirup dari berbagai partikel berbahaya dan
mikrobia. Sedangkan silia berfungsi menyapu partikel
berbahaya yang terperangkap dalam lendir untuk kemudian
dikeluarkan dari dalam tubuh.
c) Pertahanan Kimiawi
Pertahanan secara kimiawi dilakukan oleh sekret yang
dihasilkan oleh kulit dan membran mukosa. Sekret tersebut
mengandung zat-zat kimia yang dapat menghambat
pertumbuhan mikrobia. Contoh dari sekret tersebut adalah
minyak dan keringat. Minyak dan keringat memberikan
suasana asam (pH 3-5) sehingga dapat mencegah pertumbuhan
mikroorganisme di kulit. Sedangkan air liur (saliva), air mata,
dan sekresi mukosa (mukus) mengandung enzim lisozim yang
dapat membunuh bakteri dengan cara menghidrolisis dinding
sel bakteri hingga pecah sehingga bakteri mati.
 d) Pertahanan Biologis
Pertahanan secara biologi dilakukan oleh populasi bakteri
tidak berbahaya yang hidup di kulit dan membran mukosa. Bakteri
tersebut melindungi tubuh dengan cara berkompetisi dengan
bakteri patogen dalam memperoleh nutrisi.
2) Respons Peradangan (Inflamasi)
Inflamasi merupakan respons tubuh terhadap kerusakan
jaringan, misalnya akibat tergores atau benturan keras. Proses
inflamasi merupakan kumpulan dari empat gejala sekaligus,
yakni dolor (nyeri) , rubor (kemerahan) , calor (panas),
dan tumor (bengkak). Inflamasi berfungsi mencegah penyebaran
infeksi dan mempercepat penyembuhan luka. Reaksi inflamasi juga
berfungsi sebagai sinyal bahaya dan sebagai perintah agar sel darah
putih (neutrofil dan monosit) melakukan fagositosis terhadap
mikrobia yang menginfeksi tubuh. Mekanisme inflamasi dapat
dijelaskan sebagai berikut :
a) Adanya kerusakan jaringan sebagai akibat dari luka,sehingga
mengakibatkan patogen mampu melewati pertahanan tubuh
dan menginfeksi sel-sel tubuh.
b) Jaringan yang terinfeksi akan merangsang mastosit untuk
mengekskresikan histamin dan prostaglandin.
c) Terjadi pelebaran pembuluh darah yang meningkatkan
kecepatan aliran darah sehingga permeabilitas pembuluh darah
meningkat.
d)  Terjadi perpindahan sel-sel fagosit (neutrofil dan monosit)
menuju jaringan yang terinfeksi.
e) Sel-sel fagosit memakan patogen.
3) Fagositosis
Fagositosis adalah mekanisme pertahanan yang dilakukan oleh
sel-sel fagosit dengan cara mencerna mikrobia/partikel asing. Sel
fagosit terdiri dari dua jenis, yaitu fagosit mononuklear dan fagosit
polimorfonuklear. Contoh fagosit mononuklear adalah monosit (di
 dalam darah) dan jika bermigrasi ke jaringan akan berperan sebagai
makrofag. Contoh fagosit polimorfonuklear adalah granulosit,
yaitu neutrofil, eosinofil, basofil, dan cell mast(mastosit). Sel-sel
fagosit akan bekerja sama setelah memperoleh sinyal kimiawi dari
jaringan yang terinfeksi patogen. Berikut ini adalah proses
fagositosis :
a) Pengenalan (recognition), mikrobia atau partikel asing
terdeteksi oleh sel-sel fagosit.
b) Pergerakan (chemotaxis), pergerakan sel fagosit menuju
patogen yang telah terdeteksi. Pergerakan sel fagosit dipacu
oleh zat yang dihasilkan oleh patogen.
c) Perlekatan (adhesion), partikel melekat dengan reseptor pada
membran sel fagosit.
d) Penelanan (ingestion), membran sel fagosit menyelubungi
seluruh permukaan patogen dan menelannya ke dalam
sitoplasma yang terletak dalam fagosom.
e) Pencernaan (digestion), lisosom yang berisi enzim-enzim
bergabung dengan fagosom membentuk fagolisosom dan
mencerna seluruh permukaan patogen hingga hancur. Setelah
infeksi hilang, sel fagosit akan mati bersama dengan sel tubuh
dan patogen. Hal ini ditandai dengan terbentuknya nanah.
f) Pengeluaran (releasing), produk sisa patogen yang tidak
dicerna akan dikeluarkan oleh sel fagosit.
4) Protein Antimikrobia
Protein yang berperan dalam sistem pertahanan tubuh non
spesifik adalah protein komplemen dan interferon. Protein
komplemen membunuh patogen dengan cara membentuk lubang
pada dinding sel dan membran plasma bakteri tersebut. Hal ini
menyebabkan ion Ca2+ keluar dari sel, sementara cairan dan garam-
garam dari luar bakteri akan masuk ke dalamnya dan menyebabkan
hancurnya sel bakteri tersebut.
 Interferon dihasilkan oleh sel yang terinfeksi virus. Interferon
dihasilkan saat virus memasuki tubuh melalui kulit dan selaput
lendir. Selanjutnya, interferon akan berikatan dengan sel yang tidak
terinfeksi. Sel yang berikatan ini kemudian membentuk zat yang
mampu mencegah replikasi virus sehingga serangan virus dapat
dicegah.
c. Sistem Pertahanan Tubuh Spesifik
Sistem Pertahanan Tubuh Spesifik merupakan pertahanan
tubuh terhadap patogen tertentu yang masuk ke dalam tubuh.
Sistem ini bekerja apabila patogen telah berhasil melewati sistem
pertahanan tubuh non spesifik. Ciri-cirinya :
1) Bersifat selektif
2) Tidak memiliki reaksi yang sama terhadap semua jenis benda
asing
3) Mampu mengingat infeksi yang terjadi sebelumnya
4) Melibatkan pembentukan sel-sel tertentu dan zat kimia
(antibodi)
5) Perlambatan waktu antara eksposur dan respons maksimal
Sistem pertahanan tubuh spesifik terdiri atas beberapa
komponen, yaitu:
a) Limfosit
Limfosit B (Sel B)
Proses pembentukan dan pematangan sel B terjadi di
sumsum tulang. Sel B berperan dalam pembentukan kekebalan
humoral dengan membentuk antibodi. Sel B dapat dibedakan
menjadi :
 Sel B plasma, berfungsi membentuk antibodi.
 Sel B pengingant, berfungsi mengingat antigen yang pernah
masuk ke dalam tubuh serta menstimulasi pembentukan sel
B plasma jika terjadi infeksi kedua.
 Sel B pembelah, berfungsi membentuk sel B plasma dan sel
B pengingat.
 b) Limfosit T (Sel T)
Proses pembentukan sel T terjadi di sumsum tulang,
sedangkan proses pematangannya terjadi di kelenjar timus. Sel
T berperan dalam pembentukan kekebalan seluler, yaitu dengan
cara menyerang sel penghasil antigen secara langsung. Sel T
juga membantu produksi antibodi oleh sel B plasma.
Sel T dapat dibedakan menjadi :
 Sel T pembunuh, berfungsi menyerang patogen yang masuk
dalam tubuh, sel tubuh yang terinfeksi, dan sel kanker
secara langsung.
 Sel T pembantu, berfungsi menstimulasi pembentukan sel B
plasma dan sel T lainya serta mengaktivasi makrofag untuk
melakukan fagositosis.
 Sel T supresor, berfungsi menurunkan dan menghentikan
respons imun dengan cara menurunkan produksi antibodi
dan mengurangi aktivitas sel T pembunuh. Sel T supresor
akan bekerja setelah infeksi berhasil ditangani.
d. Antibodi (Immunoglobulin/Ig)
Antibodiakan dibentuk saat ada antigen yang masuk ke
dalam tubuh. Antigen adalah senyawa protein yang ada pada
patogen sel asing atau sel kanker. Antibodi disebut juga
immunoglobulin atau serum protein globulin, karena berfungsi
untuk melindungi tubuh melalui proses kekebalan (immune).
Antibodi merupakan senyawa protein yang berfungsi melawan
antigen dengan cara mengikatnya, untuk selanjutnya ditangkap dan
dihancurkan oleh makrofag. Suatu antibodi bekerja secara spesifik
untuk antigen tertentu. Karena jenis antigen pada setiap kuman
penyakit bersifat spesifik, maka diperlukan antibodi yang berbeda
untuk jenis kuman yang berbeda. Oleh karena itu, diperlukan
berbagai jenis antibodi untuk melindungi tubuh dari berbagai
kuman penyakit.
4. Komplikasi
1. Alergi
Alergi atau hipersensivitas adalah respons imun yang berlebihan
terhadap senyawa yang masuk ke dalam tubuh. Senyawa tersebut
dinamakan alergen. Alergen dapat berupa debu, serbuk sari, gigitan
serangga, rambut kucing, dan jenis makanan tertentu, misalnya udang.
Proses terjadinya alergi diawali dengan masuknya alergen ke
dalam tubuh yang kemudian merangsang sel B plasma untuk
menyekresikan antibod IgE. Alergen yang pertama kali masuk ke
dalam tubuh tidak akan menimbulkan alergi, namun IgE yang
terbentuk akan berikatan dengan mastosit. Akibatnya, ketika alergen
masuk ke dalam tubuh untuk kedua kalinya, alergen akan terikat pada
IgE yang telah berikatan dengan mastosit. Mastosit kemudian
melepaskan histamin yang berperan dalam proses inflamasi. Respons
inflamasi ini mengakibatkan timbulnya gejala alergi seperti bersin,
kulit terasa gatal, mata berair, hidung berlendir, dan kesulitan
bernapas. Gejala alergi dapat dihentikan dengan pemberian
antihistamin.
2. Autoimunitas
Autoimunitas merupakan gangguan pada sistem kekebalan tubuh
saat antibodi yang diproduksi justru menyerang sel-sel tubuh sendiri
karena tidak mampu membedakan sel tubuh sendiri dengan sel asing.
Autoimunitas dapat disebabkan oleh gagalnya proses pematangan sel T
di kelenjar timus. Autoimunitas menyebabkan beberapa kelainan,
yaitu:
a. Diabetes mellitus
Diabetes mellitus disebabkan oleh antibodi yang
menyerang sel-sel beta di pankreas yang berfungsi menghasilkan
hormon insulin. Hal ini mengakibatkan tubuh kekurangan hormon
insulin sehingga kadar gula darah meningkat.
b. Myasthenia gravis
 Myasthenia gravis disebabkan oleh antibodi yang
menyerang otot lurik sehingga otot lurik mengalami kerusakan.
c. Addison’s disease
Addison’s disease disebabkan oleh antibodi yang
menyerang kelenjar adrenal. Hal ini mengakibatkan berat badan
menurun, kadargula darah menurun, mudah lelah, dan pigmentasi
kulit meningkat.
d. Lupus
Lupus disebabkan oleh antibodi yang menyerang tubuh
sendiri. Pada penderita lupus, antibodi menyerang tubuh dengan
dua cara, yaitu :
- Antibodi menyerang jaringan tubuh secara langsung.
Misalnya, antibodi yang menyerang sel darah merah sehingga
menyebabkan anemia.
- Antibodi bergabung dengan antigen sehingga membentuk
ikatan yang dianamakan kompleks imun. Dalam kondisi
normal, sel asing yang antigennya telah diikat oleh antibodi
selanjutnya akan ditangkap dan dihancurkan oleh sel-sel
fagosit. Namun, pada penderita lupus, sel-sel asing ini tidak
dapat dihancurkan oleh sel-sel fagosit dengan baik. Jumlah
sel fagosit justru akan semakin bertambah sambil
mengeluarkan senyawa yang menimbulkan inflamasi. Proses
inflamasi ini akan menimbulkan berbagai gejala penyakit
lupus. Jika terjadi dalam jangka panjang, fungsi organ tubuh
akan terganggu.
3. Radang sendi (artritis reumatoid)
Radang sendi merupakan penyakit autoimunitas yang
menyebabkan peradangan dalam waktu lama pada sendi. Penyakit ini
biasanya mengenai banyak sendi dan ditandai dengan radang pada
membransinovial dan struktur sendi, atrofi otot, serta penipisan tulang.
4. HIV/AIDS
 HIV (Human Immunodeficiency Virus) adalah sejenis virus yang
menyerang sistem kekebalan tubuh manusia dan dapat menimbulkan AIDS.
HIV menyerang salah satu jenis dari sel-sel darah putih yang bertugas
menangkal infeksi. Sel darah putih tersebut terutama limfosit yang memiliki
CD4 sebagai sebuah marker atau penanda yang berada di permukaan sel
limfosit. Karena berkurangnya nilai CD4 dalam tubuh manusia menunjukkan
berkurangnya sel-sel darah putih atau limfosit yang seharusnya berperan
dalam mengatasi infeksi yang masuk ke tubuh manusia. Pada orang dengan
sistem kekebalan yang baik, nilai CD4 berkisar antara 1400-1500. Sedangkan
pada orang dengan sistem kekebalan yang terganggu (misal pada orang yang
terinfeksi HIV) nilai CD4 semakin lama akan semakin menurun (bahkan
pada beberapa kasus bisa sampai nol).
HIV adalah jenis parasit obligat yaitu virus yang hanya dapat hidup
dalam sel atau media hidup. Seorang pengidap HIV lambat laun akan jatuh
ke dalam kondisi AIDS, apalagi tanpa pengobatan. Umumnya keadaan AIDS
ini ditandai dengan adanya berbagai infeksi baik akibat virus, bakteri, parasit
maupun jamur. Keadaan infeksi ini yang dikenal dengan infeksi oportunistik.
HIV adalah virus yang menumpang hidup dan merusak sistem
kekebalan tubuh. Sedangkan AIDS (Acquired Immune Deficiency
Syndrome) adalah kumpulan gejala penyakit yang disebabkan oleh virus
HIV. (Brunner&Suddarth; edisi 8)
AIDS adalah singkatan dari Acquired Immuno Deficiency Syndrome,
yang berarti kumpulan gejala atau sindroma akibat menurunnya kekebalan
tubuh yang disebabkan infeksi virus HIV. Tubuh manusia mempunyai
kekebalan untuk melindungi diri dari serangan luar seperti kuman, virus, dan
penyakit. AIDS melemahkan atau merusak sistem pertahanan tubuh ini,
sehingga akhirnya berdatanganlah berbagai jenis penyakit lain .
AIDS adalah sindroma yang menunjukkan defisiensi imun seluler
pada seseorang tanpa adanya penyebab yang diketahui untuk dapat
menerangkan tejadinya defisiensi, tersebut seperti keganasan, obat-obat
supresi imun, penyakit infeksi yang sudah dikenal dan sebagainya.
 AIDS adalah suatu gejala penyakit yang menunjukkan kelemahan
atau kerusakan daya tahan tubuh atau gejala penyakit infeksi
tertentu/keganasan tertentu yang timbul sebagai akibat menurunnya daya
tahan tubuh (kekebalan).

a. Etiologi
Penyebab adalah golongan virus retro yang disebut Human
Immunodeficiency Virus (HIV). HIV pertama kali ditemukan pada tahun
1983 sebagai retrovirus dan disebut HIV-1. Pada tahun 1986 di Afrika
ditemukan lagi retrovirus baru yang diberi nama HIV-2. HIV-2 dianggap
sebagai virus kurang pathogen dibandingkaan dengan HIV-1. Maka untuk
memudahkan keduanya disebut HIV.
Transmisi infeksi HIV dan AIDS terdiri dari lima fase yaitu :
1. Periode jendela. Lamanya 4 minggu sampai 6 bulan setelah infeksi.
Tidak ada gejala.
2. Fase infeksi HIV primer akut. Lamanya 1-2 minggu dengan gejala flu
likes illness.
3. Infeksi asimtomatik. Lamanya 1-15 atau lebih tahun dengan gejala tidak
ada.
4. Supresi imun simtomatik. Di atas 3 tahun dengan gejala demam, keringat
malam hari, B menurun, diare, neuropati, lemah, rash, limfadenopati, lesi
mulut.
5. AIDS. Lamanya bervariasi antara 1-5 tahun dari kondisi AIDS pertama
kali ditegakkan. Didapatkan infeksi oportunis berat dan tumor pada
berbagai sistem tubuh, dan manifestasi neurologist.
AIDS dapat menyerang semua golongan umur, termasuk bayi, pria
maupun wanita. Yang termasuk kelompok resiko tinggi adalah :
1. Lelaki homoseksual atau biseks.
2. Orang yang ketagian obat intravena.
3. Partner seks dari penderita AIDS.
4. Penerima darah atau produk darah (transfusi).
5. Bayi dari ibu/bapak terinfeksi.

1. Pemeriksaan laboratorium dan diagnostil untuk system imun :

a. Pemeriksaan darah rutin, feses, urin,serta kimia darah
b. Pemeriksaan sediaan apus basah seperti pemeriksaan terhadap hiva
(dengan KOH 10%) dan trikomonas (NaCl 0,9%)
c. Pemeriksaan secret/bahan-bahan dari kulit dengan pewarnaan khusus
 d. Pemeriksaan serologic untuk sifilis, frambusia
e. Pemeriksaan dengan sinar wood terhadap infeksi jamur kulit
f. Pemeriksaan terhadap alergi : uji gores, tetes, tempel, tusuk, dan uji
suntik
g. Pemeriksaan Lab yang berhubungan dengan imunologi adalah : widal,
ASTO (Antistreptolisin O), Rheumatoid, C-reactive protein,
Seramoeba, V.D.R.L, T.P.H.A, R.P.R, Anti HIV, HBsAG, ANTI HBc
total, dan IgM Anti-HAV
h. USG, Rontgen.

PENGKAJIAN

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Pada HIV/AIDS

1. Pengkajian

a. Identitas klien, Merupakan biodata klien yang meliputi : nama, umur,

jenis kelamin, agama, suku bangsa/ras, pendidikan, bahasa yang
dipakai, pekerjaan, penghasilan dan alamat. Serta jenis kelamin pasien
b. Keluhan utama
c. Riwayat
1) Riwayat penyakit sekarang
2) Riwayat penyakit dahulu
3) Riwayat penyakit keluarga
4) Riwayat psikososial
d. Aktivitas dan Istirahat
Gejala:
Mudah lelah, berkurangnya toleransi terhadap aktivitas biasanya,
progresi kelelahan/malaise, perubahan pola tidur
Tanda:
Kelemahan otot, menurunnya masa otot. Respons fisiologis
terhadap aktivitas seperti perubahan dalam td, frekuensi jantung,
pernapasan.
e. Sirkulasi
Gejala:
Proses penyembuhan luka yang lambat (bila anemia), perdarahan
lama pada cedera (jarang terjadi)
Tanda:
Takikardia, perubahan TD postural. Menurunnya volume nadi
perifer. Pucat/sianosis; perpanjangan pengisian kapiler
f. Integritas ego
Gejala:
1) Faktor stres yang berhubungan dengan kehilangan, misal
dukungan keluarga, hubungan dengan orang lain, penghasilan,
gaya hidup tertentu, dan distres spiritual
2) Mengkuatirkan penampilan; alopesia, lesi cacat, dan menurunnya
BB
3) Mengingkari diagnosa, merasa tidak berdaya, putus asa, tidak
berguna, rasa bersalah, kehilangan kontrol diri, dan depresi
Tanda:
1) Mengingkari, cemas, depresi, takut, menarik diri
2) Perilaku marah, postur tubuh mengelak, menangis, dan kontak
mata yang kurang.
3) Gagal menepati janji atau banyak janji untuk periksa dengan
gejala yang sama
g. Eliminasi
Gejala:
1) Diare yang intermiten, terus menerus, sering dengan/tanpa
disertai keram abdominal.
2) Nyeri panggul, rasa terbakar saat miksi.
Tanda:
1) Feses encer dengan/tanpa disertai mukus atau darah.
2) Diare pekat yang sering.
3) Nyeri tekan abdominal.
4) Lesi/abses rektal, perianal
5) Perubahan dalam jumlah, warna, dan karakteristik urine.
h. Makanan/cairan
Gejala:
1) Tidak nafsu makan, perubahan dalam kemampuan mengenali
makan, mual/muntah.
2) Disfagia, nyeri retrosternal saat menelan.
3) Penurunan BB yang cepat atau progresif.
Tanda:
 1) dapat menunjukan adanya bising usus hiperaktif
2) Penurunan BB: perawakan kurus, menurunnya lemah
subkutan/masa otot.
3) Turgor kulit buruk.
4) Lesi pada rongga mulut, adanya selaput putih dan perubahan
warna.
5) Kesehatan gigi/gusi yang buruk, adanya gigi yang tanggal.
6) Edema (umum, dependen)
i. Higiene
Gejala: tidak dapat menyelesaikan AKS
Tanda:
1) Memperlihatkan penampilan yang tidak rapi.
2) Kekurangan dalam banyak atau semua perawatan diri,aktivitas
perawatan diri.
j. Neurosensori
Gejala:
1) Pusing/pening,sakit kepala.
2) Perubahan status mental,kehilangan ketajaman atau kemampuan
diri untuk mengatasi masalah,tidak mampu mengingat dan
konsentrasi menurun.
3) Kerusakan sensasi atau indera posisi dan getaran.
4) Kelemahan otot, tremor, dan perubahan ketajaman penglihatan.
5) Kebas, kesemutan pada ekstremitas (kaki tampak menunjukan
perubahan paling awal).
Tanda:
1) Perubahan status mental dengan rentang antara kacau mental
sampai dimensia, lupa, konsentrasi buruk, tingkat kesadaran
menurun, apatis, reterdasi psikomotor/respon melambat.
2) Ide paranoid, ansietas yang berkembang bebas, harapan yang
tidak realistis.
3) Timbul refleks yang tidak normal, menurunnya kekuatan otot, dan
gaya berjalan ataksia.
4) Tremor pada motorik kasar/halus, menurunnya motorik fokalis;
hemiparesis, kejang.
5) Hemoragi retina dan eksudat (renitis cmv)
k. Nyeri/kenyamanan
Gejala:
1) Nyeri umum atao lokal, sakit, rasa terbakar pada kaki.
2) Sakit kepala (keterlibatan ssp)
3) Nyeri pada pleuritis
Tanda:
1) Pembengkakan pada sendi, nyeri pada kelenjar, nyeri tekan.
 2) Penurunan rentang gerak, perubahan gaya berjalan atau pincang
3) Gerak otot melindungi bagian yang sakit
l. Pernapasan
Gejala:
1) ISK sering, menetap
2) Napas pendek yang progresif
3) Batuk (mulai dari sedang sampai parah), produktif/non-produktif
sputum (tanda awal dari adanya PCP mungkin batuk spasmodik
saat napas dalam)
4) Bendungan atau sesak pada dada
Tanda:
1) Takipnea, distres pernapasan
2) Perubahan pada bunyi napas/bunyi napas adventisius.
3) Sputum: kuning (pada pneumonia yang menghasilkan sputum)
m. Keamanan
Gejala:
1) Riwayat jatuh, terbakar,pingsan, luka yang lambat proses
penyembuhannya.
2) Riwayat menjalani transafusi darah yang sering/berulang (mis.
Hemofilia, operasi vaskuler mayor, insiden traumatis)
3) Riwayat penyakit defisiensi imun, yakni kanker tahap lanjut.
4) Riwayat atau berulangnya infeksi dengan phs
5) Demam berulang; suhu rendah, peningkatan suhu
intermiten/memuncak; berkeringat malam
Tanda:
1) Perubahan integritas kulit; terpotong, ruam, mis. Eksema,
eksantem, psoriasis, perubahan warna, perubahan ukuran/warna
mola; mudah terjadi memar yang tidak bisa dijelaskan sebabnya.
2) Rektum, luka-luka perianal atau abses
3) Timbulnya nodul-nodul, pelebaran kelenjar limfe pada dua area
tubuh atau lebih (mis. Leher, ketiak, paha)
4) Menurunnya kekuatan umum, tekanan otot, perubahan pada gaya
berjalan.
n. Seksualitas
Gejala:
1) Riwayat perilaku berisiko tinggi yakni mengadakan hubungan
seksual dengan pasangan yang positiv HIV, pasangan seksual
multiple, aktivitas seksual yang tidak terlindungi, dan seks anal.
2) Menurunnya libido, terlal sakit untuk melakukan hubungan seks.
3) Penggunaan kondom yang tidak konsisten.
4) Menggunakan pil pencegah kehamilan (meningkatkan kerentanan
terhadap virus pada wanita yang diperkirakan dapat terpajan
karena peningkatan kekeringan/friebilitas vagina)
 Tanda:
1) Kehamilan atau resiko terhadp hamil
2) Genital: manifestasi kulit (mis. Herpes, kutil); rabas.
o. Interaksi sosial
Gejala:
1) Masalah yang ditimbulkan oleh diagnosis, mis. Kehilangan
kerabat/orang terdekat, teman, pendukung. Rasa takut untuk
mengungkapkannya pada orang lain, takut akan
penolakkan/kehilangan pendapatan.
2) Isolasi, kesepian, teman dekat ataupun pasangan seksual yang
meninggal karena aids
3) Mempertanyakan kemampuan untuk tetap mandiri, tidak mampu
membuat rencana.
Tanda:
1) Perubahan pada interaksi keluaga/orang terdekat
2) Aktivitas yang tak terorganisasi, perubahan penyusunan tujuan.

B. Pemeriksaan Diagnostik
1. Tes untuk mendiagnosa infeksi HIV , yaitu :
- ELISA
- Western blot
- P24 antigen test
- Kultur HIV
2. Tes untuk mendeteksi gangguan sistem imun, yaitu :
- Hematokrit
- LED
- Rasio CD4 / CD Limposit
- Serum mikroglobulin B2
- Hemoglobin

C. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang muncul adalah :
a. Resiko tinggi infeksi (kontak pasien) berhubungan dengan infeksi HIV.
b. Intolerans aktivitas berhubungan dengan kelemahan, pertukaran
oksigen, malnutrisi, kelelahan.
c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
intake yang kurang, meningkatnya kebutuhan metabolic, dan
menurunnya absorbsi zat gizi.
d. Diare berhubungan dengan infeksi GI
e. Tidak efektif koping keluarga berhubungan dengan cemas tentang
keadaan yang orang dicintai.
 f. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan
sputum
g. gangguan volume cairan berhubungan dengan diare terus-menerus
h. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang inpormasi tentang
penyakit

D. Intervensi

Diagnosa Perencanaan Keperawatan

Keperawatan Tujuan dan criteria Intervensi Rasional
hasil

Resiko tinggi Infeksi HIV tidak 1. Anjurkan 1.Pasien dan

infeksi (kontak ditransmisikan, tim pasien atau keluarga mau
orang
pasien) kesehatan dan
penting
berhubungan memperhatikan lainnya memerlukan
dengan infeksi universal precautions metode informasikan
mencegah
HIV, adanya dengan kriteriaa kontak ini
transmisi
infeksi pasien dan tim HIV dan
nonopportunisiti kesehatan tidak kuman
patogen
k yang dapat terpapar HIV, tidak
lainnya.
ditransmisikan. terinfeksi patogen lain 2. Gunakan
seperti TBC. darah dan
cairan tubuh 2.Mencegah
precaution
transimisi
bial merawat
pasien. infeksi HIV ke
3. Gunakan orang lain
masker bila
perlu.

3.Untuk
perlindungan
diri

Intolerans Setelah diberikan askep 1. Monitor 1.Respon

aktivitas 3 x 24 jam diharapkan respon bervariasi dari
berhubungan pasien berpartisipasi fisiologis hari ke hari
terhadap
dengan dalam kegiatan, dengan
aktivitas
kelemahan, kriteria bebas dyspnea 2. Berikan
pertukaran dan takikardi selama bantuan 2.Mengurangi
perawatan
oksigen, aktivitas. kebutuhan
yang pasien
malnutrisi, sendiri tidak energi
kelelahan. mampu
3. Jadwalka
n perawatan
pasien 3.Ekstra istirahat
sehingga perlu jika
tidak karena
mengganggu
meningkatkan
isitirahat.
kebutuhan
metabolik

Perubahan Setelah diberikan askep 1. Monitor 1.Intake

nutrisi kurang x 24 jam diharapkan kemampuan menurun
mengunyah
dari kebutuhan pasien mempunyai dihubungkan
dan menelan
tubuh intake kalori dan dengan nyeri
berhubungan protein yang adekuat tenggorokan
dengan intake untuk memenuhi 2. Monitor dan mulut
yang kurang, kebutuhan BB, intake
dan ouput 2.Menentukan
meningkatnya metaboliknya dengan
data dasar
kebutuhan kriteria mual dan
3. Atur
metabolic, dan muntah dikontrol, antiemetik
menurunnya pasien makan TKTP, sesuai order
3.Mengurangi
absorbsi zat gizi. serum albumin dan
4. Rencana muntah
protein dalam batas n
kan diet
ormal, dengan pasien
dan orang
penting
lainnya.
4.Meyakinkan
 bahwa
makanan
sesuai dengan
keinginan
pasien

Diare Setelah diberikan askep 1. Kaji 1.Mendeteksi

berhubungan 3 x 24 jam pasien konsistensi adanya darah
dan frekuensi
dengan infeksi merasa nyaman dan dalam feses
feses dan
GI menngontrol diare, adanya darah.
2.Hipermotiliti
komplikasi minimal 2. Auskulta
si bunyi usus mumnya
dengan kriteria perut
dengan diare
lunak, tidak tegang,
feses lunak dan warna
3. Atur
normal, kram perut agen
hilang, antimotilitas
dan psilium 3.Mengurangi
(Metamucil)
sesuai order motilitas usus,
4. Berikan yang pelan,
ointment A emperburuk
dan D,
perforasi pada
vaselin atau
zinc oside intestinal

4.Untuk
menghilangkan
distensi

Tidak efektif Setelah diberikan askep 1. Kaji koping 1.Memulai suatu

koping keluarga 3 x 20 diharapkan keluarga hubungan dalam
terhadap sakit
berhubungan keluarga atau orang bekerja secara
pasein dan
dengan cemas penting lain perawatannya konstruktif
tentang keadaan mempertahankan suport dengan keluarga.
yang orang sistem dan adaptasi 2. Biarkan
keluarga 2.Mereka tak
dicintai. terhadap perubahan
mengungkapk menyadari
 akan kebutuhannya ana perasaan bahwa mereka
dengan kriteria pasien secara verbal berbicara secara
3. Ajarkan
dan keluarga bebas
kepada
berinteraksi dengan keluaraga
cara yang konstruktif tentang
penyakit dan
3.Menghilangka
transmisinya.
n kecemasan
tentang transmisi
melalui kontak
sederhana.

Gangguan Setelah diberikan askep 1.Pantau TTV 1.Indikator dari

volume cairan 3 x 24 jam diharapkan Catat volume cairan
berhubungan volume cairan kembali peningkatan sirkulasi
dengan diare adekuat dengan kriteria suhu dan durasi
terus-menerus hasil: Membran demam.
mukosa lembab, turgor 2.Berikan 2.Meningkatkan
kulit baik, tanda-tanda kompres kebutuhan
vital stabil, haluran hangat sesuai metabolime
urine adekuat indikasi dan dan diaforesis
pertahankan yang
pakaian tetap berlebihan
kering jika yang
terjdi demam dihubungkan
dengan demam
dalam
meningkatkan
kehilangan
3. Kaji turgor cairan tak
kulit, membran kasat mata
mukosa, dan
3.Indikator tidak
rasa haus
langsung dari
4. Ukur input
 dan output status cairan
cairan
4.Mengetahui
keseimbangan
5.Kolaborasi
dalam tubuh
pemberian
obat-obatan 5.Untuk
antidiarea membantu
menurunankan
jumlah dan
keenceran
feses

Kurang Setelah diberikan askep 1. Berikan waktu 1.Mengetahui

pengetahuan selama 2x24 jam kepada pasien sejauh mana
berhubungan diharapkan menyatakan untuk ketidak tahuan
dengan kurang mengerti tentang menanyakan apa pasien tentang
inpormasi kondisi, pemeriksaan yang tidak di penyakitnya.
tentang penyakit diagnostik, rencana ketahui tentang
pengobatan, dan penyakitnya.
tindakan perawatan diri
2. Kaji ulang
preventif dengan
proses penyakit
criteria hasil : 2.Memberikan
dan harapan
pengetahuan
1. Klien yang akan
dasar dimana
mengetahui datang
tentang pasien dapat
penyakit,penceg membuat pilihan
ahan dan beradasarkan
pengobatanya
informasi.
3.Berikan
3.Pengetahuan
informasi
apa yang
tentang: sumber
diharapkan dapat
infeksi, tindakan
mengurangi
untuk mencegah
penyebaran, ansietas dan
jelaskan membantu
pemberian mengembankan
antibiotik, kepatuhan klien
pemeriksaan terhadap rencan
diagnostik: terapetik.
tujuan,
gambaran
singkat,
persiapan ynag
dibutuhkan
sebelum
pemeriksaan,
perawatan
sesudah
pemeriksaan.

4.Anjurkan 4.Pasien sering

pasien untuk menghentikan
menggunakan obat mereka,
obat yang jika tanda-tanda
diberikan, penyakit
minum mereda. Cairan
sebanyak menolong
kurang lebih membilas ginjal.
delapan gelas
per hari.

5.Berikan
kesempatan 5.Untuk
kepada pasien mendeteksi
untuk isyarat indikatif
mengekspresik kemungkinan
an perasaan ketidakpatuhan
dan masalah dan membantu
tentang rencana mengembangkan
pengobatan. penerimaan
rencana
terapeutik.
ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN SISTEM IMUNITAS
HIV/AIDS DENGAN KOMPLIKASI TUBERCULOSIS

A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
a. Identitas pasien
Nama : Tn. A
Umur : 48 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : SD
Alamat : Purwakarta
Pekerjaan : Buruh
Tanggal masuk : 12 April 2020
Tanggal pengkajian : 13 April 2020
Diagnosa medis : PLHA + Obs. Dyspe Pasienia, TB
Paru.
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. B
Jenis kelamin : Laki-laki
Hubungan dengan pasien : Adik
2. Riwayat Penyakit
a. Alasan masuk rumah sakit sakit
Pasien mengatakan demam ± 2 bulan SMRS, demam naik turun.
Pasien juga mengatakan batuknya berdahak ± 1 tahun yang lalu
SMRS, sering sesak. Pasien pernah berobat TB paru hanya 2 bulan
saja. Pasien mengatakan nafsu makannya berkurang.
b. Keluhan utama
Pasien mengatakan napasnya terasa sesak, pasien juga mengatakan
ada batuk berdahak.
c. Keluhan saat dikaji
Pasien mengatakan nafsu makannya menurun, sering juga mual
muntah. Pasien mengatakan juga tidak bisa tidur saat malam hari
karena gelisah, sesak dan batuk berdahak.
d. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan pernah berganti-ganti pasangan ketika
berhubungan intim dan pasien memiliki riwayat mentato badannya.
e. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
menular dan penyakit kronis lainnya.
3. Genogram

SUSU
™™££ ££
££
Keterangan :

£ : Laki-laki

 :Perempuan
 : Pasien

: Tinggal dalam satu rumah

Data Biologis
a. Pola nutrisi
SMRS : Pasien makan tiga kali sehari dengan menu bervariasisatu
porsi makan habis.
MRS : Pasien tidak nafsu makan dan makan satu kali sehari porsi
makan RS tidak habis sisa 1/2.
b. Pola minum
SMRS : Pasien minum 7-8 gelas sehari (1.5-2 liter)
MRS : Pasien minum 5-6 gelas sehari (0.8-1 liter)
c. Pola eliminasi
SMRS : Pasien BAB satu kali sehari, BAK 7-8 kali sehari
MRS : Pasien jarang BAB karena jarang makan, BAK 6-7 kali
sehari.
d. Pola istirahat/tidur
SMRS : Pasien tidur 7-8 jam sehari.
MRS : Pasien tidur hanya ± 3-4 jam saat malam hari, saat rasa
sesak dan batuk datang, pasien terjaga.
e. Pola hygiene
- Mandi
SMRS : Pasien mandi dua kali sehari.
MRS : Pasien mandi satu kali sehari.
- Cuci rambut
SMRS : Pasien mencuci rambutnya saat mandi.
MRS : Pasien hanya membasahi rambutnya ketika mandi.
- Gogok gigi
SMRS : Pasien gosok gigi dua kali sehari.
MRS : Pasien baru satu kali menggosok gigi selama tiga hari
masuk rumah sakit.
4. Pola aktifitas
Aktifitas 0 1 2 3 4
Mandi √
Berpakaian √
Eliminasi √
Mobilisasi ditempat tidur √
Pindah √
Makan dan minum √

Keterangan : 0 = mandiri
1 = dibantu sebagian
2 = perlu bantuan orang lain
3 = perlu bantuan orang lain dan alat
4 = tergantung orang lain tidak mandiri

5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : E4M6V5 (GCS = 15) Compos Mentis
TTV : TD = 100/80 mmHg
N = 86 x/menit
RR = 40 x/menit
S = 37,3ºC
Berat badan
SMRS : 55 Kg ± 6 bulan lalu
MRS : 35 Kg
Tinggi badan : 159 cm
BB 35
IMT : 2
= 2
=12,69
(TB) (1,59)
Kg
Keterangan : Nilai normal 18,5 - 24,5
m2
b. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala simetris, rambut hitam keriting, kulit
kepala kering, tidak ada ketombe.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
c. Mata
Inspeksi : Sklera putih, dapat melihat dengan jelas, bola mata
simetris, konjungtiva merah muda, ada reaksi
terhadap cahaya (miosis) tidak mengguakan alat bantu
penglihatan, fungsi penglihatan normal.
Palpasi : Tidak nyeri tekan.

d. Hidung
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada polip, tidak ada sekret.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan dan
pembengkakan.
e. Telinga
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada kelainan dikedua telinga,
tidak ada lesi dan serumen.
Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan.
f. Mulut
Inspeksi : Gigi tampak kuning, lidah bersih, mukosa mulut
lembab.
Palpasi : Otot rahang kuat.
g. Leher
Inspeksi : Ada pembesaran kelenjar getah bening.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
h. Thoraks (paru-paru)
Inspeksi : Dada simetris, tidak ada lesi, respirasi 40 kali per
menit, terdapat retraksi dinding dada.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
Auskultasi : Bunyi napas ronkhi.
Perkusi : Batas paru-paru normal.
i. Thoraks (jantung)
Inspeksi : Ictus cordis terlihat, terlihat tatto di dada sebelah
kanan.
Palpasi : Ictus cordis teraba.
Auskultasi : S1 dan S2 reguler.
Perkusi : Batas jantung normal.
j. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada lesi, terdapat pembesaran abdomen
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
Auskultasi : Bising usus 8 kali per menit.
Perkusi : Timpani.
k. Genetalia
(pasien menolak untuk dikaji karena menyangkut masalah pribadi).
l. Ekstremitas

Kanan 5 5 5 5 5 5 5 5 Kiri

5 5 5 5 5 5 5 5

Keterangan:
Terpasang infus di tangan kiri (RL 20 TPM).
0 : Tidak mampu bergerak sama sekali
1 : Hanya mampu menggerakkan ujung ektremitas.
2 : Hanya mampu menggerser sedikit.
3 : Mampu mengangkat tangan dengan bantuan, saat
bantuan di lepaskan tangan ikut jatuh.
4 : Kekuatan otot sedikit berkurang, mampu melawan
gravitasi sesaatlalu jatuh.
5 : Kekuatan otot utuh mampu melwan gravitasi.
 6. Pemeriksaan Laboratorium

Golongan darah :B

HbsAg : Non-reaktif

HIV : R/Reaktif

BTA : +
LABORATORIUM
13-04-2020 Hasil Nilai Normal
RBC 3,57 3,50-5,50 12/l
MCV 7,47 75,0-100,0 fl
RDW% 63,1 1,0-1,6 %
HCT 26,7 35,0-55,0 %
PLT 386 100-400 10 g/l
MPV 6,3 8,0-11,0 fl
PCT 0,24 0,01-99,9 %
g
HGB 10,2 HL 11,5-16,5
dl
WBC 13,5 3,5-10 10 g/l
7. Pengobatan

13 April 13 April 2020 13 April

2020 2020
- IUFD RL 20 Tpm - IUFD Clinimix - IUFD Clinimix
- Inj. Dexametason - IUFD ivelif - Sohobion drip 1x1
3x1 amp 3cc
- Sohobion drip 1x1 3cc
- Inj. Ranitidin 2x1 - OAT Terapi (INH 300 - OAT Terapi (INH
amp 300 mg 1x1,
mg 1x1, Rifampisin
Rifampisin 400 mg
- Inj Ceftriaxone 400 mg 2x1.
1x1, etambutol 1x1
2x1 gram - Pirazinamol 1x1,
Ketokonazole 1x200 - PCT 3x1 (bila
l
mg 1x1 demam), O24
m
- Candistatin
2x1(peroral)
- PCT 3x1 (bila demam),
l
O24
m
B. ANALISA DATA

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS: HIV masuk ke dalam tubuh Bersihan jalan napas
- Pasien mengatakan sering sesak. tidak efektif
- Pasien mengatakan sering batuk.
DO:
- Ketika batuk, tampak adanya Penurunan kekebalan tubuh
sputum yang dikelarkan.
- Respirasi 40 x/menit
- Pasien terpasang oksigen 4 L/m Masuknya Micobacterium
tuberkulosa

Menyebar ke organ paru

Menempel di paru

Terjadi kerusakan membran alveolar

Terjadi pembentukan sputum

berlebih

Tidak efektif bersihan jalan nafas

2. DS: Gangguan jalan nafas Pola nafas tidak
- Pasien mengatakan nafasnya efektif
terasa sesak
DO: Suplai O2 turun
- RR : 40 x/menit
- Terdapat retraksi dinding
dada
- Terpasang O2 4L Difusi O2 terganggu

Hipoksia

Sesak nafas

Pola nafas tidak efektif

 3. DS: Mual muntah Ketidakseimbangan
- Pasien mengatakan tidak nafsu nutrisi
makan
- Pasien mengatakan sering mual Nafsu makan turun
dan muntah
DO:
- Pasien tampak lemah.
- BB pasien turun 20 kg, BB = 35 Asupan nutrisi tubuh berkurang
kg
- Pasien makan satu kali porsi RS
tidak habis Ketidakseimbangan nutrisi kurang
- TTV (TD: 100/80 mmHg, N: 86 dari kebutuhan tubuh
x/menit.
- IMT = 12,69 (18,5-24,5) Kg/m2

C.
 4. DS: Proses penyakit Perubahan pola tidur
- Pasien mengatakan tidak bisa
tidur karena gelisah, sesak dan
batuk Perubahan status kesehatan
DO:
- Pasien tidur ± 3-4 jam saat
malam hari
Kegelisahan

Perubahan pola tidur

C.
C. DAFTAR MASALAH

NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL MASALAH PARAF

DITEMUKAN TERATASI
1. Bersihan jalan napas tidak efektif 13 April 2020
berhubungan dengan produksi sputum
DS:
-Pasien mengatakan sering sesak.
- Pasien mengatakan sering batuk.
DO:
-Ketika batuk, tampak adanya sputum
yang dikelarkan.
- Respirasi 40 kali per menit
- Pasien terpasang oksigen 4 l/m
2. Pola nafas tidak efektif b.d gangguan 13 April 2020
jalan nafas :
DS:
- Pasien mengatakan sesak nafas
DO:
- RR : 40x/mnt
- Terdapat retraksi dinding dada
- Terpasang O2 4 l
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang 13 April 2020
dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan menurunnya nafsu makan dan
mual muntah.
DS:
- Pasien mengatakan tidak nafsu makan
- Pasien mengatakan sering mual dan
muntah
DO:
- Pasien tampak lemah.
- BB pasien turun 20 kg, BB = 35 kg
- Pasien makan satu kali porsi RS tidak
habis
- TTV (TD: 100/80 mmHg, N: 86 kali
per menit.
- IMT = 17,79 (18,5-24,5) Kg/m2
4. Gangguan pola tidur berhubungan 13 April 2020
dengan kegelisahan akibat perubahan
status kesehatan.
DS:
- Pasien mengatakan tidak bisa tidur
karena gelisah, sesak dan batuk
- Pasien mengatakan tidurnya sering
terjaga saat sesak datang
DO:
Pasien tidur ± 3-4 jam saat malam hari
 D. INTERVENSI KEPERAWATAN
N DIAGNOSA KEPERAWATAN
O
1. Bersihan jalan nafas b/d adanya
sputum di jalan nafas, ditandai
dengan:
DS:
- Pasien mengatakan sering sesak
- Pasien mengatakan sering batuk
DO:
- Ketika batuk,tampak adanya
sputum yang dikeluarkan dari
mulut Pasien
- Pasien terpasang oksigen 4 L/m
NOC
Setalah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 jam diharapkan
bersihan jalan nafastidakefektifan
hilang dengan kriteria hasil :
- Mampu mengeluarkan sputum
- Frekuensi pernafasan dalam
rentang normal (18-20 x/m)
- Ttv dalam batas normal
NIC
1. Kaji k/u Pasien
2. Posiskan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi.
3. Ajarkan untuk batuk efektif
4. Monitor resfirasi dan status
O2,oxygen therapy.
5. Berikan posisi semi fowler pada
Pasien.
RASIONAL
1. Memantau kondisi Pasien
2. Memudahkan Pasien ketika
bernafas
3. Mengeluarkan sputum
4. Pemberian oksigen sebanyak 4
l/m
5. Memberikan kenyamanan pada
Pasien
2. Pola nafas tidak efektif b.d
gangguan jalan nafas :
DS:
- Pasien mengatakan sesak nafas
DO:
- RR : 40 x/mnt
- Terdapat retraksi dinding dada
- Terpasang O2 4 l
3. Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
b/d menurunnya nafsu makan
dan mual muntah, ditandai
dengan:
DS:
- Pasien mengatakan tidak nafsu
makan
- Pasien mengatakan sering
mual muntah
DO:
- Pasien tampak lemah
- BB 35 kg
- Pasien makan 1 kali sehari
porsi rs tidak habis
- TTV : TD = 100/80 N = 86
x/m
IMT = 12,69 Kg/m2
Setalah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 jam diharapkan :
- nafas dalam batas normal 18-20
x/mnt
- Retraksi dinding dada ( - )
Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam
diharapkan Ketidak seimbangan
nutrisiterpenuhi dengan criteria hasil :
- TTV dalam batas normal
- BB meningkat
- Pasien mengatakan nafsu makan
meningkat
- Mual muntah berkuarang
1. Kaji pola nafas
2. Auskultasi bunyi nafas dan catat
adanya bunyi nafas seperti krekels,
wheezing.
3. Berikan posisi semi fowler
4. Ciptakan lingkungan yang adekuat
5. Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian terapi
1. Kaji keadaan umum Pasien
2. Monitor Input dan Output nutrisi
3. Anjurkan makan sedikit tapi sering
4. Kolaborasi dengan ahli gizi
1. Untuk mengetahui pola nafas
dan membantu dalam
menentukan intervensi
selanjutnya
2. ronki dan wheezing menyertai
obstruksi jalan nafas /
kegagalan pernafasan.
3. Memaksimalkan ekspansi
paru
4. Memberikan lingkungan aman
dan nyaman
5. Membantu dalam pemberian
terapi yang tepat.
1. Memantao kondisi Pasien
2. Menyesuaikan kebutuhan
kalori yang dibutuhkan
3. Memenuhi kebutuhan nutrisi
Pasien
4. Menjaga keseimbangan Pasien
4. Gangguan pola tidur b/d
kegelisahan akibat perubahan
setatus kesehatan ditandai
dengan:
- DS :
Pasien mengatakan tidak bisa
tidur karena gelisah
- DO :
Pasien tidur kurang lebih 1-2
jam saat malam hari.
Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam
diharapkan Perubahan pola tidur tidak
terjadi dengan criteria hasil:
- Pasien mengatakan sudah bisa tidur
- Jumblah jam tidur normal 6-8 jam.
1. Kaji keadaan umum Pasien
2. Kaji kebutuhan istirahat tidur Pasien
3. Idenfikasi penyebab perubahan pola
tidur Pasien
4. Berikan posisi semi fowler
5. Kolaborasi dengan keluarga Pasien
supaya menciptakan suasana yang
tenag dan nyaman
1. Memantau kondisi Pasien
2. Mengetahui intensitas tidur
Pasien
3. Mengetahui penyebab untuk
memberikan intervensi yang
tepat
4. Merangsang Pasien supaya
tertidur
5. Membantu Pasien untuk tidur
nyenyak.
E. CATATAN PERKEMBANGAN DAN EVALUASI

NO. DX TANGGAL CATATAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN DAN PARAF

EVALUASI
DX 1. 13-04-2020 1. Kaji k/u Pasien S : Pasien mengatakan masih sesak dan
sering batuk.
07.00 R/Pasientampak tenang
O:
07:10 2. Monitor respirasi dan status O2.
R/Pasien terpasang O2 4 l - Respirasi 40 x/m
- Pasien terpasang oksigen sebanyak 4
3. Ajarkan untuk batuk efektif
l/m
07:20 R/Pasien mengikuti instruksi
A : Masalah belum teratasi.
4. berikan posisi semi fowler pada Pasien.
P : Intervensi 2,3,4 dan 5 dilanjutkan.
07:30 R/Pasien mengikuti
5. memberikan pendidikan kesehatan pada Pasien
07:40
R/Pasien mendengarkan

DX 2. 13-04-2020 1. Kaji pola nafas S : - Pasien mengatakan sesak

09.00 R/ Pasien mengatakan sesak, RR : 40x/menit
10.00 2. Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi
nafas seperti krekels, wheezing
R/ auskultasi bunyi nafas Pasien ronki
10.30 3. Berikan posisi semi fowler
R/ Pasien merasa nyaman
10.45 4. Ciptakan lingkungan yang adekuat
R/ Pasien merasa nyaman
O : - terdapat retraksi dinding dada
- Pasien menggunakan oksigen 4
liter
- RR : 40x/menit
- Pasien tampak gelisah
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi 1, 2,3 dan 4 dilanjutkan.
 11.00 5. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian
terapi
R/ pemberian oksigen 4 liter

DX 3. 13-04-2020 1.Monitor input dan output nutrisi
R/ Pasien mengatakan tidak nafsu
09:20
makan, BAB jarang
2.Anjurkan makan sedikit tapi sering
R/ Pasien mengikuti instruksi
09:30
3.Kolaborasi dengan ahli gizi
R/Pasien diberi makan bubur.
09:35
S : Pasien mengatakan tidak nafsu makan.
O:
- Pasien tampak lemah
- Pasien makan 1 x sehari porsi RS tidak habis
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi 1,2 dan 3 dilanjutkan.

DX 4. 13-04-2020 1.Kaji kebutuhan istirahat tidur S : Pasien mengatakan susah untuk tidur.
O:
10.20 Pasien
- Mata Pasien tampak berkantung
R/Pasien mengatakan susah tidur - Pasien tampak lemah
10:40 A : Masalah teratasi sebagian.
2.Idenfikasi penyebab perubahan pola
P : Intervensi 2,3 dan 4 dilanjutkan.
tidur Pasien
10:45 R/Pasien mengatakan susah tidur
karena sesak dan gelisah.

10:50 3. Berikan posisi semi fowler

R/Pasienmerasa nyaman.
4.Kolaborasi dengan keluarga Pasien
supaya menciptakan suasana yang
tenag dan nyaman .
R/Keluarga Pasien mengerti
DX 1. 13-04-2020 1. Monitor resfirasi dan status O2. S : Pasien mengatakan masih sesak,tapi batuk berkurang .
O:
09.00 R/Pasien terpasang oksigen 4 l
- Respirasi 40 x/m
2. Mengajarkan untuk batuk efektif
- Pasienterpasang oksigen sebanyak 4 l
R/Pasien mengikuti A : Masalah belum teratasi.
09:05 P : Intervensi2, dan 5 dilanjutkan.
3. Berikan posisi semi fowler pada
Pasien.
09:10 R/Pasien mengikuti
4. Memberikan pendidikan kesehatan
pada Pasien
09.15
R/Pasien mendengarkan

DX 2. 13-04-2020 1. Kaji pola nafas S : - Pasien mengatakan masih merasakan sesak

13.00 R/ Pasien mengatakan masih O : - terdapat retraksi dinding dada
sesak, RR : 40x/menit
- Pasien menggunakan oksigen 4 liter
2. Auskultasi bunyi nafas dan catat - RR : 40x/menit
13.30 adanya bunyi nafas seperti - Pasien tampak gelisah
krekels, wheezing
 R/ auskultasi bunyi nafas Pasien A : Masalah teratasi sebagian.
ronkhi
P : Intervensi 1, 2,3, 4 dan 5 dilanjutkan.
3. Berikan posisi semi fowler
R/ Pasien merasa nyaman
4. Ciptakan lingkungan yang
adekuat
R/ Pasien merasa nyaman
5. Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian terapi
R/ pemberian oksigen 4 liter.
DX 3. 13-04-2020 1.Kaji keadaan umum Pasien S : Pasien mengatakan masih tidak nafsu makan.
R/ Pasien lemah, belum ada nafsu O:
09.30
makan - Pasien tampak lemah
2. Monitor Input dan Output nutrisi - Pasien makan 1 x sehari porsi RS tidak habis
09.35 R/ Pasien mengatakan tidak nafsu A : Masalah belum teratasi.
makan BAB jarang. P : Intervensi 2, dan 3 dilanjutkan
3.Anjurkan makan sedikit tapi sering
09:40 R/ Pasienmengatakan akan
mengikuti instruksi

DX 4. 13-04-2020 1.Kaji kebutuhan istirahat tidur S : Pasien mengatakan masih susah untuk tidur.
Pasien O:
09.50
R/Pasien mengatakan susah tidur - Mata Pasien tampak berkantung
2. Idenfikasi penyebab perubahan - Pasien tampak lemah
10.00 pola tidur Pasien A : Masalah teratasi sebagian.
R/Pasien mengatakan susah tidur P : Intervensi 2 dan 4 dilanjutkan.
karena sesak
10.05 3. Berikan posisi semi fowler
R/Pasien tampak nyaman
 PENUTUP

A. Kesimpulan

Tn. A datang ke RSUD Bayu Asihpada tanggal 12 April 2020 pukul

10.00 WIB dengan keluhan pasien mengatakan demam ± 2 bulan SMRS,
demam naik turun. Pasien juga mengatakan batuk berdahak ± 1 tahun SMRS
kadang ada sesak.

Saat di lakukan pengkajian pasien mengeluhkan batuk berdahak disertai

sesak, tidak nafsu makan dan tidurnya tidak nyenyak sehingga kami mengangkat
diagnosa keperawatan bersihan jalan napas tidak efektif, pola napas tidak efektif,
ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dan gangguan pola tidur.
Tindakan yang dilakukan diantaranya memanajemen bersihan jalan napas,
memanajemen frekuensi pola napas, memanajemen status nutrisi serta
memenajemen pola tidur yang mana setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam pada empat diagnosa keperawatan tersebut belum ada yang
teratasi sepenuhnya.

B. Saran

Lebih teliti dalam pengkajian dan analisa data, karena yang menjadi acuan dalam
menentukan diagnosa Keperawatan adalah analisa data sebelum menentukan
rencana tindakannya.

46
 DAFTAR PUSTAKA

Djoerban Z, Djauzi S. 2009. HIV/AIDS di Indonesia. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam
Edisi V. Editor: SUdoyo AW, SetyohadiB, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Jakarta:
Puat Penerbitan IPD FAKUI

Nasronudin. 2007. Penyakit Infeksi di Indonesia Solusi Kini dan Mendatang. Surabaya:
Airlangga.

Rampengan dan Laurentz. 1995. Penyakit Infeksi Tropik Pada Anak, cetakan kedua.
EGC: Jakarta.

47