PENGKAJIAN KELUARGA

A. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA

1. Struktur Keluarga
Nama kepala keluarga :
Umur :
Pendidikan :
Agama :
Suku bangsa :
Pekerjaan :
Alamat :
Daftar Anggota Keluarga :

Imunisasi
Hub
No Nama L/P Umur Pend Pekerjaan BCG DPT Polio Campak Ket.
Kel
  1 2 3 1 2 3  
   

                 
Q

Tipe Keluarga :
Genogram (Minimal 3 generasi)
 2. Sifat Keluarga
a. Pengambilan keputusan :

b. Kebiasaan hidup sehari-hari :

 Kebiasaan istirahat/tidur keluarga :

 Kebiasaan makan keluarga dan contoh menu sehari-hari :

 Kebiasaan dalam membersihkan diri anggota keluarga :

 Sarana hiburan keluarga :

B. FAKTOR SOSIAL, BUDAYA DAN EKONOMI

1. Pekerjaan :

2. Penghasilan :

3. Simpanan uang keluarga :

4. Penentu keluangan keluarga :

5. Suku dan agama :

6. Latar Belakang Budaya:

 7. Status Sosial Ekonomi:

8. Peranan masing-masing anggota keluarga :

C. FAKTOR LINGKUNGAN
1. Denah Rumah (tipe, ukuran rumah, jumlah ruangan) dan lingkungan :

2. Ventilasi dan penerangan :

3. Persediaan air bersih :

4. Pembuangan sampah :

5. Pembuangan air limbah :

6. Jamban/WC (tipe, jarak dan sumber air) :

 7. Lingkungan rumah :

8. Bahaya kecelakan :

9. Sarana komunikasi dan transportasi :

10. Fasilitas pelayanan kesehatan :

D. RIWAYAT KESEHATAN DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga :

2. Keluarga berencana :

3. Imunisasi :

4. Tahap Perkembangan Keluarga saat ini:

5. Tahap Perkembangan Keluarga Yang belum terpenuhi:

 6. Riwayat Keluarga Inti:

7. Riwayat Keluarga Sebelumnya:

E. STRUKTUR KELUARGA
1. Pola komunikasi keluarga:

2. Struktur Kesehatan Keluarga:

3. Struktur Peran:

4. Nilai, norma dan Budaya:

F. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi Afektif:

2. Fungsi Sosialisasi:

3. Fungsi Perawatan Kesehatan:

G. STRESS DAN KOPING KELUARGA

1. Stress Jangka Panjang
 2. Stress Jangka Pendek
3. Koping yang digunakan
H. HARAPAN KELUARGA TERHADAP PETUGAS KESEHATAN

I. PEMERIKSAAN FISIK : (Semua anggota keluarga dan menyeluruh)

Pemeriksaan Anggota Keluarga

Fisik
Bpk S Ibu L An J

a. Tanda Vital

Suhu

Nadi

RR

TD

BB

TB

Fisik

Sakit kepala Ɵ,
pusing Ɵ, deformitas
Ɵ, rambut hitam,
1.Kepala lurus, tidak mudah
dicabut, tidak ada
ketombe, tidak ada
benjolan.

2.Mata Anemis Ɵ, ikterik Ɵ,

diplopia Ɵ, buram Ɵ,
simetris, tidak ada
cekungan pada mata,
reaksi cahaya pupil
 (+/+)

Berdengung Ɵ,
simetris, bersih, tidak
3.Telinga ada serumen, tidak
ada bengkak, luka
dan kemerahan.

Tidak ada sumbatan,

4.Hidung
cairan (-)

Gigi putih, bibir

5.Mulut dan
tampak lembab,
gigi
sariawan (-)

Nyeri tengkuk Ɵ,
tidak ada kesulitan
menelan, pembesaran
6.Leher kelenjar getah bening
(-) distensi vena
jugularis (-), tidak ada
tanda radang

Simetris,
bronkovesikuler,
bunyi jantung S1, S2
7.Dada/thorax
(+), S3 mur-
mur,gallop (-), rhonki
(-), sesak Ɵ

8.Abdomen Tidak ada nyeri tekan

Edem Ɵ
Gerakan tak terbatas,
mampu
fleksi/ekstensi tanpa
rasa nyeri tidak ada
benjolan, bengkak,
kemerahan, kekuatan
9.Ekstrimitas
otot normal mampu
menahan tahanan,
reflex (+)
5555 5555

5555 5555
 Bersih, bintik Ɵ,gatal
Ɵ, turgor baik, tanda
10.Kulit radang (-), warna
sawo matang, tekstur
halus

Tidak ada yang

panjang, terawat
11.Kuku
bersih, sianosis (-),
tanda radang (-)

Lanjutan Pemeriksaan Fisik :

J. PENGKAJIAN PSIKOLOGIS
1. Status emosi :

2. Konsep diri :

3. Pola komunikasi :

4. Pola interaksi :
 5. Pola pertahanan :

K. PENGETAHUAN KELUARGA TENTANG TUMBUH KEMBANG

(Individu dan keluarga)

L. HARAPAN KELUARGA TERHADAP PETUGAS KESEHATAN

 SKALA PRIORITAS MASALAH KESEHATAN KELUARGA

MASALAH KRITERIA BOBOT PEMBENARAN

SIFAT KEMUNGKINAN POTENSIAL BERATNYA
MASALAH DIUBAH DICEGAH MASALAH
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa Keperawatan Tujuan Evaluasi Rencana Tindakan

Umum Khusus Kriteria Standar
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

No. Dx Tanggal & Implementasi & Hasil Evaluasi

Keperawatan Waktu