ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN

        Pengkajian merupakan dasar utama proses keperawatan, pengkajian data terhadap pasien
harus sistematis dan akurat. Dengan pengkajian dapat menentukan aktifitas untuk memecahkan
masalah klien dan digunakan sebagai sumber data dasar yaitu data fisiologis, psikologis,
sosiobudaya, perkembangan, dan spiritual.
Untuk mengkaji status nutrisi pasien dipaparkan pendekatan ABCD, yaitu:

a.      Anthropolometric measurement
Tujuan pengukuran ini adalah mengevaluasi pertumbuhan dan mengkaji status nutrisi serta
ketersediaan energi tubuh.

Pengukuran anthopometrik terdiri atas:

1.      Tinggi badan
Pengukuran tinggi badan pada individu dewasa dan balita dilakukan dalam posisi berdiri tanpa
alas kaki, sedangkan pada bayi pada posisi terbaring. Satuan tinggi badan adalah cm atau inchi.
2.      Berat badan
Alat ukur berat badan yang lazim digunakan adalah timbangan manual, meskipun ada alat ukur
yang mengunakan sistem digital elektrik. Hal-hal yang harus diperhatikan dalam mengukur berat
badan:
 Alat ukur skala ukur yang digunakan tetap sama setiap kali menimbang
 Menimbang tanpa alas kaki
 Pakaian diusahakan tidak tebal dan relatif sama beratnya setiap kali menimbang
 Waktu (jam) penimbangan relatif sama, misalnya sebelum dan sesudah makan
3.      Tebal lipatan kulit
Bertujuan untuk menentukan presentase lemak pada tubuh, mengkaji kemungkinan malnutrisi,
berat badan normal, atau obesitas. Area yang sering digunakan untuk pengukuran ini adalah
lipatan kulit trisep (trisep skinfold [TSF] skapula, dan suprailiaka.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pengukuran antara lain:
 Anjuran klien unutk membuka baju guna mencegah kesalahan pada hasil pengukuran
 Perhatikan selalu privasi dan rasa nyaman klien
 Dalam pengukuran TSF, utamakan lengan klien yang tidak dominan
 Pengukuran TSF dilakukan pada titik tengah lengan atas, antara akronim dan olekranon
 Klien dianjurkan untuk rileks saat pengukuran
 Alat ukur yang digunakan adalah kapiler
 Nilai normal wanita : 16,5-18 cm, Pria : 12,5-16,5cm
4.      Lingkar Tubuh
Umumnya area tubuh yang digunakan untuk pengukuran ini kepala, dada, dan otot bagian lengan
atas.
b.      Biochemical data
Pengkajian status nutrisi klien ditunjang dengan pemeriksaan laboratorium. Klien diperiksa
darah dan urinnya yang meliputi pemeriksaan hemoglobin, hemaktokrit, albumin. Albumin
berfungsi untuk memelihara kesembangan cairan dan elektrolit serta untuk transportasi nutrisi
dan hormone.
1.      Hemoglobin normal
Pria            : 13-16 g/dl
Wanita       : 12-14 g/dl
2.      Hematokrit normal
Pria            : 40-48 vol %
Wanita       : 37-43 vol%
3.      Albumin normal
Pria dan wanita: 4-5,2 g/dl

c.       Clinical sign of nutrional status

Klien dengan maslah nutrisi akan memperhatikan tanda-tanda abnormal tersebut bukan saja pada
organ-organ fisiknya tetapi juga fisiologisnya. Tanda-tanda klinik untuk mengetahui status
individu:
Organ / sistem Tanda normal Tanda abnormal
tubuh
Rambut Licin, berkilau, Kusam, rontok,
baik kering atau tumbuh tidak
berminyak sempurna
Kulit Halus, sedikit Kering, pecah-
basah, tugor baik pecah, bersisik
Mata Bersih an bersinar, Tidak bercahaya,
konjuntiva tidak konjungtiva pucat
pucat
Cardiovaskuler HR, tensi, nadi, HR, tensi tidak
irama jantung normal, irama
teratur jantung tidak
teratur
Otot-otot Kuat dan Lembek dan
berkembang biak berkembang tidak
baik
Gastrointestinal Nafsu makan baik, Nafsu makan
BAB/BAK teratur kurang, diare, sulit
dan normal menelan,
konstipasi
Aktifitas Bersemangat, giat Energi kurang,
dan tidur normal lemah, susah tidur
Neurologi Refleks normal, Refleks kurang,
emosi dan iritable, perhatian
perhatian baik kurang, dan emosi
labil
d.      Dietery history
Masyarakat pada umumnya pernah melakukan diet. Akan tetapi cara ini hanya merangsang
pengeluaran cairan, bukan perubahan kebiasaan makanan (Moore Courney, Mary, 1997). Pola
makan dan kebiasaan makan dipengaruhi oleh budaya, latar belakang, status sosial ekonomi,
aspek psikologi. Faktor yang perlu dikaji dalam riwayat konsumsi nutrisi/diet klien:
Pola diet/makan Vegetarian, tidak makan ikan laut, dll
Pengetahuan Penentuan tingkat pengetahuan klien
tentang nutrisi mengenai kebutuhan nutrisi
Kebiasaan MI melihat bersama-sama, makan sambil
Makanan mendengarkan musik, makan sambil
melihat televisi
Makanan Suka makan lalap, suka sambel, suka
kesukaan coklat, suka roti
Pemasukan cairan Jumlah cairan tiap hari yang diminum,
jenis minuman, jarang minum
Problem diet Sukar menelan, kesulitan mengunyah
Tingkat aktivitas Jenis pekerjaan, waktu bekerja
siang/malam, perlu makanan tambahan
atau tidak
Riwayat Adanya riwayat penyakit diabetus melitus,
kesehatan/ adanya alergi
pengkomsumsian
obat
2. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Diagnosis keperawatan yang dapat terjadi pada masalah kebutuhan nutrisi adalah:
1.      Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi: keadaan dimana intake nutrisi kurang dari keadaan metabolism tubuh

Kemungkinan ditemukan data:

 Meningkatkan kebutuhan kalori dan kesulitan mencerna secara berkelanjutan akibat
penyakit infeksi, luka bakar, ataupun kanker
 Disfagia akibat kelumpuhan serebral
 Penurunan absorpsi nutrisi akibat toleransi laktosa
 Penurunan nafsu makan
 Sekresi berlebihan, baik melalui latihan fisik, muntah, diare, ataupun pengeluaran lainnya
 Ketidakcukupan absorpsi akibat efek samping obat atau lainnya
 Kesulitan mengunyah

Masalah klinik yang berhubungan dengan:

 Anoreksia nervosa
 AIDS
 Pembedahan
 Kehamilan
 Kanker
 Anemia
 Marasmus

2.      Perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan nutrisi

Definisi: klien dengan risiko atau actual mengkonsumsi makanan melebihi dari kebutuhan
metabolism tubuh

Kemungkinan data yang ditemukan:

 Perubahan pola kenyang akibat efek obat atau radiasi
 Penurunan fungsi pengecap atau penciuman
 Kurangnya pengetahuan tentang nutrisi
 Penurunan kebutuhan metabolisme
 Kelebihan asupan
 Perubahan gaya hidup

Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada:

 Obesitas
 Hipotiroidesme
 Klien dengan pemakaian kortikosteroid
 Imobilisasi
3. PERENCANAAN
Tujuan                     :
 Meningkatkan nafsu makan apabila nutrisi kurang
 Membantu memenuhi kebutuhan nutrisi
 Mempertahankan nutrisi melalui oral atau parental
Rencana tindakan   :
 Monitor perubahan factor yang menyebabkan terjadinya kekurangan kebutuhan nutrisi
atau kelebihannya dan status kebutuhan nutrisi
 Kurangi factor yang mempengaruhi perubahan nutrisi
 Ajarkan untuk merencanakan makanan
 Kaji tanda vital dan bising usus
 Monitor glukosa, elektrolit, albumin, dan hemoglobin
 Berikan pendidikan tentang cara diet, kebutuhan kalori, atau tindakan lainnya.

Tindakan pada gangguan kekurangan nutrisi secara umum dapat dilakukan dengan cara:
 Mengurangi kondisi atau gejala penyakit yang menyebabkan penurunan nafsu makan
 Memberikan makanan yang disukai sedikit demi sedikit tetapi sering memperhatikan
jumlah kalori dan tanpa kontraindikasi
 Menata ruangan senyaman mungkin
 Menurunkan stress psikologis
 Menjaga kebersihan mulut
 Menyajikan makanan mudah dicerna
 Hindari makanan yang mengandung gas

Tindakan pada gangguan obstruksi mekanis secara umum dapat dilakukan dengan cara:
 Lakukan kebersihan mulut segera dengan kumur-kumur menggunakan minuman
bikarbonat rendah kalori atau 1/2atau 1/4  larutan hiderogen peroksida dan air sebagai
pembersih mulut
 Ajarkan teknik mempertahankan nafsu makan dengan mengubah variasi dan kepadatan
seperti jus atau sop kental
 Gunakan suplemen tinggi kalori atau protein

Tindakan pada gangguan kesulitan makan secara umum dapat dilakukan dengan cara :
 Atur posisi seperti duduk tegak 60-90 derajat pada kursi atau ditepi tempat tidur
 Pertahankan posisi selama 10-15 menit
 Fleksikan kepala ke depan pada garis tengah tubuh 45 derajat untuk mempertahankan
kepatenan esophagus
 Mulai dari jumlah yang kecil
 Anjurkan untuk membersihkan mulut, hindari makanan yang pedas atau asam, makanan
berserat (sayuran mentah), dan rendam makanan kering agar lunak

Tindakan pada gangguan kelebihan nutrisi secara umum dapat dilakukan dengan cara:
 Hindari makanan yang mengandunf lemak
 Berikan motivasi untuk menurunkaanberat badan
 Lakukan program olah raga
4. IMPLEMENTASI

1. Pemberian Nutrisi Melalui Oral

   Pemberian nutrisi melaui oral merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan pada klien
yang tidak mampu memenuhi kebutuhan nutrisi secara sendiri dengan cara membantu
memberikan  makan.nutrisi melalui oral (mulut), bertujuan memenuhi kebutuhan nutrisi pasien
dan membangkitkan selera makan pada klien.
Alat dan Bahan:
 Piring
 Sendok
 Garpu
 Gelas
 Serbet
 Mangkok cuci tangan
 Pengalas
 Jenis diet

Prosedur kerja:
 Cuci tangan
 Jelasksn prosedur yang akan dilakukan
 Atur posisi klien
 Pasang pengalas
 Anjurkan klien untuk berdoa sebelum makan
 Bantu untuk melakukan makan dengan cara menyuapkan makanan sedikit demi sedikit
dan berikan minum sesudah makan
 Setelah selesai, bersihkan mulut klien dan anjurkan untuk duduk sebentar
 Cacat hasil atau respon pemenuhuan terhadap makan
 Cuci tangan

2. Pemberian Nutrisi Melalui Pipa Penduga/Lambung

Pemberian nutrisi melalui pipa penduga/lambung merupakan tindakan keperawatan yang
dilakukan pada klien yang tidak mampu menelan dengan cara memberi makan melalui pipa
lambung atau pipa penduga. Tujuannya untuk memenuhi kebutuhan nutrisi klien.
Alat dan Bahan:
 Pipa penduga dalam tempatnya
 Corong
 Spuit 20 cc
 Pengalas
 Bengkok
 Plester, gunting
 Makana dalam bentuk cair
 Air matang
 Obat
 Stetoskop
  Klem
 12.  Baskom berisi air (kalau tidak ada stetoskop)
 13.  Vaselin

Prosedur kerja:
 Cuci tangan
 Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
 Atur posisi klien dengan posisi semiflower
 Bersihkan daerah hidung dan pasangkan pengalas di daerah dada
 Letakkan bengkok di dekat klien
 Tentukan letak pipa penduga dengan cara mengukur panjang pipa dari epigastinum
sampai hidung kemudian dibengkokkan ke telinga dan beri tanda batasnya
 Berikan vaselin pada ujung pipa dan klem pangkal pipa tersebut lalu masukkan melalui
hidung secara perlahan-lahan sambil klien dianjurkan untuk menelannya
 Tentukan apakah pipa tersebut benar-benar sudah masuk ke lambung dengan cara:
 Masukkan ujung selang yang diklem ke dalam baskom yang berisi air (klem
dibuka), perhatikan bila ada gelembung maka pipa masuk ke paru, dan jika tidak
ada gelembung maka pipa masuk ke lambung. Setelah itu diklem atau dilipat
kembali
 Masukkan udara dengan spuit ke dalam lambung melalui pipa tersebut dan
dengarkan dengan stetoskop. Bila di lambung terdengar bunyi, berarti pipa tersebut
sudah masuk, setelah itu keluarkan udara yang ada didalam sebanyak jumlah yang
dimasukkan
 Setelah selesai, maka lakukan tindakan pemberian makanan dengan cara pasang corong
atau spuit pada pangkal pipa
 Masukkan air matang ± 15 cc pada awal dengan cara dituangkan lewat pinggirnya
 Berikan makanan dalam bentuk cair yang tersedia, setelah itu bila ada masukkan obat dan
beri minum lalu pipa penduga diklem
 Catat hasil tau respons klien selama pemberian makanan
 Cuci tangan

3. Pemberian Nutrisi Melalui Parenteral

   Pemberian nutrisi melalui parenteral merupakan pemberian nutrisi berupa cairan infuse yang
dimasukkan ke dalam tubuh melalui darah vena, baik secara sentral (untuk nutrisi parenteral
total) ataupun vena perifer (untuk nutrisi parental parsial). Pemberian nutrisi melalui parental
dilakukan pada klien yang tidak bias makan melalui oral atau pipa nasograstik dengan tujuan
untuk menunjang nutrisi sentral yang hanya memenuhi sebagian kebutuhan harian.
1.      Nutrisi Parenteral Parsial
         Merupakan pemberian sebagian kebutuhan nutrisi melalui intravena. Sebagian kebutuhan
nutrisi harian pasien masih dapat di penuhi melalui enteral. Cairannya yang biasa digunakan
dalam bentuk dekstrosa atau cairan asam amino.
2.      Nutrisi Parenteral Total
         Merupakan pemberian nutrisi melalui intravena dimana kebutuhan nutrisi sepenuhannya
melalui cairan infuse karena keadaan saluran pencernaan klien tidak dapat digunakan. Cairan
yang dapat digunakan adalah cairan yang mengandung karbohidrat seperti Triofusin E 1000,
cairan ini yang mengandung asam amino seperti Pan Amin G, dan cairan yang mengandung
lemak seperti intralipid
3.      Jalur pemberian nutrisi parenteral dapat melalui vena sentral untuk jangka waktu lama dan
melalui vena perifer.

5. EVALUASI
1.      Meningkatkan nafsu makan ditunjukkan dengan adanya kemampuan dalam makan serta
adanya perubahan nafsu makan apabila terjadi kurang dari kebutuhan.
2.      Terpenuhinya kebutuhan nutrisi ditunjukkan dengan tidak adanya tanda kekurangan atau
kelebihan berat badan
3.      Mempertahankan nutrisi melalui oral atau parenteral ditunjukkan dengan adanya proses
pencernaan makanan yang adekuat