ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN
DGN GANGGUAN NUTRISI
 PENGKAJIAN
Riwayat Kesehatan
• Data dasar : Data biografi, Informan
(sumber), keluhan utama,Riwayat penyakit
sekarang (masalah kesehatan sekarang),
Riwayat kesehatan dahulu, telaahan
sistem, riwayat keluarga, profil pasien,
riwayat keluarga, pemeriksaan fisik,
Informasi radiologi dan laboratorium, DX.
 Lanjutan Pengkajian …
Riwayat Keperawatan dan diet
• Anggaran makan, makan kesukaan, waktu makan.
• Apakah ada diet yang dilakukan secara khusus.
• Adakah penurunan dan peningkatan berat badan
dan berapa lama periode waktunya
• Adakah status fisik pasien yang dapat
meningkatkan diet seperti luka baker dan demam?
• Adakah toleransi makan/minum tertentu?
 PENGKAJIAN FISIK
• Setelah Riwayat Kesehatan dikumpulkan
• Kenyamanan fisik; tempat hangat, penerangan
memadai, privasi klien.
• Penjelasan sebelum tindakan
• Persiapan pemeriksa; cuci tangan, kuku pendek,
sarung tangan bila perlu
• Lakukan secara terorganisir dan sistematis
(Head to toe)
 Proses Pemeriksaan Fisik
1. Inspeksi
• Mulai saat pertama kontak dengan klien
• Perhatikan detil observasi : Individu tampak sakit/
individu tampak sakit kronis.
2. Palpasi
• - Auskultasi harus dilakukan sebelum palpasi dan
perkusi untuk mencegah perubahan bising usus
3. Perkusi
- Penerjemahan dari pembebanan tenaga fisik menjadi
suara
 Lanjutan Pemeriksaan Fisik …
Auskultasi
• Bunyi dapat dihasilkan dari dlm tubuh  gerakan udara
mel. Struktur berongga, tekanan yg diakibatkan gerakan
rongga udara, cairan mengakibatkan struktur solid
bergerak.
 PENGKAJIAN NUTRISI
A : ANTROPOMETRIC MESUREMENTS 
BB/TB/IMT/LL/Triseps
Lipatan Kulit Triseps
• Pengukuran tebal lipat kulit trisep, diukur pada tangan
yang tidak dominan.
• Titik tengah lengan ditentukan letaknya, titik tengah
antara prosesus akromalis skapula (pada puncak
humerus) dan prosesus olekranon ulna (sikut).
• Lengan menggantung bebas disamping tubuh
• Lipatan kulit (bukan otot) dijepit dengan callipers
• Nilai Standar : Pria = 12,5 mm , Wanita = 16,5 mm
Lanjutan A : ANTROPOMETRIC MESUREMENTS

Lingkar Lengan Tengah

• Lingkarkan pita pengukur fleksibel ditengah-tengah
antara puncak prosesus akromalis skapula dan prosesus
olekranon ulna.
• Pita harus dipegang dengan lembut tapi pasti dan jangan
sampai menekan jaringan lunak
• Diukur dalam sentimeter.
Nilai Standar :
• Pria : 29,3 cm
• Wanita : 28,5 cm
 Lanjutan…
B : BIOMEDICAL DATA  Albumin, transferin, limfosit, Hb,
BUN, dll
C : CLINICAL SIGNS  PEMERIKSAAN KLINIS
• Tanda-tanda Fisik Yang Menggambarkan Status Nutrisi
• Penampilan umum :
+ Siaga, responsif
- Lemah, tampak sakit kronis atau akut
• Rambut :
+ Bersinar, berkilau, kuat, kulit kepala sehat
- Kusam dan kering, rapuh, pigmen berkurang, mudah
dicabut, tipis dan kasar
 Lanjutan …
• Mata
+ Berkilau, jernih, lembab
- membran mata pucat, kering
• Wajah
+ Warna kulit merata, tampak sehat
- Kulit gelap diatas pipi dan dibawah mata, kulit
berbercak, muka bengkak atau pipi kempot
• Bibir
+ Warna baik (merah muda), lembut
- Bengkak dan kasar, lesi sudut mulut
 Lanjutan …
• Lidah
+ Tampak merah tua, papila di permukaan
- Lembut, bengkak, merah daging, sakit, papila atrofi
• Gigi
+ Rata, tidak bertumpuk, tdk ada karies gigi, berkilat
- Karies gigi, tampak kecoklatan, malposisi
• Gusi
+ Kuat, Warna baik (merah muda)
- Seperti spons, mudah berdarah, kemerahan pada tepi
 Lanjutan …
• Kelenjar
+ Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
- Pembesaran tiroid (gondok biasa)
• Kulit
+ Halus, warna bagus, lembab
- Kasar, kering, berbercak, bengkak, pucat, pigmentasi,
tidak ada lemak dibawah kulit
• Kuku
+ Kuat, Merah muda
- Berbentuk sendok, ujung kasar, rapuh
 Lanjutan …
• Skelet
+ Postur baik, tidak ada malformasi
- Postur jelek, iga tampak menonjol, kaki bengkok atau
lutut gemetar
• Otot
+ Tumbuh baik, kuat
- Lemah, tonus rendah, kurus, tidak berkembang
• Ekstremitas
+ Tidak nyeri tekan
- Lemah dan nyeri tekan, edema
 Lanjutan …
• Abdomen
+ Rata
- Bengkak
• Sistem saraf
+ Refleks normal
- Hilang atau berkurangnya reflek lutut atau tumit
• Berat Badan
+ Normal untuk tinggi, usia dan raga
- Kelebihan atau kekurangan berat badan
D : Dietary /Diit
Faktor-faktor yang berhubungan dengan
potensial kekurangan nutrisi
• Masalah gigi dan mulut • Pemberian makan
• Penggunaan untuk waktu dengan selang
yang lama infus glukosa • Penyakit GI
dan saline • Alkoholisme
• Mual dan muntah • Depresi
• Drainase luka • Gangguan makan
• Nyeri (anoreksia, bulimia)
• Demam • Obat-obatan
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
(NANDA 2012-2014)
1. Ketidakseimbangan Nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi :
Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan
metabolik.
Batasan karakteristik :
- Kram abdomen
- Nyeri abdomen
- Menghindari makan
- Berat badan 20% atau lebih di bawah berat ideal
- Kerapuhan kapiler
 Lanjutan Diagnosa …
• Diare
• Kehilangan rambut berlebihan
• Bising usus hiperaktif
• Kurang makanan
• Kurang informasi
• Kurang minat pada makanan
• Penurunan berat badan
dengan asupan makanan
adekuat
• Kesalahan konsepsi
• Kesalahan informasi
• Membran mukosa pucat
• Ketidakmampuan memakan
makanan
• Tonus otot menurun
• Mengeluh gangguan sensasi
rasa
• Mengeluh asupan makanan
kurang dari RDA
• cepat kenyang setelah makan
• Sariawan rongga mulut
• Steatorea
• Kelemahan otot pengunyah
• Kelemahan otot untuk menelan
 Lanjutan Diagnosa :
• Faktor yang berhubungan :
– Faktor biologis
– Faktor ekonomi
– Ketidakmampuan untuk mengabsorpsi nutrien
– Ketidakmampuan untuk mencerna makanan
– Ketidakmampuan menelan makanan
– Faktor psikologis.
 Lanjutan Diagnosa …
2. Ketidakseimbangan nutrisi : lebih dari
kebutuhan tubuh
3. Kesiapan meningkatkan nutrisi
4. Risiko ketidakseimbangan nutrisi : lebih dari
kebutuhan tubuh
5. Gangguan menelan
6. Ketidakcukupan air susu ibu
7. Ketidakefektifan pola makan bayi
8. Gangguan menelan
 Perencanaan Keperawatan
TUJUAN :
• Meningkatkan nafsu makan apabila nutrisi
kurang
• Membantu memenuhi kebutuhan nutrisi
• Mempertahankan nutrisi melalui oral atau
parenteral
 Lanjutan Perencanaan …
• Rencana Tindakan :
• Monitor perubahan faktor yang menyebabkan, terjadinya
kekurangan kebutuhan nutrisi atau kelebihannya dan
status kebutuhan nutrisinya
• Kurangi faktor yang mempengaruhi perubahan nutrisi
• Ajarkan untuk merencanakan makanan
• Kaji tanda vital dan bising usus
• Monitor glukosa, elektrolit, albumin, dan hemoglobin.
• Berikan pendidikan tentang cara diet, kebutuhan kalori
atau tindakan lainnya.
 Tindakan pada gangguan kekurangan nutrisi
secara umum dapat dilakukan dengan cara :

• Mengurangi kondisi atau gejala penyakit yang

menyebabkan penurunan nafsu makan
• Memberikan makanan yang disukai sedikit demi sedikit
tetapi sering dengan memperhatikan jumlah kalori dan
tanpa kontraindikasi
• Menata ruangan senyaman mungkin
• Menurunkan stres psikologis
• Menjaga kebersihan mulut
• Menyajikan makanan mudah dicerna
• Hindari makanan yang mengandung gas.
 Tindakan pada gangguan obstruksi mekanis
secara umum dapat dilakukan dengan cara :

• Kebersihan mulut segera dengan kumur-kumur

menggunakan minuman bikarbonat rendah kalori atau ½
atau ¼ larutan hidrohen peroksida dan air sebagai
pembersih mulut.
• Ajarkan teknik mempertahankan nafsu makan dengan
mengubah variasi dan kepadatan seperti jus atau sop
kental.
• Gunakan suplemen tinggi kalori atau protein
 Tindakan pada gangguan kesulitan makan
secara umum dapat dilakukan dengan cara :

• Atur posisi seperti duduk tegak 60-90 derajat pada kursi

atau di tepi tempat tidur
• Pertahankan posisi 10-15 menit
• Fleksikan kepala ke depan pada, garis tenagh tubuh 45
derajat untuk mempertahankan kepatenan esofagus
• Mulai dari jumlah yang kecil
• Anjurkan untuk membersihkan mulut, hindari makanan
yang pedas atau asam, makanan berserat (sayuran
mentah), dan rendam makanan kering agar lunak.
 Tindakan pada gangguan kelebihan nutrisi
secara umum dapat dilakukan dengan cara :

• Hindari makanan yang mengandung lemak

• Berikan motivasi untuk menurunkan berat badan
• Lakukan program olah raga.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN :
Sesuai dengan intervensi a.l :
- Pemberian Nutrisi Melalui Oral
- Pemberian Nutrisi Melalui Pipa Penduga Lambung
- Pemberian Nutrisi Melalui Parenteral
 EVALUASI KEPERAWATAN
Evaluasi terhadap masalah kebutuhan nutrisi secara umum
dapat dinilai dari adanya kemampuan dalam :
• Meningkatkan nafsu makan ditunjukkan dengan adanya
kemampuan dalam makan serta adanya perubahan
nafsu makan apabila terjadi kurang dari kebutuhan.
• Terpenuhinya kebutuhan nutrisi ditunjukkan dengan
tidak adanya tanda kekurangan atau kelebihan berat
badan.
• Mempertahankan nutrisi melalui oral atau parenteral
ditunjukkan dengan adanya proses pencernaan makan
yang adekuat.
 SELESAI

TERIMA KASIH