BAB I

DIFINISI

Kata kunci
 Sebuah sistem triage adalah merupakan struktur penting dimana semua pasien yang
datang diprioritaskan menggunakan skala peringkat yang terstandar. Tujuan dari sistem
triage adalah untuk memastikan bahwa tingkat perawatan gawat darurat yang diberikan
sesuai dengan kriteria klinis.
 ‘Urgensi’ ditentukan menurut kondisi pasien pada saat datang ke UGD.
 Sistem START/ Simple Triage adalah metode yang sangat sederhana dan dapat
digunakan untuk mengelompokkan pasien di UGD berdasarkan tingkat urgensinya.

Sistem Triage: Proses di mana seseorang klinisi menilai tingkat urgensi pasien.

Triage: Sistem triage adalah struktur dasar dimana semua pasien yang datang dikategorikan ke
dalam kelompok tertentu dengan menggunakan standar skala penilaian urgensi atau struktur.

Re-triage: status klinis adalah merupakan kondisi yang dinamis. Jika terjadi perubahan status
klinis yang akan berdampak pada perubahan kategori triage, atau jika didapatkan informasi
tambahan tentang kondisi pasien yang akan mempengaruhi urgensi (lihat di bawah), maka triage
ulang harus dilakukan. Ketika seorang pasien kembali diprioritaskan, kode triage awal dan kode
triage selanjutnya harus didokumentasikan. Alasan untuk melakukan triage ulang juga harus
didokumentasikan.

Urgensi: Urgensi ditentukan berdasarkan kondisi klinis pasien dan digunakan untuk menentukan
kecepatan intervensi yang diperlukan untuk mencapai hasil yang optimal Tingkat urgensi adalah
tingkat keparahan atau kompleksitas suatu penyakit atau cedera. Sebagai contoh, pasien mungkin
akan diprioritaskan ke peringkat urgensi yang lebih rendah karena mereka dinilai cukup aman
bagi mereka untuk menunggu memperoleh pemeriksaan emergensi, walaupun mereka mungkin
memerlukan rawat inap di rumah sakit untuk kondisi mereka atau mempunyai kondisi morbiditas
yang signifikan dan resiko kematian.

*Instruktur akan menjadi orang yang dinomonasikan dalam organisasi yang bertanggung jawab
untuk pengembangan kemampuan perawatan dalam memberikan perawatan gawat darurat.

Sejarah Singkat Triage

Istilah Triage berasal dari bahasa prancis Trier, yang berarti untuk memilih atau memilah. Triage
sistem pertama kali digunakan untuk memprioritaskan perawatan medis selama perang Napoleon
pada abad ke-18. Setelah perang dilakukan penyempurnaan sistem untuk memindahkan secara
cepat korban yang terluka dari meda perang ke tempat perawatan definitive. Sistem triage Mass
Casualty Insiden (MCI) juga telah dikembangkan. Prinsip yang mendasari triage MCI adalah

1
mencapai hasil yang terbaik untuk jumlah korban yang banyak dalam kondisi dimana kebutuhan
klinis melebihi sumber daya yang tersedia.

Dalam pengobatan sipil, sistem triage telah disempurnakan dan diadaptasi untuk digunakan
dalam berbagai situasi. Dalam semua lingkungan pelayanan kesehatan, proses triage ditopang
oleh pertimbangan bahwa semakin sedikit waktu yang dibutuhkan untuk memperoleh pelayanan
medis yang devinitif pasti akan meningkatkan dampak layanan kesehatan bagi pasien.

Triage Di Unit Gawat Darurat

Standarisasi skala triage berguna dalam mengembangkan strategi untuk mengelola unit gawat
darurat. Dalam konteks ini mereka juga dapat digunakan untuk memberikan informasi tentang
perkembangan pelayanan kesehatan, manajemen risiko klinis dan keselamatan pasien.

Tujuan Dari Sistem Triage

Tujuan dari sistem triage adalah untuk memastikan bahwa tingkat dan kualitas pelayanan
yang diberikan kepada masyarakat adalah sesuai dengan kriteria klinis, bukan didasarkan pada
kebutuhan organisasi atau administrasi. Standar sistem triage bertujuan untuk mengoptimalkan
keselamatan dan evisiensi pelayanan darurat berbasis-rumah sakit untukmenjamin kemudahan
akses terhadap pelayanan kesehatan diseluruh lapisan masyarakat.

Penggunaan sistem triage memfasilitasi peningkatan standar kualitas di unit gawat

darurat, karena memungkinkan untuk dilakukan perbandingan indikator kinerja utama (lama
waktu untuk-perawatan berdasarkan kategori triage) baik di unit itu sendiri maupun antar unit
gawat darurat. Sejak awal 1990-an penggunaan sistem informasi komputerisasi di unit gawat
darurat Australia telah memungkinkan melakukan perhitungan waktu penanganan dihubungkan
dengan hasil pelayanan kesehatan, termasuk kode triage, keluhan utama, diagnosis dan tujuan
pemulangan.

Fungsi Triage

Triage mempunyai fungsi penting dalam pemberian pelayanan di unit gawat darurat,
dimana sejumlah orang dengan berbagai kondisi yang sama dapat datang ke UGD pada waktu
yang bersamaan. Meskipun sistem triage mungkin berfungsi dengan cara yang sedikit berbeda
tergantung sejumlah factor local, namun sistem triage yang efektif memberikan dampak yang
penting seperti berikut ini:

 Sebagai sebuah tempat masuk tunggal untuk semua pasien datang (pasien dengan
ambulans dan tanpa ambulans), sehingga semua pasien memperoleh proses penilaian
yang sama.
 Lingkungan fisik yang sesuai untuk melakukan pemeriksaan singkat. Juga diperlukan
lingkungan yang memberikan kemudahan untuk pasien menyampaikan kondisi klinis,
memperoleh rasa aman dan persyaratan administrasi, serta ketersediaan peralatan
pertolongan pertama serta tersedianya fasilitas cuci tangan.

2
  Sebuah sistem penerimaan pasien yang terorganisir akan memungkinkan kemudahan
aliran informasi kepada pasien dari unit triage sampai keseluruk komponen unit gawat
darurat, dari pemeriksaan sampai penanganan pasien.
 Didapatnya data yang tepat waktu untuk kebutuhan pemberian pelayanan, termasuk
sistem untuk memberitahukan kedatangan pasien dengan ambulan dan pelayanan gawat
darurat lainnya.

Skala Triage di Unit Gawat Darurat

Secara internasional, sistem triage dengan lima tingkat setelah terbukti menjadi metode yang
valid dan dapat diandalkan untuk mengkategorikan pasien yang datang ke UGD untuk
memperoleh pelayanan kesehatan. Skala ini menunjukkan tingkat presisi dan reliabilitas yang
lebih besar bila dibandingkan dengan sistem tiga tingkat maupun sistem empat tingkat.

Gambaran dari sistem triage dapat dievaluasi berdasarkan empat criteria sebagai berikut:

 Utility: Skala harus relative mudah dipahami dan mudah untuk diterapkan oleh perawat
dan dokter UGD.
 Validitas: skala harus mengukur apa yang dirancang untuk mengukur, yaitu harus
mengukur urgensi klinis sebagai lawan dari tingkat keparahan atau kompleksitas penyakit
atau beberapa aspek lain dari presentasi atau lingkungan unit gawat darurat.
 Keandalan: Penerapan skala harus independen dari perawat atau dokter yang melakukan
peran, yaitu ia harus konsisten. ‘’Inter-raterreliability adalah istilah yang digunakan untuk
ukuran statistic kesepakatan yang dicapai oleh dua atau lebih penilai dengan dengan
menggunakan skala yang sama.
 Keselamatan: keputusan triage harus sesuai dengan criteria klinis yang obyektif dan harus
mengoptimalkan waktu untuk intervensi medis. Selain itu, skala triage harus cukup peka
untuk mengidentifikasi masalah pasien.

Beberapa model Triage di Unit Gawat Darurat

Australasian Triage Scalea (ATS), sebelumnya National Triage Scale (NTS)

National Triage Scale (NTS) telah dilaksanakan pada tahun 1993, menjadi sistem triage
pertama yang digunakan unit gawat darurat rumah sakit pemerintah di seluruh Australia. Pada
akhir 1990-an, NTS mengalami perbaikan dan kemudian berganti nama menjadi Australasia
Triage Scale (ATS).

ATS memiliki lima katagori:

 Immediately life-threatening (Dengan segera mengancam nyawa (kategori 1)

 Imminently life-threatening (dalam waktu dekat akan mengancam nyawa (kategori2))
 Potentially life-threatening or important time-critical treatment or severe pain
(berpotensi mengancam nyawa atau perlu waktu penanganan yang segera atau nyeri berat
(kategori 3))

3
  Potentially life-serious or situational urgency or significant complexity (berpotensi
menjadi kondisi serius atau situasional uegensi atau tingkat kompleksitas yang signifikan
(kategori 4)
 Less urgent/kurang mendesak (kategori 5)

ATS telah disahkan oleh Australasian college Emergency Medicine dan diadopsi dalam indikator
kinerja oleh the Australian Council on Healthcare Standards.

Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS)

Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS) secara resmi termasuk dalam kebijakan di
seluruh Canada pada tahun 1997.The CTAS telah disahkan oleh Canadian Association of
Emergency physicians and the National Emergency Nurses Affiliation of Canada. Skala ini
sangan mirip dengan ATS dalam hal tujuan waktu memperoleh penanganan, dengan
pengecualian dari kategori 2, yang adalah <15 menit dimana ATS adalah <10 menit.

Manchester Triage Scale (MTS)

Manchester Triage Scale (MTS) bersama-sama dikembangkan oleh Canadian

Association of Emergency physicians and the National Emergency Nurses Affiliation of
Canada.MTS berbeda baik dengan ATS maupun CTAS dalam hal pendekatan berbasis
alogaritma untuk pengambilan keputusan. MTS menggunakan 52 flow chart yang membutuhkan
pembuat keputusan untuk memilih alogaritma yang tepat berdasarkan keluhan pasien, dan
kemudian mengumpulkan dan menganalisis informasi sesuai dengan kondisi yang mengancam
nyawa, rasa sakit, perdarahan, tingkat kesadaran, suhu, dan durasi tanda dan gejala.

MTS membutuhkan dokumentasi standar, dan pendekatan ini diyakini menghemat waktu
yang diperlukan untuk dokumentasi. Selain itu, pendekatan ini dianggap sangat bermanfaat bagi
perawat pemula karena proses pengambilan keputusan dilakukan dengan parameter yang sudah
ditetapkan. Kesulitan penerapan MTS adalah membutuhkan sistem komputerisasi yang canggih.

Emergency Severity Index (ESI)

Emergency Severity Index (ESI) adalah suatu sistem kategorisasi triage yang didasarkan
pada ketajaman pengobatan (Berapa lama seorang pasien harus diperiksa?) dan penggunaan
sumber daya (Apa sumber daya yang cenderung diperlukan?). ESI telah disempurnakan pada
beberapa kesempatan. ESI diketahui dapat diandalkan saat diuji pada dengan scenario khusus
yang ditulis, dan saat ini sedang dipertimbangkan untuk digunakan di seluruh Amerika

4
Simple Triage And Rapid Treatment START / Triage Tagging Sistem METTAG

Simple triage mengidentifikasi pasien mana yang memerlukan tindakan secepatnya.

Immediate atau prioritas 1 (merah), pasien ini dalam keadaan kritis dan akan meninggal bila
tidak ditangani segera. Delayed atau prioritas 2 (kuning), evakuasinya dapat ditunda hingga
seluruh prioritas 1 sudah dievakuasi. Pasien ini dalam kondisi stabil namun memerlukan
penanganan medis lebih l. Delayed atau prioritas 2 (kuning), evakuasinya dapat ditunda hingga
seluruh prioritas 1 sudah dievakuasi, pasien ini dalam kondisi stabil namun memerlukan
penanganan medis lebih lanjut. Minor atau prioritas 3 (hijau), tidak dievakuasi sampai prioritas 1
dan 2 seluruhnya telah dievakuasi. Pasien ini biasanya tidak memerlukan penanganan medis
lebih lanjut setidaknya selama beberapa jam. Lanjutkan re-triage untuk mencegah terlewatnya
perburukan kondisi. Pasien ini dapat berjalan, dan umumnya hanya memerlukan perawatan luka
dan antiseptik. Pasien meninggal (hitam) ditinggalkan di posisi dimana mereka ditemukan,
sebaiknya ditutup. Pada pemantauan START, seseorang dianggap meninggal bila tidak bernapas
setelah dilakukan pembersihan jalan napas dan percobaan napas buatan.

Peran triage

Pengambilan keputusan Triage adalah proses yang dinamis. Keputusan dibuat dalam
lingkungan yang sensitif terhadap waktu, dengan informasi yang terbatas, untuk pasien yang
pada umumnya tidak memiliki diagnosa medis. Karena peran triage sangat penting, perawat
harus memiliki pengetahuan khusus serta pengalaman dengan berbagai penanganan penyakit dan
cedera. Keputusan Triage dapat dibagi menjadi primer dan skunder sesuai dengan tujuan sistem
triage. Memahami jenis keputusan tersebut sangat membantu dalam menjelaskan peran dan
tanggung jawab perawat Triage dalam praktek di lapangan.

‘Keputusan triage primer’ berhubungan dengan pembentukan sebuah keluhan utama dan
alokasi tingkat urgensi. Ketika kode triage dipilih ada tiga hasil yang mungkin terjadi:

 ‘Under-triage’ dimana pasien menerima kode triage yang lebih rendah dari tingkat
mereka yang sebenarnya (sebagaimana ditentukan oleh indikator klinis dan fisiologis).
Keputusan ini memiliki potensi untuk menghasilkan waktu tunggu yang berkepanjangan
terhadap intervensi medis dan risiko hasil yang buruk.
 Kode triage benar (atau diharapkan) sesuai keputusan triage (‘Correct or expected)
triage decision’ dimana pasien menerima kode triage yang sesuai dengan tingkat urgensi
pasien (sebagaimana ditentukan oleh indikator klinis dan fisiologis). Keputusan ini

5
 mengoptimalkan waktu untuk intervensi medis pasien dan mengurangi risiko hasil yang
merugikan.
 Over triage, dimana pasien menerima kode triage yang lebih tinggi dari tingkat urgensi
sebenarnya mereka. Keputusan ini memiliki potensi untuk menghasilkan waktu tunggu
yang singkat untuk memperoleh intervensi medis, akan tetapi, akan berdampak buruk
bagi pasien lain yang menunggu di UGD karena mereka harus menunggu lebih lama.

Perawat Triage membuat keputusan tingkat urgensi menggunakan informasi klinis dan
riwayat penyakit untuk menghindari overtriage atau under triage. Keputusan triage skunder
memperhatikan percepatan perawatan darurat dan disposisi yang tepat. Perawat triage
menerapkan kebijakan local dan prosedur untuk mempercepat perawatan untuk semua pasien
dimana diperlukan.
Semua pasien di ruang tunggu harus diperiksa ulang oleh perawat triage jika waktu triage
kedaluarsa. Penilaian yang kedua ini harus selalu didokumentasikan dalam catatan pasien.
Kemampuan dari setiap sistem triage untuk mencapai tujuannya didasarkan pada asumsi bahwa
pengambilan keputusan konsisten dari waktu ke waktu dan antara klinis yang menggunakan
skala. Keberhasilan pelaksanaan program ini sebagai bentuk komitmen nasional yang sudah
berjalan lama antara organisasi keperawatan, kedokteran dan pemerintah untuk mencapai
konsistensi penggunaan ATS dengan pendekatan yang koheren dengan mempersiapkan klinisi
dalam penerapannya.

6
 BAB II
RUANG LINGKUP

START (Simple Triage And Rapid Treatment) / METTAG (Triage

Tagging Sistem)

Kata kunci
 START, sebagai cara triage lapangan yang berprinsip pada sederhana dan kecepatan,
dapat dilakukan oleh tenaga medis atau tenaga awam terlatih.
 Dalam memilah pasien, petugas melakukan penilaian kesadaran, ventilasi, dan
perfusi selama kurang dari 60 detik lalu memberikan tanda dengan menggunakan
berbagai alat berwarna, seperti bendera, kain, atau isolasi.
 Pada tahap rumah sakit, triage dapat juga dilakukan walaupun agak berbeda dengan
triage lapangan.
 Keputusan untuk mengalokasikan kode triage menggunakan START harus
memerlukan tidak lebih dari lima menit.
 Setiap presentasi UGD harus dinilai sebagai episode unik penyakit / cedera yang
bersifat individu.

Filosofi

Filosifi yang mendasari penggunaan Triage didasarkan pada nilai-nilai keadilan dan
efisiensi dalam pelayanan kesehatan. Sistem triage telah dirancang untuk memberikan penilaian
yang tepat waktu dan intervensi medis yang tepat waktu untuk semua orang yang datang ke IGD.
Dampak dari kerangka ini adalah secara prinsip bahwa baik itu secara klinis atau etis adalah
tidak wajar untuk membiarkan pasien menunggu lebih lama dari dua jam untuk memperoleh
perawatan medis di UGD.

Aplikasi

Penerapan sistem Triage ditopang oleh perumusan keluhan utama, yang diidentifikasi dari
riwayat penyakit singkat dari penyakit dan cedera saat ini.Keputusan Triage menggunakan skala
yang dibuat berdasarkan observasi penampilan umum, focus pada riwayat klinis dan data
fisiologis. Klinisi yang melakukan peran harus memiliki pengalaman dalam penilaian dan
penanganan berbagai penyakit dan cedera. Mereka juga harus memenuhi persyaratan yang
ditetapkan organisasi untuk melakukan peran. Penilaian kesesuaian mereka untuk melakukan
peran ini juga harus dinilai secara individu secara konsisten dan mandiri dalam membuat
keputusan klinis dalam kondisi yang dibatasi waktu.
7
Hasil Triage
Evakuasi:
Simple triage mengidentifikasi pasien mana yang memerlukan tindakan secepatnya. Di
lapangan, triage juga melakukan penilaian prioritas untuk evakuasi ke rumah sakit. Pada sistem
START, pasien dievakuasi sebagai berikut :
 Pasien meninggal (hitam) ditinggalkan di posisi dimana mereka ditemukan, sebaiknya
ditutup. Pada pemantauan START, seseorang dianggap meninggal bila tidak bernapas
setelah dilakukan pembersihan jalan napas dan percobaan napas buatan.
 Immediate atau prioritas 1 (merah), dievakuasi dengan menggunakan ambulance dimana
mereka memerlukan penanganan medis dalam waktu kurang dari 1 jam. Pasien ini dalam
keadaan kritis dan akan meninggal bila tidak ditangani segera.
 Delayed atau prioritas 2 (kuning), evakuasinya dapat ditunda hingga seluruh prioritas 1
sudah dievakuasi. Pasien ini dalam kondisi stabil namun memerlukan penanganan medis
lebih lanjut.
 Minor atau prioritas 3 (hijau), tidak dievakuasi sampai prioritas 1 dan 2 seluruhnya telah
dievakuasi. Pasien ini biasanya tidak memerlukan penanganan medis lebih lanjut
setidaknya selama beberapa jam. Lanjutkan re-triage untuk mencegah terlewatnya
perburukan kondisi. Pasien ini dapat berjalan, dan umumnya hanya memerlukan
perawatan luka dan antiseptik.

Triage Sekunder (dalam rumah sakit)

Pada sistem triage lanjutan, triage sekunder dilakukan oleh paramedis atau perawat terlatih
di Unit Gawat Darurat rumah sakit selama terjadinya bencana. Pasien dipilah menjadi 4
kelompok:
 Hitam / expectant : pasien dengan cedera berat yang dapat meninggal karena
cederanya, mungkin dalam beberapa jam atau hari selanjutnya (luka bakar luas, trauma
berat, radiasi dosis letal), atau kemungkinan tidak dapat bertahan hidup karena dalam
krisis yang mengancam nyawa walaupun diberikan penanganan medis (cardiac arrest,
syok septik, cedera berat kepala atau dada). Pasien ini sebaiknya dimasukkan dalam
ruangan rawat dengan pemberian analgetik untuk mengurangi penderitaan.
 Merah / immediate : pasien yang memerlukan tindakan bedah segera atau tatalaksana
lain untuk menyelamatkan nyawa, dan sebagai prioritas utama untuk tim bedah atau

8
 ditransport ke rumah sakit yang lebih lengkap. Pasien ini dapat bertahan hidup bila
ditangani sesegera mungkin.
 Kuning /  observation : kondisi pasien ini stabil sementara waktu namun memerlukan
pengawasan dari tenaga medis terlatih dan re-triage berkala serta perawatan rumah
sakit.
 Hijau / wait (walking wounded) : pasien ini memerlukan perhatian dokter dalam
beberapa jam atau hari kemudian namun tidak darurat, dapat menunggu hingga
beberapa jam atau dianjurkan untuk pulang dan kembali ke rumah sakit keesokan
harinya (misal pada patah tulang sederhana, luka jaringan lunak multipel).
Penderita yang mengalami kelumpuhan, walaupun tidak mengancam nyawa, dapat menjadi
prioritas pada keadaan UGD yang sudah tenang. Selama masa ini juga, kebanyakan trauma
amputasi dapat dianggap sebagai “merah” karena tindakan bedah perlu dilakukan dalam
beberapa menit walaupun luka amputasi ini tidak mengancam  nyawa.

Waktu –sampai mendapat pengobatan

Waktu –sampai mendapat pengobatan, kriteria waktu yang melekat pada kategori Triage
menggambarkan waktu maksimum yang ideal dan aman bagi pasien untuk bisa menunggu untuk
memperoleh pemeriksaan medis dan pengobatan. Sejauh mana kriteria ini dapat dipenuhi secara
rutin dievaluasi berdasarkan standar kinerja yang direkomendasikan secara nasional untuk
masing-masing sampai

BAB III
9
 TATALAKSANA

Kata kunci
 Aksi dan reaksi pasien di triage akan dipengaruhi oleh kemampuan perawat untuk
melakukan proses komunikasi.
 Komunikasi adalah proses dua arah yang melibatkan kedua komponen verbal dan non-
verbal secara sama.
 Semakin baik komunikasi, semakin banyak data yang diperoleh dan penilaian akan
lebih tepat dan akurat.
 Jangan pernah meremehkan pengaruh factor lingkungan terhadap komunikasi.
 Tetap tenang. Dengarkan, interpretasikan, jelaskan dengan hati-hati dan periksa untuk
memahami.
 Sadari reaksi anda sendiri dan kebutuhan akan dukungan.

Unit Gawat Darurat seringkali merupakan unit dengan aktifitas tinggi dan emosional, dan
ini bisa terjadi di triage. Bayangkan sebuah UGD yang sibuk pasien berbaris didepan meja;
ambulans membawa banyak pasien pada brancard, keluarga dan anak-anak menangis, anak-anak
dan staf yang lain mencari saran dan informasi. Perawat Triage sering berhubungan dengan
semua kondisi tersebut umum, dan harus mampu berkomunikasi secara efektif dengan kerabat,
petugas ambulans, tenaga perawat medis dan lainnya, dan staf administrasi dan pengunjung,
serta membentuk suatu proses komunikasi fungsional untuk memungkinkan penilaian pasien
efektif.

Sebagai klinisi triage, anda harus membuat penilaian berbasis kebutuhan berdasarkan
informasi yang diperoleh selama pemeriksaan triage. Komunikasi yang efektif adalah penting
untuk memperoleh informasi yang akurat, sehingga dapat membuat penilaian yang akurat pada
waktunya. Saat masalah terjadi dalam proses komunikasi kemampuan perawat triage untuk
mengumpulkan informasi dapat terganggu. Sangat penting bagi perawat triage untuk menyadari
potensi hambatan komunikasi yang efektif dalam lingkungan triage dan untuk meminimalkan
dampak tersebut pada pelaksanaan triage. Jadi apa yang kita lakukan jika komunikasi verbal
tidak mungkin, seperti dalam kasus seorang pasien yang tidak sadarkan diri ? Dalam kondisi
demikian mempunyai dasar keterampilan dalam pemeriksaan fisik adalah yang terpenting,
sebagai cara pengumpulan data yang digunakan untuk mengidantifikasi prediktor fisiologis, dan
dengan demikian menentukan tingkat urgensi menjadi metode triage utama. Ingat juga bahwa

10
dalam beberapa kasus komunikasi melalui orang ketiga seperti pengasuh, kerabat atau
penterjemah dapat berkontribusi dalam proses penilaian. Dalam kasus seperti itu komunikasi
juga mungkin menantang dimana pesan yang dikirim dari orang ketiga adalah interpretasi
mereka sendiri, yang dapat beresiko menjadi hambatan dalam komunikasi.

Komunikasi adalah proses mengirim dan menerima pesan antar individu dalam konteks
dinamis. Setiap individu membawa tanggung jawab sebagai pengirim maupun penerima pesan.
Seluruh proses komunikasi dipengaruhi oleh berbagai factor dan stimulus.

Ada beberapa isu penting terkait dengan pasien, perawat dan lingkungan yang dapat
berdampak pada kompleksitas dari proses komuniksi. Komunikasi literature umumnya mengacu
pada factor-faktor yang mempengaruhi seperti kebiasaan ‘kebiasaan’: eksternal atau kebisingan
fisik, internal atau kebisingan psikologis, sumantik atau kebisingan interpretational. Salah satu
yang perlu dipertimbangkan adalah bahwa pasien mungkin mengalami kesulitan memenuhi
tanggung jawab mereka sebagai pengirim dan penerima komunikasi, karena ‘kebisingan’ yang
terjadi dalam triage. Ini berarti bahwa perawat Triage akan sering membawa tanggung jawab
untuk mengenali dan mengelola factor-faktor yang mempengaruhi baik dari diri mereka maupun
pasien.

Faktor-faktor yang berdampak pada proses komunikasi di triage

Proses komunikasi yang komplek selalu terjadi dalam berbagai factor yang mempengaruhi,
seperti digambarkan pada diagram 3.1. Semakin Perawat Triage memahami factor-faktor yang
mempengaruhi efektivitas komunikasi, komunikasi akan lebih baik dan data yang berkualitas
dapat dikumpulkan.

Diagram 3.1: Gambaran Sederhana dari proses komunikasi di triage

11
PHASE 1

Patient communicates health

Concenrns to nurse

PATIENT NURSE

PHASE 2

Nurse asks questions triage decision

made
Patient answers

Nurse checks for understanding

PATIENT
NURSE

PHASE 3

Nurse informs patient of triage

Outcome and checks for

understanding
PATIENT NURSE

PHASE 4

Nurse moves
After the triage encounter to next
both patients have opportunity for patient

PATIENT futher communication while

patient is in waiting room NURSE

INFLUENCING FACTORS

12
Faktor-faktor yang harus diperhatikan antara lain:

· Lingkungan fisik: adanya hambatan seperti kaca, meja, kurangnya privasi, kebisingan
yang mengganggu dan pergerakan orang di area tersebut, semuanya akan berdampak pada
proses komunikasi di triage. Hal ini sering memerlukan upaya ekstra yang dilakukan oleh
perawat Triage untuk dapat mengatasi hambatan, dan meyakinkan pasien bahwa
komunikasi mereka dengan perawat adalah bersifat pribadi, menyeluruh dan rahasia.

· Kendala Waktu: Penilaian triage umumnya harus tidak lebih dari dua sampai lima menit
agar terjadi keseimbangan antara kecepatan dan ketelitian .

· Penggunaan Bahasa: Penggunaan jargon, baik itu jargon medis atau 'bahasa jalanan',
dapat mengakibatkan terjadi salah tafsir antara dua yang berbicara bahasa yang berbeda
Misalnya, 'Voiding' adalah istilah yang umum digunakan dalam pengobatan, tetapi
mungkin berarti sesuatu yang sama sekali berbeda dengan orang awam, sedangkan 'doing
wee ' mungkin akan dipahami oleh kebanyakan orang.

· Perilaku Non-verbal: Bahasa tubuh, ekspresi wajah dan nada suara pada pasien dan
perawat selama proses komunikasi merupakan aspek penting dalam komunikasi.

· Keragaman budaya: Ini termasuk perbedaan umur, jenis kelamin, etnis, bahasa, agama,
status sosial ekonomi dan pengalaman hidup.Sebagai contoh, seorang pria tua mungkin
enggan untuk membahas beberapa masalah dengan 'seorang gadis yang terlihat lebih muda
dari cucunya', maka upaya harus dilakukan untuk membangun hubungan profesional.

· Sifat masalah kesehatan: Masalah Kesehatan yang sangat sensitif, halmemalukan atau
menimbulkan kecemasan akan rnempengaruhi cara informasi dikomunikasikan baik oleh
pasien dan Perawat Triage. Menghindari istilah kunci dan penggunaan euphisme dapat
mengakibatkan distorsi pesan yang dikirim dan diterima.

· Harapan dan asumsi : individu datang ke triage dengan harapan sesuatu akan terjadi.
Harapan ini dipengaruhi oleh persepsi mereka tentang urgensi masalah kesehatan dan
pengalaman masa lalu mereka terhadap pelayanan kesehatan, dan kadang-kadang tidak
realistic. Keakraban Perawat Triage dengan lingkungan triage dan dengan lingkungan
pasien dapat memberikan pengaruh positif dan negatif. Meskipun pengaruh tersebut dapat
membantu dalam pengenalan gejala awal, hal itu dapat berpotensi menyebabkan asumsi
yang tidak tepat dan bias.
13
 · Emosi: individu - termasuk pasien dan perawat - bereaksi terhadap stres dan kecemasan
dengan cara yang berbeda dan dengan berbagai intensitas.Reaksi ini dapat berdampak pada
kemampuan seseorang untuk memberikan informasi yang koheren dan kemampuan
mereka untuk menjawab pertanyaan dengan jelas. Kemampuan Perawat Triage untuk tetap
tenang dan mencapai komunikasi yang efektif dalam lingkungan ini sangat penting.

Tantangan yang dihadapi dalam komunikasi

Sering kali, orang datang dengan perilaku yang menghambat komunikasi yang
tanpa disadari menyatakan bahwa orang tersebut seorang yang belum terpenuhi kebutuhan
dasarnya. Memahami apa yang mendasari perilaku menentang komunikasi, secara
bersama-sama dengan menyadari perilaku yang memicu respons emosional dalam diri
mereka, dapat membantu perawat Triage untuk merespon balik perilaku itu sendiri.

Mengembangkan strategi dasar untuk menafsirkan perilaku komunikasi secara

cepat dapat membantu dalam meminimalkan dampak perilaku yang menghambat
komunikasi pada saat penilaian triage. Tabel 3.1 menggambarkan empat kebutuhan dasar
manusia, sinyal umum yang dapat menunjukkan bahwa suatu kebutuhan tidak terpenuhi,
dan beberapa strategi dasar untuk mengatasi hal ini seperti yang di sarankan oleh Martin
(2001).

Tabel 3.1 Mengidentifikasi dan cara menangani empat kebutuhan dasar komunikasi manusia.

Kebutuhan dasar manusia Tanda umum bahwa Strategi yang disarankan

kebutuhan dasar tidak untuk memenuhi
terpenuhi kebutuhan dasar manusia

Untuk dimengerti
Mengulangi pesan yang sama; 
berbicara perlahan dan /
keras, marah; membawa
seorang pendukung berbicara 
untuk mereka.
Pisahkan emosi dari isi
pembicaraan.
Ajukan pertanyaan
menggeser focus dari
emosi menjadi upaya
mengeksplorasi masalah
kesehatan klien.

 Hargai perasaan mereka;

berempati dengan
14
 keprihatinan mereka
refleksikan kembali
pemahaman anda.

 Memberitahu mereka apa

yang akan terjadi dan
mengapa.

 Jangan mengambil
ekspresi marah secara
pribadi.

 Periksa reaksi anda

sendiri.

Merasa diterima Melihat sekeliling sebelum  Sambut dengan hangat dan

masuk; cari sesuatu hilang ramah menyambut.
atau sesuatu yang tidak jelas.
 Gunakan bahasa yang
sesuai.

 Pada akhir proses triage,

jaga supaya komunikasi
tetap terbuka.

Merasa penting – salah satu Menarik perhatian dirinya  Panggil orang dengan
konsep diri sendiri, marah; merasa tak nama mereka;
berdaya, kehilangan control.
 mengakui kekhawatiran
mereka;

 memungkinkan untuk
meredakan kemarahan –
mendengarkan;

 tidak mengatakan apa-apa,

memungkinkan seseorang
untuk melepaskan emosi
mereka.

 Cobalah untuk tidak

bereaksi terhadap emosi.

15
Kebutuhan akan rasa nyaman Tampil tidak nyaman, gugup  Menjelaskan prosedur
secara psikologis dan fisik. atau tidak yakin; meminta hati-hati dan tenang; serta
bantuan / pertolongan. meyakinkan.

Dasar-Dasar Triage

Kata kunci

 Mengidentifikasi
Mengidentifikasi dandan mengelola
mengelola risiko
risiko diri,
diri, pasien
pasien dan
dan lingkungan
lingkungan adalah
adalah asas
asas pertama
pertama
latihan triage.
 latihan
Gambaran triage.
pertama penampilan umum harus selalu dipertimbangkan ketika membuat
 keputusan
Gambaran triage.
pertama penampilan umum harus selalu dipertimbangkan ketika membuat
 Selalu tanyakan pertanyaan “Apakah orang ini terlihat sakit?”
 keputusan
Pendekatantriage.
survey primer digunakan untuk mengidentifikasi dan memperbaiki kondisi
 yang
Selalumengancam nyawa ditriage.
tanyakan pertanyaan “Apakah orang ini terlihat sakit?”
 Kondisi lain dimana intervensi yang tepat secara signifikan dapat mempengaruhi hasil
 Pendekatan survey primer
(seperti trombilisis, digunakan
penangkal untuk mengidentifikasi
atau menajemen dan memperbaiki
Asam Atau alkali yang mengenaikondisi
mata)
juga harus terdeteksi pada triage.
yang mengancam nyawa ditriage.
 Akses perawatan darurat pada waktu yang tepat dapat meningkatkan hasil penanganan
 Kondisi
pasien. lain dimana intervensi yang tepat secara signifikan dapat mempengaruhi hasil
(seperti trombilisis, penangkal atau menajemen Asam Atau alkali yang mengenai mata)
juga harus terdeteksi pada triage.
 Akses perawatan darurat pada waktu yang tepat dapat meningkatkan hasil penanganan
pasien.

Adanya kelainan fisiologis, kegagalan untuk mengenali dan mengobatinya, dan usia yang
lebih tua dari 65 tahun diketahui sebagai faktor risiko untuk hasil yang buruk. Respon Tepat
waktu terhadap temuan klinis abnormal telah terbukti mengurangi angka kesakitan dan
kematian pada pasien sakit kritis.
Deskripsi klinis Triage yang diinformasikan oleh penelitian menjadi prediktor hasil dalam
kondisi sakit kritis/ cedera dan kriteria penilaian klinis yang relevan. Aplikasi yang benar pada
informasi ini juga penting untuk pengenalandan penanganan tepat waktu pada pasien yang
memburuk dan dilakukan triage ulang. Pendekatan survei primer dianjurkan untuk
mengidentifikasi dan memperbaiki kondisi yang mengancam nyawa di triage.
Faktor risiko untuk penyakit serius / cedera-usia, riwayat risiko tinggi, mekanisme

16
cedera,factor risiko jantung, efek dari obat-obatan atau alcohol, ruam dan perubahan dalam suhu
tubuh harus dipertimbangkan secara jelas dalam riwayat penyakit dan data fisiologis. Beberapa
factor risiko meningkatkan risiko cedera serius / penyakit. Adanya satu atau lebih factor risiko
dapat digunakan sebagai pertimbangan untuk mengalokasikan triage.
Pengumpulan parameter fisiologis di triage mengharuskan klinisi untuk menggunakan
inderaterbaik mereka untuk mendeteksi kelainan (lihat misalnya, mendengarkan, rasa dan bau).
Perawat Triage harus memastikan bahwa pasien dengan kelainan fisiologis tidak tertunda
oleh proses triage dan dialokasikan ke area Minis yang diperlengkapi untuk memberikan
penilaian dan pengobatan atas kondisi mereka.

17
Diagram 4.1: Metode triage yang direkomendasikan

1
Pasien datang ke Triage
Keamanan dari bahaya adalah
diatas segalanya

2 Kaji hal hal berikut

· Keluhan Utama
· Penampilan Umum
· Airway 3  Evaluasi cepat
· Breathing  apakah pasien stabil ?

· Circulation
· Disbility
· Riwayat yang terbatas
· Co - morbiditas

4
Membedakan predictor dari hasil
yang buruk dari data lain yang
dikumpulkan selama pengkajian di
6 Menetapkan katagori Triage yang
triage
sesuai dalam menanggapi hasil
penilaian data klinis

5
Mengidentifikasi pasien yang
7
memiliki tanda atau resiko
tinggi ketidak stabilan fisiologis
Mengalokasikan staf untuk pasien
dan serah terima singkat kepada
staf

18
Teknik Penilaian Untuk Triage Yang Aman

Penilaian bahaya lingkungan

Ini adalah langkah pertama untuk praktek yang aman di triage.Perawat Triage harus
memahami protap keamanan internal. Selain itu, perawat Triage harus memperhatikan
standar pencegahan setiap kali ada potensi pajanan terhadap darah atau cairan tubuh lainnya.
Perawat Triage harus menyadari risiko yang terkait dengan meninggalkan daerah triage
untuk mengambil pasien dari kendaraan atau area penerimaan rumah sakit. Kebijakan lokal
akan menentukan prosedur dalam hal ini, tetapi prinsip umum adalah bahwa meja, triage
seharusnya tidak pernah ditinggalkan dan anggota staf tidak boleh menempatkan dirinya
dalam situasi di mana bantuan tambahan tidak dapat dimobilisasi. Sebagai bagian dari
menjaga lingkungan yang aman, perawat Triage harus memastikan bahwa peralatan untuk
memberikan bantuan hidup dasar (Bag valve and mask dan suplai oksigen) tersedia di
triage.Demikian'juga, diperlukan peralatan yang sesuai dengan standar kewaspadaan
(standard precaution ).Pada awal tiap shift, para perawat Triage harus melakukan
pemeriksaan keselamatan dasar dan lingkungan area kerja untuk mengoptimalkan keamanan
lingkungan dan pasien.

Penampilan umum
Ini merupakan komponen penting dari penilaian triage.Pengamatan dari pasien
penampilan dan perilaku ketika mereka tiba memberitahu kita banyak tentang status
fisiologis dan psikologis pasien. Perhatikan secara khusus sebagai berikut:
 Amati mobilitas pasien ketika mereka mendekati area reseption. Apakah normal atau
terbatas? Jika terbatasi, dengan cara apa ?
 Tanyakan diri Anda pertanyaan 'Apakah pasien ini terlihat sakit?
 Perhatikan bagaimana pasien berperilaku.

Survei primer membantu melakukan praktek yang aman di UGD. Ketika penilaian
lingkungan dan penampilan umum pasien lengkap ( harus dilakukan beberapa detik), survei
primer harus segera dimulai.

Airway
Selalu memeriksa patensi jalan nafas, dan pertimbangkan tindakan untuk pencegahan

19
cedera servikal jika ada indikasi . Jika jalan nafas tersumbat atau adanya risiko langsung ke
saluran napas harus dialokasikan Triage immediate / Merah.(ini termasuk pasien yang tidak
berespons dengan GCS<9 dan kejang berkepanjangan).

Breathing
Penilaian pernapasan meliputi penentuan frekuensi pernapasan dan kerja pernapasan.
Pasien dengan bukti disfungsi pernapasan selama penilaian triage harusdialokasikan pada
triage merah / immediate. Pasien dialokasikan untuk triage hijau / wait (walking wounded) harus
memiliki fungsi pernafasan normal. Hal ini penting untuk mendeteksi hypoxaemia. Hal ini dapat
dideteksi dengan menggunakan pulse oksimetri.

Circulation
Penilaian sirkulasi meliputi penentuan denyut jantung, nadi dan karakteristik nadi
indikator kulit, asupan dan luaran oral adalah penting bahwa hipotensi seharusnya terdeteksi
selama penilaian triage untuk memfasilitasi penanganan dini dan agresif. Meskipun tidak
mungkin untuk mengukur tekanan darah pada triage, indikator lain status hemodinamik harus
dipertimbangkan, meliputi nadi perifer, status kulit, tingkatkesadaran dan perubahan denyut
jantung. Pasien dengan bukti gangguan hemodinamik (hipotensi, hipertensi berat, takikardia atau
bradikardia) selama penilaian triage harus dialokasikan triage merah / immediate.
Pasien dialokasikan untuk triagehijau / wait (walking wounded) harus memiliki fungsi
peredaran darah normal.

Disability
Penilaian ini meliputi penentuan AVPU (lihat Gambar 4.1) GCS dan / atau tingkat
kemampuan aktivitas, penilaian kehilangan kesadaran, dan penilaian nyeri. Perubahan tingkat
kesadaran adalah indikator penting dari risiko penyakit serius atau cedera. Pasien dengan
kelainan tingkat kesadaran harus dialokasikan untuk triage merah / immediate.

Figur 4.1 skala AVPU

Cedera pada mata dilakukan secara hati — hati dan berdasarkan mekanisme cedera dan
potensial terajdinya kegagalan pengelihatan berkepanjangan. Tabel 4.2 menunjukkan
pertimbangan untuk mentriage cedera mata menggunakan deskripsi Triage.

20
Tabel 4.2: Ringkasan Prediktor Pada Kedaruratan Ophthalmic
Merah Kuning Hijau
0 - 10 menit 10 - 30 menit 60 menit

Cidera mata tembus Kelainan penglihatan Penglihatan normal

Cedera kimia tiba-tiba dengan atau
tanpa cedera

Kehilangan penglihatan tiba-tiba Nyeri mata sedang: Nyeri mata ringan :

dengan atau tanpa cedera Nyeri - Trauma tumpul - Trauma tumpul
mata yang tiba-tiba dan berat. mata mata
- Luka bakar - Luka bakar
- Benda asing. - Benda asing

Lingkungan

Penilaian suhu. Hipotermia dan hipertermia adalah indikator klinis yang penting dan perlu untuk
diidentifikasi di triage .

Pertimbangan Lainnya
Faktor risiko lain yang harus dipertimbangkan dalam penilaian triage. Pada pasien yang dengan
parameter fisiologis normal pada saat triage, adalah sebagai berikut:
· Usia yang ekstrim (sangat muda atau sangat tua) memerlukan perbedaan fisiologis yang
meningkatkan risiko penyakit serius dan cedera, pasien tersebut memiliki penurunan
cadangan fisiologis dan perubahan respon , dan dapat hadir dengan tanda-tanda dan
gejalanon-spesifik.
· Kondisi berisiko tinggi termasuk
penyakit kronis, gangguan A: alert ( sadar )

kognitif, deficit komunikasi, V: beresponse terhadap suara verbal

beberapa co-morbiditas,
P: beresponse terhadap nyeri Pain )
keracunan atau sakit parah  Bertujuan
mungkin memerlukan alokasi ke  Tidak bertujuan
triage merah / immediate. Response flexi
· Pasien dengan tanda risiko tinggi, Response ektensi
U: unresponsive ( tidak berespon )
seperti riwayat perilaku
kekerasan.
21
· Pasien Trauma harus dialokasikan dalam Triage berdasarkan urgensi klinis. Ada mekanisme
spesifik cedera yang berhubungan dengan risiko cedera yang mengancam kehidupan yang
perlu dimasukkan dalam keputusan triage. Contohnya termasuk kendaraan yang terguling,
kematian penumpang kendaraan yang sama, terpental dari kendaraan, dan jatuh dari
ketinggian lebih dari tiga meter.
· Adanya ruam juga perlu diwaspadai oleh perawat Triage terhadap kemungkinan penyakit
serius seperti anafilaksis atau penyakit meningokokus, namun jenis presentasi biasanya akan
memiliki abnormalitas bersamaan pada survey primer.
· Re-triage

Memprioritaskan beberapa pasien di triage

Meskipun tidak ada penelitian yang berkaitan dengan triage beberapa yang datang secara
bersamaan, pendekatan primery survey secara teoritis digunakan memprioritaskan pasien
berdasarkan kondisi yang mengancam nyawa. Pendekatan ini berarti bahwa pasien dengan
masalah jalan nafas harus didahulukan dari pasien dengan masalah pernapasan, yang
didahulukan dari pasien dengan masalah sirkulasi.

TRIAGE PADA KESEHATAN JIWA

Kata Kunci
· Pendekatan primer-survei yang biasa digunakan untuk menilai semua pasien yang masuk,
harus lengkap sebelum memulai penilaian kesehatan mental.
· Triage kesehatan Mental didasarkan pada penilaian penampilan, perilaku dan percakapan.
· Alokasi kode triage harus didasarkan pada kriteria klinis yang konsisten dengan deskripsi
Triage untuk gangguan perilaku akut dan perilaku berisiko merugikan diri sendiri atau orang
lain.

Sejak akhir 1990-an sejumlah alat telah dikembangkan dan disempurnakan

untuk mengoptimalkan konsistensi triage untuk pasien yang datang ke UGD
dengan gangguan perilaku akut atau penyakit mental primer. Sebagai contoh, di
New South Wales, Sutherland Hospital mengembangkan pedoman triage
kesehatan mental bagi UGD. Di Tasmania, Smart, Pollard dan Walpole (1999)
memperkenalkan empat poin skala triage kesehatan mental yang akan

22
digunakan bersama dengan ATS. Di Victoria, evaluasi lebih lanjut dari alat
Tasmania menemukan perbedaan digunakan sesuai dengan pelatihan khusus,
dan menyarankan bahwa pendidikan lebih lanjut diperlukan untuk
meningkatkan pemanfaatan alat ini. Kemudian, Departemen Kesehatan New
South Wales menerapkan pedoman management kesehatan mental di
IGD.Sydney Area Health service (SESAHS) melanjutkan untuk
mengembangkan triage kesehatan mental dengan lima tingkat untuk
meningkatkan konsistensi triage pada kunjungan pasien kesehatan mental.

Pendekatan
Ada dua langkah yang penting dalam menentukan waktu pengobatan untuk orang dengan
gangguan kesehatan mental: memperoleh data penilaian yang akurat dan menerapkan kode
Triage yang sesuai. Kedua langkah harus dilakukan dengan kesadaran akan faktor risiko yang
merugikan (membahayakan diri dan menyakiti orang lain).

Penilaian
Pasien mungkin akan dibawa ke UGD oleh polisi, ambulans, pekerja komunitas kesehatan
mental atau anggota keluarga, serta datang sendiri.
Pendekatan primer-survei yang biasa untuk menilai semua pasien yang masuk harus
diselesaikan sebelum memulai penilaian kesehatan mental.Hal ini meliputi menanyakan kepada
pasien mengapa mereka berada di UGD hari ini, dan siapa yang membawa mereka. Adalah
penting untuk terbuka, mendengarkan isyarat verbal, mengklarifikasi, dan tidak menghakimi.
Penilaian ini tidak dimaksudkan untuk membuat diagnosis, tetapi untuk menentukan urgensi
dan mengidentifikasi kebutuhan mendesak untuk pengobatan.
Penyakit psikotik, penyakit depresi, percobaan bunuh diri, pikiran untuk bunuh diri,
kecemasan, krisis situasional akut, gangguan akibat zat, dan gejala fisik tidak disertai adanya
penyakit adalah presentasi yang paling umum dari gangguan kesehatan mental di triage.
Selalu menjaga keselamatan Anda dan keselamatan orang lain. Jika perilaku pasien
meningkat, cari bantuan segera.
Perlu diketahui juga bahwa tidak semua perilaku agresif dikaitkan dengan penyakit
mental. Beberapa perilaku agresif dikaitkan dengan penyakit organik seperti hipoglikemia,
delirium, cedera otak atau intoksikasi. Kelainan organik ini merupakan penyebab perilaku yang
tidak biasa dan mengganggu, mungkin terlihat seperti penyakit mental padahal sebenarnya
bukan. Saling mempengaruhi antara, psikologis dan sosial-budaya faktor biologis yang
berhubungan dengan penuaan kadang membuat sulit untuk secara jelas mengidentifikasi

23
masalah-masalah kesehatan mental.

ABC dari penilaian kesehatan mental

ABC dari penilaian kesehatan mental adalah sebagai berikut.

Appearance (Penampilan)
Seperti apakah penampilan pasien?
· Apakah mereka acak-acakan, tak terurus atau baik?
· Apakah mereka mengenakan pakaian yang sesuai untuk cuaca?
· Apakah mereka terlihat kurang gizi atau mengalami dehidrasi?
· Apakah mereka menunjukkan tanda luka terlihat?
· Apakah mereka nampak mabuk, memerah, dengan pupil melebar atau sesuai?
· Apakah mereka tegang, merosot di atas, menampilkan postur aneh atau wajah menyeringai?
Informasi ini memberikan isyarat ketika menilai suasana hati seseorang, pikiran dan kemampuan
untuk perawatan diri.

Affect
Apa yang anda observasi pada status emosional pasien saat ini?
· Apakah mereka datar, sedih, menangis, stres atau cemas?
· Apakah ekspresi emosi mereka berubah dengan cepat?
· Apakah emosi mereka tidak konsisten dengan apa yang mereka bicarakan?
· Apakah mereka terlalu bahagia?
Informasi ini memberikan isyarat ketika menilai suasana hati seseorang.

Behaviour (Perilaku)
Bagaimana pasien berperilaku?
· Apakah mereka gelisah, bernapas atau gemetar?
· Apakah mereka menampilkan tindakan aneh atau tak terduga?
· Apakah mereka berorientasi?
· Bagaimana pasien bereaksi?
· Apakah mereka marah, bermusuhan, tidak kooperatif, lebih-akrab, curiga, terjaga,

24
 ditarik,tidak tepat atau takut?
· Apakah mereka menanggapi suara tak terdengar atau suara orang yang tak terlihat atau
benda?
· Apakah mereka memperhatikan atau menolak untuk berbicara?

Kemungkinan pertanyaan:
· 'Ini mungkin menyedihkan bagi Anda. Bisakah Anda ceritakan apa yang terjadi?
· "Saya dapat melihat bahwa Anda sangat cemas. Apakah Anda merasa aman? "
· "Saya dapat melihat bahwa Anda sedang marah. Dapatkah Anda memberitahu saya
mengapa? "
· "Apakah pikiran Anda masuk akal bagi Anda?
· "Apakah Anda minum obat ? "

Percakapan dan suasana hati (mood)

Bahasa apa yang sedang diucapkan?
Apakah penterjemah diperlukan?

Percakapan

Bagaimana pasien berbicara?

Apakah percakapan mereka masuk akal?

 Apakah cepat, berulang, lambat atau terputus, atau apakah mereka bisu?
 Apakah mereka berbicara keras, pelan atau berbisik?
 Apakah mereka berbicara dengan jelas atau slurring?
 Apakah mereka berbicara dengan marah?
 Apakah mereka menggunakan bahasa cabul?
 Apakah mereka berhenti di tengah kalimat?
 Apakah Anda berpikir pembicaraan pasien sedang terganggu karena mereka
mendengar suara-suara?
 Apakah mereka tahu hari dan waktu ,saat ini dan bagaimana mereka sampai di
UGD?

Suasana hati
Bagaimana pasien menggambarkan suasana hati mereka? Apakah mereka mengatakan

25
bahwa mereka merasa:
 Rendah diri, tidak berharga, depresi atau sedih?
 Marah atau pemarah?
 Cemas, atau takut?
 Sedih, benar-benar bahagia atau tidak?
 Seperti mereka tidak dapat berhenti menangis sepanjang waktu?

Menurut anda apakah ada resiko bunuh diri / pembunuhan?

Misalnya, apakah pasien memberitahu Anda bahwa mereka berpikir tentang bunuh diri,
ingin menyakiti orang lain, khawatir tentang apa yang orang pikirkan tentang mereka,
mengkhawatirkan bahwa pikiran mereka tidak masuk akal, takut bahwa mereka kehilangan
kendali, merasa sesuatu yang mengerikan akan terjadi kepada mereka, dan / atau merasa tidak
mampu mengatasi segala sesuatu yang telah terjadi pada mereka akhir-akhir ini sehubungan
dengan stressor baru-baru ini?

Kemungkinan Pertanyaan:
· •'Apakah Anda merasa putus asa tentang segala sesuatu?
· 'Apakah Anda merasa bahwa seseorang atau sesuatu yang membuat Anda berpikir hal-hal ini?
· 'Apakah anda sedang diberitahu untuk menyakiti diri sendiri dan / atau orang lain?
· 'Apakah anda merasa menjalani hidup yang tidak layak ?

Kunjungan di UGD untuk pasien yang menyakiti diri atau risiko mencederai diri sangat
umum dan meningkat, pada semua kelompok umur. Terlepas dari motivasi atau niat, perilaku
tersebut terkait dengan risiko tinggi kematian. Pertimbangkan penggunaan Undang-Undang
Kesehatan Mental 2000 dan penilaian risiko (seperti penghapusan senjata dan observasi ketat).

Kemungkinan pertanyaan:
· 'Seberapa sering anda memiliki pikiran?
·'Apakah Anda memiliki rencana apa yang mungkin Anda lakukan?
·'Apakah Anda memiliki akses ke pistol?

Pertimbangan lain
Pertimbangan lain dalam penilaian kesehatan mental meliputi:

26
Dimensia
Dimensia adalah masalah umum. Ini bukan diagnosis akan tetapi merupakan
sekelompokgejala progresif, yang paling umum adalah:
 kehilangan memori dan kebingungan
 penurunan intelektual
 Perubahan kepribadian.

Subtipe meliputi:
· demensia vaskular
· Penyakit Alzheimer
· demensia alkohol.

Komplikasi demensia meliputi:

 Delirium
 Sakit fisik
 Depresi
 gejala psikotik.

Delirium
Delirium bukanlah gangguan tetapi sindrom klinis. Ini adalah penyebab penderitaan
banyak dan cacat dan memberikan kontribusi besar terhadap morbiditas dan kematian. lni
adalah suatu kondisi organik reversibel yang ditandai dengan:
· fluktuasi keadaan sadar
· agitasipsikomotor
· Pikiran yang tidak terorganisir.
· gangguan persepsi, misalnya, halusinasi.

Depresi merupakan masalah kesehatan mental yang paling umum untuk orang muda dan
merupakan faktor risiko untuk perilaku bunuh diri.

Orang dengan depresi mungkin menunjukkan:

· Merasa tidak berharga
· Banyakmenangis
· Berhenti menikmati hidup mereka

27
 · Merasa sengsara sepanjang waktu
· Menjadi sangat mudah tersinggung
· Sangat rahasia
· Mengambil risiko yang keluar dari karakter (seperti pesta minuman keras dan atau
penyalahgunaan zat)
· Drop out dari sekolah atau keluar dari pekerjaan mereka.

Psikostimulan
Psikostimulan adalah kelompok obat yang merangsang sistem saraf pusat,
menyebabkan perasaan kepercayaan diri palsu, euforia, kewaspadaan dan
energi.Psikostimulan umum meliputi metamfetamin (meth, crystal meth, es, dasar),
yang amphetamine (kecepatan) derivative.

Psikostimulan dapat menghasilkan gejala yang mirip dengan psikosis paranoid,

termasuk delusi penganiayaan, halusinasi Visual dan auditori aneh,dan ledakan
kekerasan. Gejala tidak terkait dengan waktu menelan atau dosis diambil.

Penilaian dan pengelolaan yang cepat dan aman dari gangguan perilaku akut dan
komplikasi medis adalah prioritas.

28
Penilaian nyeri di triage
· Hak azazi manusia mengisyaratkan perlunya pengkajian dan penanganan
nyeri
· Nyeri merupakan kebanyakan alasan untuk datang ke UGD
· Tingkat keparahan nyeri mempengaruhi keparahan triage

Nyeri adalah gejala yang paling umum dilaporkan oleh pasien yang datang ke UGD.
Penilaian awal nyeri memungkinkan manajemen yang efektif dan untuk mengurangi
penderitaan pasien.
Nyeri merupakan respon terhadap potensi kerusakan jaringan atau aktual, dan
melibatkan respon fisiologis, perilaku dan emosional. Laporan dari pasien sendiri dianggap
sebagai standar emas untuk mengukur rasa sakit.
Pengalaman nyeri diakui bersifat subjektif, individual dan separah apa yang dilaporkan
pasien. Namun, pengenalan ini tidak meluas dalam praktek klinis, khususnya di IGD, dengan
banyak penelitian menunjukkan rasa sakit yang sering tidak dikenali, penilaian yang buruk,
dan tidak diobati dengan tepat.
Nyeri dapat bersifat akut atau kronis. Sakit kronis berbeda dari nyeri akut dalam hal ini
nyeri kronik biasanya dirasakan pasien selama lebih dari tiga bulan.Sakit kronis memiliki
potensi untuk tidak diobati dengan tepat. Kejadian nyeri kronis meningkat di populasi Negara
Barat, dengan memperkirakan bahwa sepertiga dari penduduk mengalami sakit kronis dan
umumnya terkait dengan orang tua.
Dimasukkannya persepsi rasa sakit sebagai diskriminator fisiologis dalam penilaian
triage adalah merupakan pengakuan terhadap, kedua faktor manusiawi yang terkait dengan
memberikan perawatan kepada anggota masyarakat, dan efek fisiologis rasa sakit. Efek terakhir
initermasuk peningkatan risiko infeksi, penyembuhan yang tertunda, dan meningkatkan stress
pada fungsi selular dan stabilitas sistem organ.

29
Penilaian Nyeri
Penilaian harus berusaha untuk menentukan mekanisme yang menimbulkan rasa sakit,
faktor-faktor lain yang mempengaruhi pengalaman nyeri, dan bagaimana rasa sakit telah
mempengaruhikapasitas fisik, emosi dan perilaku.
Seperti pengalaman rasa sakit itu sendiri, penilaian rasa sakit memerlukan pendekatan
multifaset, tidak ada alat satupun yang mampu memberikan pengukuran yang objektif dari rasa
sakit.
Elemen untuk dimasukkan dalam menilai nyeri meliputi:
· Deskripsi dan ekspresi verbal yang digunakan oleh pasien
· Informasi yang diperoleh dari pasien yang berkaitan dengan lokasi, intensitas, durasi,
dan faktor-faktor mengurangi dan memberatkan
· Denyut jantung, laju pernafasan, tekanan darah dan parameter fisiologis lainnya
· Ekspresi wajah dan bahasa tubuh yang ditampilkan oleh pasien
· Skala keparahan nyeri.

Laporan dari pasien dianggap metode yang paling dapat diandalkan menentukan beratnya
nyeri. Beberapa alat telah diciptakan untuk membantu mengukur nyeri pasien melalui laporan
dari pasien. Namun, tidak ada alat tunggal yang tepat untuk penilaian semua itu, dan perawat
harus memiliki pengetahuan dan keterampilan dalam menggunakan berbagai alat pengkaji rasa
sakit yang dapat digunakan bila diperlukan, tergantung padausia dan faktor-faktor budaya
seperti bahasa.
Skala keparahan nyeri yang sesuai untuk digunakan di triage meliputi skala penilaian
numerik numeric rating scale (NRS), yang juga dikenal sebagai skor nyeri verbal verbal pain
score(VPS), dan skala analog visual visual analoge scale (VAS). Ini menyediakan kurang lebih
100 titik skala (NRS / VPS), atau skala 100 mm (VAS). Untuk beberapa pasien, skala deskriptor
verbal mungkin lebih cocok, dengan menggunakan istilah-istilah seperti, 'nyeri ringan ' 'tidak
sakit', nyeri sedang, dan nyeri berat, atau deskriptor lain yang sesuai seperti yang diidentifikasi
pasien.
Untuk anak-anak kecil, Skala pengukuran Wong-Baker FACES digunakan secara lazim.
Skala ini juga telah diadaptasi untuk digunakan dalam populasi lain, misalnya pada pasien yang
terbatas dengan kemampuan untuk berkomunikasi alam bahasa Inggris namun, praktik ini telah
menimbulkan kecaman yang mungkin akanditafsirkan sebagai merendahkan pasien dewasa.
Beberapa alat yang spesifik untuk budaya tertentu baik untuk dewasa dan anak-anak telah

30
dikembangkan dengan penekanan bahwa pelayanan harus peka dan responsif terhadap isu-isu
budaya. Memang, variasi budaya perlu dipertimbangkan dalam penerapan alat penilaian nyeri.
Abbey Pain Scale ('Abbey ') adalah methode Australia yang telah dirancang untuk
mengukur beratnya nyeri pada orang yang memiliki demensia dan tidak dapat menyampaikan
pengalaman nyeri mereka. Alat ini memberikan pendekatan yang sistematis untuk mengukur
beratnya nyeri di triage. Skor total dihitung dari tanggapan terhadap enam item, masing-masing
dengan skor maksimal tiga poin ( tidak nyeri = 0; nyeri berat = 3). Dari total kemungkinan 18
poin, skor 0-2 dinilai 'tidak sakit', 3-7 dinilai 'ringan', 8-13 dinilai 'sedang ', dan > 14 dinilai
'berat'.
Skala keparahan nyeri juga dapat digunakan untuk mengkategorikan laporan oleh
pasien ke dalam katagori ringan, sedang atau berat. Kategorisasi tersebut dapat membantu
dalam menentukan suatu analgesia yang tepat melalui pengembangan algoritma pemberian
analgesik untuk pasien anak dan dewasa.

Penerapan level triage

Istilah deskriptif yang tercantum pada Tabel 7.1 harus digunakan sebagai panduan
untuk penilaian Triage.

Tabel 7.1 penentuan level triage

Deskripsi Level Triage
Sangat berat 2
Agak berat 3
Sedang 4
Minimal 5

Metode yang valid untuk penilaian nyeri kuantitatif Visual analog skala
Gunakan garis 100 mm seperti yang ditunjukkan di bawah ini. Minta pasien untuk menandai
tingkat rasa sakit pada garis.

0 100
No pain Maximum pain

31
Skala pengukuran numeric

Pasien diminta untuk menyatakan angka yang setara dengan tingkat rasa sakit, dimana 0 = tidak
sakit, dan 10 = palingnyeri, seperti ditunjukkan pada Tabel 7.2. (Skala ini juga dikenal sebagai
skala analog verbal).

Tabel 7.2: Skala penilaian numerik

Deskripsi Nilai kuantitatif

Nyeri berat 7-10
Nyeri sedang 4-6
Nyeri ringan 1-3
Tanga nyeri 0

Pengelolaan nyeri yang efektif

Dalam triage, nyeri muskuloskeletal dapat secara efektif dikurangi melalui tindakan
sederhana seperti istirahat ( rest es (ice ), kompresi ( compression ) dan elevasi (RICE).
Pemberian obat pada saat di triage bisa menimbulkan masalah. Praktek ini perlu didukung oleh
kebijakan dan prosedur dari institusi, danharus dipertimbangkan oleh masing-masing bagian,
dengan mempertimbangkan organisasi secara fisik dari daerah triage dan kemampuan untuk
menilai kembali, memantau dan mengevaluasi pasien.

Triage pada pediatri

Kata Kunci
· Prioritas klinis dan prinsip-prinsip urgensi untuk bayi, anak-anak dan remaja
adalah sama seperti yang digunakan.pada orang dewasa.
· Menentukan tingkat .membutuhkan pengenalanpenyakit serius, beberapa gambaran penyakit
yang mungkin berbeda pada bayi dan anak-anak.
· Penilaian dari orang tua dan kapasitas mereka untuk mengidentifikasi penyimpangan dari
normal pada tingkat perkembangan anak-anak tidak boleh dianggap remeh.

Bayi dan anak-anak kecil berbeda dari orang dewasa secara fisiologis dan psikologis.
Anak dan remaja juga secara perkembangan berbeda dari orang dewasa. Prinsip-prinsip
penilaian pediatrik adalah sama seperti untuk penilaian dewasa. Namun, usia mempengaruhi

32
pola presentasi, penilaian dan manajemen, anak-anak rentan terhadap proses perburukan yang
cepat.
Konsistensi triage perlu dioptimalkan untuk populasi ini ketika usia, data historis dan
presentasi klinis digunakan dalam penilaian triage. Pengkajian riwayat pada pediatri
mengandalkan informasi yang diberikan oleh pengantar dan kadang-kadang oleh anak atau
orang muda. Sangat penting untuk mengembangkan hubungan dengan pasien dan pengantar
dalam rangka untuk memperoleh informasi maksimum dalam waktu yang relatif singkat.
Menafsirkan makna dari informasi yang diberikan oleh pengantar adalah tantangan
tambahan ketika mentriage anak-anak, informasi yang diberikan dalam konteks ini akan
dipengaruhi oleh pengetahuan dan pengalaman pengantar pasien.
Pentingnya privasi untuk orang tua, anak-anak dan anak muda di triage tidak boleh
diabaikan. Masalah kesehatan yang umum mungkin menjadi kesempatan bagi orang tua untuk
mencari bantuan mengenai isu-isu sensitive.
Kaum muda memiliki kebutuhan mental dan emosional yang tinggi danmembutuhkan
privasi yang lebih besar.Mereka mungkin ingin mendiskusikan masalah kesehatan mereka
tanpa kehadiran orang tua mereka.

(Lihat Bab 5 untuk pedoman triage yang berhubungan dengan masalah kesehatan mental.)

Urgensi Klinis

Sejumlah gambaran klinis telah clitemukan secara signifikan dapat memprediksi

penyakit serius pada bayi dan anak-anak muda. Hewson et al. 90 menunjukkan nilai parameter
mudah dinilai secara positif dalam mengidentifikasi bayi dengan penyakit serius, termasuk
tingkat aktivitas, kewaspadaan, suhu kulit, pola makan dan output cairan.Secara khusus,
parameter berikut dapat memprediksi penyakit serius:
· Penurunan asupan makanan (< asupan 1/2 darinormal selama 24 jam)
· Kesulitan Pernapasan
· Memiliki kurang dari empat popok basah dalam 24 jam
· Penurunan aktivitas
· Mengantuk
· Menjadi pucat dan panas

33
 · Demam pada anak di bawah tiga bulan.
Beberapa alat penilaian menggunakan tanda tersebut pada penyakit serius bayi dan anak
kecil di triagesebagai dasar pengambilan keputusan.Ini termasuk Triage Observasi Tool dan
SAVE CHILD. Pengamatan Skala Yale alat lain yang mungkin dapat membantu dalam
mendeteksi bakteremia pada bayi .

Pendekatan Fisiologis penilaian triage dan pengambilan keputusan

Penampilan umum
Data klinis yang berkontribusi pada penilaian urgensi dapat diperoleh dari mengamati
penampilan umum seorang anak yang datang ke IRD. Hal ini penting dalam kasus di mana
pemeriksaan kemungkinan akan membuat anak danbayimarah, hal ini akan membuat
pemeriksaan lebih lanjut sulit.

Airway
 Evaluasi saluran udara akan berkonsentrasi pada penent-kan patensi jalan nafas.
 Stridor merupakan indikator penyumbatan saluran napas, dan karena itu menunjukkan
kondisi yang perlu dtangani segera.
 Evaluasi obstruksi jalan napas pada bayi dan anak-anak harus dilakukan dengan menilai
kerja pernapasan.
 Manajemen tulang belakang servikal bentuk komponen evaluasi jalan nafas jika pasien
datang dengan riwayat trauma.
 Pengkajian dan pengelolaan anak yang kemungkinan cedera servikal sangat menantang
dan dapat meningkatkan urgensi dari pasien.

Breathing
Secara luas diakui bahwa bayi dan anak-anak kemampuan mentoleransi gangguan
pernapasan sangat buruk, dan peningkatan kerja pernafasan telah terbukti menjadi indikator
penyakit serius pada bayi.
Kerja pernapasan dan status mental merupakan indikator yang paling berguna dari
keparahan asma. Parameter - parameter ini juga dianggapdapat memprediksi keparahan pada
bayi dan anak-anak muda dengan ganguan respirasi.
Meskipun adanya peningkatan tingkat pernapasan, retraksi, nasal faring dan berbagai
tanda-tanda klinis lainnya adalah indikasi penyakit yang signifikan, ketidakhadiran tanda
/gejala tersebut tidak selalu menjadi prediktor negatif dari penyakit serius.

34
Perawat triage didorong untuk menggunakan sejumlah parameter untuk membuat penilaian
gangguan pernafasan.

Sirkulasi
Hipotensi adalah suatu tanda yang sangat terlambat dari gangguan hemodinamik pada
bayi dan anak-anak. Penilaian awal harus bergantung pada penampilan umum, nadi dan waktu
pengisian ulang kapiler central.
· Pucat pada bayi merupakan temuan yang signifikan dan indikator penyakit serius.
· Waktu pengisian ulang kapiler merupakan indikator perfusi central dan merupakan ukuran
tidak langsung fungsi kardiovaskular.

· Estimasi dari tingkat dehidrasi sangat penting - lihat Tabel 7.1

35
Tabel 7.1 Pengkajian Tingkat dehidrasi pada anak anak

Tanda Keparahan

Ringan Sedang Berat

Kondisi Haus, Haus, Ditarik,

umum gelisah, gelisah, mengantuk,koma,
agitasi mudah pernafasan cepat
tersinggung

Nadi Normal Cepat,lemah Cepat, lemah

Fontanele anterior Normal Cekung Sangat Cekung

Mata Normal Cowong Sangat Cowong

Air Mata Normal Tidak Ada Tidak Ada

Membrane Sedikit Kering Kering

Mukosa Kering

Turgor Normal Menurun Menurun

kulit

Urine Normal Berkurang Tidak dalam

Pekat beberapa jam

Penurunan 4–5% 6–9%  10 %

BB

Disability

36
 Abnormalitas kesadaran membutuhkan penilaian segera, suatu perubahan dalam
aktivitas dapat menjadi indikator penyakit serius pada bayi dan anak-anak. Penurunan kesadaran
dapat merupakan tanda gangguan oksigenasi atausirkulasi.

Panduan Triage UPTD Rumah Sakit Nyitdah

Tingkat perkembangan yang berbeda dari anak-anak mempersulit penilaian tingkat
kesadaran dan penilaian neurologis. Skala AVPU adalah metode yang baik untuk menilai tingkat
kesadaran pasien ditriage. Jangan pernah meremehkan peran dari orang tua atau wali. Mereka
sering akan dapat mengidentifikasi penyimpangan kecil dari normal, yang mungkin anda tidak
dapat mendeteksi secara klinis.
Penilaian Nyeri juga harus membentuk komponen penilaian neurologic. Penilaian nyeri
pada anak-anak mungkin memerlukan adaptasi saat penilai nyeri, dan akan tergantung pada usia
anak. Sebagai contoh, saat-saat penilai perilaku akan sesuai untuk anak-anak pra-verbal,
skalawajah sesuai untuk anakanak face awal dan Skala analog visual untuk anak-anak yang lebih
tua.
Riwayat penyakit sekarang

Riwayat penyakit dapat dikumpulkan dari sejumlah sumber, termasuk anak danatau
pengasuh. Mekanisme cedera anak — anak berbeda dari orang dewasa dengan riwayat
trauma.Mekanisme cedera merupakan bagian penting dari penilaian, seperti pada orang dewasa,
dan dapat digunakan untuk memprediksi pola cedera.Misalnya, fraktur greenstick khas pada
anak mudakarena terjatuh.Perlindungan terhadap anak — anak perlu diperhatikan, hal ini
penting untuk memastikan riwayatmenular, seperti cacar air.

Riwayat penyakit dahulu

Co- morbiditas harus dievaluasi untuk mengetahui kemungkinan dampak padakondisi

akut mereka dan urgensi klinis.Sebagai contoh, bayi prematur atau anakanak dengan penyakit
jantung bawaan atau penyakit paru-paru memiliki kecenderungan yang lebih besar untuk
mengalami disfungsi kardiorespirasi yang signifikan akibat infeksi saluran pernapasan. Riwayat
penyakit dahulu Pediatri juga harus mempertimbangkan riwayat perinatal dan imunisasi.

Isu medico legal

37
Kata Kunci
· Perawat melakukan peran triage harus memiliki pendidikan yang sesuai dan
pengawasan sebelum melakukan triage secara mandiri.
· Dokumentasi harus akurat.
· Harus ada pemahaman yang jelas Kewajiban perawatan (Duty of Care ).
· Perawat harus memahami pentingnya mentriage ulang ( retriage ):
· Kebijakan dan protokol harus mudah diakses oleh perawat yang melaksanakan
peran triage.

Peran Perawat Triage

Seorang perawat triage harus memiliki pengetahuan dan keterampilan untuk melakukan
peran triage.Perawat dan profesional memiliki kewajiban hukum untuk melaksanakan peran
Triage Perawat menggunakan pendekatan sistematis.
Perawat UGD, sebagai profesional, bertanggung jawab atas tindakan mereka.
Akuntabilitas berasal dari pemanfaatan protokol yang tersedia, penyelesaian dokumentasi yang
benar, dan kepatuhan terhadap standar danpanduan kualitas.Protokol idealnya membantu dalam
pemeliharaan standar perawatan yang tinggi secara konsisten di institusi tersebut dan dapat
digunakan jika perlu untuk memberikan bukti dari praktek klinis di fasilitas perawatan
kesehatan.
Pedoman Sistem Triage adalah contoh pedoman yang tersedia untuk perawat untuk
dimanfaatkan.Hal ini tidak diasumsikan bahwa panduan otomatis akan melindungi perawat dari
semua kewajiban hukum.Dengan pemikiran ini, pertimbangan juga harus diberikan kepada
otonomi peran, dengan pemberian otonomi kepada Perawat dalam penentuan katagori triage,
dan kemampuan untuk memanfaatkan keahlian individu untuk penilaian pasien.
Protokol harus dipandang sebagai standar minimal perawatan yang diberikan.Posisi
pernyataan yang menjelaskan peran dan tanggung jawab Perawat Triage termasuk praktek
standar minimum telah dihasilkan oleh badan-badan profesional.
Semua perawat harus mengetahui beberapa prinsip hukum dasar, yang meliputi
persetujuan, unsur-unsur kelalaian, definisi dan sumber-sumber standar perawatan, dan
bagaimana kebijakan dan pedoman dapat mempengaruhi praktek. Ada harapan bahwa
perawat melakukan peran perawat Triage akan memiliki pengalaman yang memadai,
pelatihan dan supervise untuk melakukan peran.Lembaga yang mempekerjakan juga

38
memiliki tanggung jawab untuk memastikan bahwa staf cukup siap untuk melakukan
peran.

Persetujuan
Lima unsur persetujuan adalah sebagai berikut:
1. Persetujuan harus diberikan secara sukarela.
2. Seseorang harus memiliki kapasitas hukum untuk memberi izin.
3. Persetujuan harus diberitahu.
4. Persetujuan harus spesifik.
5. Persetujuan harus mencakup apa yang sebenarnya dilakukan.
Ketiadaan salah satu elemen membuat persetujuan tidak valid. Persetujuan dapat diberikan
dalam beberapa cara:
· Persetujuan Tersirat (Implied consent ): persetujuan tersirat adalah yang paling
mudah. Dengan persetujuan tersirat, berdasarkan apa yang pasien sampaikan di
ruang triage supaya dinilai tidak selalu diartikan sebagai persetujuan, namun
persetujuan sering tersirat oleh perilaku pasien. Persetujuan tersirat menjadi kurang
menentukan jika pasien bingung atau tidak dapat berkomunikasi karena alasan lain.
· Persetujuan Verbal: bentuk persetujuan yang lebih valid dari persetujuan tersirat.
sebagai contoh, jika Perawat Triage menyatakan bahwa ia akan menanyakan pasien
beberapa pertanyaan, dan pasien setuju untuk ini, ini berarti persetujuan lisan.
· Persetujuan tertulis: bentuk persetujuan bukanlah sesuatu yang harus cliperoleh oleh
perawat Triage selama penilaian, namun harus ada kebijakan dan prosedur lokal
mengenai memperoleh persetujuan tertulis.

Kewajiban Perawatan (Duty Of Care )

Tanggung jawab-nya dengan pasien dan mematuhi setiap kebijakan lokal atau protocol.
Dengan terlibat dalam pelayanan pasien karena datang ke UGD, para perawat Triage masuk ke
dalam hubungan kesehatan professional- pasien. Perawat rumah sakit bertanggung jawab untuk
memastikan bahwa pasien yang datang ke UGD ditawarkan penilaian yang sesuai kebutuhan
pengobatan mereka.
Kewajiban adalah suatu tugas yang diakui oleh hukum, dan perawat yang bertugas untuk
menangani pasien adalah bertugas, memeriksa tingkat perawatan yang sesuai untuk semua
pasien. Perawat Triage kemudian memiliki kewajiban untuk mencoba melindungi pasien dari
bahaya atau cedera, memastikan standar perawatan yang memadai. Ada keadaan tertentu ketika

39
perawat Triage mungkin terpaksa menahan pasien karena jika perawat meninggalkan mereka
akan menimbulkan risiko merugikan diri sendiri atau orang lain di masyarakat. Tindakan
tersebut dilindungi oleh undang-undang (yang berbeda dalam yurisdiksi yang berbeda) dan
dapat dimulai dengan prinsip kebutuhan menurut hukum umum. Adalah penting bahwa keadaan
tersebut segera dirujuk ke dokter senior yang bertugas.
Proporsi pasien yang tidak menunggu untuk perawatan medis di UGD mungkin sampai
20 persen dari kunjungan.Hal ini dianggap kegagalan untuk mengakses sistem kesehatan. Pasien
dapat memilih untuk meninggalkan rumah sakit tanpa terlihat oleh staf medis di UGD, dan jika
pasien complain perawat Triage tidak bisa menahan mereka. Namun, Perawat Triage memiliki
tanggung jawab untuk memperingatkan pasien dan konsekuensi dari keputusan seperti itu, dan
dokumentasi yang sesuai untuk merekam keputusan ini harus diselesaikan oleh pasien dan harus
ada saksi.
Namun, pasien yang memiliki gangguan kognitif dari penggunaan narkoba, penggunaan
alkohol atau penyakit mental beresiko mengalami peristiwa-peristiwa buruk dalam situasi
seperti itu. Perawat Triage karena itu harus sadar akan tanggung jawab pada kasus-kasus
tersebut. Perawat Triage harus menyadari tanggung jawabnya dengan pasien dan mematuhi
setiap kebijakan local atau protocol.

Kelalaian
Kelalaian hukum bervariasi antar negara dan bisa saja mengalami perubahan signifikan.
Perawat memiliki tanggung jawab untuk berperilaku dengan cara yang wajar. Jika ada
pelanggaran dari pendekatan ini yang menyebabkan cedera kepada yang lain, pelanggaran ini
merupakan kelalaian.
Untuk pembuktian kelalaian membutuhkan pembentukan dari semua unsur-unsur
berikut:
· Kewajiban untuk memenuhi standar perawatan.
· Pelanggaran tugas untuk memenuhi standar perawatan.
· Pelanggaran bahwa tugas yang menyebabkan kerugian lebih lanjut.
· Menyebabkan kerugiandan cederaaktual .
· Menyebabkan kerugian.

Persyaratan Dokumentasi
Rekam medis adalah metode komunikasi bagi anggota tim perawatan kesehatan.Rekam

40
medis harus akurat, jelas dan ringkas. Hal ini juga diharapkan bahwa catatan akan mudah
diakses dan dapat dimengerti.
Dokumentasi setiap interaksi antara saat melakukan triage antara perawat dan pasien dan
atau lainnya yang signifikan adalah bagian lain dari akuntabilitas dalam praktik. Dokumentasi
standar yang diperlukan dalam dokumen triage adalah:
· Tanggal dan waktu penilaian triage
· Nama Nurse Triage
· Keluhan utama / masalah saat ini
· Riwayat yang relevan
· Temuan penilaian yang relevan
· Kategori alokasi triage awal
· Re-triage kategori, dengan waktu dan alasan
· Pengkajian dan daerah perawatan yang dialokasikan
· Diagnostik, pertolongan pertama atau perawatan yang dimulai di triage.

Setiap perubahan kondisi pasien harus didokumentasikan dengan jelas. Dokumentasi

ini harus mencakup saat triage-ulang, alasan untuk triage ulang dan siapa yang bertanggung
jawab atas kinerja triage-ulang. Perawat Triage harus memahami sistem manajemen di tempat
di masing-masing institusi untuk memfasilitasi dokumentasi ini.

Demikian pula, jika itu adalah aturan dari institusi untuk merujuk perawatan pasien
kepada tim kesehatan lainnya seperti dokter umum, dokumentasi yang akurat dan ringkas dari
setiap perlakuan dan setiap program yang direkomendasikan harus dibuat. Beberapa pasien
memilih untuk meninggalkan sebelum penilaian medis. Apabila seorang pasien minta kepada
Perawat Triage mereka tidak menunggu, Perawat Triage harus mendokumentasikan keputusan
ini, serta setiap saran yang diberikan kepada pasien, termasuk hasil yang merugikan mungkin.

Kerahasiaan
Profesi kesehatan harus menyimpan setiap informasi yang telah disediakan dan
dipercayakan kepada mereka.Hal ini juga diharapkan bahwa pasien menerima privasi dari para
petugas kesehatan. Perlindungan diperlukan untuk melindungi informasi pasien. Ini termasuk
bagian dari lefislasi kesehatan .
Perawat Triage juga memiliki tanggung jawab untuk memastikan privasi pasien yang

41
patut dihormati baik selama penilaian triage maupun selama pasien menunggu di ruang tunggu.
Kebijakan rumah sakit mengenai privasi dan hak pasien juga harus dapat diakses oleh perawat
Triage.
Seorang petugas kesehatan wajib untuk menjaga informasi medis pasien secara pribadi
dan rahasia.Namun, dalam keadaan tertentu ada persyaratan hukum untuk mengesampingkan
privasipasien dan kerahasiaannya, misalnya, anak-anak yang beresiko.Jika tidak, suatu
pelanggaran privasi pasien merupakan pelanggaran tugas perawatan.

MelaporkanTanggung Jawab
Jika ada kecurigaan bahwa anak atau anak-anak membutuhkan perawatan atau mungkin
sedang dianiaya, perawat memiliki tanggung jawab hukumuntukmelaporkan kepada pihak
berwenang yang relevan dan mengacu pada yurisdiksi mereka.
Meskipun laporan ini tidak mungkin terjadi dari meja triage, perawat perlu menyadari
persyaratan hukum dan prosedur dan persyaratan dokumentasi rumah sakit, dalam rangka untuk
memenuhi kewajiban-kewajiban ini.

Pengawetan Bukti Forensik

Perawat melakukan peran triage harus terbiasa dengan prosedur rumah sakit
untukberurusan dengan pengamanan bukti forensik yang melibatkan pasien yang merupakan
kemungkinankorban kejahatan (misalnya pemerkosaan atau penyerangan). Prosedur ini harus
mencakup sebagai penghubung dengan polisi atau petugas yang sesuai, dengan persetujuan
pasien.

BAB V
PENUTUP

42
 Menyusun buku Panduan TRIAGE adalah langkah awal kesuatu proses yang
panjang sehingga memerlukan dukungan dan kerjasama dari berbagai pihak dalam
penerapannya untuk mencapai tujuan sesuai yang diharapkan. Buku Pedoman
Pengorganisasian ini mempunyai peranan penting dalam hal ketenagaan sehingga dapat
meningkatkan mutu pelayanan.
Demikian harapan kami semoga Panduan Triage UPTD Rumah Sakit Nyitdah ini dapat
menjadi panduan dalam memberikan pelayanan, sehingga mutu pelayanan lebih dapat
ditingkatkan sesuai harapan dan tujuan.

43