No.

Peserta Ujian NPM

4 2 0 0 2 2 6 9 1 6 4200226916

FORMULIR APLIKASI REKENING PERSEORANGAN

Nama Lengkap : JAYIDINA ALITIO

Jenis Kelamin (L/P) :L

Kewarganegaraan : WARGA NEGARA INDONESIA

Tempat/Tgl Lahir : KOTA BANDUNG,29-07-2002

Nama Gadis Ibu Kandung : RITA NURYANTI

Jenis Identitas : KTP

No Identitas : 3273272907020001

No Kartu Keluarga : 3273271210103059

Pendidikan terakhir : SMA

Agama : ISLAM

Status Perkawinan : BELUM MENIKAH / MENIKAH / JANDA / DUDA (coret yang tidak perlu)

Alamat : JALAN RIUNG DAMAI IV

Nomor Rumah : 16

RT/RW : 08/12

Kelurahan : CISARANTEN KIDUL

Kecamatan : GEDE BAGE

Kota/Kab : KOTA BANDUNG

Propinsi : JAWA BARAT

Telepon :-

Handphone : 085523865688

Email : Jayidinaalitio15@gmail.com

Tempel Fotocopy KTP

............................................2020

JAYIDINA ALITIO