SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ………………..
Nomor Kader : ……………….. (atau NIK)
Unit Kerja : Kader JKN BPJS Kesehatan Kantor Cabang………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya bertanggungjawab sepenuhnya atas tugas yang dibebankan kepada saya untuk
melaksanakan kegiatan edukasi kepada peserta binaan melalui media komunikasi
Telpon/SMS/WA dari rumah (work from home):
Alamat rumah : ……………….. (alamat rumah Kader)
Nomor Kontak : ……………….. (Nomor HP Kader)
Jumlah Keluarga Binaan : ……………….. KK
Kelurahan Binaan : ………………..
Kecamatan Binaan : ………………..
Terlampir bukti pendukung berupa screenshoot SMS dan/atau WA adalah benar sesuai
kejadian yang sebenarnya.

2. Apabila dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian yang mengakibatkan kerugian BPJS

Kesehatan atau terdapat tuntutan dari pihak lain, saya bersedia menerima konsekuensi
untuk bertanggung jawab sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh
tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
……………, .. April 2020

Materai Rp6.000,-

( )
Lampiran 2.
Contoh Format Laporan WFH Kader JKN
(Laporan ini disampaikan oleh Kader Kepada Kantor Cabang di akhir bulan)

Laporan Hasil Edukasi Peserta Binaan

Aktivitas Work From Home (WFH)
Bulan : Maret 2020

Nama Kader : BUDI

Masa Kunjungan : 01 s.d 31 Maret 2020
Masa WFH : 26 s.d 31 Maret 2020

Materi Edukasi Media Komunikasi

Ket(*)
Nama Peserta Binaan Yang Nomor Kartu Nomor
No Dikirim ke pst ? Frekuensi Frekuensi Tulis Nomor
diedukasi (13 digit) Kontak/HP
Ya ( V) (Akumulasi Telp SMS/WA (Akumulasi Saja
Tidak ( X) dlm 1 bulan) dlm 1 bulan)
1 Rofik 0001268901245 081xxxx V 2 2 3 5 1
2 Bambang 0001338994810 085xx X 0 - 2 2 4
3 Sugik 0029068735620 0811xx V 1 1 2 3 1

dst

TOTAL: 3 3 7 10

Rekapitulasi Keterangan:
1 Tersambung/wa/sms dijawab 2
2 Tidak diangkat 0
3 Nomor tidak bisa dihub 0
4 Nomor diblokir 1
5 Tidak ada balasan 0
Lampiran 3.
Contoh Format Matriks Hasil Aktivitas Kader JKN

Matriks Rekap Aktivitas Kader JKN

Kantor Cabang “XX”
Bulan Maret 2020

Frekuensi
Aktivitas Kunjungan WFH Eviden (Per bulan)
(Akumulasi dlm 1 bulan)
No Nama Kader
Penyampaian Screenshot
Per Tgl s/d Tgl Per Tgl s/d Tgl Telp SMS/WA SPTJM
Media Edukasi SMS/WA
1 Budi 3/1/2020 3/31/2020 3/26/2020 3/31/2020 3 7 3 Terlampir Terlampir
2 Puji 3/1/2020 3/31/2020 - - - - - - -
3 Sumarni 3/1/2020 3/25/2020 3/26/2020 3/31/2020 5 15 1 Terlampir Terlampir
4 Indah 3/1/2020 3/20/2020 3/21/2020 3/31/2020 10 20 2 Terlampir Terlampir
5 Suparno 3/1/2020 3/31/2020 - - - - - - -

Matriks Rekap Aktivitas Kader JKN

Kedeputian Wilayah ……………………..
Bulan Maret 2020

Jumlah Kader Aktivitas WFH

Kantor Jml
No Yg Melak. Yg Melak Yg Tidak Jml Jml Penyampaian
Cabang Kader Yg WFH
Kunj Kunj & WFH Beraktivitas Telp WA/SMS Materi edukasi
1 XX 5 3 2 1 - 18 42 6

dst
Total 5 3 2 1 0 18 42 6

Catatan:
- Matriks tersebut diatas disampaikan kepada Kedeputian Bidang MIUR bersamaan
dengan Laporan Implementasi Program Kader bulanan (disampaikan paling lambat tgl
10 bulan berikutnya).