FORMAT PENGKAJIAN USIA LANJUT

IDENTIFIKASI DAN DEMOGRAFI

1. Nama klien/kelayan :……………………………………………………
Umur :……………………………………………………
Alamat :……………………………………………………
Pendidikan :……………………………………………………
Jenis Kelamin :……………………………………………………
Suku :……………………………………………………
Agama :……………………………………………………
Status Perkawinan :……………………………………………………
Tanggal Pengkajian :……………………………………………………
2. Status Kesehatan Saat ini
Keluhan-keluhan utama (PQRST)
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
1. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasangan Anak-Anak
Hidup…………………………… Hidup………………………………
Status Kesehatan……………….. Nama dan Alamat…………………
Umur…………………………… ...……………………………………
Pekerjaan………………………. ...……………………………………

A. PEMERIKSAAN FISIK

1. TANDA VITAL BARING DUDUK BERDIRI

TEK. DARAH* ………… ………… ………….
Nadi/menit ………… ………… ………….
Pernafasan ………… ………… ………….
(* Ukur tekanan darah setelah 2 menit posisi tersebut pada kedua sisi lengan)
Berat Badan ………………kg, Tinggi badan ……………….cm
(Berat badan pemeriksaan sebelumnya ……………kg, tanggal……………..)
KULIT
Kelembaban : Kering sekali / biasa / basah /
 Bercak kemerahan : ada / tidak , lokasi ……………………………………….
Lesi kulit lain ……………….., curiga keganasan ……………………………….
Decubitus : ada / tdk
Lokasi ukuran (cm) derajat (I – IV)
………………….. ………………. ………………
………………….. ………………. ………………
………………….. ………………. ………………
1. PENDENGARAN
Dengar suara normal +/- Pakai alat Bantu dengar + / -
Dengar garpu tala 1024 Hz +/- Cerumen impaksi +/-
2. PENGLIHATAN
Dapat membaca huruf surat kabar : tanpa kacamata +/-
Dengan kacamata + / -
Jarak membaca : kanan ……………., kiri ……………….
Visus : kanan ……………., kiri ……………….
3. MULUT
Hygiene mulut : baik / buruk
Gigi palsu : ada / tidak, terpasang baik / tidak
Lecet dibawah gigi palsu ada / tidak
Lesi yang lain ………., jelaskan …………………………………………………

4. LEHER
Kelenjar tiroid ……………………………………Massa …………….,
kelenjar limfe …………………………………………………………………….
5. DADA
Kelainan ………………………………………………………………………….
Kardiovaskuler………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….
Pernafasan……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….
6. ABDOMEN
HATI : ……………………………………………………………………………
 Limpa : ……………………………………………………………………………
Masa : …………………………………………………………………………….
Bising usus : ………………, Bruit ………………………………………………
Nyeri tekan ……………………………………., Asites ………………………...
7. MUSKULOSKELETAL
t’ada tl. Blkg bahu siku tangan pinggul lutut kaki
Deformitas
Gerak tbts
Nyeri
Radang
Jelaskan………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
8. NEUROLOGI
Normal Abnormal (Jelaskan)
Syaraf Otak …………… …………………………………………….
Motorik :kekuatan
tonus otot …………… …………………………………………….
Sensorik : tajam …………… …………………………………………….
Raba …………… …………………………………………….
Getaran …………… …………………………………………….
Reflek Skelebar
Jari ke hidung …………… …………………………………………….
Tumit ke ujung kaki …………… …………………………………………….
Reflek Romberg …………… …………………………………………….
Keseimbangan………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….
B. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN
Modifikasi dari BARTHEL Indeks
Termasuk yang manakah klien ?
N KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN
O BANTUAN
1 Makan 5 10 Frekuensi :
 Jumlah :
Jenis :
2 Minum 5 10 Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :
3 Berpindah dari kursi roda 5 – 10 15
ke tempat tidur,
sebaliknya
4 Personal toilet (mencuci 0 5 Frekuensi :
muka, menyisir rambut,
gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet 5 10
(mencuci pakaian,
menyeka tubuh,
menyiram)
6 Mandi 5 15 Frekuensi :
7 Jalan dipermukaan datar 0 5
8 Naik turun tangga 5 10
9 Mengenakan pakaian 5 10
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi :
Konsistensi :
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi :
Warna :
12 Olahraga / latihan 5 10 Frekuensi :
Jenis :
13 Rekreasi/pemanfaatan 5 10 Frekuensi :
waktu luang Jenis :
Keterangan :
a. 130 : Mandiri b. 65 – 125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total
C. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK
Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE
(Mini Mental Status Exam) :

N ASPEK NILAI NILAI KRITERIA

O KOGNITIF MAKS KLIEN
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
 5 Dimana sekarang kita berada ?
 Negara Indonesia
 Propinsi Jawa Tengah
 Kabupaten Cilacap
 PSTW…………….
 Wisma…………..
2 Registrasi 3 Sebutkan nama 3 objek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan
masing-masing objek. Kemudian
tanyakan kepada klien ketiga objek tadi
(untuk disebutkan) :
 Objek……………………….
 Objek……………………….
 Objek……………………….
3 Perhatian 5 Minta klien untuk memulai dari angka
dan 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali
Kalkulasi tingkat.
 93
 86
 79
 72
 65
4 Mengingat 3 Minta klien mengulangi ketiga objek
pada No. 2 (registrasi) tadi. Bila benar,
satu point untuk masing-masing objek.
5 Bahasa 9 Tunjukkan pada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien.
 (misal jam tangan)
 (misal pensil)
Minta klien untuk mengulang kata
berikut : tak ada, jika, dan tetapi”. Bila
benar, nilai satu point.
 Pertanyaan benar 2 buah : tak ada,
tetapi.
 Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari 3 langkah :
“ambil kertas di tangan anda, lipat dua
dan taruh di lantai”.
 Ambil kertas di tangan anda
 Lipat dua
 Taruh di lantai
Perintahkan kepada klien untuk hal
berikut (bila aktivitas sesuai perintah,
nilai 1 point).
 “Tutup mata Anda”
Perintahkan kepada klien untuk
menulis satu kalimat dan menyalin
gambar :
 Tulis satu kalimat
 Menyalin gambar
TOTAL NILAI

Interpretasi hasil :
24 – 30 : Tak ada gangguan kognitif
18 – 23 : Gangguan kognitif sedang
0 – 17 : Gangguan kognitif berat
POLA KOMUNIKASI

1 Pendengaran a. Pendengaran adekuat (tanpa menggunakan

Hearing Aid / Alat Bantu Dengar [ABD])
b. Pendengaran adekuat (dengan menggunakan
ABD)
c. Sedikit mengalami kesulitan bila lingkungan
ribut
d. Hanya dapat mendengar dalam situasi
khusus (harus dengan suara keras dan jelas)
Pendengaran terganggu walaupun
menggunakan ABD
2 Kemampuan a. Dapat memahami
memahami b. Pada umumnya dapat memahami, hanya
informasi kehilangan bagian atau pesan tertentu
c. Kadang-kadang dapat memahami
d. Jarang/tidak dapat memahami
3 Kejelasan bicara a. Bicara jelas
b. Bicara tidak jelas (kata-kata tidak jelas,
komat-kamit)
c. Tidak dapat bicara
4 Perubahan pola Bandingkan dengan pola komunikasi pada 3
komunikasi bulan terakhir atau dengan pengkajian sebelum
ini :
a. Tidak ada perubahan
b. Bertambah baik
c. Bertambah buruk

D. POLA PERILAKU DAN ALAM PERASAAN

1 Indikator a. Mengekspresikan pernyataan-pernyataan

depresi/kecemasan/alam negativ
perasaan sedih b. Mengekspresikan pertanyaan yang sama
berulang-ulang
c. Mengekspresikan ketakutan yang tidak
realistis
d. Mengeluh tentang kondisi kesehatannya
e. Merasa tidak tenang diwaktu pagi
f. Insomnia/perubahan pola tidur
g. Ekspresi wajah cemas/sedih/takut
h. Mengulang-ulang gerakan yang sama
i. Menarik diri
j. Tidak berminat dalam aktivitas
kelompok/dengan keluarga/teman-teman
2 Tipe alam perasaan a. Sedih
b. Datar
c. Berubah-ubah
d. Lain-lain
 3 Perubahan
alam Bandingkan dengan kondisi alam perasaan
perasaan
4 Perilaku
5 Perubahan perilaku
pola
pada 3 bulan terakhir/dengan pengkajian
sebelum ini :
a. Tidak ada perubahan
b. Bertambah baik
c. Bertambah buruk
a. Bergerak/berjalan tanpa tujuan yang jelas
b. Mengekspresikan marah secara verbal
c. Mengekspresikan marah secara fisik
d. Memperlihatkan perilaku yang
mengganggu lingkungan/orang lain
e. Menolak obat per oral
f. Menolak obat injeksi
g. Menolak makan
h. Menolak minum
i. Menolak bantuan ADL
Bandingkan dengan kondisi alam perasaan
pada 3 bulan terakhir atau dengan pengkajian
sebelum ini
a. Tidak ada perubahan
b. Bertambah baik
c. Bertambah buruk

Data tambahan
>.....................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
..................

E. PSIKOSOSIAL-SPIRITUAL

1 Inisiatif / keterlibatan a. Mudah berinteraksi dengan orang

lain/lingkungan
b. Mudah merencanakan dan menyusun
aktivitas
c. Mudah melakukan aktivitas untuk dirinya
sendiri/orang lain
d. Melibatkan diri dalam aktivitas-aktivitas
social
e. Beribadah secara teratur
f. Melibatkan diri dalam kegiatan rohani
g. Lain-lain
2 Perubahan relasi a. Mengalami konflik dengan staf perawatan
b. Tidak berbahagia dengan teman sekamar
c. Secara terbuka mengekspresikan
kemarahan terhadap keluarga / teman-
teman
d. Tidak menjalin kontak dengan
 keluarga/teman-teman
e. Mengalami kehilangan anggota keluarga
terdekat/teman
(……………………………….
Bln/th………………………………………)
f. Tidak dapat dengan mudah menyesuaikan
diri pada perubahan Dario sesuatu yang
rutin
g. Lain-lain
3 Peran di masa lalu a. Sangat kuat mengidentifikasikan dengan
peran-peran & status kehidupan dimasa
lalu
b. Mengekspresikan sedih/marah/perasaan
kehilangan peran/status
c. Mempunyai persepsi bahwa : kebiasaan-
kebiasaan rutin saat ini sangat berbeda
dengan dahulu
d. Lain-lain

Data
tambahan ......................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
...................................

F. STATUS NUTRISI

1 Mengunyah dan a. Mengalami masalah dalam mengunyah

menelan b. Mengalami masalah dalam menelan
c. Nyeri di mulut
d. Tidak ada masalah
2 Perubahan berat a. Menurun 5% - 10% dalam 30 – 90 hari terakhir
badan b. Meningkat 5% - 10% dalam 30 – 90 hari
terakhir
Perubahan lainnya :……………………..
3 Keluhan-keluhan a. Perubahan dalam indra pengecap
b. Sering merasa lapar
c. Tidak ada nafsu makan
d. ..........................................................................
................................................................................
................................................................................
4 Program dan alat a. NGT
Bantu pemenuhan b. IV / parenteral
nutrisi c. Suplemen diantara waktu makan
d. Program diet
e. Lain-lain
5 Intake cairan a. Tidak ada
b. S/d 500 cc/hr
 c. > 500 – 1000 cc/hr
d. > 1000 – 1500 cc/hr
e. > 1500 – 2000 cc/hr
f. > 2000 cc/hr
6 Mulut dan gigi a. Bersih
b. Karies gigi
c. Inflamasi/abses pada gusi/mukosa mulut
d. Menggunakan gigi palsu :
sebagian/seluruhnya
e. Lain-lain
G. KULIT

1 Kondisi kulit a. Bersih

b. Ada daerah yang kemerahan karena
tekanan, yang hilang bila daerah tersebut
dibebaskan dari tekanan
c. Ada daerah yang kemerahan dan telah
terjadi abrasi kulit
d. Terjadi peradangan dan kerusakan jaringan
e. Masalah lain
2 Tipe dekubitus/luka a. Karena tekanan
pada kulit b. Karena sirkulasi yang buruk
3 Masalah lain pada a. Luka bakar
kulit b. Luka operasi
c. Luka diabetes mellitus
d. Alergi
e. Lain-lain……………
4 Perawatan/program a. Tidur S - S
khusus kulit b. Perawatan luka DM
c. Perawatan luka operasi
d. Perawatan luka bakar
e. Perawatan reposisi kulit
f. Perawatan khusus kaki (infeksi, selulitis,
penggunaan sepatu khusus, dll)
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.................................
H. KONTINENSIA

1 Kategori kontinensia a. Kontinen (kontrol bladder baik, walaupun

urin menggunakan kateter)
b. Episode inkontinen (terjadi 1 kali
seminggu)
c. Kadang-kadang inkontinen (terjadi 2 kali
seminggu/tetapi tidak setiap hari)
d. Sering inkontinen (terjadi setiap hari,
tetapi pada saat-saat tertentu dapat
mengontrol, missal siang hari)
 Inkontinen (tidak dapat mengontrol bladder,
terjadi setiap hari/kapan saja)
2 Pola eliminasi BAB a. Teratur : 1 kali sehari
b. Teratur : 2 kali sehari
c. Konstipasi
d. Diare
e. Lain-lain……………..
3 Program dan alat a. Kateter tetap
bantu b. Kateter sementara
c. Pot/Commode/Urinal
d. Kotex/pampers
e. Kondom
f. Obat pencahar
g. Ostomi
h. Bladdef Trainning Program
4 Perubahan dalam Bandingkan dengan kondisi klien pada 3 bulan
kontinen urin terakhir atau dengan pengkajian sebelum ini :
a. Tidak ada perubahan
b. Bertambah baik
c. Bertambah buruk

OBAT-OBATAN
Jenis, dosis Obat-obat yang diminum saat ini :
1 obat per oral a. ………………………………………………….
b. ………………………………………………….
c. ………………………………………………….
d. ………………………………………………….
e. ………………………………………………….
f. ………………………………………………….
g. …………………………………………………..
h. …………………………………………………..
i. …………………………………………………..
2 Injeksi a. ……………………………………………………….
b. ……………………………………………………….
c. ……………………………………………………….
3 Masalah yang
berhubungan
dengan obat
KONDISI KESEHATAN KHUSUS

1 Penyakit yang a. ……………………………………………………………

sedang b. ……………………………………………………………
dialami c. ……………………………………………………………
2 Jenis nyeri a. Nyeri kepala
yang dialami b. Nyeri dada
c. Nyeri punggung
d. Nyeri perut
e. Nyeri panggul
f. Nyeri sendi
g. Nyeri pada luka operasi
h. Lain-lain…………………………………………………

3 Riwayat jatuh a. Jatuh 30 hari yang lalu

b. Jatuh > 30 – 90 hari yang lalu
c. Terjadi fraktur/dislokasi sendi/trauma lainnya
karena jatuh (sebutkan) :
…………………………………………
………………………………………………………………..
d. Tidak ada riwayat jatuh
4 Resiko jatuh Faktor-faktor resiko jatuh :
a. Disorientasi
b. Kesadaran menurun
c. Keterbatasan aktivitas gerak
d. Minum obat-obat tertentu
e. Tinggal sendiri
f. Mempunyai riwayat jatuh sebelumnya
g. Lain-lain………………………………………

Tipe resiko jatuh :

a. Dari tempat tidur
b. Saat berdiri
c. Saat berjalan
d. Saat pindah/naik ke tempat tidur
e. Saat mandi dikamar mandi
Lain-lain…………………………………………..
5 Nilai abnormal ……………………………………………………………….
laboratorium ……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
6 Nilai abnormal ………………………………………………………………..
pemeriksaan ………………………………………………………………..
diagnostik ………………………………………………………………..
lainnya ………………………………………………………………..

I. MASALAH KESEHATAN KLIEN

1. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang/lebih dari kebutuhan tubuh
2. Volume cairan : kurang / berlebih
3. Gangguan pertukaran gas
4. Resiko aspirasi
5. Hipertermi
6. Nyeri
7. Perubahan pola eliminasi
8. Kerusakan integritas kulit
9. Resiko cedera fisik
10. Defisit perawatan diri
11. Isolasi social
12. Perubahan peran
13. Koping individu/keluarga tak adekuat
14. Cemas
15. Gangguan pola tidur
16. Gangguan alam perasaan
17. Gangguan komunikasi verbal
18. Gangguan konsep diri
19. Perubahan persepsi sensori : penglihatan/pendengaran
20. Disstres spiritual
21. Lain-lain………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Nama & ttd mahasiswa.

( )