Nyeri Perut Kanan Bawah yang Disebabkan Ureterolithiasis

Dextra

Kadek Yoga Trisnayasa

102017181
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jl. Arjuna Utara No.6, Jakarta 11510
Kyoga91@gmail.com

Abstrak
Penyakit batu saluran kemih adalah kelainan paling sering diketemukan dan
mempunyai komposisi yang berbeda tergantung kepada kelainan metabolik yang terdapat di
dalam tubuh. Salah satu kelainan penyakit batu saluran kemih yang sering dijumpai adalah
ureterolithiasis atau batu pada saluran ureter. Jenis batu yang paling sering ditemukan adalah
batu kalsium yang diakibatkan oleh hiperkalsiuria dan mempunyai berbagai faktor lain.
Tatalaksana yang dapat dilakukan bertujuan untuk mengatasi gejala nyeri yang timbul dan
mengeluarkan batu pada saluran kemih. Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL) dan
Percutaneous Nephrolithotomy (PCNL) dapat digunakan untuk mengeluarkan batu dengan
pada saluran kemih. Pencegahan dilakukan untuk menghindari risiko kambu. Kekambuhan
dapat terjadi 50% pada pasien yang tidak melakukan kontrol sehingga kristal dapat tumbuh
kembali di dalam saluran kemih.
Kata kunci: Batu saluran kemih, ureterolihiasis, hyperkalsiuria, ESWL, PNCL

Abstract
Urinary stone disease is a disorder most often be found and that there were a
different composition depend on the metabolic abnormalities that is in in the body. One of an
abnormality of disease a urinary stone that is often found is ureterolithiasis or stone on a
tract of the ureter. Any type of rock that are found most often are of stone calcium that
caused by hipercalciuria and has a variety of other factors. Teraphy that can be done is
working to reduce symptoms pain arising and brings forth stones at of the urinary tract.
Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) and percutaneous nephrolithotomy (PNCL)
can be used to eject a rock with of the urinary tract. Prevention is done to avoid the risk
relapse. A relapse can occur 50 % to patients who are not took early control so that it can
grow crystalline get back in the urinary tract.
Key words: Urinary stone disease, ureterolihiasis, hypercalciuria , ESWL, PNCL

1
Pendahuluan

Batu saluran kencing merupakan keadaan patologis karena adanya massa keras
berbentuk seperti batu yang terbentuk di sepanjang saluran kencing dan dapat menyebabkan
nyeri, perdarahan atau infeksi pada saluran kencing. Terbentuknya batu disebabkan karena air
kemih kekurangan materi-materi yang dapat menghambat terbentuknya batu. Batu saluran
kencing dapat terbentuk karena adanya peningkatan kalsium, oksalat, atau asam urat dalam
air kencing serta kurangnya bahan-bahan seperti sitrat, magnesium, tamm horsfall yang dapat
menghambat pembentukan batu, kurangnya produksi air seni, infeksi saluran kencing,
gangguan aliran air kencing dan keadaan-keadaan lain yang masih belum
terungkap/idiopatik. Batu ini bisa terbentuk di dalam ginjal (batu ginjal) maupun di dalam
kandung kemih (batu kandung kemih). Proses pembentukan batu ini disebut urolitiasis, dan
dapat terdapat pada ginjal (nefrolithiasis), ureter (ureterolithiasis), vesica urinaria
(vesicolithiasis) dan uretra (urethrolithiasis).1

Anamnesis

Pada anamnesis penyakit ureterolithiasis, ada beberapa hal yang harus ditanyakan
kepada orang yang diwawancara untuk mendapat informasi, seperti :
1) Identitas yang meliputi nama, usia, pekerjaan dan tempat tinggal;
2) Keluhan utama yang meliputi keluhan apa yang dirasakan pasien sehingga menjadi alasan
pasien datang ke dokter seperti :
- Nyeri Perut kanan bawah
3) Riwayat penyakit sekarang yang meliputi cerita kronologis, terinci dan jelas mengenai
keadaan kesehatan pasien sejak sebelum keluhan utama sampai pasien datang berobat :
 Sejak kapan pasien merasa nyeri perut kanan bawah?
 Kapan pasien merasa nyeri, apakah nyerinya berkurang saat istirahat atau nyerinya
bertambah saat aktivitas?
 Bagaimana karakteristik nyeri perut kanan bawah yang muncul? Seperti ditekan/rasa
terbakar/ditindih benda berat/seperti ditusuk?
 Apakah nyerinya menjalar? Jika ya, menjalar kemana?
 Apakah ada rasa nyeri saat berkemih? Jika ya, apakah nyerinya berkurang saat
dipengaruhi posisi berkemih?
 Apakah ada gangguan pancaran saat berkemih?

2
  Apakah ada hematuria?
 Apakah ada demam?
 Apakah ada rasa mual/muntah?
 Apakah ada rasa kembung?
4) Riwayat penyakit dahulu seperti apakah sebelumnya pernah mengalami keluhan nyeri
pinggang? Jika ya, kapan, bagaimana karakteristik nyerinya? Apakah pernah mengalami
infeksi saluran kemih sebelumnya? Apakah pernah berkemih yang mengeluarkan batu?
5) Riwayat penyakit keluarga seperti apakah di keluarga ada riwayat sakit batu ginjal?
6) Riwayat pribadi seperti adakah kebiasaan mengkonsumsi vit. C? Jika ya, sejak kapan,
berapa banyak sehari?Apakah pasien rajin mengkonsumsi air putih? Jika ya, berapa liter
per hari? Apakah pasien biasa mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung
kalsium, protein dan asam urat?
7) Riwayat sosial seperti sumber air yang biasa digunakan oleh pasien berasal dari mana?
Pasien sehari-hari mengkonsumsi air minum dari mana?

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Umum : Menilai keadaan umum pasienbaik/buruk, yang perlu diperiksa :

 Kesadaran pasien :Kompos mentis/Apatis/Delirium/Somnolen/Sopor/Stupor/Koma.2
 Kesakitan yang dialami pasien, dapat dilihat dari raut wajah pasien dan keluhan pasien
ketika datang yaitu pasien tampak sakit ringan/sedang/berat.
Pemeriksaan tanda-tanda vital yaitu terdiri dari tekanan darah, denyut nadi, frekuensi
pernapasan dan suhu tubuh. Pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan meliputi inspeksi,
palpasi, perkusi dan auskultasi pada rongga abdomen bagian anterior dan posterior. Selain itu
kita juga melakukan pemeriksaan balotemen ginjal, bimanual ginjal dan costovertebra angle.

Pemeriksaan Penunjang

Darah lengkap

Pada pemeriksaan darah lengkap, adanya peningkatan jumlah leukosit dapat

menunjukkan adanya infeksi renal maupun infeksi sistemik. Sedangkan menurunnya jumlah
eritrosit menunjukkan adanya penyakit kronis atau hematuria yang berat.

3
Urinalisis

 Dikenal pemeriksaan urin rutin dan lengkap. Yang dimaksud dengan pemeriksaan
urin rutin adalah pemeriksaan makroskopik, mikroskopik dan kimia urin yang
meliputi pemeriksaan protein dan glukosa. Sedangkan yang dimaksud dengan
pemeriksaan urin lengkap adalah pemeriksaan urin rutin yangdilengkapi dengan
pemeriksaan benda keton, bilirubin, urobilinogen, darah samar dan nitrit.
 Urinalisis dilakukan pada semua penderita urologi. Untuk pemeriksaan, sampel urin
perlu dikumpul.Urin yang digunakan adalah urin 24 jam. Cara pengambilan urin 24
jam adalah:
1. Pada hari penampungan air kemih, buang air kecil setelah bangun di pagi hari.
Kemudian pegumpulan urin dilakukan ke dalam wadah khusus selama 24 jam.
2. Wadah disimpan kedalam lemari es atau tempat yang dingin selama periode
koleksi.
3. Wadah diberi label dengan nama , tanggal, dan waktu pengambilan.
 Cara pengambilan urin:
• pria: arus tengah (midstream)
• perempuan: Midstream urin dengan kateter
• neonatus dan bayi: spp (supra pubic puncture/aspiration)
 Pemeriksaan penentuan komposisi batu yang berasal dari tubuh pasien lihat adanya
Ca, fosfat, Mg, Oksalat,sistin, xanthine, karbonat dan ammonium.
 Kultur urin untuk menyingkirkan adanya infeksi.2

Ultrasonografi

 Dapat menunjukkan ukuran, bentuk dan posisi batu.

 Pemeriksaan ini diperlukan pada perempuan hamil dan pasien yang alergi dengan
kontras radiologi.
 Dapat diketahui adanya batu radiolusen dan dilatasi sistem kolektikus. Keterbasan
pemeriksaan ini ialah kesulitan untuk menunjukkan batu ureter dan tidak dapat
membedakan batu kalsifikasi dan batu radiolusen.
 Gambaran yang terlihat ialah hiperechoic dengan posterior acoustic shadow.3

4
Working Diagnosis

Ureterolithiasis

Ureterolithiasis adalah suatu keadaan terjadinya penumpukan oksalat, calculi (batu ginjal)
pada ureter atau pada daerah ginjal. Adanya batu (kalikuli) di saluran ureter. Batu ureter pada
umumnya berasal dari batu ginjal yang turun ke ureter. Batu ureter mungkin dapat lewat
sampai ke kandung kemih dan kemudian keluar bersama kemih. Batu ureter juga bisa sampai
ke kandung kemih dan kemudian berupa nidus menjadi batu kandung kemih yang besar. Batu
juga bisa tetap tinggal di ureter sambil menyumbat dan menyebabkan obstruksi kronik
dengan hidroureter yang mungkin asimtomatik. Tidak jarang terjadi hematuria yang
didahului oleh serangan kolik. Sakit dirasakan mendadak dan dapat hilang sendiri. Jadi
didapatkan working diagnosis sebagai batu pada saluran kemih atau ureterolithiasis. Batu ini
berada di bagian ureter atau post renal karena manifestasi klinis menunjukkan adanya:
- Rasa sakit yang mendadak disebabkan oleh batu yang lewat, rasa sakit berupa pegal
disudut CVA (distensi parenkim dan kapsul ginjal) atau kolik (hiperkristalitik otot
polos), kolik ini menjalar ke perut bagian bawah sesuai dengan lokasi batu dalam
ureter, pada pria rasa sakit sampai ke testis (batu ureter proksimal), pada wanita rasa
sakit terasa sampai ke vulva dan pada pria rasa sakit pasa skrotum (batu ureter distal).
- Gejala traktus digestivus seperti batu ginjal.
- Bila baru sudah menetap di ureter hanya ditemukan rasa pegal pada sudut CVA
kerena bendungan.
- Tanda-tanda yang juga ditemukan adanya rasa gelisah pada serangan akut, kulit basah
dan dingin kadang-kadang terdapat syok ringan.

Untuk mendapatkan diagnosa pasti, dilihat dari hasil pemeriksaan penunjang yaitu urinalisis,
pemeriksaan darah serta USG dan IVP. Perangkat diagnostik untuk batu ginjal ialah :
- Pemeriksaan darah dan urin untuk memeriksa bahan-bahan pembentuk batu.
- Pielogram intravena dan pemeriksaan sinar X untuk menentukan lokasi batu.
Batu (kalkulus) ginjal mengacu kepada batu yang terdapat di mana saja di saluran kemih.
Batu paling sering ialah yang tersusun dari kristal-kristal kalsium. Yang lebih jarang menjadi
penyebabnya ialah struvit atau magnesium, ammonium, asam urat atau kombinasi bahan-
bahan ini.

5
Batu ginjal dapat disebabkan oleh ⬆pH urin (batu kalsium karbonat) atau ⬇pH urin (misalnya
batu asam urat). Konsentrasi bahan-bahan pembentuk batu yang tinggi di dalam darah dan
urin, dan obat atau kebiasaan makan tertentu, juga dapat merangsang pembentukan batu.
Segala sesuatu yang menghambat aliran urin dan menyebabkan stasis (tidak ada pergerakan
urin) di bagian mana sahaja di saluran kemih, meningkatkan kemungkinan batu.7
Batu kalsium, yang biasanya terbentuk bersama oksalat atau fosfat, sering menyertai
keadaan-keadaan yang menyebabkan resorpsi tulang, termasuk imobilisasi dan penyakit
ginjal. Batu asam urat sering menyertai gout, suatu penyakit peningkatan pembentukan atau
penurunan ekskresi asam urat.4

Differential Diagnosis

Apendisitis kronis eksaserbasi akut

Appendisitis merupakan infeksi bakteria. Berbagai hal berperan sebagai faktor

pencetusnya. Sumbatan lumen appendix merupakan faktor yang diajukan sebagai
faktor pencetus di samping hiperplasia jaringan limf, fekalit (feses yang mengeras),
tumor appendix, dan cacing Ascaris dapat pula menyebabkan sumbatan. Penyebab lain
yang diduga menimbulkan appendisitis ialah erosi mukosa appendix karena parasit
seperti Entamoeba histolytica. Apendiksitis peradangan dari apendik veriformis dan
merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering. Apendiksitis akut biasanya
disebabkan oleh penyumbatan lumen apendiks yang dapat diakibatkan oleh
fekalit/apedikolit, hiperplasia limfoid, benda asing, parasit, neoplasma. 4

Pada Apendicitis akut sering ditemukan adanya abdominal swelling, sehingga pada
pemeriksaan jenis ini biasa ditemukan distensi perut.4 Secara klinis, dikenal beberapa
manuver diagnostik Rovsing’s sign: dikatakan posiif jika tekanan yang diberikan pada LLQ
abdomen menghasilkan sakit di sebelah kanan (RLQ), menggambarkan iritasi peritoneum.
Sering positif tapi tidak spesifik· Psoas sign: dilakukan dengan posisi pasien berbaring pada
sisi sebelah kiri sendi pangkal kanan diekstensikan. Nyeri pada cara ini menggambarkan
iritasi pada otot psoas kanan dan indikasi iritasi retrocaecal dan retroperitoneal dari phlegmon
atau abscess.

Struktur Makroskopik

Ren (Ginjal)
Ren terletak di belakang peritoneum, pada dinding posterior abdomen di samping
kanan dan kiri columna vertebralis, dan sebagian tertutup oleh arcus costalis. Ren dextra
terlihat sedikit lebih rendah dari ren sinister karena adanya lobus dextra hepatis yang besar.
Margo medialis masing-masing ren cekung, dan terdapat celah vertikal yang dibatasi oleh
pinggir-pinggir substansi ren yang tebal dan disebut dengan hillus renalis. Hillus renalis

6
meluas ke rongga yang besar disebut dengan sinus renalis. Hillus renalis dilalui oleh vena
renalis, dua cabang arteria renalis, ureter, san cabang ketiga arteria renalis. Selain itu juga ada
pembuluh-pembuluh limfatik maupun serabut simpatik.

Ren mempunyai selubung sebagai berikut :

1) Capsula fibrosa, meliputi ren dan melekat dengan erat pada permukaan luar ren.
2) Capsula adiposa, apisan lemak yang meliputi capsula fibrosa
3) Fascia renalis, yang merupakan kondensasi dari jaringan ikat yang terletak di luar
capsula adiposa dan meliputi ren serta glandula suprarenalis. Di bagian lateral, fascia
ini melanjutkan diri sebagai fascia transversalis.
4) Corpus adiposum pararenale, terletak di luar dari fascia renalis dan sering didapatkan
dalam jumlah besar. Lemak ini menbentuk sebagian lema retroperitoneal.

Ren mempunyai struktur terluar yang dinamakan korteks renalis yang berwarna coklat
gelap, dan bagian dalam yaitu medula renalis yang berwarna lebih terang. Medula renalis
terdiri dari sejumlah pyramis medullae renalis masing-masing mempunyai basis yang
menghadap ke korteks renalis dan apex, papilla renalis yang menonjol ke medial. Bagian
korteks yang menonjol ke medula diantara pyramis yang berdekatan disebut columna renalis.

Sinus renalis merupakan ruangan di dalam hillus renalis, berisi pelebaran ke atas dari
ureter, disebut pelvis renalis. Pelvis terbagi menjadi dua atau tiga calices renales majores,
yang masing-masing akan becabang menjadi du atau tiga calices renales minores. Setiap
calyx minor diinvaginasi oleh papilla renalis.

Ren dextra pada sisi anterior berbatasan dengan glandula suprarenalis, hepar, duodenum
pars descendens, dan flexura colli dextra. Sedangkan pada sisi posteriorberbatasan dengan
diaphragma, recessus costodiaphragmaticus, costa XII, musculus psoas, musculus quadratus
lumborum, dan musculus transversus abdominis. Nervus subcostalis T12, illiohypogastricus
L1, dan illioinguinalis L1 berjalan ke bawah dan lateral. Ren sinistra pada sisi posterior juga
berbatasan dengan organorgan di atas, akan tetapi juga berbatasan dengan costa XI.

Ren sinistra pada sisi anterior berbatasan dengan glandula suprarenalis, lien, gaster,
pancreas, flexura colli sinistra, dan lengkung-lengkung jejunum. Arteri renalis yang
mendarahi ren berasal dari aorta setinggi vertebra lumbalis II. Masing-masing akan
bercabang menjadi lima arteria segmentalis yang masuk ke dalam hillus renalis, empat di
depan dan satu di belakang pelvis renalis. Arteriae lobares berasal dari masing-masing arteria

7
segmentalis, masing-masing untuk satu piramis medullae. Selanjutnya arteri lobaris akan
mempercabangkan dua atau tiga arteri interlobaris yang berjalan menuju korteks hingga pada
batas korteks dan medula renalis. Disini arteri interlobares akan mencabangkan arteri arcuata,
yang akan bercanag lagi menjadi arteri interlobularis. Arteriolae aferen glomerulus
merupakan cabang-cabang arteriae interlobulares.

Aliran vena renalis akan keluar dari hillus di depan arteri renalis dan bermuara ke vena
cava inferior. Sedangkan pembuluh limfe renalis adalah nodi aortici laterales di sekitar
pangkal arteria renalis. Persarafan ren adlah plexus siymphaticus renalis.5

Ureter

Ureter terbentang dari ren ke facies posterior vesica urinaria dengan tiga derah
penyempitan, yaitu di tempat pelvis renalis berhubungan dengan ureter, di tempat ureter
melengkung saat menyilang apertura pelvis superior dan di tempat ureter menembus dinding
vesica urinaria. Ureter masuk ke pelvis dengan menyilang bifurcatio arteria illiaca communis
di depan articulatio sacroilliaca. Kemudian ureter berjalan ke bawah pada dinding lateral
pelvis menuju ke daerah spina ischiadica dan berbelok ke depan untuk masuk ke angulus
lateralis vesica urinaria.

Arteri yang mendarahi ureter adalah arteria renalis di ujung atas, arteria testicularis
atau ovarica pada bagian tengah dan arteri vesicalis superior pada ujung bawah. Aliran vena
sesuai dengan aliran arteri namun berlawanan arah. Pembuluh limfe ureter adalah nodi aortici
laterales dan nodi iliaci. Persarafan ureter adalah melalui plexus renalis, testicularis
(ovaricus), dan plexus hypogastricus.

Struktur Mikroskopis

Ginjal

Ginjal secara mikroskopis terdiri atas unit fungsional ginjal yang paling kecil, yang
disebut dengan nefron. Nefron ginjal menjalankan fungsi yang sangat penting dalam
menyaring, mereabsorbsi zat-zat penting dan mensekresi zat yang tidak lagi dibutuhkan oleh
tubuh manusia di dalam plasma darah. Nefron ginjal terdiri atas korpuskel renalis, tubulus
kontortus proksimal, anasa henle, tubulus kontortus distal dan juga ductus koligentes.
Korpuskel renalis terdiri dari kapsula bowman, ruang bowman dan glomerulus. Glomerulus
merupakan jumbai kapiler yang berasal dari arteriol aferen.

8
 Cairan filtrat akan keluar melalui glomerulus yang merupakan jenis kapiler fenestrata
(berpori) menuju ke ruang bowman sebelum dialirkan menuju tubulus kontortus proksimal.
Tubulus kontortus proksimal dan distal merupakan saluran berkelok dan terdiri atas epitel
kubus rendah. Tubulus kontortus proksimal berinti bulat dengan letak yang berjauhan, serta
memiliki brush bordder, sedangkan tubulus kontortus distal memiliki ciri yang berlawanan,
dimana letak intinya berdekatan dan tidak memiliki brush border.

Bagian selanjutnya adalah ansa henle yang terdiri dari tubulus rektus proksimal dan
distal yang terdiri dari epitel selapis gepeng. Akhir nefron adalah duktus koligens yang
merupakan saluran yang terdiri dari epitel selapis kubis yang kemudian semakin ke distal
(menuju ke medula) akan semakin menjadi epitel berbentuk torak. Sitoplasmanya pucat dan
memiliki batas sel yang jelas. Korpuskel renalis dan tubulus kontortus sebagai unit fungsional
ginjal terletak pada korteks renalis. Sedangkan yang berada pada medula adalah ansa henle
dan bagian distal dari duktus koligens seperti yang telah disebutkan. Inilah sebabnya pada
potongan melintang ginjal di area medula nampak gambaran bergaris-garis.

Ureter

Ureter yang keluar dari ginjal dan merupakan lanjutan dari pelvis renalis terdiri dari
epitel transisional dengan sel-sel membulat pada kantung yang menyusut, sedangkan sel-sel
gepeng pada kantung yang melebar. Pada gambaran mikroskop, lumen ureter bergelombang.
Ureter tersusun pula oleh 3 lapis otot polos, yaitu otot polos longitudinal di lapisan dalam dan
luar, sedangkan otot polos sirkular di tengah.6,7

Epidemiologi

Lebih banyak pada laki-laki dibanding wanita, dengan rasio 3:1 biasanya di antara usia
30-50 tahun  sampai dekade ke-6, insidens meningkat pada wanita dan menurun pada laki-
laki. Penelitian Tarihoran YM pada tahun 2001-2002 di RSUP. H. Adam Malik Medan
terdapat 105 pasien BSK dengan kelompok umur terbanyak 30-50 tahun yaitu sebesar 46,6%
dan jenis kelamin pria lebih banyak daripada wanita dengan proporsi 64,8%. Kadar
pembentukan batu dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti genetik, nutrisi, dan lingkungan.
Di US, prevalensi batu ginjal meningkat dari 3.2%-5.2% semenjak 20 tahun belakangan ini.
Variasi geografik di US menunjukkan prevalensi tertinggi pada mereka yang tinggal di latitud
selatan Perbedaan diet dan konsumsi air serta paparan sinar matahari. 28%-50% pasien

9
mengalami rekurens pada tahun ke-5. Setiap tahun penduduk Amerika Serikat menderita batu
saluran kemih sekitar 250.000 hingga 750.000.8

Etiologi
Pada klinisnya, batu yang terbentuk pada saluran kemih terdapat beberapa jenis. Jenis
tersebut dibagi berdasarkan komposisinya. Pembagian ini cukup penting karena setiap batu
memiliki predisposisi yang berbeda, sifat yang berbeda dan pada akhirnya memiliki terapi
yang cukup berbeda pula. Contoh komposisi batu yang mungkin terbentuk dalam saluran
kemih adalah batu kalsium oksalat, batu magnesium amonium fosfat (struvit), batu asam urat,
batu sistin dan batu lainnya. Etiologi urolithiasis adalah kondisi-kondisi yang mendukung
terbentuknya batu yaitu matrik protein dan inflamasi bakteri, peningkatan konsentrasi urine,
sebagai pencetus percepatan pembentukan kristal seperti kalsium, asam urat dan posfat, level
keasaman yang abnormal (alkali) juga mempercepat pembentukan kristal dan statis urin juga
sebagai predisposisi pembentukan batu.8 Faktor-faktor yang berperan pada pembentukan batu
dibagi atas 2 golongan, yaitu :

1. Faktor intrinsik :
 Herediter : Diduga diturunkan dari orang tuanya
 Umur : Paling sering didapatkan pada usia 30-50th
 Jenis kelamin : Laki-laki 3x > perempuan

2. Faktor ekstrinsik :
 Geografi - beberapa daerah memiliki angka kejadian > tinggi dsb
 Suhu - daerah suhu panas pengeluaran keringat bertambah pengeluaran
urin berkurangmemudahkan batu
 Asupan air - kurang asupan air dan konsumsi kadar mineral kalsium yg tinggi
intake sedikit diuresis sedikitpeningkatan kadar substansi kimiawi dlm
urinbatu
 Diet - diet tinggi purin, oksalat dan kalsium
 Pekerjaan - banyak duduk/kurang aktivitas

10
Patofisiologi

Perkembangan batu dipengaruhi oleh status ginjal, sistem endokrin, dan metabolisme
tubuh, Semua gangguan yang terjadi akan mengakibatkan perkembangan bahan-bahan yang
kemudiannya mengkristal dalam sistem saluran kemih. Gangguan yang bisa terjadi meliputi
timbulnya gangguan keseimbangan pengolahan air dan ekskresi material di ginjal.

Teori pembentukan batu saluran kemih:

1) Fisik-Kimiawi
a) Supersaturasi : kejenuhan substansi pembentuk batu (kalsium, asam urat,
sistin). Urin mempunyai kemampuan melarutkan lebih banyak zat yang
terlarut bila dibandingkan dengan air biasa. Dengan adanya molekul-molekul
zat organik seperti urea, asam urat, sitrat dan mukoprotein, juga akan
mempengaruhi kelarutan zat-zat lain. Bila konsentrasi zat-zat yang relatif
tidak larut dalam urin (kalsium, oksalat, fosfat dan sebagainya) makin
meningkat, maka akan terbentuk kristalisasi zat-zat tersebut. Batasan pH urin
normal antara 4,5-8. Bila air kemih menjadi asam (pH turun) dalam jangka
lama maka beberapa zat seperti asam urat akan mengkristal. Sebaliknya bila
air kemih menjadi basa (pH naik) maka beberapa zat seperti kalsium fosfat
akan mengkristal. Dengan demikian, pembentukan batu pada saluran kemih
terjadi bila keadaan urin kurang dari atau melebihi batas pH normal sesuai
dengan jenis zat pembentuk batu dalam saluran kemih.
b) Nukleasi: Homogen nukleasi & Heterogen nukleasi. Zat/keadaan yang dapat
bersifat sebagai nidus adalah ulserasi mukosa, gumpalan darah, tumpukan sel
epitel, bahkan juga bakteri, jaringan nekrotik iskemi yang berasal dari
neoplasma atau infeksi dan benda asing.9

Manifestasi Klinis

Tanda dan gejala penyakit batu saluran kemih ditentukan oleh letaknya dan morfologinya.
Walau demikian penyakit ini mempunyai tanda umum yaitu hematuria, baik hematuria
makroskopik atau mikroskopik. Selain itu, bila disertai infeksi saluran kemih dapat juga
ditemukan kelainan endapan urin bahkan mungkin demam atau tanda sistemik lain.9

11
Gejala umumnya seperti berikut:

• Gejala yang biasa muncul pada obstuksi karena batu pada traktus urinarius adalah
kolik.

• Nyeri biasanya terjadi tiba-tiba dan dapat membangunkan pasien dari tidur.

• Nyeri berlokasi di pinggang, biasanya nyeri berat, dan dapat dihubungkan dengan
mual dan muntah.

• Pasien biasanya bergerak secara konstan untuk mengurangi nyeri. Nyeri dapat terjadi
secara episodik dan dapat menyebar ke anterior abdomen.

Penatalaksanaan

Tujuan pengelolaan batu pada ginjal adalah untuk menghilangkan obstruksi,

mengobati infeksi, menghilangkan rasa nyeri, mencegah terjadinya gagal ginjal dan
mengurangi kemungkinan terjadinya rekurensi.

Medika mentosa
Terapi medika mentosa ditujukan untuk batu yang ukurannya kurang dari 5 mm,
karena diharapkan batu dapat keluar spontan. Terapi yang diberikan lebih bersifat
simptomatis, yaitu bertujuan untuk mengurangi nyeri (analgesik), memperlancar aliran urin,
dan minum banyak air putih supaya dapat mendorong batu keluar serta terapi medik untuk
mengeluarkan batu ginjal atau melarutkan batu. Selain itu juga dilakukan pembatasan diet
kalsium, oksalat, natrium, fosfat dan protein tergantung pada penyebab batu.10

 Batu Kalsium Oksalat:

- Suplementasi sitrat
- Kolestiramin atau terapi lain untuk malabsorpsi lemak
- Tiazid (bila disertai dengan adanya hiperkalsiuria)
- Allupurinol (bila disertai dengan adanya hiperurikosuria)
 Batu Kalsium Fosfat:
- Tiazid (bila disertai adanya hiperkalsuria)
 Batu Struvit (Mg-Sb Fosfat)
- Mandelamin dan Vitamin C
- Antibiotik  kotrimoksazol

12
  Batu Urat:
- Allupurinol
 Batu Sistin:
- Alkalinisasi urin
- Penisilamin

Non-medika mentosa

ESWL ( Extracorporeal Shockwave Lithotripsy )

Alat ESWL dapat memecah batu ginjal tanpa melalui tindakan invasif dan tanpa
pembiusan. Batu dipecah menjadi fragmen-fragmen kecil sehingga mudah dikeluarkan
melalui saluran kemih. Tidak jarang, pecahan-pecahan batu yang sedang keluar menimbulkan
perasaan nyeri kolik dan menyebabkan hematuria pada pasien.

Endourologi
Tindakan endourologi adalah tindakan invasif minimal untuk mengeluarkan batu, tindakan
tersebut terdiri atas memecah batu, dan kemudian mengeluarkannya dari saluran kemih
melalui alat yang dimasukkan langsung ke dalam saluran kemih. Alat tersebut dimasukkan
melalui uretra atau melalui insisi kecil pada kulit (perkutan). Proses pemecahan batu dapat
dilakukan secara mekanik, dengan memakai energi hidroulik, energi gelombang suara, atau
dengan energi laser. Beberapa tindakan endourologi untuk mengeluarkan batu pada ginjal
adalah :

 PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy):

Mengeluarkan batu di dalam saluran ginjal dengan cara memasukkan alat endoskopi
ke sistem kalises ginjal melalui insisi pada kulit. Batu kemudian dikeluarkan atau
dipecah terlebih dahulu menjadi fragmen-fragmen kecil.
 Uretero atau Uretero-renoskopi (URS):
Memasukkan alat ureteroskopi ke uretravesika urinaria ureter melihat kedaan
ureter dan dimana letaknya batu. Dengan memakai energi tertentu, batu yang berada
di dalam ureter maupun sistem pelviokalises dapat dipecah melalui tuntunan
ureterorenoskopi.

13
Operasi Terbuka
Di klinik-klinik yang belum mempunyai fasilitas yang memadai untuk tindakan-
tindakan endourologi, laparaskopi maupun ESWL, pengambilan batu masih dilakukan
melalui pembedahan terbuka. Pembedahan itu antara lain adalah pielolitotomi atau
nefrolitotomi untuk mengambil batu pada saluran ginjal. Tidak jarang pasien harus menjalani
tindakan nefrektomi karena ginjalnya sudah tidak berfungsi dan telah terjadi pionefrosis,
korteksnya sudah sangat tipis atau mengalami pengkerutan akibat batu yang menimbulkan
obstruksi dan infeksi yang menahun.2,10

Komplikasi

Obstruksi urin dapat terjadi di sebelah hulu dari batu di bagian mana saja di saluran
kemih. Obstruksi di atas kandung kemih dapat menyebabkan hidroureter, yaitu ureter
membengkak oleh urine. Hidroureter yang tidak diatasi, atau obstruksi pada atau di atas
tempat ureter keluar dari ginjal dapat menyebabkan hidronefrosis yaitu pembengkakan
pelvis ginjal dan sistem duktus pengumpul. Hidronefrosis dapat menyebabkan ginjal tidak
dapat memekatkan urine sehingga terjadi ketidakseimbangan elektrolit dan cairan.

Obstruksi menyebabkan peningkatan tekanan hidrostatik interstisium dan dapat

menyebabkan penurunan GFR. Obstruksi yang tidak diatasi dapat menyebabkan kolapsnya
nefron dan kapiler sehingga terjadi iskemia nefron karena suplai darah terganggu. Akhirnya
dapat terjadi gagal ginjal. Setiap kali terjadi obstruksi aliran urine (stasis), kemungkinan
infeksi bakteri meningkat. Dapat terbentuk kanker ginjal akibat peradangan dan cedera
berulang.9,10

Pencegahan

Pencegahan Primer

 Tujuan pencegahan primer adalah untuk mencegah agar penyakit tidak terjadi,dengan
mengendalikan faktor penyebab suatu penyakit. Kegiatan yang dilakukan meliputi
promosi kesehatan, pendidikan kesehatan dan perlindungan kesehatan.
 Pencegahan primer penyakit BSK seperti minum air putih yang banyak. Konsumsi air
putih minimal 2 liter per hari akan meningkatkan produksi urin. Konsumsi air putih
juga akan mencegah pembentukan kristal urin yang dapat menyebabkan terjadinya
batu.

14
  Selain itu, dilakukan pengaturan pola makan yang dapat meningkatkan risiko
pembentukan BSK seperti, membatasi konsumsi daging, garam dan makanan tinggi
oksalat (sayuran berwarna hijau, kacang, coklat), dan sebagainya.
 Aktivitas fisik seperti olahraga juga sangat dianjurkan, terutama bagi yang
pekerjaannya lebih banyak duduk.

Pencegahan sekunder

 Pencegahan sangat penting untuk menghindari timbulnya kekambuhan setelah

pengeluaran batu. Pencegahan yang dilakukan adalah berdasarkan atas kandungan
unsur yang menyusun batu yang diperoleh dari analisis batu.
 Pada umumnya pencegahan itu berupa:
 Menghindari dehidrasi dengan minum cukup dan diusahakan produksi urine
sebanyak 2-3L/hari.
 Aktivitas harian yang cukup.
 Diet untuk mengurangi kadar zat-zat komponen pembentuk batu.
 Batu kalsium - mengurangi asupan kalsium dan menghindari suplemen
vitamin D.
 Batu oksalat - mengurangi asupan oksalat dan makanan dengan kadar
oksalat tinggi termasuk coklat, teh, kacang, buncis, bayam, serta
mengurangi asupan buah jeruk (vitamin C)
 Batu sistin - Asupan cairan tinggi, alkalinisasi urin, D-penisilamin
bertindak sebagai agen chelating.
 Batu triple fosfat antibiotik
 Batu asam urat allupurinol, alkalinisasi urin.9

Prognosis

Batu ginjal sering menimbulkan gejala rasa sakit yang hebat, tapi biasanya setelah
dikeluarkan tidak menimbulkan kerusakan permanen. Memang sering terjadi kambuh lagi,
terutama bila tidak didapatkan penyebabnya dan diobati. Prognosis biasanya dapat
menyembuhkan dan penderita sembuh total. Namun pada beberapa orang gejala ini
berkembang menjadi kronis. Pada keadaan ini proses kerusakan ginjal terjadi menahun dan
selama itu gejalanya tidak tampak. Jika tidak terus diobati, akhirnya dapat terjadi gagal ginjal
jika kedua ginjal terserang.2

15
Kesimpulan

Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dan gejala klinis
yang timbul pasien di diagnosis menderita batu ureter kanan. Penanganan batu saluran kemih
dilakukan dengan pengenalan sedini mungkin. Penatalaksanaan yang cepat dan tepat akan
memberikan prognosis yang baik.

16
Daftar Pustaka

1. McPhee S.J., Papadakis M.A. 2010 Current medical diagnosis and treatment 24 th
edition. Dalam Urinary stone disease. McGraw Hill Companies; 2010; 857-860.
2. Sjabani M. Batu saluran kemih. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I. 5th ed.
Interna Publishing. Jakarta: 2009.
3. Longo, Fauci, Kasper, et al. Harrison’s principle of internal medicine. 18th ed. New
york: Mc-Graw Hill; 2011. p.4764-8.
4. Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, et al. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid I. Edisi 6.
Jakarta: Interna Publishing; 2014. h.2121-7.5.
5. Welsby P.D. Pemeriksaan organ-organ spesifik. Pemeriksaan Fisik dan Anamnesis
Klinis. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta:2010.6.
6. Sudiono H, Iskandar I, Halim S.L, Santoso R, Sinsanta. Pemeriksaan urin. Urinalisis.
Patologi Klinik. Fakultas Kedokteran UKRIDA. Jakarta: 2006.
7. Patel P.R. Saluran kemih. Lecture Notes Radiologi. 2nd ed. Penerbit Erlangga; Jakarta:
2007.
8. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Setiati S. Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke-5; Jilid:1.
Jakarta: FKUI; 2008. h.546-52.
9. McPhee S.J, Papadakis M.A, Tierney L.M. Urinary stone disease. Current Medical
Diagnosis and Treatment. 46th ed. McGraw Hill Medical. USA: 2007
10. Purnomo B. Batu ginjal dan ureter. Dasar-Dasar Urologi, hal ; 57 ± 68, Sagung Seto,
Yogyakarta:2003.

17
18