RM 13

YAYASAN EFATA

FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI

RS. SANTO ANTONIUS JOPU
Jln. Wolowaru – Nggela, Desa Jopu, Kec. Wolowaru 86372 – Ende – NTT
Telp: +6281319656784 Email: jopurssantoantonius@gmail.com

FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI

INTRUKSI : Beri tanda Check list (v) pada kotak yang sesuai ( dapat lebih dari satu sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga
) Nama Pasien : ..
…………………………………………….
PERSIAPAN EDUKASI Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *
Bahasa Sehari-hari :  Indonesia  Inggris  Bahasa Isyarat  Bahasa Lain…………………………………… Tgl Lahir/Umur : ..…………………………..
Kebutuhan Penterjemah :  Ya  Tidak
Pendidikan Pasien :  SD  SLTP  SLTA  SI  Lainnya …………………………………………… /…….th/bl/hr*
Baca dan Tulis :  Baik  Kurang Alamat : ..………………………………
Pilihan tipe Pembelajaran :  Verbal  Tulisan  Audio Visual  Visual (Gambar/ Leaflet)  Demonstrasi
Sasaran ( Pasien /
Kebutuhan Edukasi Terlaksana Tingkat Pemahaman Hambatan Edukator Tgl Re-
Tgl Edukasi Keluarga ) Metoda Edukasi Verifikasi
Materi Edukasi Awal Edukasi Edukasi
Ya Tdk Nama TTD Nama TTD
1. Hak dan Kewajiban Pasien dan  Sudah Mengerti  Lembar Hak & Kewajiban  Re-edukasi
Keluarga  Edukasi Ulang  Re-demontrasi
 Hal Baru  Sudah mengerti
2. Pengertian Penyakit
 Diagnosis, Penyebab, tanda dan gejala  Sudah Mengerti  Leaflet  Re-edukasi
 Komplikasi yang mungkin timbul  Edukasi Ulang  Diskusi  Re-demontrasi
 Hasil Pemeriksaan  Hal Baru  Demonstrasi  Sudah mengerti
 Penatalaksanaan
 Resiko bila tidak dilakukan tindakan
 Alternatif penanganan lain
 Perkiraan hari rawat
3. GIZI
 Status gizi dan Pelayanan makan RS  Sudah Mengerti  Leaflet  Re-edukasi
 Pengaturan makan selama perawatan  Edukasi Ulang  Diskusi  Re-demontrasi
 Pengaturan makan di rumah  Hal Baru  Demonstrasi  Sudah mengerti
 makanan yg boleh/tdk blh dikomsumsi
4. OBAT  Sudah Mengerti  Leaflet  Re-edukasi
 Nama dan manfaat obat yg diberikan  Edukasi Ulang  Diskusi  Re-demontrasi
 Dosis dan aturan pakai  Hal Baru  Demonstrasi  Sudah mengerti
 Jumlah obat yang diberikan
 Cara penyimpanan obat
 Efek samping obat
 Kontrak indikasi
 Interaksi antar obat/ obat/ makanan

*Coret yang tidak perlu

 RM 13
Sasaran ( Pasien /
Kebutuhan Edukasi Terlaksana Tingkat Pemahaman Hambatan Edukator Tgl Re-
Tgl Edukasi Keluarga ) Metoda Edukasi Verifikasi
Materi Edukasi Awal Edukasi Edukasi
Ya Tdk Nama TTD Nama TTD
6. Manajemen Nyeri  Sudah Mengerti  Leaflet  Re-edukasi
 Manajemen nyeri Farmakologi  Edukasi Ulang  Diskusi  Re-demontrasi
 Manajemen nyeri non farmakologi  Hal Baru  Demonstrasi  Sudah mengerti

7. PPI  Sudah Mengerti  Leaflet  Re-edukasi

 Pencegahan dan pengendalian infeksi/  Edukasi Ulang  Diskusi  Re-demontrasi
keberhasilan tangan  Hal Baru  Demonstrasi  Sudah mengerti

8. PERAWATAN  Sudah Mengerti  Leaflet  Re-edukasi

 Penangan dan perawatan di rumah  Edukasi Ulang  Diskusi  Re-demontrasi
 Perawatan luka  Hal Baru  Demonstrasi  Sudah mengerti
 Penggunaan perelatan kesehatan yang
aman dan efektif
 Penggunaan APD (Masker/ Sarung
tangan )
 Alat –alat yang perlu disiapkan di
rumah

9. PONEK  Sudah Mengerti  Leaflet  Re-edukasi

 Inisiasi menyusui dini  Edukasi Ulang  Diskusi  Re-demontrasi
 Ekslusif ASI  Hal Baru  Demonstrasi  Sudah mengerti
 KMC ( Kangguru Mother Care )
 Rawat Gabungan

10. Tim Pastoral Care  Sudah Mengerti  Leaflet  Re-edukasi

 Bimbingan Rohani  Edukasi Ulang  Diskusi  Re-demontrasi
 Konseling Rohani  Hal Baru  Demonstrasi  Sudah mengerti

HAMBATAN EDUKASI :

1. Emosional 7. Kognitif terbatas

2. Fisik Lemah 8. Motivasi kurang
3. Penglihatan terganggu 9. Budaya / Agama / Sosial ekonomi
4. Pendengaran terganggu 10. Gangguan Bahasa
5. Kesadaran menurun 11. Gangguan bahasa
6. Bahasa 12. Tidak ada

*Coret yang tidak perlu