PEMBERIPAN NOMOR REKAM MEDIS

(UNIT NUMBERING SYSTEM)

No.Dok. : 01.1 Revisi Ke : 0.0 Halaman : 1/1

PROSEDUR TETAP Tgl terbit Ditetapkan,

Direktur

dr.Maria Goretti Aran

pengertian Untuk menunjang tertip setiap pasien diberikan satu nomor selama pasien itu
ingin periksa dan haya satu(1) nomor untuk maksud pemeriksaan rawat jalan
maupun rawat inap.
Tujuan Agar memudahkan dalam penyimpanan dan pencarian kembali apabila berkas
Rekam Medis tersebut digunakan kembali baik untuk keperluan pelayanaan
kesehatan ,riset,pendidikan,hukum,dsb.
Kebijakan Bahwa tiap-tiap pasien yang medapat pelayanan kesehatan di RS St.Antonius
Jopu baik pasien Rawat jalan,Rawat Darurat maupu Rawat Inap harus
mendapatkan nomor Rekam Medis. Cara penomoran yang dianut adalah
menurut penomoran Rekam Medis unit,yaitu pasien baik sebagai pasien
rawat jalan ,Rawat Darurat maupun Rawat Inap hayamendapat satu nomor
selama berobat/dirawat di RS St.Antonius Jopu. Bagian Rekam Medis
sebagai bank nomor yang membagikan kepada 2(dua) kelompok tempat pintu
masuk pelayanan kesehatan,yaitu:TPPRJ dan TPPGD/TPPRI.
Prosedur  Setiap pasien baru datang dari rumah sakit diberikan /dibuatkan
nomor rekam medis
 Nomor rekam medis didapatkan ditempat pendaftaran pasien (TPP),
dibuatkan kartu.
 Setelah itu pasien masuk kepoliklinik/UGD /TPPRI.
Setelah dari pelyanan kessehatan pasien pulang,petugas/perawat
mengambilkan kartu RM keruang Filling.
Unit terkait  Rekam Medis
 Bagian Pendartaran (TPPRJ)
 Poliklinik/UGD/TPPRI
 IDENTIFIKASI PASIEN

Revisi : 0.0 Halaman : 1/3

No. Dok : 01.2

Tgl terbit
PROSEDUR
TETAP

Pengertian Data identitas pasien nama,umur,jenis kelamin,alamat,dan nama keluarga agar

terhindar dari kekeliruan maka nomor rekam medis pasien haya memiliki satu
nomor untuk setiap individu pasien dan berlaku untuk selama-lamanya.
Tujuan Protap identitas pasien dibuat dengan tujuan mencegah kesalahan tindakan,pasien
tertukar,salah operasi dan tertukar barang milik pasien.
Kebijakan Setiap pasien harus dibutuhkan rekam medis tersendiri,termasuk bayi.
Setiap rekam medis pasien diberi nomor rekam medis sendiri dan nomor register
waktu masuk.
Cara penulisan nama harus sesuai dengan peraturan yang berlaku(Buku Pedoman
Penyelenggara Rekam Medis)RS St.Antonius Jopu.
Untuk mencega kesalahan tindakan ,setiap pasien yang akan dilakukan tindakan
harus cek ulang kebenaran identitasnya.

Bayi Baru Lahir

Diberikan identitasnya nama ibuny,dalam hal ini nama ibu dengan gelang yang
tahan air dan tidak mudah lepas.
-Untuk bayi Laki-laki gelang warna biru
-Untuk bayi perempuan gelang warna pink
Diberikan cap kaki kiri dan kanan pada RM bayi dan jempol kanan ibu.

Pasien Dewasa
Dengan kartu identifikasi resmi yang masih berlaku berupa:
 Kartu Tanda Penduduk
 Paspor/SIM

Pasien anak
Identitas pasien anak yang dirawat di RS St.Antonius Jopu Dilakukan dengan
prosedur sbb:
  Nama pasien
 Tanggal lahir
 Umur(Th/Bl/Hr)
 Agama
 Alamat
 Pendidikan
 Nama Orang Tua(Ayah/Ibu)
 Pekerjaan(Pekerjaan Orang Tua)

‘
 IDENTIFIKASI PASIEN

No. Dok. 01.2 Revisi : 0.0 Halaman : 2/3

Prosedur Pasien bayi

Identifikasi bayi yang lahir di RS St.Antonius Jopu dilakukan dengan prosedur
sbb:
A. Pasien di Kamar Bersalin
1. Keperluan:
 Bantalan dan Tinta Stempel
 Kartu bayi
 Gelang untuk ibu dan bayi.
2. Uraian kerja:
 Nama Ayah+ibu
 Jenis kelamin
 Jam,tanggal,bulan,tahun lahir
Data yang sudah cocokkan ditulis pada kartu bayi
Pada gelang tanngan ditulis nama Ibu bayi
 Data dan keperluan yang telah tersedia dibawa ke ibu
 Buat sidik telapak kaki kiri dan kanan bayi dan sidik ibu jari
tangan kanan ibu bayi pada Rekam Medis bayi
 Pakaikan gelang pada tanggan bayi disaksikan ibu atau
keluarga terdekat.
3.Memandikan bayi sesuai uraian kerja
B.Pasien ditolong dengan Sectio Caesarea
1.Dikamar Bedah
 Identitas bayi ditulis segera setelah bayi lahir sebelum bayi
dibawah keluar dari kamar Bedah,dan langsung dibawa ke Kamar
Bayi.
 Dikamar Bayi dibuat sidik telapak kaki kiri dan kanan bayi pada
Rekam Medis Bayi.
 Sidik ibu jari kanan ibu akan diambil setelah ibu sadar di ruangan
perawatan.
2.Dikamar bayi
 Bayi dari kamar Bedah dibawah ke Kamar Bayi untuk
 dimandikan dan dirawt selama ibu pindah ke ruang perawatan.
 Setelah bayi dimandikan dan dirapikan,Ayayah bayi/keluarga
dipanggil masuk kamar Bayi,untuk meliat bayi dan mendapat
penjelasan tentang keadaan bayi.
 Setelah ibu tiba di ruanggan Perawat nifas,bayi dibawah ke ibu.
3.Di Ruang Perawatan
Setelah ibu tiba di ruangan perwatan, Bidan/perawat ruangan perawatan
akan memberitahukan Bidan /Perawat kamar Bayi.
4.Mohon supaya bayi dibawah ke ibuh untuk
diperlihatkan
Dibuat sidik ibu jari tangan kanan ibu pada rekam medis bayi.
Selanjutnya bayindibawah dan dirawat dikamar Bayi kembali.
C.Penulisan Identitas bayi dan pembuatan sidak ibu jari dilaksanakan oleh
Bidan /Perawat Kamar Bayi.

Unit Terkait Rekam Medis, Pendaftaran, TPPRI, Ruangan

PEMBERIAN IDENTITAS PADA BAYI

RS.St. Antonius No. Dok.01.3 Revisi Ke : 0.0 Halaman : 1/2

Jopu
Ditetapkan
Direktur
Tgl. Terbit :
PROSEDUR TETAP

Pengertian Data identifikasi pasien nama, umur, jenis kelamin, alamat, dan nama kepalah
keluarga agar terhindar dari kekeliruan maka nomor rekam medis pasien hanya
memiliki satu nomor rekam medis untuk setiap individu pasien dan berlaku
untuk selama-lamanya.
Tujuan Protap identifikasi pasien dibuat dengan tujuan mencegah kesalahan tindakan,
pasien tertukar, salah operasi dan tertukar barang milik pasien.
 1. Identifikasi pasien untuk seluruh pasien secara umum untuk pasien
Kebijakan rawat jalan dan rawat inap berupa identifikasi sama dengan yang ada
dalam rekam medis dilengkapi dengan kartu pengendali (tracer), kartu
untuk berobat.
2. Untuk bayi, identifikasi dilengkapi dengan cap kaki kiri dan kanan bayi
dan gelang yang sesuai dengan gelang yang dipakai ibunya.
Pada box bayi ada papan identifikasi bayi baru lahir yang berisi nama,
alamat, ruang perawatan.
Prosedur I. PASIEN DI KAMAR BERSALIN
a. Perlengkapan yang diperlukan
 Bantalan + Tinta Stempel
 Kartu bayi
b. Uraian kerja
 Nomor RM bayi berbeda dengan ibunya
 (jenis kelamin, jam, tanggal, bulan dan tahun lahir ) dicocokan
pada ibu.
 Data yang sudah dicocokan ditulis pada kartu bayi
 Pada kertas gelang tangan ditulis nama ibu bayi, hari, tanggal,
jam lahir serta nomor rekam medis bayi.
 Data keperluan yang telah tersedia dibawa ke ibu
 Buat sidik telapak kaki kiri dan kanan bayi dan sidik ibu jari
tangan kanan dari ibu bayi pada kartu bayi.
 Pakaikan gelang pada pergelangan tangan kiri bayi dan tangan
kiri ibu secara bersamaan.
c. Memandikan Bayi sesuai dengan uraian kerja.
 PEMBERIAN IDENTITAS PADA BAYI

No.Dok. 01.3 Revisi Ke : 0.0 Halaman : 2/2

PROSEDUR Tgl Terbit :
TETAP
Prosedur II. PASIEN DI TOLONG DENGAN SECTIO CAESAREA
Dikamar bedah
 Identitas bayi ditulis segera setelah bayi lahir sebelum
Bayi dibawah keluar dari kamar Bedah, dan langsung dibawah keluar dari kamar
bedah, dan langsung dibawah kekamar Bayi.
 Di kamar bayi dibuat sidik telapak kaki kiri dan kanan bayi pada rekam medis
bayi.
 Sidik ibu jari tangan kanan ibu akan diambil setelah ibu sadar di ruang perawatan.

Dikamar Bayi
 Bayi dari kamar Bedah dibawa ke Kamar Bayi untuk dimandikan dan dirawat
selama ibu belum pindah keruang perawatan.
 Setelah bayi dimandikan dan dirapikan, ayah bayi/keluarga dipanggil masuk
kekamar bayi, untuk melihat bayi dan mendapat penjelasan tentang keadaan bayi.
 Setelah ibu tiba diruangan perawatan / Nifas bayi dibawah ke ibu.

Di Ruang Perawatan
 Setelah ibu tiba diruang perawatan Bidan / Perawat ruang perawatan akan
memberitahukan Bidan / Perawat Kamar Bayi.
 Bayi dibawa ke ibu untuk diperlihatkan
 Dibuat sidik ibu jari tangan kanan ibu pada Rekam Medis bayi.
 Selanjutnya bayi dibawa dan dirawat di Kamar Bayi Kembali.

III. PENULISAN IDENTITAS BAYI DAN PEMBUATAN SIDIK

DILAKSANAKAN OLEH BIDAN / PERAWAT KAMAR BAYI.
Unit Terkait Rekam Medis, Pendaftaran, TPPRI, Ruangan.
 PEMBERIAN IDENTITAS PADA BAYI BARU LAHIR

RS.St. Antonius
Jopu No.Dok.01.5 Revisi Ke : 0.0 Halaman : 1/1
PROSEDUR Tgl. Tertib Ditetapkan
TETAP Direktris

dr. Maria Goretti Aran

Pengertian Suatu kegiatan pemasangan gelang identitas bayi dan ibu, sesuai dengan nama ibu
dan jenis kelamin bayi pada saat bayi baru lahir yang dilaksanakan oleh Bidan /
Perawat.
Tujuan  Untuk identitas bayi
 Untuk mencegah bayi tertukar
 Untuk membedakan antara bayi yang satu dengan yang lainnya.
Kebijakan Identifikasi bayi dilengkapi dengan cap kaki kanan – kiri bayi dan gelang yang
sesuai dengan gelang yang dipakai ibunya.
Pada bo bayi ada papan identifikasi bayi baru lahir yang berisi nama ibu, alamat,
ruang perawatan.
Prosedur 1. Menyiapkan 2 buah gelang sesuai dengan kelamin bayi.
2. Menulis identitas pada kertas gelang bayi dan ibu sesuai nama ibu, dalam KTP
dan nomor Rekam Medis Ibu.
3. Menjelaskan pada ibu, maksud dan tujuan pada ibu maksud dan tujuan
pemberian identitas dan mencocokan kembali tempat
4. pemasangan gelang pada tangan kiri bayi dan tangan kiri ibu secara bersamaan.
5. Membaringkan bayi dalam cufose disamping tempat tidur ibu.
6. Bila bayi score baik (7-10), BB normal, tidak ada kelainan, dirawat gabung.
Tetapi bila bayi score kurang dari 7, BBLR, ada kelainan ( kecacatan fisik yang
serius, langsung dirawat di ruang Bayi untuk mendapat perawatan intensif.)

7. Mencuci tangan
8. Mencatat hasil tindakan pada Rekam Medis bayi.

Unit terkait Rekam Medis, Pendaftaran, TPPRI, Ruangan.

 PENGAMBILAN SIDIK TELAPAK KAKI KANAN & KIRI BAYI BARU
LAHIR DAN SIDIK IBU JARI TANGAN KANAN IBU

RS.St.Antonius Jopu
No. Dok. 01.5 Revisi Ke : 0.0 Halaman : 1/1
Ditetapkan
Direktris
PROSEDUR Tgl.Tertib :
TETAP
Dr. Maria Goretti Aran
Suatu kegiatan pengambilan penyerapan sidik telapak kaki bayi kanan dan kiri serta ibu
PENGERTIAN jari tangan kanan ibu untuk mendapatkan data yang pasti saat bayi baru lahir yang
dilaksanakan oleh Bidan/Perawat.
 Untuk memperoleh kelengkapan keterangan identitas bayi secara pasti dan
TUJUAN permanen.
 Mencegah bayi tertukar.
 Identifikasi pasien untuk seluruh pasien secara umum untuk pasien rawat jalan dan
rawat inap berupa identifikasi sama dengan kartu pengendali ( Tracer), kartu untuk
berobat.
KEBIJAKAN  Untuk bayi, identifikasi dilengkapi dengan cap kaki kanan / kiri bayi dan gelang
yang sesuai dengan gelang yang dipakai ibunya.
 Pada box bayi ada papan identifikasi bayi baru lahir yang berisi nama ibu, alamat,
ruang perawatan.
a. Petugas mencuci tangan
b. Menyiapkan ibu dan bayi
BAYI :
 Menepelkan telapak kaki kiri dan kanan bayi kanan pada bantalan cap (stamp
pad)
 Kaki kiri dan kanan bayi yang sudah bertinta ditempelkan pada formulir Rekam
Medis bayi dan kartu bayi.
 Membersihkan bekas tinta pada telapak kaki bayi.
PROSEDUR  Merapikan bayi/membungkus bayi kembali supaya tidak kedinginan
IBU:
 Menempelkan telapak kaki kiri dan kanan bayi kanan pada bantalan cap (stamp
pad)
 Ibu jari tangan kanan ibu yang sudah bertinta ditempelkan pada formulir Rekam
Medis bayi, tindakan dilakukan didepan ibu bayi.
 Membersihkan bekas tinta pada tangan ibu dan merapikan serta mengembalikan
peralatan pada tempatnya.
C Mencuci tangan.
 Unit Terkait Petugas/perawat IRB,RM,Ibu dan bayi(pasien)

IDENTIFIKASI PASIEN DI INSTALANSI GAWAT

DARURAT

No.Dok.01.6 Revisi:0.0 Halama:1/2

PROSEDUR Tgl.Terbit: Ditetapkan,
TETAP Direktur

Pengertian Data identitas pasien nama,umur,umur,jenis kelamin,alamat,dan nama

keluarga agar terhindar dari kekeliruan maka nomor rekam medis pasien
hanya memiliki satu untuk setiap individu pasien dan berlaku untuk selama-
lamannya.
Tujuan  Agar setiap pasien ke IGD identifikasinya dapat dicatat dengan benar
dan lengkap.
 Agar setiap pasien yang akan menjalani pemeriksaan/tindakan dapat
diidentifikasi dengan baik dan benar.
 Agar setiap pasien yang pernah berobat ke RS.St Antonius Jopu
mempunyai satu nomor rekam medis yang berlaku diseluruh RS St
Antonius jopu.
Kebijakan 1. Prosedur Tetap Identifikasi Pasien di IGD mengacu pada Prosedur Tetap
Identifikasi Pasien RS St.Antonius Jopu yang dibuat oleh Bagian Rekam
Medis.
2. Penomoran RM pasien di IGD haya ada 1 sistem mengikuti system
penomoran RM yang berlaku di RS.St Antonius Jopu(system sentralisasi-
satu orang mempunyai satu nomor yang berlaku diseluruh
RS.St.Atontonius jopu untuk selamanya)
Prosedur 1. Setiap Pasien yang datang ke IGD ditanyakan apakah sebelumnya
pernah berobat ke RS.St.Antonius Jopu dalam limah tahun terakhir ini.
 2. Bila sudah pernah,dimintah kartu Berobat (KIB)pasien-nya untuk dilihat
nomor rekam medis,untuk mencari berkas yang lama,kecuali pada hari
yang sama telah datang ke IGD.Nomor RM tersebut dicatat pada pasien
tersebut.
3. Bila belum pernah,pasien dibuatkan nomor RM baru,Kartu Berobat dan
Berkas RM baru.Nomor yang tercetak pada kartu berobat tsb.akan
menjadi nomor RM dan nomor ini dicatat pada RM pasien.

IDENTIFIKASI PASIEN DI INSTALASI GAWAT

DARURAT
No.Dok:01.6 Revisi Ke :0.0 Halaman :2/2

ROSEDUR Tgl Terbit:

PTETAP
4.Setelah selesai pelayanan di IGD,kepada pasien diserahkan Kartu Identitas Berobat
(KIB)Pasiennya,yang harus dibawah kembali setiap kali berobat ke RS.St.Antonius
Jopu
5.Bila pasien sebelumnya pernah datang berobat ke RS.St Antonius Jopu atau dirawat
inap dalam 5(lima)tahun terakhir tetapi tidak membawa Kartu Berobat,maka RM-nya
dicari dengan terlebih dahulu mencari nomor RmM-nya melalui KIUP.
6. Terhadap pasien yang akan menjalani pemeriksaan/tindakan,maka dokter harus
menuliskan instruksinya dalam RM pasien yang dimaksud.Perawat yang akan
membantu/melaksanankan tindakan/pemeriksaan tsb.harus melihat dengan teliti nama
pasien didalam RM dan tindakan/pemeriksaan apa yang harus dilakukan.Bila pasien
sadar, perawat menanyakan kepada pengantar/keluarga pasien.
7. Cara pengisian identifikasi pasien didalam RM dapat dilihat dalam Prosedur Tetap
Pengisian RM pasien di Instalasi Gawat Darurat
8.Semua Lembar RM yang digunakan untuk pasien di IGD harus dilengkapi dengan
nama pasien dan identitas penanggung jawab

FORMULIR:
 Rekam Medis IGD
 Kartu Identitas Berobat(KIB)
 Lembaran Instruksi Dokter
 Lembaran Permintaan Obat
 Formulir Permintaan Pemeriksaan Penunjang
 Formulir Permintaan Darah
 Surat Rujukan/Permintaan Rawat Inap/Istirahat
 Lembaran Persetujuan Tindakan Medis
 Lembaran pernyataan Penolakan
 Surat keterangan sakit
  Formulir lain yang diperlukan (asuransi,visum,kematian,dll).

Unit Terkait Pendaftaran,Perawat IGD,Dokter Jaga IGD,Petugas TPPGD

IDENTIFIKAS PASIEN RAWAT JALAN

No.Do.:01.7 Revisi Ke:0.0 Halaman:1/1

PROSEDUR Tgl Terbit:

TETAP
Pengertian Data identitas pasien nama,umur,jenis kelamin,alamat,dan nama keluarga agar
terhindar dari kekeliruan maka nomor rekam medis pasien haya memiliki satu
nomor RM untuk setiap pasien dan berlaku untuk selama-lamanya.
Tujuan Terpenuhinya penggisian identitas pasien yang benar dan akurat untuk
penyelenggaraan penyimpanan DRM pada saat dibutuhkan
Kebijakan Untuk memudahkan pencarian kembali Rekam Medis setiap saat,maka
berlaku ketentuan sebagai berikut:
 Data identitas pasien ditulis nama,umur,jenis kelamin,alamat,dan
nama keluarga,agar terhindar dari kekeliruan maka nomor rekam
medis untuk satu pasien hanya memiliki satu nomor RM untuk
selama-lamanya
 Setiap pasien memiliki kartu Indeks Utama Pasien(KIUP) yang
disimpan sesuai huruf abjad nama pasien.
 Nama dan nomor rekam medis pasien ditulis pada Map rekam ,medis
untuk pasien rawat inap sedangkan pasien rawat jalan haya diberi satu
lembar rekam medis.
 Simbol-simbol yang dipakai pada map rekam medis sesuai ketetapan
Panitia rekam Medis.
 Rekam Medis pasien disusun dengan system angka langsung/SNF
dengan tempat berbeda antara ruang rekam medis rawat jalan dan
rawat inap maka sewaktu-waktu dapat seger diambil.
Prosedur  Tersedianya formulir identitas pasien baru yang harus diisi oleh
petugas pendaftaran.
 Pengisian formulir diharuskan untuk pasien baru(yang belum pernah
menggunakan pelayanan Rawat Jalan/Rawat Darurat RS.St.Antonius
Jopu
 Pengisian nama dan identitas pasien disesuakan dengan data pada
KTP/SIM/Paspor/Kartu Pelajar.
 Data identitas pasien diisi pada kartu RM.
 Pengambilan RM mengacu pada nomor RM,nama lengkap
pasien,alamat pasien yang tertera pada Rekam Medis,Kartu identitas
Berobat(KIB).
Unit Terkait Rekam Medis,Pendaftaran,penyimpanan,poliklinik/IGD