FORMAT PENGKAJIAN DATA

BIODATA

Nama : Tn. K
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 64 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SLTA
Alamat : Jln. Merdeka No.6 tulakan, ponorogo

No. Register : 432765

Tanggal MRS : 16 Juli 2019
Tanggal Pengkajian : 16 Juli 2019
Diagnosa Medis : Dispneu PPOK

KESEHATAN KLIEN RIWAYAT

1. Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :

Klien mengatakan sesak nafas, batuk berdahak, dan sakit pada perut bagian atas seperti
tertarik saat batuk skala nyeri 6.

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :

Klien mengatakan sebelumnya pernah mengalami hal yang sama tapi tidak sampai dirawat
di RS.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Klien mengatakan dalam keluarganya ada riwayat penyakit hipertensi.

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. POLA MAKAN DAN MINUM :

1. Jumlah dan jenis makanan : ½ porsi

2. Waktu Pemberian Makan :

……………………………………………………………….…..
…………………………………………………………………………………………
……….
…………………………………………………………………………………………
……….
…………………………………………………………………………………………
……….
 3. Jumlah dan Jenis Cairan :
…………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………………
……….
…………………………………………………………………………………………
……….
…………………………………………………………………………………………
………..
4. Waktu Pemberian Cairan :
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
……….
…………………………………………………………………………………………
………..
…………………………………………………………………………………………
………...
5. Pantangan :
……………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
………..
…………………………………………………………………………………………
………..
…………………………………………………………………………………………
………..
4. Masalah Makan dan Minum :
………………………………………………………………..
a. Kesulitan mengunyah :
……………………………………………………………….
b. Kesulitan menelan :
……………………………………………………………….
c. Mual dan Muntah :
……………………………………………………………..
d. Tidak dapat makan sendiri :
……………………………………………………………..
B. POLA ELIMINASI :
1. BAB : 1x sehari bahkan 2 hari 1x dengan konsistensi padat berwarna kuning
kecoklatan, bau khas.
2. BAK : 4x sehari lancar berwarna kuning
jernih, bau khas
4. Kesulitan BAB/BAK :
C. POLA TIDUR/ISTIRAHAT :
1. Waktu tidur : ±5-8 jam/hari
………………………………………………………….…………………………….
2. Waktu Bangun :
………………………………………………………………….............

………………………………………………………………………………………..
3. Masalah tidur : posisi tidur miring dan terlentang dengan bagian kepala agak
ditinggikan, sering terbangun bila merasakan sesak nafas dan nyeri di perutnya

D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE :

1. Pemeliharaan Badan :
………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
……..
…………………………………………………………………………………………
……..
…………………………………………………………………………………………
……..
2. Pemeliharaan Gigi dan Mulut :
……………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
……..
…………………………………………………………………………………………
……..
…………………………………………………………………………………………
……..
3. Pemeliharaan Kuku :
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………
…………………………………………………………………………………………
………
…………………………………………………………………………………………
………
RIWAYAT PSIKOSOSIAL
A. Hubungan dengan orang lain / Interaksi social :
………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………
……….
…………………………………………………………………………………………
……….
…………………………………………………………………………………………
……….
PEMERIKSAAN FISIK :
A. Kesan Umum / Keadaan Umum : Klien tampak pucat

B. Tanda-tanda Vital
Suhu Tubuh : 36 C Nadi : 80 kali/menit
Tekanan darah : 130/80 mmHg Respirasi : 28 kali / menit

Tinggi badan: 170 cm Berat Badan : 67 kg

C. Pemeriksaan Kepala dan Leher :

1. Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala :
b. Rambut :
c. Warna :
2. M a t a
a. Kelengkapan dan Kesimetrisan : lengkap dan simetris
b. Konjunctiva dan sclera : Konjunctiva anemis, sclera tidak ikterik, bentuk
mata bulat
c. Pupil :

3.H i d u n g
a. Tulang Hidung dan Posisi Septum Nasi : lurus
b. Lubang Hidung : bersih
c. Cuping Hidung :

4.Telinga : Tidak ada serumen, simetris

5.Mulut dan Faring :

a. Keadaan Bibir : kering ‘
D. Pemeriksaan Thorak / Dada :
1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak :
……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….
b. Pernafasan
- Frekuensi :
……………………………………………………………….
- Irama :
……………………………………………………………….
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : .

……………………………………………………………………………………………….
.

…………………………………………………………………………………………
……..
2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara : vokal Fremitus simetris

b. Perkusi : Sonor-sonor
Auskultasi
- Suara nafas : .
…………………………………………………………………………………
………….
…………………………………………………………………………………
……

- Suara Tambahan : .
…………………………………………………………………………………
………….…………….
………………………………………………………………………..

3. Pemeriksaan Jantung :
Inspeksi : simetris, ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : batas jantung tidak melebar
Auskultasi : tidak ada bising
.
E. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk Abdomen : perut lebih redah daripada dada
- Benjolan/massa :
b. Auskultasi
- Peristaltik Usus : 7x/menit

c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : terdapat nyeri tekan di perut bila bersamaan dengan
batuk
- Benjolan /massa : ……………………………………………………....
…….
………………………………………………………....
……
- Tanda-tanda Ascites :
………………………………………………………….....

……………………………………………………………...
- Hepar :
……………………………………………………………..

……………………………………………………………...
- Lien :
……………………………………………………………..

………………………………………………………………
d. Pekusi
- Suara Abdomen :
……………………………………………………………..

………………………………………………………………
F. Genetalia : Tidak terpasang DC
G. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimitas )
a) Kesimestrisan otot :…
……………………………………………………………...

………………………………………………………………...
b) Pemeriksaan Oedema :
………………………………………………………………...

………………………………………………………………...
c) Kekuatan otot :
………………………………………………………………...
………………………………………………………………...

H. Pemeriksaan Neorologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kwantitatif ) / GCS :
…………………………………………………………………..
……………………………….
…………………………………………………………….………….
…………………………
2. Fungsi Motorik :
…………………………………………………………….
……………………………………..
…………………………………………………………….
……………………………………..
3. Fungsi Sensorik :
…………………………………………………………….
……………………………………..
…………………………………………………………….
…………………………………….
6. Refleks :
a) Refleks Fisiologis :
…………………………………………………………….....

………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………….
a) Refleks Patologis :
…………………………………………………………….....

……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….
PEMERIKSAAN PENUNJANG
A.Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang Medis :

No. Pemeriksaan Lab Hasil Normal Keterangan

1. Glukosa Sewaktu 180

2. SGOT 36 L : <37 u/l Normal

W : < 31 u/l
3. SGPT 37 L : <42 u/l Normal
W : <32 u/l
4. Ureum 98,6 10-50 mg % Meningkat

5. Kreatinin 1,08 L : 0,6 - 1,1 mg % Meningkat

W : 0,5 – 0,9 mg %
6. WBC 18 4,8 - 10,8 X 103/ ul Meningkat

7. HGB 11 14 – 18 g/dl Menurun

………………, …. ......................
Perawat

_______________________
NIM :
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan …………………………………………………………………………

dan Asuhan Keperawatan …………………..…....................................................................
………………………………………………………………………………………………….
ini telah diperiksa dan disetujui pada

Hari : ………………………..
Tanggal : ………………….. 2018

Mengetahui,

Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi

( ) ( )

Kepala Ruangan

( _______________________ )
 HASIL LABORATORIUM

NAMA PASIEN : ……………….

NO.REKAM MEDIK: : ………………..
RUANG RAWAT : ………………………….
UMUR : ………………………….

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

Glukosa Sewaktu 180

L : <37 u/l
SGOT 36 W : < 31 u/l

SGPT 37 L : <42 u/l

W : <32 u/l

Ureum 98,6 10-50 mg %

Kreatinin 1,08 L : 0,6 - 1,1 mg %

W : 0,5 – 0,9 mg %

WBC 18 4,8 - 10,8 X 103/ ul

HGB 11 14 – 18 g/dl
 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : ……………….

NO.REKAM MEDIK: : ………………..
RUANG RAWAT : ………………………….
UMUR : ………………………….

TGL DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

16/7/2009
09.45 DS : Adanya penumpukan Bersihan jalan nafas
WIB - Klien mengatakan sesak sekret tidak efektif
nafas dan batuk berdahak
DO :
TD: 130/80 mmHg
N : 80 x/menit
RR :28 x/menit
S : 360C
- Adanya penggunaan otot
bantu perut dalam bernafas
- Batuk produktif

16/7/2019 DS : Nyeri akut Retraksi otot

10.30 - Klien mengatakan nyeri abdominal
WIB pada perut bagian atas
DO :
- Wajah klien tampak pucat
- P : Batuk
- Q : Seperti tertarik
- R : pada perut bagian atas
- S : Skala nyeri 6
- T : Saat batuk
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : ……………….

NO.REKAM MEDIK: : ………………..
RUANG RAWAT : ………………………….
UMUR : ………………………….

TGL.
NO TGL.
MASALAH/DIAGNOSA TERATASI
DX. DITEMUKAN TTD

Bersihan jalan nafas tidak efektif

b.d adanya penumpukan secret
ditandai dengan batuk
produktif
Nyeri akut b.d retraksi otot
abdominal ditandai dengan
penggunaan otot bantu perut
untuk usaha bernapas
 RENCANA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : ……………….

NO.REKAM MEDIK: : ………………..
RUANG RAWAT : ………………………….
UMUR : ………………………….

NO. DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA TT

TGL INTERVENSI RASIONAL
DX KEPERAWATAN STANDART D
1 Bersihan jalan tidak Setelah dilakukan tindakan 1. Observai TTV 1. Untuk mengetahui status
efektif b.d adanya keperawatan selama 1x6 jam sesak 2. Beri O2 (melalui kanul O2, 3-5 l/ TTV pasien
penumpukan secret nafas klien berkurang, dengan KH : menit) 2. Untuk mengetahui
ditandai dengan - RR : 16-20 x/ menit 3. Ajarkan batuk efektif & postural pemenuhan oksigenasi
batuk produktif - Sianosis tidak ada drainage 3. Untuk mengurangi secret
- Suara tambahan berkurang 4. Kolaborasi dengan dokter 4. Untuk mengetahui terapi
yang dibutuhkan pasien
- Dahak pasien berkurang
- Jalan nafas paten

2 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi TTV 1. Untuk mengetahui status
retraksi otot keperawatan selama 1x24 jam nyeri 2. Kaji lokasi & skala nyeri TTV pasien
abdominal ditandai pasien berkurang, dengan KH : (PQRST) 2. Untuk mengetahui lokasi &
dengan penggunaan - Nyeri pasien berkurang, skla 3. Ajarkan teknik relaksasi skala nyeri
otot bantu perut nyeri 1-2 4. Kolaborasi dengan dokter 3. Untuk mengurangi nyeri
untuk usaha - Wajah pasien tampak rileks 4. Untuk mengetahui terapi
bernapas yang dibutuhkan pasien
 CATATAN TINDAKAN ( IMPLEMENTASI)

NAMA PASIEN : ……………….

NO.REKAM MEDIK: : ………………..
RUANG RAWAT : ………………………….
UMUR : ………………………….
TGL DIAGNOSA TINDAKAN KEPERAWATAN DAN HASIL paraf
KEPERAWATAN
16/6/2009 Bersihan jalan tidak Mengukur TTV:
Jam 10.00 efektif b.d adanya
DS : klien mengatakan bersedia untuk
penumpukan
diukur TTVnya
secret ditandai
DO :
dengan batuk
KU :Composmentis
produktif
TD : 150/ 70 mmHg
RR : 24x/menit
N : 96 x/ menit
S : 36oC

Jam 10.10 Melakukan postural drainage:

DS : klien mengatakan lega karena dahak

dapat keluar
DO : dahak klien keluar

Memberi O2 3-5 l/ menit dengan kanul:

Jam 10.20

DS : Klien mengatakan lega atau mudah

dalam bernafas
DO : klien tampak nyaman

Jam 10.30 Mengkaji skala:

DS :klien mengatakan perutnya seperti
tertindih
DO :skala nyeri 4-6

Jam 10.45 Nyeri akut b.d Memberi posisi nyaman (memberi

stimulasi & kompresisasi):
retraksi otot
abdominal ditandai DS : klien mengatakan nyeri di perutnya
dengan berkurang
penggunaan otot DO : klien tampak nyaman
bantu perut untuk Mengajarkan teknik relaksasi:
Jam 11.00 usaha bernapas DS : klien mengatakan nyeri di perutnya
berkurang
DO : klien tampak rileks
Jam 12.15 Memberi injeksi Ranitidin 2x2 ml:
 DS : klien mengatakan bersedia untuk
diinjeksi
Jam 14.10 DO : klien kooperatif

Jam 14.20 OPERAN JAGA

Mengukur TTV:
DS : klien mengatakan bersedia untuk
diukur TTVnya
DO :
Jam 15.30 RR : 22 x/menit
S : 37oC
TD : 110/80 mmHg
N : 96 x/menit
Memberi makan bubur dan minum air
putih hangat:
Jam 16.00 DS : klien mengatakan nafsu makan tidak
berubah yakni klien dapat menghabiskan 1
porsi makan yang diberikan RS
DO : klien menghabiskan 1 porsi
makanannya & 1 gelas air hangat

Memberi injeksi Ranitidin 2x2 ml:

DS : klien mengatakan bersedia untuk
diinjeksi
DO : klien kooperatif

CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Tn.K.S

NO.REKAM MEDIK: : ………………..
RUANG RAWAT : ………………………….
UMUR : ………………………….

DIAGNOSA EVALUASI / SOAP

TGL PARAF
KEP.
16/6/2009 Bersihan jalan tidak S : klien mengatakan batuk berkurang, sesak
Jam efektif b.d adanya napas
16.00
penumpukan secret berkurang
ditandai dengan O :
batuk produktif TD : 150/70 mmHg, S :36oC
RR : 22 x/menit, N : 96 x/menit
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
- Observasi TTV
- Observasi kebutuhan O2
- Beri posisi postural drainage (bila perlu)
- Ajarkan batuk efektif
- Kolaborasi dengan dokter

17/6/2009
Jam S : klien mengatakan batuk berkurang, sesak
05.00
napas
berkurang
O:
TD : 110/80 mmHg, N : 104 x/menit
RR : 22 x/menit, S : 37oC
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilajutkan
- Observasi TTV
- Observasi kebutuhan O2
- Beri posisi postural drainage (bila perlu)
- Ajarkan batuk efektif
- Kolaborasi dengan dokter

Jam Nyeri akut b.d S : klien mengatakan nyeri di perutnya sudah

10.30 retraksi otot berkurang
abdominal ditandai
O : klien tampak rileks, skla nyeri 1-2
dengan penggunaan
otot bantu perut A : masalah teratasi
untuk usaha bernapas P : intervensi dipertahankan
- Observasi TTV
 - Beri posisinyaman
- Ajarkan teknik relaksasi
- Kolaborasi dengan dokter