JOURNAL READING

EFEK MENGGOSOK GIGI DENGAN STIK SALVADORA PERSICA

(MISWAK/SIWAK) PADA STREPTOCOCCUS MUTANS SALIVA DAN
TINGKAT PLAK PADA ANAK-ANAK: CLINICAL TRIAL

DISUSUN OLEH:
RIO WIJAYANTO G992003126

Periode : 16 Maret – 29 Maret 2020

PEMBIMBING :
Dr. RISYA CILMIATY AR., drg., M.Si, SpKG

KEPANITERAAN KLINIK/ PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

BAGIAN ILMU PENYAKIT GIGI DAN MULUT
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. MOEWARDI SURAKARTA
2020
 HALAMAN PENGESAHAN

Journal reading ini disusun untuk memenuhi persyaratan Kepaniteraan Klinik

Ilmu Penyakit Gigi dan Mulut Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret /
RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Journal reading dengan judul:

EFEK MENGGOSOK GIGI DENGAN STIK SALVADORA PERSICA

(MISWAK/SIWAK) PADA STREPTOCOCCUS MUTANS SALIVA DAN
TINGKAT PLAK PADA ANAK-ANAK: CLINICAL TRIAL

Hari, tanggal : Selasa, 24 Maret 2020

Oleh:
RIO WIJAYANTO G2003126

Mengetahui dan menyetujui,

Pembimbing Journal Reading

Dr. RISYA CILMIATY AR., drg., M.Si, SpKG

 EFEK MENGGOSOK GIGI DENGAN STIK SALVADORA PERSICA
(MISWAK/SIWAK) PADA STREPTOCOCCUS MUTANS SALIVA DAN
TINGKAT PLAK PADA ANAK-ANAK: CLINICAL TRIAL

Sabbagh HJ, AlGhamdi KS, Mujalled HT, dan Bagher SM

Departemen Gigi Anak
Universita King Abdul Aziz, Jeddah, A

ABSTRAK

Latar Belakang: Tujuan dari randomized double blind clinical trial adalah untuk
mengevaluasi efek dari menggosok gigi dengan Salvadora persica (siwak) pada
jumlah Streptococcus mutans dan skor mean plak relatif dibanding menggosok
gigi dengan pasta gigi berfluoride (FTP).

Methode: Sampel yang termasuk dalam penelitian kali adalah 94 anak sekolah
yang sehat, memiliki resiko tinggi karies, berusia 8 hingga 9 tahun yang diambil
dari sekolah negeri di Jeddah, Arab Saudi di antara bulan Februari dan April
2016. Subjek dimasukkan secara acak ke dalam grup tes (diberi siwak) dan grup
kontrol (diberi FTP dan sikat yang lembut). Kedua grup diberi masa waktu
persiapan (PPP) selama 3 minggu. Penilaian plak dan sampel saliva dilakukan
setelah masa persiapan dan pada saat follow up kunjungan sendiri, oleh dokter gigi
yang telah dikalibrasi dan tidak diberitahu mengenai perlakukan pada sampel
yang mengunjungi.

Hasil: Kedua grup menunjukkan penurunan nilai plak yang signifikan secara
statistik selama penelitian (masing-masing P = 0,007 dan P = 0,001). Selain itu
subjek dalam grup tes dengan banyak S.sanguinis meningkat dari 0 menjadi 6
setelah 3 bulan.

Kesimpulan: Salvadora Persica (siwak) dan menggosok gigi dengan FTP

menurunkan nilai plak secara signifikan pada anak sekolah. Selain itu, ditemukan
pula bahwa Salvadora persica mengubah proporsi bakteri saliva ke arah spesies
yang memiliki resiko rendah untuk menyebabkan karies.

LATAR BELAKANG

Karies gigi adalah penyakit mikroba yang berasal dari pelepasan metabolisme
asam bakteri dan berdifusi menjadi enamel dan dentin, yang menguraikan
mineral(1). Walaupun etiologi dari karies multifaktorial, mutans Streptococci
(Streptococcus mutans, Streptococcus sobrinus) dilaporkan menjadi bakteri utama
yang berhubungan dengan penyakit tersebut(2). Mencegah dan mengontrol karies
gigi dapat dilakukan dengan mengukur kebersihan rongga mulut yang
mempengaruhi plak gigi (reservoir utama untuk bakteri oral) atau penggantian
langsung dari koloni kariogenik menjadi non kariogenik. Namun, pengukuran
untuk pencegahan tersebut hanya terbatas pada anak dengan status sosioekenomi
yang tinggi(3), sementara terjadi disproporsi pada penyakit gigi dimana beban
kesakitan dari penyakit gigi lebih mempengaruhi anak dengan status
sosioekonomi yang rendah(4).

Selama ratusan tahun, tanaman telah digunakan untuk kebersihan gigi dan
penggunaan terapi(5). Penggunaan stik kunyah tanaman Salvadora persica (siwak)
sudah tersebar luas pada kalangan dengan sosioekonomi rendah di Asia, Afrika,
Amerika Selatan, dan Timur Tengah, termasuk Arab Saudi(6). Terlebih lagi, siwak
juga dikenal sebagai “tumbuhan sikat gigi”; penelitian melaporkan bahwa siwak
mengandung, fluorida, klorida, silica, dan vitamin C, dengan berbagai komponen
yang menyehatkan gigi lainnya(7).

Ezoddini-Ardakani et al., 2006 melaporkan bahwa Salvadora persica memiliki

efek yang signifikan untuk mencegah karies gigi pada murid kelas 2 SMA di
sekolah di Iran(8). Penelitian lain melaporkan adanya hubungan yang konsisten
antara penggunaan siwak dan penurunan bakteri oral(9-13). Namun, penliaian
komprehensif dari hubungan antara tanaman tersebut dan pencegahan karies gigi
pada anak-anak masih belum dilakukan. Oleh karena itu, percobaan klinis ini
bertujuan untuk mengevaluasi efek dari menggosok gigi dengan stik Salvadora
persica pada jumlah Streptococcus mutans dan nilai mean relatif terhadap gosok
gigi dengan pasta gigi berfluoride (FTP) pada grup anak anak berusia 8 hingga 9
tahun dengan resiko tinggi karies.

METODE

Percobaan klinis yang dilakukan secara acak dengan double blind ini dilakukan di
sekolah dasar lokal di Jeddah, Arab Saudi setelah proposal penelitian telah
diterima oleh komite etik penelitian Fakultas Kedokteran Gigi Universitas King
Abdus Aziz, Jeddah, Arab Saudi. Penelitian ini telah terdaftar pada
ClinicalTrials.gov dengan nomer ID “NCT04137393”.

Pemilihan subjek untuk sampel kami yaitu siswa laki-laki berusia 8-10 tahun yang
diambil dari Sekolah Dasar Neger Alshati, di Jeddah, Arab Saudi, antar bulan
Februari hingga April 2016. Ukuran sampel untuk penelitian ini diperhitungkan
dengan menggunakan perhitungan ukuran sampel secara online OpenEpi
(http://www.openepi.com/SampleSize/SSCohort.htm). Perbedaan
resiko/prevalensi diperhitungkan berdasarkan Ezoddini-Ardakani et al., 2010,
yang melaporkan tentang perbedaan pada gigi yang membusuk, tanggal, dan terisi
permanen yang disebabkan oleh karies (DMFT) antara orang yang menggunakan
siwak dan orang yang menggunakan sikat gigi adalah 55%(8). Berdasarkan
perbedaan resiko/prevalensi kami menentukan ukuran sampel yang efektif
berjumlah 60 orang (30 tes dan 30 kontrol). Namun, untuk menghindari
berkurangnya/regresi sampel pada saat kunjungan follow up, julah sampel
ditambah menjadi 94 orang.

Kriteria inklusi dari penelitian ini adalah anak-anak yang memiliki resiko tinggi
untuk terjadi karies dengan setidaknya satu kavitas terdeteksi secara klinis oleh
dokter gigi yang terlatih untuk berpartisipasi dalam penelitian. Semua subjek
dengan penyakit sistemik seperti diabetes, hipertensi, atau gangguan tidur; subjek
yang mengonsumsi obat secara rutin; dan anak yang menerima antibiotik selama
sebulan sebelum pemeriksaan fisik dieksklusi dari penelitian ini.
Semua anak yang berpartisipasi dalam penelitian, melakukan pemeriksaan fisik
(screening) yang dilakukan oleh dokter gigi yang terlatih. Anak yang didiagnosa
dengan setidaknya satu karies termasuk dalam kategori beresiko tinggi
berdasarkan Caries Risk Assessment (CAT)(14) dan memenuhi kriteria penelitian.

Penyuluhan tentang kebersihan rongga mulut dan pola makan diberikan pada
anak-anak dan guru oleh seorang dokter gigi terlatih. Arabic consent forms
ditambah dengan kertas yang menjelaskan tentang tujuan dari penelitian dibagikan
kepada orang tua anak yang memenuhi kriteria penelitian. Orang tua yang setuju
untuk memperbolehkan anaknya untuk berpartisipasi dibagikan secara acak
kedalam grup tes atau grup kontrol dengan menggunakan toss koin. Pendataan
peserta dan penugasan tiap grup dilakukan oleh investigator dengan bantuan
personel eksternal yang ditugaskan oleh bagian administrasi sekolah. Distribusi
dari anak dengan kasus dan kontrol disembunyikan waktu intervensi dengan
personel eksternal.

Dokter gigi mengunjungi sekolah 1 minggu setelahnya dan dilakukan pembagian

stik siwak yang seragam panjang dan lebarnya, disuplai dari Makkah Miswak
Central Market, Arab Saudi kepada grup tes. Siwak ini merupakan akar dari
“Arak Siwak” tumbuhan yang berasal dari selatan Arab Saudi/ subjek dengan
kontrol diberikan FTP dengan konsentrasi fluoride 1450ppm dan sikat gigi kecil
Oral B soft manual dengan bentuk sikat yang rata.

Pada grup tes, subjek diarahkan untuk menggosok gigi dengan siwak dengan
teknik memutar, dianjurkan untuk dilakukan sebanyak 3 kali sehari dibawah
pengawasan orang tua dan ditunjukkan cara untuk menjaga siwak tetap segar
dengan memotong pinggiran siwak setiap hari dan menyimpannya di dalam
kulkas pada malam hari. Subjek pada grup kontrol juga diarahkan untuk
menggosok gigi dengan teknik memutar dan disarankan untuk dilakukan
sebanyak 3 kali sehari dibawah pengawasan orang tua.

Untuk memastikan semua subjek menerima standar perawatan yang sama, kedua
grup diberikan waktu persiapan (PPP) selama 3 minggu. sampel saliva dan tingkat
plak diambil sejak subjek yang memenuhi kriteria setelah waktu PPP (baseline).
Selama masa persiapan, kedua grup melakukan sikat gigi harian dengan
pengawasan. Pada pagi hari dimonitor oleh dokter gigi dari Universitas King Aziz
(KAU) pada minggu pertama dan guru kelas yang dilatih selama 2 minggu
kedepan; sikat gigi diawasi oleh guru. Pada akhir masa PPP, nilai plak diambil
untuk kedua kalinya. Nilai plak kemudian dinilai kembali untuk ketiga kalinya
pada follow up bulan ke 3. Sampel saliva juga diambil dari subjek pada follow up
bulan ke 1 dan ke 3.

Dokter gigi terlatih yang sama mengunjungi sekolah 2 kali dalam seminggu untuk
mengawasi PPP untuk kebersihan rongga mulut. Sikat gigi dan stik siwak
tambahan disediakan untuk berjaga jaga jika subjek lupa membawa miliknya.
Subjek diberikan bagan kepatuhan dan stiker. Setiap kali subjek menggosok gigi
disekolah, stiker ditempelkan oleh guru pengawas. Di rumah stiker ditempelkan
oleh orang tua sebagai pengawas. Hanya subjek yang tersedia selama masa
penelitian sikat gigi di sekolah yang termasuk dalam penelitian ini. Anak-anak
yang tidak mengikuti sikat gigi di sekolah selama lebih dari 5 hari tidak termasuk
dalam penelitian ini. Selain itu, subjek yang mengkonsumsi antibiotik selama
masa penelitian juga dieksklusikan dalam penelitian ini.

Pemeriksaan untuk karies gigi dan tingkat plak dilakukan pada subjek selama
screening dengan cahaya yang optimal menggunakan kaca mulut dan diperiksa
oleh seorang dokter gigi terlatih. Diagnosis karies gigi ditegakkan atas dasar
kriteria WHO tahun 1987 dan terlihat seperti DMFT pada gigi susu dan DMFT
pada gigi permanen (WHO 1978)(15). Tingkat plak diukur menggunakan
“Simplified Oral Hygien Index” oleh Green Vermilion (debris index)(16).
Pemeriksa dan laboratorium tidak diberitahu mengenai grup subjek.

Sampel saliva diambil dari tiap peserta untuk dinilai tingkat bakterinya.
Pengambilan saliva dilakukan sebelum PPP, setelah 1 bulan, dan setelah 3 bulan
follow up. Proses tersebut dilakukan diantara pukul 7-11 pagi dengan waktu 15
menit per subjek. Subjek diminta untuk tidak menggosok gigi, makan, minum,
atan mengunyah permen karet 2 jam sebelum dilakukan sampling.

Peninjauan literatur telah dilakukan untuk mengetahui mikroba yang berhubungan

dengan penyakit oral, termasuk koloni Streptococcus(15,17). Karena itu, setiap
sampel saliva diperiksa menggunakan penghitungan koloni kuantitatif per colony
forming unit (CFU/ml). Permukaan agar dibasahi dengan saliva dan diletakkan
pada vial tes, yang diinkubasi pada suhu 37oC selama 48 jam. Didapatkan varian
penghitungan dari semua koloni Streptococcus. Pada temuan 105 CFU atau lebih
dari Streptococcus mutans mengindikasikan resiko tinggi terjadinya karies gigi.
Dan pada temuan kurang dari 105 CFU. Merupakan resiko rendah terjadinya
karies gigi. Frekuensi subjek dengan koloni Streptococcus yang tinggi dinilai.
Laborat tidak diberitahui mengenai grup subjek.

Untuk menghasilkan realibilitas pemeriksa yang baik, kalibrasi pada pemeriksa

dilakukan sebelum pemeriksaan klinis. Sepuluh anak yang terpilih secara acak
diperiksa untuk dinilai karies dan tingkat plaknya. Pemeriksaan ulang subjek
dilakukan setelah 15 hari dan tingkat ketepatan pemeriksaan diukur menggunakan
metode Kappa. Kami mendapatkan hasil ketepatan 100% dengan skor kappa
dengan nilai 1 (p < 0,001), yang menandakan ketepatan yang sempurna.

Sampel berpasangan T-tes digunakan sebagai teknik untuk membandingkan mean

nilai plak dari grup tes dan kontrol pada periode waktu berbeda (baseline, akhir
PPP, dan 3 bulan follow up). Selain itu, uji Chi square pada nilai signifikan 0,005,
odds ratio (OR), dan interval kepercayaan (CI) 95 % digunakan untuk
membandingkan antara frekuensi anak dengan koloni Streptococcus 105 CFU
atau lebih pada grup penelitian yang berbeda pada periode waktu yang berbeda
(baseline, 1 bulan follow up, dan 3 bulan follow up).

HASIL

Total 120 anak discreening berdasarkan kriteria inklusi dan eksklusi, menghasilka
94 subjek yang terpilih dalam penelitian ini. Diantara mereka 14 anak absen
selama 5 hari atau lebih, dan 7 lainnya dieksklusi dari analisa bakteri saliva karena
mereka menerima antibiotik selama masa penelitian. Penelitian ini berarti terdiri
dari 80 subjek (37 tes dan 43 kontrol) untuk dinilai tingkat plaknya dan 73 subjek
(34 tes dan 39 kontrol) untuk dinilai tingkat bakteri salivanya. Pengelompokan
subjek dan follow up berdasarkan guideline dari Consolidated Standards of
Reporting Trials (CONSORT) digambarkan pada Gambar 1.

Gambar 1. Alur Penelitian menurut CONSORT

Nilai mean dmft/DMFT dan standar deviasi (± SD) untuk grup tes adalah 7,4 (±
3.82), sementara untuk grup kontrol adalah 8,14 (± 3.94); tidak ditemukan adanya
perbedaan yang signifikan (P=0.37).

Nilai mean plak (± SD) untuk grup tes meningkat secara signifikan setelah masa
PPP: dari 1,31 (± 0.61) menjadi 1,67 (± 0.62) (P=0.04). Disisi lain, nilai mean
plak (± SD) untuk grup kontrol meningkat dari 1,53 (± 0.75) menjadi 1,75 (±
0.68) dalam jangka waktu yang sama; perbedaan tersebut tidak signifikan secara
statistik (P=0.29). Namun, subjek baik pada grup siwak maupun kontrol
menunjukkan penurunan nilai mean plak (± SD) yang signifikan secara statistik
selama penelitian (P=0.007 and P=0.00, secara berurutan). Selain itu, tidak ada
perbedaan yang signifikan secara statistik pada nilai mean plak (±SD) antara grup
siwak dan grup kontrol sebelum PPP (P=0.56), setelah PPP (P=0.44), atau pada
follow up setelah (P=0.478) (Tabel 1).

Menurut penghitungan bakteri, semua subjek menunjukkan tingginya tingkat

koloni Streptococci pada saat sebelum dan sesudah PPP (lebbih dari atau sama
dengan 105) (Tabel 2). Pada grup tes, S mutan memiliki frekuensi yang lebih
tinggi: 8,75% sebelum PPP. Namun, frekuensi S. mutan menurun menjad 73%
dan S. sanguinis meningkat menjadi 13,5% setelah PPP. Pada follow up setelah 3
bulan, frekuensi S. mutans meningkat menjadi 82,4%. Disisi lain, pada grup
kontrol, frekuensi dari S. mutans, S. sanguinis, dan bakteri lain masing-masing
76,7%, 11,6%, dan 11,6%. Setelah PPP, frekuensi dari S. mutans meningkat
menjadi 83,7%, sementara S. sanguinis dan bakteri lain menurun menjadi masing-
masing 7% dan 9,3%. Setelah follow up 3 bulan, frekuensi dari S. mutans dan S.
sanguinis meningkat masing-masing menjad 89,7% dan 10,3% (Tabel 2).

Ketika membandingkan grup tes dengan grup kontrol pada 3 periode waktu, kami
mendapatkan subjek yang lebih banyak mengalami penurunan frekuensi S.
mutans yang tinggi dan peningkatan S. sanguinis terdapat pada grup tes
dibandingkan dengan grup kontrol (Tabel 3).

DISKUSI

Beberapa penelitian telah meneliti siwak dan efeknya terhadap kesehatan oral (9–13).
Namun, untuk mengatasi kerumitan penelitian bakteri oral(10), kebanyakan
penelitian melakukannya secara in vitro(11,12), atau menilai efek siwak pada
kesehatan gusi, yang membutuhkan waktu interval yang lebih pendek(13).
Oleh karena itu, penelitian ini menampilkan ketersediaan penelitian kualitas tinggi
yang langka pada anak, yang membutuhkan penilaian secara berkesinambungan
dan pengawasan terhadap kepatuhan oral hygiene. Selain itu, pelatihan
penggunaan siwak tidak dimasukkan dalam American Academy of Pediatric
Dentistry (AAPD) dalam protokol antisipatif(18), anak-anak tidak tau bagaimana
carai menggunakan siwak secara efisien untuk menghilangkan plak. Oleh karena
itu, penelitian ini dirancang untuk mengatasi keterbatasan ini dengan memilih
anak-anak pada usia yang memungkinkan untuk dilakukan pelatihan untuk oral
hygiene berdasarkan protokol AAPD untuk oral hygiene (AAPD 2016) dan hanya
membutuhkan pengawasan (usia 8 tahun)(18). Selain itu, 3 minggu waktu persiapan
direncanakan untuk pelatihan oral hygiene oleh 2 orang dokter gigi terlatih;
terlebih lagi metode menggosok gigi secara memutar yang berdasarkan ADA
dengan dimodifikasi juga diajarkan.

Sampel kami dipilih dari SD Negeri Alshati, dimana anak-anak memperlihatkan

dmft/DMFT yang tinggi, tnilai plak, dan tingkat Streptococci mutans, untuk
menilai efek siwak pada anak-anak dengan resiko tinggi mengalami karies. Selain
itu, semua anak adalah laki-laki, yang secara umum lebih tidak memperhatikan
kesehatan oral dibandingkan perempuan(19).

Kami menemukan peningkatan awal yang signifikan pada nilai plak selama masa
persiapan pada grup tes. Namun, peningkatan ini menjadi berbalik secara
signifikan, dan pada anak yang mengunkan siwak menunjukkan kemampuan
menghilangkan plak yang mirip dengan anak yang menggunakan FTP setelah 3
bulan penggunaan. Hal ini mengindikasikan kurangnya pengetahuan diantara
anak-anak tentang gerakan cara menggosok gigi yang dibutuhkan dalam
menggunakan siwak dan menunjukkan pentingnya edukasi dan pelatihan.

Selain itu, jumlah anak yang mengalami peningkatan S. sanguinis dan terjadi
penurunan jumlah S. mutans yang cukup signifikan setelah penggunaan siwak,
hasil ini tidak ditemukan pada grup kontrol. S. mutans dan S. sanguinis keduanya
berhubungan dengan kondisi dari tingkat karies subjek, dan S. sanguinis
berhubungan dengan permukaan gigi yang sehat bukan dengan karies(20,21), hasil
penelitian kami menunjukkan bahwa siwak melemahkan koloni bakteri
kariogenik.

Hasil yang ditampilkan pada penelitian ini mengusulkan bahwa FTP dapat diganti
dengan siwak sebagai agen anti plak dan anti bakteri. Selain itu, hasil ini
menyerukan para dokter gigi untuk segera melakukan tindakan untuk
mengedukasi pasien tentang cara penggunaan siwak, terutama pada lingkungan
dimana sikat gigi dengan siwak merupakan metode yang lebih mudah
dibandingkan dengan FTP. Pada penelitian ini juga merekomendasikan sikat gigi
dengan teknik memutar untuk penggunaan siwak. Bahkan, mengenalkan program
kesehatan oral dengan menggunakan siwak dapat membantu memfasilitasi
pelaksanaan oral hygiene pada anak-anak tanpa adanya kebutuhan tambahan
selain mendapatkan stik siwak itu sendiri. Kelebihan terpenting dari percobaan
klinis ini adalah adanya rekomendasi bantuan untuk pengawasan oral hygiene dan
adanya 3 minggu masa persiapan (PPP). Penelitian tambahan di masa mendatang
dengan jumlah sampel yang lebih besar dan waktu follow up yang lebih lama
dibutuhkan, terutama untuk pasien yang lemah secara medis.

KESIMPULAN

Salvadora persica dan menggosok gigi dengan pasta gigi berfluoride (FTP) dapat
mengurangi nilai plak secara signifikan pada anak sekolah. Selain itu, Salvadora
persica juga dapat mengubah proporsi bakteri saliva ke arah spesies yang
memiliki resiko tingkat induksi karies lebih rendah.
DAFTAR PUSTAKA

1. Bowen WH, Birkhed D. Dental caries: Dietary and microbiology factors. In:
Granath L, McHugh WD, editors. Systematized Prevention of Oral Disease:
Theory and practice. Boca Raton: CRC Press; 1986. p. 19–41.
2. Ge Y, Caufield PW, Fisch GS, Li Y. Streptococcus mutans and Streptococcus
sanguinis Colonization Correlated with Caries Experience in Children. Caries
Res. 2008;42:444–8.
3. Ozdemir D. Dental caries: the most common disease worldwide and
preventive strategies. Int J Microbiol Res Rev. 2017;7:340–4.
4. Rowan-Legg A. Canadian Paediatric society, community Paediatrics
committee. Oral health care for children - a call for action. Paediatr Child
Health. 2013;18:37–50.
5. More G, Tshikalange TE, Lall N, Botha F, Meyer JJM. Antimicrobial activity
of medicinal plants against oral microorganisms. J Ethnopharmacol.
2008;119:473–7.
6. Husain A, Khan S. Miswak: The miracle twig. Arch Med Heal Sci.
2015;3:152.
7. Abhary M, Al-Hazmi AA. ScienceDirect antibacterial activity of Miswak
(Salvadora persica L.) extracts on oral hygiene-NC-ND license. J Taibah
Univ Sci. 2016;10:513–20.
8. Ezoddini-Ardakani F. Efficacy of Miswak (salvadora persica) in preventing
dental caries. Health. 2010;2:499–503.
9. Malik A, Shaukat M, Qureshi A, Abdur R. Comparative effectiveness of
chewing stick and toothbrush: a randomized clinical trial. N Am J Med Sci.
2014;6:333.
10. Li J, Quinque D, Horz H-P, Li M, Rzhetskaya M, Raff JA, Hayes MG,
Stoneking M. Comparative analysis of the human saliva microbiome from
different climate zones: Alaska, Germany, and Africa. BMC Microbiol.
2014;14:316.
11. Al-Sohaibani S, Murugan K. Anti-biofilm activity of Salvadora persica on
cariogenic isolates of Streptococcus mutans : in vitro and molecular docking
studies. Biofouling. 2012;28:29–38.
12. Moeintaghavi A, Arab H, Khajekaramodini M, Hosseini R, Danesteh H,
Niknami H. In vitro antimicrobial comparison of chlorhexidine, persica
mouthwash and miswak extract. J Contemp Dent Pract. 2012;13:147–52.
13. Amir Alireza RG, Afsaneh R, Seied Hosein MS, Siamak Y, Afshin K, Zeinab
K, Mahvash MJ, Amir RR. Inhibitory activity of Salvadora persica extracts
against oral bacterial strains associated with periodontitis: an in-vitro study. J
Oral Biol Craniofac Res. 2014;4:19–2.
14. American Academy of Pediatric Dentistry. Caries-risk Assessment and
Management for Infants, Children, and Adolescents. The Reference Manual
of Pediatric Dentistry. Revised 2019. Available at: https://www.aapd.org/
globalassets/media/policies_guidelines/bp_cariesriskassessment.pdf.
Accessed 11 Feb 2020.
15. The World Health Organization website. Available at: http://www.who.int/
oral_health; Accessed 25 Jan 2016.
16. Green JC, Vermillion JR. The simplified oral hygiene index. J Am Dent
Assoc. 1964;68:7–13.
17. Aas JA, Griffen AL, Dardis SR, Lee AM, Olsen I, Dewhirst FE, Leys EJ,
Paster BJ. Bacteria of dental caries in primary and permanent teeth in children
and young adults. J Clin Microbiol. 2008;46:1407–17.
18. American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD). Recommendations for
Pediatric Oral Health Assessment, Preventive Services, and Anticipatory
Guidance/Counseling. Available at: http://www.aapd.org/assets/1/7/
periodicity-aapdschedule.pdf; Accessed 9 Oct 2018.
19. Hamasha AA-H, Alshehri A, Alshubaiki A, Alssafi F, Alamam H,
Alshunaiber R. Gender specific oral health beliefs and behaviors among adult
patients attending king Abdulaziz Medical City in Riyadh. Saudi Dent J.
2018;30:226–3.
20. Corby PM, Lyons-Weiler J, Bretz WA, Hart TC, Aas JA, Boumenna T, Goss
J, Corby AL, Junior HM, Weyant RJ, Paster BJ. Microbial risk indicators of
early childhood caries. J Clin Microbiol. 2005;43:5753–9.
21. Ma C, Chen F, Zhang Y, Sun X, Tong P, Si Y, Zheng S. Comparison of Oral
microbial profiles between children with severe early childhood caries and
caries-free children using the human Oral microbe identification microarray.
PLoS One. 2015;10:e0122075.