ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

A DENGAN
KASUS STROKE

Di Susun Oleh :
Kelompok 7B

MARIANA MIRA NOVITA DEWI

MASPUAH MAIDATUL SHALEHAH
MISBAHUL INAYAH MARIA ULFAH

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
TAHUN 2019-2020

Tanggal pengkajian :Senin, 20 April 2020

Jam :12.00 Wita

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
Nama : Tn. A
Usia / tanggal lahir : 68 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Banjarmasin
Suku / bangsa : WNI
Status Pernikahan : Menikah
Agama / keyakinan : Islam
Pekerjaan / sumber penghasilan : Swasta
Diagnosa medik : Hipertensi dan SNH
No. Medical record : 1-57-67-xx
Tanggal masuk : 10 April 2020
Penanggung jawab
Nama : Ny. S
Usia : 50 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan / sumber penghasilan : Ibu rumah tangga
Hubungan dengan klien : Saudara

II. KELUHAN UTAMA :

Isteri klien mengatakan klien muntah, penurunan kesadaran, ekstremitas
sebelah kanan mengalami kelemahan susah untuk digerakkan.

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat kesehatan sekarang
 Sebelum masuk rumah sakit pada tanggal 10 April 2020 isteri klien
mengatakan klien muntah 6x sejak pagi hari, tetapi sebelum muntah klien
mengeluh pusing dan nyeri leher. Karena melihat keadaan tersebut isteri
dan keluarga membawa klien ke IGD rumah sakit ulin banjarmasin.
2. Riwayat kesehatan lalu
 Isteri klien mengatakan memang memiliki riwayat hipertensi dan pernah
mengalami serangan stroke pada bulan januari tahun 2004 dan 2018 serta
dirawat dirumah sakit ulin banjarmasin.
3. Riwayat kesehatan keluarga
 Isteri mengatakan ibu dari klien mempunyai riwayat hipertensi juga.

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

 PSIKO : Klien memiliki emosi yang tidak mudah marah, tegas, klien juga
sabar dalam menghadapi penyakitnya.

 SOSIAL: klien mudah bergaul dan berinteraksil dengan orang lain.

V. RIWAYAT SPIRITUAL
 Klien taat beribadah pada saat di rumah tetapi saat dirawat dirumah sakit
klien tidak mampu beribadah.
 Mendapat dukungan untuk berobatdari anggota keluarga
 Ibadah yang biasa dilakukan klien shalat 5 waktu
  Klien merasa kesulitan dalam melakukan ibadah saat di rumah sakit

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum
 Keadaan umum : Somnolen
 GCS, E3,V3, M4
 Klien tampak lemah
 Konjungtiva tidak anemis
 Klien mengenakan baju dan celana pendek serta sarung
2. Tanda-tanda vital
 Suhu : 37,6° C
 Nadi : 108x/ menit
 Pernafasan : 26x/ menit
 Tekanan darah : 200/120 mmHg
 SPO2 : 96%

3. Sistem pernafasan
 I : hidung terlihat simetris, tidak ada polip, terpasang O2 3lt/menit
 P : pergerakan dinding dada simetris, tidak ada benjolan
 P : terdengar bunyi sonor
 A : suara nafas vesikuler

4. Sistem kardiovaskuler
 I : dinding dada terlihat simetris, tidak ada bekas luka, tidak ada
benjolan
 P : denyut apex meningkat
 P : terdengar bunyi redup
 A : suara jantung S1 dan S2 tidak ada bunyi tambahan
 CRT : < 2 detik
5. Sistem pencernaan
 I : mukosa bibir terlihat kering,perut sedikit buncit, perut simetris
 A : terdengar bising usus 12x/menit
 P : tidak terdapat nyeri tekan
 P : terdengar suara tympani
 Terpasang NGT dengan diit entramik 6x150 cc
 Balance Cairan pasien + 672 ml
6. Sistem indera
 Penglihatan :tidak ada kelainan pada indera penglihatan, bulu mata tipis,
mata kiri dan kanan simetris, tidak ada kelainan pada mata.
 Penciuman : tidak ada kelainan pada indera penciuman, terpasang selang
NGT.
 Pendengaran : tidak ada kelainan pada indera pendengaran, keadaan daun
telinga normal, membra tyimpani utuh, tidak ada otitis media.
 Pengecap : tidak ada kelainan pada indera pengecapan, tidak ada
palatoskizis, tidak ada kelainan pada lidah.
 Peraba : tidak ada kelainan pada indera peraba.

7. Sistem saraf
Saraf kranial (saraf kranial I s/d XII):
- Saraf cranial I : normal, karena pasien sadar
 - Saraf cranial II : tidak bisa dikaji, karena pasien penurunan kesadaran
- Saraf cranial III :normal, kelopak mata dapat membuka ketika
diperintah
- Saraf cranial IV : normal, karena pasien sadar
- Saraf cranial V : normal, rahang atas dan bawah dapat digerakkan
- Saraf cranial VI : normal, kedua mata dapat digerakan ke lateral
- Saraf cranial VII : bentuk wajah simetris, tampak kaku sebelah kanan
- Saraf cranial VIII : normal, pendengaran kiri dan kanan
- Saraf cranial IX : normal, dapat membedakan rasa manis dan asam
- Saraf cranial X : sulit dievaluasi
- Saraf cranial XI : bahu sebelah kanan tampak kaku
- Saraf cranial XII : lidah tidak tampak kaku

8. Sistem muskuloskeletal
1 5

2 5

1 : Tidak ada kontraksi otot

2 : Kontraksi otot ada tanpa pergerakan persendian
3 : Tidak mampu melawan gaya gravitasi
4 : Mampu melawan gaya gravitasi
5 : mampu menggerakan persendian dengan gaya
gravitasi dan melawan dengan tahanan sedang
6 : Mampu menggerakan sepenuhnya

9. Sistem integumen
 Rambut : berwarna hitam, tipis
 Kulit :kulit terlihat agak kering dan berwarnasawo matang, bulu kulit tipis,
tidak ada rupsi, tidak ada ruam.
 Kuku : warna kuku normal, tidak mudah patah, kurang bersih

10. Sistem endokrin

 Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran
 Percepatan pertumbuhan normal
 Gejala kreatinisme atau gigantisme : tidak ada
 Ekskresi urin normal
 Suhu tubuh normal, keringat normal, tidak ada kaku leher
 Tidak ada bekas air seni dikelilingi semut

11. Sistem perkemihan

 Tidak terpasang kateter
 Edema palpebra : tidak ada
 Moon face : tidak ada
 Kandung kemih normal
 Penyakit hubungan seksual : tidak ada
 urin keluar 800 cc dalam 24 jam

12. Sistem reproduksi

 Keadaan gland penis : normal
  Testis : normal
 Pertumbuhan rambut : normal
 Pertumhan jakun : normal
13. Sistem imun
 Tidak ada alergi terhadap cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia
 Immunisasi : klien mengatakan tidak ingat
 Peyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : tidak ada
 Riwayat transfusi dan reaksi : pernah dan tidak ada reaksi

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Kebutuhan Nutrisi
 RM :klien makan 2x atau 3x sehari, menu makanan nasi lauk dan sayur
 RS :klien terpasang NGT dengan diit entramik 6x150cc

B. Kebutuhan Cairan
 RM : klien minum air putih, teh dan kadang kopi, dan minum air putih
sekitar 4-5 gelas
 RS : klien minum air putih sekitar 2 gelas

C. Kebutuhan Eliminasi ( BAB & BAK )

 RM : kebiasaan BAB klien 1hari – 2 hari sekali, frekuensi BAK banyak,
menggunakan toilet jongkok dan tidak ada kesulitan untuk BAB atau BAK
 RS : selama di RS istri klien mengatakan klien BAB 1 sehari, frekuensi
BAK normal

D. Kebutuhan Istirahat dan Tidur

 RM : klien tidur sekitar jam 22.00 terkadang bisa bergadang
 RS : klien selalu tertidur, kalau diberi rangsangan nyeri baru terbangun
sedikit

E. Kebutuhan Olahraga
 Program olahraga terentu : tidak ada

F. Rokok / alkohol dan obat – obatan

 Klien perokok aktif

G. Personal Hygiene
 Sebelum masuk RS : klien mandi 3x sehari dengan mandiri
 Setelah masuk RS : klien hanya diseka oleh istri

H. Aktivitas / mobilitas fisik :

 Kegiatan sehari – hari : bekerja pada pagi hari dan istirahat pada malam hari
 Pengaturan jadwal : tidak ada
 Penggunaan alat bantu untuk aktivitas : tidak ada
 Kesulitan pergerkan tubuh : pada ektremitas sebelah kanan

I. Rekreasi
 Jika ada waktu sekali-kali klien membawa keluarga jalan-jalan.
VIII. PEMERIKSAAN DIAGOSTIK
Tanggal pemeriksaan :10 April 2020
 CT Scan : infark serebri kiri
 Foto thorax : cardiomegaly

Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan Metoda

rujukan
MCH 25.9 28.0 - 32.0 Pg Analyzer
Calculates
Eosinofil% 0.1 1.0 – 3.0 %
Limfosit% 6.5 20.00 – 40.0 % Impedance
Gran# 12.63 2.50 – 7.00 ribu/ul Impedance
Limfosit# 0.93 1.25 – 4.00 ribu/ul Impedance
Kreatinin 1.43 0.72 – 1.25 mg/dl Kinetik Alkaline
Picrate

IX. Terapi saat ini

Nama : Tn. A
No.RM :1-57-67-xx

Golongan Waktu/ Cara

Nama obat Komposisi Indikasi/kontraindikasi
obat dosis pemberian
NaCl NaCl Kristaloid Untuk mengembalikan
keseimbangan 20 tpm IV
elektrolit
Citicolin Citicoline Vasodilator Indikasi:
Stadium akut :
penurunan kesadaran
sesudah trauma
serebral dan bedah
otak. Stadium
kronik : gangguan
saraf dan psikiatrik
sesudah apopleksi,
cedera kepala, dan
bedah otak.
2x500mg
Kerusakan aliran
(pagi dan Injeksi IV
darah serebral karena sore)
stroke iskemik.

Kontraindikasi:
Gangguan penurunan
kesadaran akut,
serius, progresif
dengan cedera kepala
atau bedah otak.
Penurunan kesadaran
karena infark
serebral akut.
Ranitidine Ranitidine Antihistamin Indikasi: 2x1 Injeksi
HCl reseptor 2 Pengobatan alternatif amp IV
(AH2) untuk pasien yang
tidak dapat diterapi
secara oral untuk
tukak lambung,
duodenum, tukak
pasca operasi, refluks
 esofagitis, keadaan
hipersekresi
patologis (sindrom
Zollinger-Ellison).

Kontraindikasi:
Laktasi, gagal ginjal.
Hindari keganasan
tukak lambung dan
dispepsia sebelum
terapi.
Ondancentro Ondancen Antiemetik Indikasi :
n tron HCI Pasien yang
dihydrate mengalam mual
muntah Injeksi
k/p
IV
Kontraindikasi :
Penderita
hipersensitivitas
PCT Flash Paracetam Antipiretik Indikasi :
ol dan Pasien dengan Sakit
analgesik kepala, Nyeri haid,
Sakit gigi, Nyeri
selama flu, Demam
Injeksi
k/p
Kontra indikasi : IV
Penderita
hipersensitif/alergi
terhadap PCT,
Penderita gangguan
fungsi hati berat
Ceptazidime Ceptazidi Antibiotik Indikasi:
me Pengobatan untuk
Pentahidr pasien yang
mengalami
at
bermacam-macam
infeksi yang
diakibatkan oleh 3x1 Injeksi
bakteri amp IV

Kontra indikasi :
Penderita yang
hipersensitif terhadap
antibiotika
sefalosforin
Antrain Natrium Anti- Indikasi:
metamizo Inflamasi Menurunkan demam
le tinggi, sakit kepala, 3x1 Injeksi
sakit gigi, disminore
amp IV
Kontra Indikasi :
-
Condesartan Canderin Penghambat Indikasi : 1 x 16 Oral
reseptor Penyajit hati,
angiotensin tingginya kadar
II (ARB) kalium dalam darah,
dehidrasi

Kontraindikasi :
Riwayat angiodema
(pembengkakan
dibawah kulit yang
disebabkan alergi),
Kerusakan hati,
 Kehamilan
CPG Clopdogr Anti- Indikasi :
el platelet- Pasien dengan infark
Thienopyridi mikard, stroke atau
ne penyakit perifer
sindrim koroner akut

Kontraindikasi :
Perdarahan patologis 1 x 75 Oral
seperti ulkuspeptikus
atau perdarahan
intrakranial,
gangguan hati berat,
gangguan ginjal
berat, gangguan
gastrointestinal
Atorvastatin Atorvastat Dyslipidaem Indikasi:
in ic agents- Pasiendengan
Calcium statin hiperkolesterolemia
primer
1 x 20 Oral
Kontra indikasi :
Hamil, wanita usia
subur, Menyusui,
penyakit hati aktif
Amlodipine Amlodipi Antihiperten Indikasi:
ne si Pasien dengan
Hipertensi, Iskemia
Miokardial, Angina
k/p Oral
Kontra indikasi
Hipersensitif
terhadap
dihidropiridin:
Nopres Fluoetine Antidepresa Indikasi :
n Pasien dengan
gangguan depresi,
gangguan obsesi
kompulsif, bulimia
1-0-0 Oral
Kontra indikasi :
Pasien yang
hipersensitif terhadap
fluoetine

X. ANALISA DATA

Tanggal/j
No. Data Fokus Etiologi Problem
am
1. Senin,
20April DS : mengeluh kelemahan pada Gangguan Hambatan mobilitas
2020 ektremitas sebelah kanan dan sulit neuromuscular fisik (00085) h.217
13.00 digerakan
WITA
DO :
- klien tampak lemah
- Keadaan samnolen
- MAP 137,6
- Balance Cairan pasien + 672 ml
- skala otot:
1 5

2 5
- kelemahan sebelah kanan, defisit N.III
 kanan
- TTV:
T: 37,6° C
N: 108x/ menit
RR: 26x/ menit
TD:197/103
mmHg
Spo2: 96%

2. DS : istri klien mengatakan klien pusing Hipertensi Resiko

dan nyeri leher ketidakefektifan
perfusi jaringan
DO : otak (00201) h.235
- Tanda-tanda vital
 Suhu : 37,6° C
 Nadi : 108x/ menit
 Pernafasan : 26x/ menit
 Tekanan darah :
200/120 mmHg
 SPO2 : 96%
- Pasien mengalami penurunan
kesadaran
- Hasil Sc Scan menunjukan
infark serebri kiri
- MAP 137,6
- Balance Cairan pasien + 672
ml

XI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuscular
2. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d hipertensi

XII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No. Diagnosa Nursing outcome Nursing Intervention Rasional
Dalam 1 x shift di 1. Kaji keadaan
harapkan umum klien  Mengetahui
Kriteria hasil : 2. Latihan kekuatan intervensi
 Melaporkan  Kaji skala selanjutnya
mampu kekuatan otot
menggerakkan
kaki dan
3. Pengaturan posisi  Mencegah
tangan sebelah penekanan
kanan  Dorong
kulit yang
pasien untuk
 Skala lama dapat
terlibat dalam
kekuataan otot menimbulkan
perubahan
dalam rentang lesi
posisi.
normal  Melancarkan
 Posisikan
 Melapokan aliran darah
kepala pasien
tidak ada ke otak.
head up 30 °
kelemahan
pada otot
tangan dan 4. Terapi mobilitas
(pergerakan
kaki sebelah  Identifikasi
kanan sendi).
batasan
 Tentukan pergerakan
Hambatan batasan sendi yang
mobilitas fisik pergerakan akan
1. sendi dan efek
b.d gangguan dilakukan
neuromuscular terhadap pergerakan
fungsi sendi. sendi
 Menjelaskan  Menginforma
pada pasien sikan manfaat
dan keluarga serta tujuan
manfaat dan dari
tujuan pergerakan
melakukan sendi untuk
latihan sendi. persetujuan
 Lindungi dari pasien
pasien dari dan keluarga
trauma  Agar
selama terhindar dari
latihan. trauma
 Lakukan
latihan ROM  Melatih
pasif dengan gerakkan sendi
bantuan dan yang
ROM aktif. memungkinkan
terjadinya
kontraksi dan
pergerakan otot
Dalam 1 x shift  Monitor adanya  Identifikasi ini
diharapkan kebingungan, dilakukan agar
Kriteria Hasil : perubahan dapat
- Tekanan darah pikiran, keluhan menentukan
sistolik dan pusing, pingsan, tindakan apa
diastolic normal  Monitor status yang akan
- Sakit kepala neurologi dilakukan
menurun atau dengan ketat selanjutnya.
hilang dan bandingkan  Menentukan
- MAP dalam dengan nilai adanya
batas normal normal perubahan
- Tidak gelisah
 Monitor Tanda- untuk
- Tidak mencegah
Tanda Vital
mengalami keparahan
muntah  Berikan anti
kejang sesuai  Mengetahui
- Tidak
Resiko kebutuhan keadaan umum
mengalam
ketidakefektifan  Hindari fleksi klien
penurunan
2.
perfusi jaringan
kesadaran leher, atau  Agar tidak
otak b.d fleksi ekstrem memperparah
- Tidak demam
hipertensi pada keadaan yang
- Tidak
mengalami lutut/panggul diakibatkan
agitasi  Lakukan latihan kejang berulang
ROM pasif  Untuk
 Pertahankan membantu
suhu normal meregangkan
otot pasien
 Suhu normal
sangat
berpengaruh
untuk
membantu
peredaran
darah.
 Banjarmasin, 24 April 2020

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(Milasari, Ns., M.Kep) (Rahima F Hakim, S.Kep.,Ns)