BAB II

Bronkopneumonia

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif
2. Pola Nafas tidak efektif
3. Gangguan Pertukaran gas
4. Kurang Pengetahuan
5. Disfungsi respon penyapihan ventilator
6. Resiko Aspirasi
7. PK : Syok Septik
8. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
9. Hipertermia

B. Discharge Planning
1. Evaluasi kesiapan untuk pulang. Factor yang dikaji adalah sebagai berikut :
a. Status pernafasan yang stabil
b. Masukan nutrisi dan pertumubuhan yang adekuat
c. Kebutuhan obat yang stabil
d. Rencana pengobatan medis yang realistik untuk di rumah
1) orang tua dan pemberi asuhan lain dapat memberi perawatan yang
diperlukan
2) sarana di rumah dan monitor yang diperlukan disediakan
3) orang tua memiliki dukungan social dan finansial yang dibutuhkan
4) keperluan perawatan di rumah dan istirahat disediakan
2. Beri instruksi pemulangan kepada orang tua seperti berikut :
a. penjelasan tentang penyakit
b. bagaimana memantau tanda tanda distress pernafasan dan masalah medis
lainnya
c. kebutuhan makan perorangan
d. kebutuhan bayi sehat
e. kapan harus memanggil dokter
f. bagaimana melakukan resusitau jantung paru
g. penggunaan peralatan dirumah dan pemantauan

1
 h. bagaimana memberi dan memantau efek pengobatan
i. pencegahan infeksi
j. pentingnya daerah bebas rokok
k. aktivitas perkembangan yang tepat
l. pengenalan isyarat stress dan interaksi pada bayi
m. sumber di komunitas dan sarana pendukung yang ada.
3. Lakukan program tindak lanjut untuk memantau kebutuhan pernafasan, nutrisi,
perkembangan, dan kebutuhan khsus lainnya yang sifatnya terus menerus.
a. Bantu orang tua membuat janji kunjungan pemeriksan tindak lanjut yang
pertama, beri catatan tertulis tentang kapan janji itu harus dilaksanakan
b. Buat rujukan untuk kunjungan keperawatan di rumah sesuai yang
dibutuhkan bayi dan keluarga

2
3
No Diagnosa Keperawatan
1 Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan
untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
- Dispneu, Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
- Mata melebar
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Lingkungan : merokok, menghirup asap
rokok, perokok pasif-POK, infeksi
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan
nafas, asma.
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas,
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya
eksudat di alveolus, adanya benda asing di
jalan nafas.
Tujuan dan criteria Hasil
NOC :
 Respiratory status : Ventilation
 Respiratory status : Airway patency
 Aspiration Control
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
 Mampu mengidentifikasikan dan
mencegah factor yang dapat menghambat
jalan nafas
4
Intervensi
NIC :
Airway suction
 Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
 Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
suctioning.
 Informasikan pada klien dan keluarga tentang
suctioning
 Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
 Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suksion nasotrakeal
 Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
 Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
 Monitor status oksigen pasien
 Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
 Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien
menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
Airway Management
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

2 Pola Nafas tidak efektif
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau
ekspirasi tidak adekuat
Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara per menit
- Menggunakan otot pernafasan tambahan
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
- Perubahan penyimpangan dada
- Nafas pendek
- Assumption of 3-point position
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
- Peningkatan diameter anterior-posterior
- Pernafasan rata-rata/minimal
 Bayi : < 25 atau > 60
 Usia 1-4 : < 20 atau >
30
 Usia 5-14 : < 14 atau >
25
 Usia > 14 : < 11 atau >
24
- Kedalaman pernafasan
 Dewasa volume
tidalnya 500 ml saat istirahat
 Bayi volume tidalnya 6-
NOC :
 Respiratory status : Ventilation
 Respiratory status : Airway patency
 Vital sign Status
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
 Tanda Tanda vital dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi, pernafasan)
5
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
NIC :
Airway Management
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
Terapi Oksigen
 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
 Pertahankan jalan nafas yang paten
 Atur peralatan oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
 Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi
 8 ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding dada
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom nmb
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Kerusakan persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang
belakang
- Imaturitas Neurologis
3 Gangguan Pertukaran gas
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam
oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida
di dalam membran kapiler alveoli
Batasan karakteristik :
 Gangguan penglihatan
 Penurunan CO2
 Takikardi
 Hiperkapnia
 Keletihan
NOC :
 Respiratory Status : Gas exchange
 Respiratory Status : ventilation
 Vital Sign Status
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan peningkatan
ventilasi dan oksigenasi yang adekuat
 Memelihara kebersihan paru paru dan
bebas dari tanda tanda distress
pernafasan
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada
6
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
NIC :
Airway Management
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
  somnolen sianosis dan dyspneu (mampu  Lakukan suction pada mayo
 Iritabilitas mengeluarkan sputum, mampu bernafas  Berika bronkodilator bial perlu
 Hypoxia dengan mudah, tidak ada pursed lips)  Barikan pelembab udara
 kebingungan  Tanda tanda vital dalam rentang normal  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
 Dyspnoe keseimbangan.
 nasal faring  Monitor respirasi dan status O2
 AGD Normal
 sianosis Respiratory Monitoring
 warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)
 Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha
 Hipoksemia
respirasi
 hiperkarbia
 Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
 sakit kepala ketika bangun
penggunaan otot tambahan, retraksi otot
frekuensi dan kedalaman nafas abnormal
supraclavicular dan intercostal
Faktor faktor yang berhubungan :  Monitor suara nafas, seperti dengkur
 ketidakseimbangan perfusi ventilasi  Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
 perubahan membran kapiler-alveolar hiperventilasi, cheyne stokes, biot
 Catat lokasi trakea
 Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan
paradoksis)
 Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara tambahan
 Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi
crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
 auskultasi suara paru setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya

4 Kurang Pengetahuan NOC : NIC :

Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif
sehubungan dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya
 Kowlwdge : disease process
 Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
 Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program pengobatan
Teaching : disease Process
1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang spesifik
2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat.

7
 masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai.
 Pasien dan keluarga mampu menjelaskan
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk mencari informasi,
tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
 Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang dijelaskan
secara benar
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
tepat
6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
7. Hindari harapan yang kosong
8. Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas
lokal, dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala
untuk melaporkan pada pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara yang tepat

5 Disfungsi respon penyapihan ventilator NOC : NIC :

Definisi : ketidakmampuan untuk mengatur pada
tekanan terendah dukungan ventilasi mekanik
saat menjelang dan memperpanjang proses
penyapihan.
Batasan karakteristik:
1. Berat
 Respiratory Status : Gas Exchage Mechanical Ventilation
 Respiratory Status : Ventilatory  Monitor adanya kelelahan dari otot pernafasan
 Vital Sign  Monitor adanya kegagalan respirasi
Kriteria Hasil :  Lakukanpengaturan monitor ventilasi secara rutin
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan  Monitro adanya penurunan dan peningkatan tekanan
suara nafas yang bersih, tidak ada inspirasi
sianosis dan dyspneu (mampu  Monitor hasil pembacaan ventilator dan suara nafas
mengeluarkan sputum, mampu bernafas  Gunakan tehnik aseptic

8
 a.penurunan gas darah arteri dari batas
normal.
b. Peningkatan frekuensi pernafasan secara
significant dari batas normal
c. Peningkatan tekanan darah dari batas
normal (20 mmHg).
d. Peningkatan denyut jantung dari batas
normal (20x/menit)
e. Pernafasan abdomen paradoks
f. Adanya bunyi nafas, terdengar sekresi jalan
nafas.
g. Sianosis
h. Penurunan tingkat kesadaran
i. Nafas dangkal.
2. Sedang
a. TD sedikit meningkat <20mmHg
b. Peningkatan frekuensi pernafasan<5 x/menit
c. Denyut nadi sedikit meningkat < 20x/menit
d. Pucat, sianosis
e. Kecemasan, diaporesis, mata melebar
3. Ringan
a. hangat
b. kegelisahan, kelelahan
c. tidak nyaman untuk bernafas
Faktor faktor yang berhubungan:
Psikologi
a. pasien merasa tidak efektif untukpenyapihan
b. tidak berdaya
c. cemas, putus asa, takut
d. defisit pengetahuan
e. penurunan motivasi
f. penurunan harga diri
Situasional
dengan mudah, tidak ada pursed lips)  Hentikan selang NGT sampai suction dan 30-60 menit
 Tanda tanda vital dalam rentang normal sebelum fisioterapi dada
 Tingkatkan intake dan cairan adekuat
Mechanicai ventilation weaning
 Monitro kapasitas vital, kekuatan inspirasi
 Pastikan pasien bebas dari tanda tanda infeksi
sebelum dilepas
 Monitor status cairan dan elektrolit yang adekuat
 Suktion jalan nafas
 Konsulkan ke fisioterapi dada
 Gunakan tehnik relaksasi
Airway management
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronkodilator bial perlu
 Berikan pelembab udara(kassa Nacl lembab)
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
9
 a. episode masalah tidak terkontrol
b. riwayat usaha penyapihan tidak berhasil
c. lingkungan yang ,kurang baikriwayat
tergantung ventilator >4 hari-1 minggu
d. ketidakcocokan selang untuk mengurangi
bantuan ventilator
e. ketidakadekuatan dukungan sosial
Fisiologi
a. nutrisi yang tidak adekuat
b. gangguan pola tidur
c. ketidaknyamanan atau nyeri tidak terkontrol
d. bersihan jalan nafas tidak efektif

6 Resiko Aspirasi NOC : NIC:

Definisi : Resiko masuknya sekret sekret
gastrointestinal , oropharingeal, benda-benda
padat, atau cairan kedalam tracheobronkhial
Faktor-faktor Resiko :
- peningkatan tekanan dalam lambung
- selang makanan
- situasi yang menghambat
- elevasi tubuh bagian atas
- penurunan tingkat kesadaran
- adanya tracheostomy atau selang
endotracheal
- keperluan pengobatan
- adanya kawat pada rahang
- peningkatan residu lambung
- menurunnya fungsi sfingter esofagus
- gangguan menelan
- NGT
- Operasi/trauma wajah, mulut, leher
 Respiratory Status : Ventilation
 Aspiration control
 Swallowing Status
Kriteria Hasil :
 Klien dapat bernafas dengan mudah,
tidak irama, frekuensi pernafasan
normal
 Pasien mampu menelan, mengunyah
tanpa terjadi aspirasi, dan
mampumelakukan oral hygiene
 Jalan nafas paten, mudah bernafas,
tidak merasa tercekik dan tidak ada
suara nafas abnormal
Aspiration precaution
 Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan
kemampuan menelan
 Monitor status paru
 Pelihara jalan nafas
 Lakukan suction jika diperlukan
 Cek nasogastrik sebelum makan
 Hindari makan kalau residu masih banyak
 Potong makanan kecil kecil
 Haluskan obat sebelumpemberian
 Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan

10
 - Batuk dan gag reflek
- Penurunan motilitas gastrointestinal
- Lambatnya pengosongan lambung
7 PK : Syok Septik
8 Hipertermia
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
Batasan Karakteristik:
 kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
 serangan atau konvulsi (kejang)
 kulit kemerahan
 pertambahan RR
 takikardi
 saat disentuh tangan terasa hangat
Faktor faktor yang berhubungan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan
untuk berkeringat
- terpapar dilingkungan panas
- dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat
Tujuan : setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan dapat
meminimalkan terjadinya syok septik
NOC : Thermoregulation
Kriteria Hasil :
 Suhu tubuh dalam rentang normal
 Nadi dan RR dalam rentang normal
 Tidak ada perubahan warna kulit dan
tidak ada pusing, merasa nyaman
11
a. Pantau adanya tanda dan gejala syok septic
b. Kolaborasi pemberian antimikrobal, suplemen
intravena, pemeriksaan laboratorium
kultur/sputum/pewarnaan gram, hitung darah lengkap,
tes serologis, laju sedimentasi, elektrolit
NIC :
Fever treatment
 Monitor suhu sesering mungkin
 Monitor IWL
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tekanan darah, nadi dan RR
 Monitor penurunan tingkat kesadaran
 Monitor WBC, Hb, dan Hct
 Monitor intake dan output
 Berikan anti piretik
 Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
demam
 Selimuti pasien
 Lakukan tapid sponge
 Berikan cairan intravena
 Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
menggigil
Temperature regulation
 Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
  Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan
akibat panas
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan
dan penanganan emergency yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

12
9 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk
keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah
ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily
Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya
kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi
rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
NOC : NIC :
 Nutritional Status : food and Fluid Nutrition Management
Intake  Kaji adanya alergi makanan
Kriteria Hasil :  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
 Adanya peningkatan berat badan kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
sesuai dengan tujuan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
vitamin C
badan
 Berikan substansi gula
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
nutrisi untuk mencegah konstipasi
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
 Tidak terjadi penurunan berat badan dengan ahli gizi)
yang berarti  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
13
 - Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak
(rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis
atau ekonomi.
14
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
15
 BAB II
Dengue Syok Syndrome

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Defisit Volume Cairan
2. Kelebihan Volume Cairan
3. Nyeri
4. Hipertermia
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
6. Resiko infeksi
7. Kurang pengetahuan

B. Discharge Planning
1. Jelaskan terapi yang diberikan : Dosis, efek samping
2. Menjelaskan gejala gejala kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan
untukmengatasi gejala
3. Tekankan untuk melakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan

17
No Diagnosa Keperawatan
1 Defisit Volume Cairan
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler,
interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke
dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran
sodium
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan
darah, penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada
third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
2 Kelebihan Volume Cairan
Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat
Batasan karakteristik :
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC: NIC :
 Fluid balance Fluid management
 Hydration  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Nutritional Status : Food and Fluid  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Intake  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
Kriteria Hasil : mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika
 Mempertahankan urine output sesuai diperlukan
dengan usia dan BB, BJ urine normal,  Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
HT normal (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh  Monitor vital sign
 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
dalam batas normal
kalori harian
 Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
 Kolaborasi pemberian cairan IV
Elastisitas turgor kulit baik, membran
 Monitor status nutrisi
mukosa lembab, tidak ada rasa haus  Berikan cairan
yang berlebihan  Berikan diuretik sesuai interuksi
 Berikan cairan IV pada suhu ruangan
 Dorong masukan oral
 Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
 Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
 Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi
NOC : NIC :
 Electrolit and acid base balance Fluid management
 Fluid balance  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Hydration  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
18
 - Berat badan meningkat pada waktu yang
singkat
- Asupan berlebihan dibanding output
- Tekanan darah berubah, tekanan arteri
pulmonalis berubah, peningkatan CVP
- Distensi vena jugularis
- Perubahan pada pola nafas,
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara
nafas abnormal (Rales atau crakles),
kongestikemacetan paru, pleural effusion
- Hb dan hematokrit menurun, perubahan
elektrolit, khususnya perubahan berat
jenis
Suara jantung SIII
- kecemasan atau kebingungan
- Reflek hepatojugular positif
- Oliguria, azotemia
- Perubahan status mental, kegelisahan,
kecemasan
Faktor-faktor yang berhubungan :
- Mekanisme pengaturan melemah
- Asupan cairan berlebihan
- Asupan natrium berlebihan
Kriteria Hasil:
 Terbebas dari edema, efusi, anaskara
 Bunyi nafas bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu
 Terbebas dari distensi vena jugularis,
reflek hepatojugular (+)
 Memelihara tekanan vena
sentral, tekanan kapiler paru, output
jantung dan vital sign dalam batas
normal
 Terbebas dari kelelahan,
 Menjelaskanindikator
kelebihan cairan
19
 Pasang urin kateter jika diperlukan
 Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
 Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP,
PAP, dan PCWP
 Monitor vital sign
 Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,
CVP , edema, distensi vena leher, asites)
 Kaji lokasi dan luas edema
 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
 Monitor status nutrisi
 Berikan diuretik sesuai interuksi
 Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
memburuk
Fluid Monitoring
 Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
 Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi
hati, dll )
 Monitor berat badan
 Monitor serum dan elektrolit urine
 Monitor serum dan osmilalitas urine
 Monitor BP, HR, dan RR
 Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan
irama jantung
 Monitor parameter hemodinamik infasif
 Catat secara akutar intake dan output

3 Nyeri
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan
pengalaman emosional yang muncul secara
aktual atau potensial kerusakan jaringan atau
menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi
Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak
atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat
yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat
diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
- Laporan secara verbal atau non verbal
- Fakta dari observasi
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
- Gerakan melindungi
- Tingkah laku berhati-hati
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek,
sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi
waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan
interaksi dengan orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain dan/atau aktivitas,
aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis,
 Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer
dan penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala dari odema
 Beri obat yang dapat meningkatkan output urin
NOC : NIC :
 Pain Level, Pain Management
 Pain control,  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
 Comfort level termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Kriteria Hasil : kualitas dan faktor presipitasi
 Mampu mengontrol nyeri (tahu  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
penyebab nyeri, mampu  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien
menggunakan tehnik nonfarmakologi
 Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
untuk mengurangi nyeri, mencari  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
bantuan)  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
dengan menggunakan manajemen  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
nyeri menemukan dukungan
 Mampu mengenali nyeri (skala,  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
 Menyatakan rasa nyaman setelah  Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
nyeri berkurang
farmakologi dan inter personal)
 Tanda vital dalam rentang normal
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
 Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
20
 perubahan tekanan darah, perubahan nafas,
nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
4 Hipertermia
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
Batasan Karakteristik:
 kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
 serangan atau konvulsi (kejang)
 kulit kemerahan
 pertambahan RR
 takikardi
 saat disentuh tangan terasa hangat
NOC : Thermoregulation
Kriteria Hasil :
 Suhu tubuh dalam rentang normal
 Nadi dan RR dalam rentang normal
 Tidak ada perubahan warna kulit
dan tidak ada pusing
21
Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat
nyeri sebelum pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)
NIC :
Fever treatment
 Monitor suhu sesering mungkin
 Monitor IWL
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tekanan darah, nadi dan RR
 Monitor penurunan tingkat kesadaran
 Monitor WBC, Hb, dan Hct
 Monitor intake dan output
 Berikan anti piretik
 Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
demam

Faktor faktor yang berhubungan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan
untuk berkeringat
- terpapar dilingkungan panas
- dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat
22
 Selimuti pasien
 Lakukan tapid sponge
 Kolaborasipemberian cairan intravena
 Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
menggigil
Temperature regulation
 Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas

5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk
keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah
ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily
Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya
kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi
rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
NOC :
 Nutritional Status : food and Fluid
Intake
 Nutritional Status : nutrient Intake
 Weight control
Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
 Berat badan ideal sesuai dengan
tinggi badan
 Mampumengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi
 Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
 Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
23
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
NIC :
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 - Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak
(rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis
atau ekonomi.
6 Resiko infeksi
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme
patogen
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk
menghindari paparan patogen
- Trauma
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan
lingkungan
- Ruptur membran amnion
- Agen farmasi (imunosupresan)
- Malnutrisi
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
NOC : NIC :
 Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
 Knowledge : Infection control  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
 Risk control  Pertahankan teknik isolasi
Kriteria Hasil :  Batasi pengunjung bila perlu
 Klien bebas dari tanda dan gejala  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
infeksi saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
 Mendeskripsikan proses penularan pasien
penyakit, factor yang mempengaruhi  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
penularan serta  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
penatalaksanaannya, kperawtan
 Menunjukkan kemampuan untuk  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
mencegah timbulnya infeksi  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
alat
 Jumlah leukosit dalam batas normal
24
 - Peningkatan paparan lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan imum buatan
- Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi
pH, perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik
7 Kurang pengetahuan
 Menunjukkan perilaku hidup sehat  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum
 Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
 Tingktkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
 Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang
beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai
resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif
NOC : NIC :
 Kowlwdge : disease process Teaching : disease Process
25
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif
sehubungan dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk mencari informasi,
tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
 Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
 Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit,
kondisi, prognosis dan program
pengobatan
 Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar
 Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim kesehatan
lainnya.
26
1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang spesifik
2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat.
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
tepat
6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
7. Hindari jaminan yang kosong
8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas
lokal, dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat
27
 BAB II
Glomerulonefritis

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Kelebihan volume cairan b/d perubahan mekanisme regulasi, peningkatan
permeabilitas dinding glomerolus
2. Intoleransi aktivitas b/d fatigue
3. Kerusakan intergritas kulit b/d edema dan menurunnya tingkat aktivitas
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d pembatasan cairan,
diit, dan hilangnya protein
5. Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan dan hospitalisasi

B. Discharge Planning
1. Bekali keluarga dengan pengetahuan tentang penyakit anak dan rencana
pengobatannya
2. instruksikan tentang pengobatan anak selama di rumah
3. Instruksikan orang tua dan anak tentang bagaimana memantau tekanan darah
dan berat badan, dan mendapatkan urinalisis untukebberapa bulan, pemeriksaan
tindak lanjut harus diatur
4. minta orang tuamenghubungi dokter jika terdapat perubahan kondisi anak seperti
adanya tanda tanda infeksi, edema, perubahan kebiasaan makan, nyeri abdomen,
sakit kepala, perubahan tampilan atau jumlah urin atau letargi
5. jelaskan batasan batasan diet pada orang tua

28
No Diagnosa Keperawatan
1 Kelebihan volume cairan b/d perubahan
mekanisme regulasi, peningkatan
permeabilitas dinding glomerolus.
Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat
Batasan karakteristik :
- Berat badan meningkat pada waktu yang
singkat
- Asupan berlebihan dibanding output
- Tekanan darah berubah, tekanan arteri
pulmonalis berubah, peningkatan CVP
- Distensi vena jugularis
- Perubahan pada pola nafas,
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara
nafas abnormal (Rales atau crakles),
kongestikemacetan paru, pleural effusion
- Hb dan hematokrit menurun, perubahan
elektrolit, khususnya perubahan berat
jenis
- Suara jantung SIII
- Reflek hepatojugular positif
- Oliguria, azotemia
- Perubahan status mental, kegelisahan,
kecemasan
Faktor-faktor yang berhubungan :
- Mekanisme pengaturan melemah
- Asupan cairan berlebihan
- Asupan natrium berlebihan
Tujuan Dan Kriteria Hasil
NOC :
 Electrolit and acid base balance
 Fluid balance
 Hydration
Kriteria Hasil:
 Terbebas dari edema, efusi,
anaskara
 Bunyi nafas bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu
 Terbebas dari distensi vena
jugularis, reflek hepatojugular (+)
 Memelihara tekanan vena sentral,
tekanan kapiler paru, output
jantung dan vital sign dalam batas
normal
 Terbebas dari kelelahan,
kecemasan atau kebingungan
 Menjelaskanindikator kelebihan
cairan
29
Intervensi
NIC :
Fluid management
 Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Pasang urin kateter jika diperlukan
 Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
 Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP,
PAP, dan PCWP
 Monitor vital sign
 Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,
CVP , edema, distensi vena leher, asites)
 Kaji lokasi dan luas edema
 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
 Monitor status nutrisi
 Kolaborasikan pemberian diuretik sesuai indikasi
 Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
memburuk
Fluid Monitoring
 Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
 Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi
hati, dll )
 Monitor berat badan
 Monitor serum dan elektrolit urine

2 Intoleransi aktivitas b/d fatigue
Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis
maupun psikologis untuk meneruskan atau
menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas
sehari hari.
Batasan karakteristik :
a. melaporkan secara verbal adanya kelelahan
atau kelemahan.
b. Respon abnormal dari tekanan darah atau
nadi terhadap aktifitas
c. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia
atau iskemia
d. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
Faktor factor yang berhubungan :
 Tirah Baring atau imobilisasi
 Kelemahan menyeluruh
NOC :
 Energy conservation
 Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
tanpa disertai peningkatan
tekanan darah, nadi dan RR
 Mampu melakukan aktivitas sehari
hari (ADLs) secara mandiri
30
 Monitor serum dan osmilalitas urine
 Monitor BP, HR, dan RR
 Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan
irama jantung
 Monitor parameter hemodinamik infasif
 Catat secara akutar intake dan output
 Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer
dan penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala dari odema
 Beri obat yang dapat meningkatkan output urin
NIC :
Energy Management
 Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
aktivitas
 Dorong anak untuk mengungkapkan perasaan
terhadap keterbatasan
 Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
 Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
 Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan
 Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
 Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

Activity Therapy
 Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
 Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
 Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
 Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
  Ketidakseimbangan antara suplei oksigen
dengan kebutuhan
 Gaya hidup yang dipertahankan.
3 Kerusakan intergritas kulit b/d edema
dan menurunnya tingkat aktivitas
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
Batasan karakteristik :
- Gangguan pada bagian tubuh
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)
- Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Faktor yang berhubungan :
Eksternal :
- Hipertermia atau hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban udara
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat
menimbulkan luka, tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek
 Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang
 Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
 Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Kriteria Hasil : longgar
 Integritas kulit yang baik bisa  Hindari kerutan padaa tempat tidur
dipertahankan (sensasi,  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
 Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
elastisitas, temperatur, hidrasi,
sekali
pigmentasi)
 Monitor kulit akan adanya kemerahan
 Tidak ada luka/lesi pada kulit  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
 Perfusi jaringan baik tertekan
 Menunjukkan pemahaman dalam  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
proses perbaikan kulit dan  Monitor status nutrisi pasien
mencegah terjadinya sedera  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
berulang
 Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban
kulit dan perawatan alami
31
 - Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas,
kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)

4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : NIC :

kebutuhan tubuh b/d pembatasan cairan,
diit, dan hilangnya protein
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk
keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah
ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily
Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
 Nutritional Status : food and Fluid Nutrition Management
Intake  Kaji adanya alergi makanan
 Nutritional Status : nutrient Intake  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
 Weight control kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Kriteria Hasil :  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Adanya peningkatan berat badan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
sesuai dengan tujuan
 Berikan substansi gula
 Beratbadan ideal sesuai dengan  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
tinggi badan
untuk mencegah konstipasi
 Mampumengidentifikasi kebutuhan  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
nutrisi dengan ahli gizi)
 Tidk ada tanda tanda malnutrisi  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
 Menunjukkan peningkatan fungsi harian.
pengecapan dari menelan  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Tidak terjadi penurunan berat  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
badan yang berarti  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan

32
 mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya
kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi
rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak
(rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis
atau ekonomi.
5 Kecemasan berhubungan dengan kurang
pengetahuan dan hospitalisasi
Definisi :
Perasaan gelisah yang tak jelas dari
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak
diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
NOC : NIC :
 Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
 Coping  Gunakan pendekatan yang menenangkan
Kriteria Hasil :  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
pasien
 Klien mampu mengidentifikasi dan
 Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
mengungkapkan gejala cemas
selama prosedur
 Mengidentifikasi, mengungkapkan
 Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
33
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. dan menunjukkan tehnik untuk mengurangi takut
Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman mengontol cemas  Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,
yang akan datang dan memungkinkan individu  Vital sign dalam batas normal tindakan prognosis
untuk mengambil langkah untuk menyetujui  Postur tubuh, ekspresi wajah,  Dorong keluarga untuk menemani anak
terhadap tindakan bahasa tubuh dan tingkat aktivitas  Lakukan back / neck rub
Ditandai dengan  Dengarkan dengan penuh perhatian
menunjukkan berkurangnya
 Gelisah  Identifikasi tingkat kecemasan
kecemasan
 Insomnia  Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
 Resah kecemasan
 Ketakutan  Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
 Sedih ketakutan, persepsi
 Fokus pada diri  Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
 Kekhawatiran  Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
 Cemas

34
 BAB II
Diabetes Mellitus

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Defisit Volume Cairan
2. Pola Nafas tidak efektif
3. Resiko Infeksi
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
5. Cemas
6. Kurang pengetahuan

B. Discharge Planning
1. Berikan penjelasan secara lisan dan tulisan tentang perawatan dan pengobatan
yang diberikan.
2. Ajarkan dan evaluasi untuk mengenal gejala syok dan asidosis diabetik dan
penanganan kedaruratan
3. Simulasikan cara pemberian terapi insulin mulai dari persiapan alat sampai
penyuntikan dan lokai
4. Ajarkan memonitor atau memeriksa glukosa darah dan glukosa dalam urine
5. Perencanaan diit, buat jadwal
6. Perencanaan latihan, jelaskan dampak latihan dengan diabetik
7. Ajarkan gabaimana untukmencegah hiperglikemi dan hipoglikemi
daninfomasikan gejala gejala yang muncul darikeduanya.
8. Jelaskan komplikasi yang muncul
9. Ajarkan mencegah infeksi : keberihan kaki, hindari perlukaan,gunakan sikat gigi
yang halus.

36
No Diagnosa Keperawatan Itujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Defisit Volume Cairan NOC: NIC :

Definisi : Penurunan cairan intravaskuler,
interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke
dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran
sodium
Kriteria Hasil :
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan
darah, penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada
third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
 Fluid balance
 Hydration
 Nutritional Status : Food and Fluid  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Intake
 Mempertahankan urine output sesuai
dengan usia dan BB, BJ urine normal,
HT normal
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
dalam batas normal
 Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
Elastisitas turgor kulit baik, membran
mukosa lembab, tidak ada rasa haus
yang berlebihan
Fluid management
 Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika
diperlukan
 Monitor vital sign
 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
 Kolaborasikan pemberian cairan IV
 Monitor status nutrisi
 Berikan cairan IV pada suhu ruangan
 Dorong masukan oral
 Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
 Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
 Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi

2 Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :

Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau
ekspirasi tidak adekuat
Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
 Respiratory status : Ventilation
 Respiratory status : Airway patency
 Vital sign Status
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada
Airway Management
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan

37
 - Penurunan pertukaran udara per menit
- Menggunakan otot pernafasan tambahan
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
- Perubahan penyimpangan dada
- Nafas pendek
- Assumption of 3-point position
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
- Peningkatan diameter anterior-posterior
- Pernafasan rata-rata/minimal
 Bayi : < 25 atau > 60
 Usia 1-4 : < 20 atau >
30
 Usia 5-14 : < 14 atau >
25
 Usia > 14 : < 11 atau >
24
- Kedalaman pernafasan
 Dewasa volume
tidalnya 500 ml saat istirahat
 Bayi volume tidalnya 6-
8 ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding dada
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal
- Obesitas
sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
 Tanda Tanda vital dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi, pernafasan)
38
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
Terapi oksigen
 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
 Pertahankan jalan nafas yang paten
 Atur peralatan oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
 Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 - Posisi tubuh  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
- Kelelahan otot pernafasan  Monitor sianosis perifer
- Hipoventilasi sindrom  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
- Nyeri melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
- Kecemasan  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
- Disfungsi Neuromuskuler
- Kerusakan persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang
belakang
- Imaturitas Neurologis

3 Resiko Infeksi NOC : NIC :

Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme
patogen
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk
menghindari paparan patogen
- Trauma
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan
lingkungan
- Ruptur membran amnion
- Agen farmasi (imunosupresan)
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan imum buatan
- Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi
 Immune Status
 Knowledge : Infection control
 Risk control
Kriteria Hasil :
 Klien bebas dari tanda dan gejala  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
infeksi
 Menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
 Jumlah leukosit dalam batas normal  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
 Menunjukkan perilaku hidup sehat
Infection Control (Kontrol infeksi)
 Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
 Pertahankan teknik isolasi
 Batasi pengunjung bila perlu
saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
pasien
 Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
kperawtan
 Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
 Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
alat
 Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum
 Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
 Tingktkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

39
 pH, perubahan peristaltik)  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
- Penyakit kronik  Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang
beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai
resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif

4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : NIC :

kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk
keperluan metabolisme tubuh.
Kriteria Hasil :
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah
ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang
 Nutritional Status : food and Fluid
Intake
 Nutritional Status : nutrient Intake
 Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
 Beratbadan ideal sesuai dengan
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat

40
 kurang dari RDA (Recomended Daily
Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya
kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi
rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak
(rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis
atau ekonomi.
tinggi badan
 Mampumengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
 Tidk ada tanda tanda malnutrisi
 Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
 Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
41
untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
5 Cemas NOC : NIC :
Definisi :  Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Perasaan gelisah yang tak jelas dari  Coping  Gunakan pendekatan yang menenangkan
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak  Impulse control pasien
diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan Kriteria Hasil :  Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya.  Klien mampu mengidentifikasi dan selama prosedur
Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman mengungkapkan gejala cemas  Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
yang akan datang dan memungkinkan individu  Mengidentifikasi, mengungkapkan  Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
untuk mengambil langkah untuk menyetujui dan menunjukkan tehnik untuk mengurangi takut
terhadap tindakan  Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,
mengontol cemas
Ditandai dengan tindakan prognosis
 Vital sign dalam batas normal
 Gelisah  Dorong keluarga untuk menemani anak
 Insomnia
 Postur tubuh, ekspresi wajah,
 Lakukan back / neck rub
 Resah
bahasa tubuh dan tingkat aktivitas
 Dengarkan dengan penuh perhatian
 Ketakutan menunjukkan berkurangnya
 Identifikasi tingkat kecemasan
 Sedih kecemasan
 Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
 Fokus pada diri kecemasan
 Kekhawatiran  Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
 Cemas ketakutan, persepsi
 Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
 Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

6 Kurang pengetahuan NOC : NIC :

Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif
sehubungan dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai.
 Kowlwdge : disease process
 Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
 Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit,
kondisi, prognosis dan program
pengobatan
 Pasien dan keluarga mampu
Teaching : disease Process
1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang spesifik
2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat.
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat

42
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk mencari informasi,
tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar
 Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim kesehatan
lainnya.
43
5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
tepat
6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
7. Hindari jaminan yang kosong
8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas
lokal, dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat
44
 BAB II
Gagal Jantung

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi,
dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup.
2. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan,
asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli.
3. Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan
perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung.
4. Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan
natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal.
5. Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan, perubahan peran dalam
lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen.
6. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi
metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia,
dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit kritis.
7. Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya, tindakan yang
dilakukan, obat obatan yang diberikan, komplikasi yang mungkin muncul dan
perubahan gaya hidup.

B. Discharge Planning
1. Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik
2. Berikan instruksi spesifik tentang obat dan efek sampingnya
3. Ajarkan tentang tehnik memberi makan dan kebutuhan nutrisi

46
No Diagnosa Keperawatan
1 Penurunan curah jantung b/d respon
fisiologis otot jantung, peningkatan
frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau
peningkatan isi sekuncup
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
 Cardiac Pump effectiveness
 Circulation Status
 Vital Sign Status
Kriteria Hasil:
 Tanda Vital dalam rentang normal
(Tekanan darah, Nadi, respirasi)
 Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada
kelelahan
 Tidak ada edema paru, perifer, dan
tidak ada asites
 Tidak ada penurunan kesadaran
47
Intervensi
NIC :
Cardiac Care
 Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
 Catat adanya disritmia jantung
 Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
putput
 Monitor status kardiovaskuler
 Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
jantung
 Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
 Monitor balance cairan
 Monitor adanya perubahan tekanan darah
 Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
antiaritmia
 Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
kelelahan
 Monitor toleransi aktivitas pasien
 Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
ortopneu
 Anjurkan untuk menurunkan stress
Vital Sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor adanya pulsus paradoksus
 Monitor adanya pulsus alterans
 Monitor jumlah dan irama jantung
  Monitor bunyi jantung
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

2 Perfusi jaringan tidak efektif b/d NOC : NIC :

menurunnya curah jantung, hipoksemia  Circulation status Peripheral Sensation Management (Manajemen
jaringan, asidosis dan kemungkinan  Tissue Prefusion : cerebral sensasi perifer)
thrombus atau emboli Kriteria Hasil :  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
a. mendemonstrasikan status sirkulasi terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
Definisi :  Monitor adanya paretese
yang ditandai dengan :
Penurunan pemberian oksigen dalam kegagalan  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika
memberi makan jaringan pada tingkat kapiler  Tekanan systole dandiastole
dalam rentang yang diharapkan ada lsi atau laserasi
Batasan karakteristik :  Gunakan sarun tangan untuk proteksi
Renal  Tidak ada ortostatikhipertensi
 Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
- Perubahan tekanan darah di luar batas  Tidak ada tanda tanda  Monitor kemampuan BAB
parameter peningkatan tekanan intrakranial  Kolaborasi pemberian analgetik
- Hematuria (tidak lebih dari 15 mmHg)  Monitor adanya tromboplebitis
- Oliguri/anuria b. mendemonstrasikan kemampuan  Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
- Elevasi/penurunan BUN/rasio kreatinin kognitif yang ditandai dengan:
Gastro Intestinal  berkomunikasi dengan jelas dan
- Secara usus hipoaktif atau tidak ada sesuai dengan kemampuan
- Nausea
 menunjukkan perhatian,
- Distensi abdomen
konsentrasi dan orientasi
- Nyeri abdomen atau tidak terasa lunak
(tenderness)  memproses informasi
Peripheral  membuat keputusan dengan
- Edema benar
- Tanda Homan positif c. menunjukkan fungsi sensori motori

48
 - Perubahan karakteristik kulit (rambut, cranial yang utuh : tingkat kesadaran
kuku, air/kelembaban) mambaik, tidak ada gerakan
- Denyut nadi lemah atau tidak ada gerakan involunter
- Diskolorisasi kulit
- Perubahan suhu kulit
- Perubahan sensasi
- Kebiru-biruan
- Perubahan tekanan darah di ekstremitas
- Bruit
- Terlambat sembuh
- Pulsasi arterial berkurang
- Warna kulit pucat pada elevasi, warna
tidak kembali pada penurunan kaki
Cerebral
- Abnormalitas bicara
- Kelemahan ekstremitas atau paralis
- Perubahan status mental
- Perubahan pada respon motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan untuk menelan
- Perubahan kebiasaan
Kardiopulmonar
- Perubahan frekuensi respirasi di luar
batas parameter
- Penggunaan otot pernafasan tambahan
- Balikkan kapiler > 3 detik (Capillary refill)
- Abnormal gas darah arteri
- Perasaan ”Impending Doom” (Takdir
terancam)
- Bronkospasme
- Dyspnea
- Aritmia
- Hidung kemerahan
- Retraksi dada

49
 - Nyeri dada
Faktor-faktor yang berhubungan :
- Hipovolemia
- Hipervolemia
- Aliran arteri terputus
- Exchange problems
- Aliran vena terputus
- Hipoventilasi
- Reduksi mekanik pada vena dan atau
aliran darah arteri
- Kerusakan transport oksigen melalui
alveolar dan atau membran kapiler
- Tidak sebanding antara ventilasi dengan
aliran darah
- Keracunan enzim
- Perubahan afinitas/ikatan O2 dengan Hb
- Penurunan konsentrasi Hb dalam darah

3 Gangguan pertukaran gas b/d kongesti NOC : NIC :

paru, hipertensi pulmonal, penurunan  Respiratory Status : Gas exchange
perifer yang mengakibatkan asidosis  Respiratory Status : ventilation
laktat dan penurunan curah jantung.  Vital Sign Status
Kriteria Hasil :
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam  Mendemonstrasikan peningkatan
oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida ventilasi dan oksigenasi yang adekuat
di dalam membran kapiler alveoli  Memelihara kebersihan paru paru dan
bebas dari tanda tanda distress
Batasan karakteristik : pernafasan
 Gangguan penglihatan  Mendemonstrasikan batuk efektif dan
 Penurunan CO2 suara nafas yang bersih, tidak ada
 Takikardi
sianosis dan dyspneu (mampu
 Hiperkapnia mengeluarkan sputum, mampu bernafas
 Keletihan dengan mudah, tidak ada pursed lips)
 somnolen  Tanda tanda vital dalam rentang normal
Airway Management
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Berika bronkodilator bial perlu
 Barikan pelembab udara
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan

50
 Iritabilitas keseimbangan.
 Hypoxia  Monitor respirasi dan status O2
 kebingungan
 Dyspnoe Respiratory Monitoring
 nasal faring  Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha
 AGD Normal respirasi
 sianosis  Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
 warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) penggunaan otot tambahan, retraksi otot
 Hipoksemia supraclavicular dan intercostal
 hiperkarbia  Monitor suara nafas, seperti dengkur
 sakit kepala ketika bangun  Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
frekuensi dan kedalaman nafas abnormal hiperventilasi, cheyne stokes, biot
 Catat lokasi trakea
Faktor faktor yang berhubungan :
 Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan
 ketidakseimbangan perfusi ventilasi
paradoksis )
 perubahan membran kapiler-alveolar
 Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara tambahan
 Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi
crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
 Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya

AcidBase Managemen
 Monitro IV line
 Pertahankanjalan nafas paten
 Monitor AGD, tingkat elektrolit
 Monitor status hemodinamik(CVP, MAP, PAP)
 Monitor adanya tanda tanda gagal nafas
 Monitor pola respirasi
 Lakukan terapi oksigen
 Monitor status neurologi
 Tingkatkan oral hygiene

51
4 Kelebihan volume cairan b/d
berkurangnya curah jantung, retensi
cairan dan natrium oleh ginjal,
hipoperfusi ke jaringan perifer dan
hipertensi pulmonal
Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat
Batasan karakteristik :
- Berat badan meningkat pada waktu yang
singkat
- Asupan berlebihan dibanding output
- Tekanan darah berubah, tekanan arteri
pulmonalis berubah, peningkatan CVP
- Distensi vena jugularis
- Perubahan pada pola nafas,
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara
nafas abnormal (Rales atau crakles),
kongestikemacetan paru, pleural effusion
- Hb dan hematokrit menurun, perubahan
elektrolit, khususnya perubahan berat
jenis
- Suara jantung SIII
- Reflek hepatojugular positif
- Oliguria, azotemia
- Perubahan status mental, kegelisahan,
kecemasan
Faktor-faktor yang berhubungan :
- Mekanisme pengaturan melemah
- Asupan cairan berlebihan
- Asupan natrium berlebihan
NOC :
 Electrolit and acid base balance
 Fluid balance
Kriteria Hasil:
 Terbebas dari edema, efusi,
anaskara
 Bunyi nafas bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu
 Terbebas dari distensi vena
jugularis, reflek hepatojugular (+)
 Memelihara tekanan vena sentral,
tekanan kapiler paru, output jantung
dan vital sign dalam batas normal
 Terbebas dari kelelahan, kecemasan
atau kebingungan
 Menjelaskanindikator kelebihan
cairan
52
NIC :
Fluid management
 Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Pasang urin kateter jika diperlukan
 Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
 Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP,
PAP, dan PCWP
 Monitor vital sign
 Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,
CVP , edema, distensi vena leher, asites)
 Kaji lokasi dan luas edema
 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
 Monitor status nutrisi
 Berikan diuretik sesuai interuksi
 Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
memburuk
Fluid Monitoring
 Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
 Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi
hati, dll )
 Monitor berat badan
 Monitor serum dan elektrolit urine
 Monitor serum dan osmilalitas urine
 Monitor BP, HR, dan RR
  Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan
irama jantung
 Monitor parameter hemodinamik infasif
 Catat secara akutar intake dan output
 Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer
dan penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala dari odema

5 Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian NOC : NIC :

atau kecacatan, perubahan peran dalam  Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
lingkungan social atau ketidakmampuan  Coping  Gunakan pendekatan yang menenangkan
yang permanen.  Impulse control  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
Kriteria Hasil : pasien
Definisi :  Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
 Klien mampu mengidentifikasi dan
Perasaan gelisah yang tak jelas dari selama prosedur
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai mengungkapkan gejala cemas
 Mengidentifikasi, mengungkapkan  Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak
dan menunjukkan tehnik untuk  Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan
mengontol cemas mengurangi takut
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya.
Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman  Vital sign dalam batas normal  Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,
tindakan prognosis
yang akan datang dan memungkinkan individu  Postur tubuh, ekspresi wajah,
untuk mengambil langkah untuk menyetujui  Dorong keluarga untuk menemani anak
bahasa tubuh dan tingkat aktivitas
terhadap tindakan  Lakukan back / neck rub
menunjukkan berkurangnya
Ditandai dengan  Dengarkan dengan penuh perhatian
kecemasan
 Gelisah  Identifikasi tingkat kecemasan
 Insomnia  Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
 Resah kecemasan
 Ketakutan  Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
 Sedih ketakutan, persepsi
 Fokus pada diri  Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
 Kekhawatiran  Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
 Cemas

53
6 Intoleransi aktivitas b/d curah jantung NOC : NIC :
yang rendah, ketidakmampuan  Energy conservation Energy Management
memenuhi metabolisme otot rangka,  Self Care : ADLs  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
kongesti pulmonal yang menimbulkan Kriteria Hasil : aktivitas
hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi  Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan
 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
yang buruk selama sakit terhadap keterbatasan
tanpa disertai peningkatan
tekanan darah, nadi dan RR  Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
Intoleransi aktivitas b/d fatigue  Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
 Mampu melakukan aktivitas sehari
Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
hari (ADLs) secara mandiri secara berlebihan
maupun psikologis untuk meneruskan atau
menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
sehari hari.  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

Activity Therapy
Batasan karakteristik :  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
e. melaporkan secara verbal adanya kelelahan dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
atau kelemahan.  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
f. Respon abnormal dari tekanan darah atau mampu dilakukan
nadi terhadap aktifitas  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai
g. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
atau iskemia  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
h. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
beraktivitas. diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti
Faktor factor yang berhubungan : kursi roda, krek
 Tirah Baring atau imobilisasi  Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
 Kelemahan menyeluruh  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
 Ketidakseimbangan antara suplei oksigen luang
dengan kebutuhan  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
 Gaya hidup yang dipertahankan. kekurangan dalam beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
 Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

54
7 Kurang pengetahuan b/d keterbatasan
pengetahuan penyakitnya, tindakan yang
dilakukan, obat obatan yang diberikan,
komplikasi yang mungkin muncul dan
perubahan gaya hidup
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif
sehubungan dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk mencari informasi,
tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
NOC :
 Kowlwdge : disease process
 Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
 Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit,
kondisi, prognosis dan program
pengobatan
 Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar
 Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim kesehatan
lainnya.
55
NIC :
Teaching : disease Process
1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang spesifik
2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat.
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
tepat
6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
7. Hindari harapan yang kosong
8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas
lokal, dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat
56
 BAB II
Anemia

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan konsentrasi Hb dan darah, suplai
oksigen berkurang
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang,
anoreksia
3. Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik
4. Resiko infeksi
5. Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas

B. Discharge Planning
1. Berikan instruksi pada orang tua tentang cara cara melindungi anak dari infeksi
b. Batasi kontak dengan agens terinfeksi
c. Identifikasi tanda dan gejala infeksi
2. Berikan instruksi pada orang tua untukmemantau tanda tanda komplikasi
3. Berikan instruksi pada orang tua tentang pemberian obat
a. pantau respon terapeutik anak
b. pantau adanya respon yang tidak menguntungkan
4. Berikan informasi tentang system penunjang masyarakat kepada anak dan
keluarga untuk adaptasi jangka panjang
a. masuk kembali ke sekolah
b. Kelompok orang tua
c. Kelompok anak dansaudara kandungnya
d. Nasehat keuangan

58
N Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
o
1 Perfusi jaringan tidak efektif b/d NOC :
penurunan konsentrasi Hb dan darah, Circulation status
Tissue Prefusion : cerebral
suplai oksigen berkurang Kriteria Hasil :
1. mendemonstrasikan status sirkulasi
yang ditandai dengan :
 Tekanan systole
dandiastole dalam rentang yang
diharapkan
 Tidak ada
ortostatikhipertensi
 Tidak ada tanda
tanda peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih dari 15
mmHg)
2. mendemonstrasikan kemampuan
kognitif yang ditandai dengan:
 berkomunikasi
dengan jelas dan sesuai dengan
kemampuan
 menunjukkan
perhatian, konsentrasi dan
orientasi
 memproses
informasi
 membuat
keputusan dengan benar
3. menunjukkan
fungsi sensori motori cranial yang
59
Intervensi
NIC :
Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor
tekanan intrakranial)
 Berikan informasi kepada keluarga
 Set alarm
 Monitor tekanan perfusi serebral
 Catat respon pasien terhadap stimuli
 Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon
neurology terhadap aktivitas
 Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
 Monitor intake dan output cairan
 Restrain pasien jika perlu
 Monitor suhu dan angka WBC
 Kolaborasi pemberian antibiotik
 Posisikan pasien pada posisi semifowler
 Minimalkan stimuli dari lingkungan
Peripheral Sensation Management (Manajemen
sensasi perifer)
 Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
 Monitor adanya paretese
 Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika
ada lsi atau laserasi
 Gunakan sarun tangan untuk proteksi
 Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
 Monitor kemampuan BAB
 Kolaborasi pemberian analgetik
 Monitor adanya tromboplebitis
 Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi

2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang,
anoreksia
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan Kriteria Hasil :
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah
ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi
rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
utuh : tingkat kesadaran mambaik,
tidak ada gerakan gerakan involunter
NOC :
 Nutritional Status : food and Fluid
Intake
 Weight control
 Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
 Beratbadan ideal sesuai dengan
tinggi badan
 Mampumengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
 Tidk ada tanda tanda malnutrisi
 Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
 Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
60
NIC :
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 - Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.
3 Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik
Definisi :
Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada
diri
Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk
mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian,
ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan
untuk toileting
Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan
kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular/
otot-otot saraf
4 Resiko infeksi
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
NOC : NIC :
 Self care : Activity of Daily Living Self Care assistane : ADLs
(ADLs)  Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang
Kriteria Hasil : mandiri.
 Klien terbebas dari bau badan  Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk
 Menyatakan kenyamanan terhadap kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan
makan.
kemampuan untuk melakukan ADLs
 Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh
 Dapat melakukan ADLS dengan
untuk melakukan self-care.
bantuan  Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari
yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
 Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
 Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian,
untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak
mampu untuk melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
 Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.
NOC : NIC :
61
  Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme  Risk control  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
patogen  Pertahankan teknik isolasi
Kriteria Hasil :  Batasi pengunjung bila perlu
Faktor-faktor resiko :  Klien bebas dari tanda dan gejala  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
- Prosedur Infasif saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
infeksi
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk pasien
menghindari paparan patogen  Menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
- Trauma
 Jumlah leukosit dalam batas normal  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan
 Menunjukkan perilaku hidup sehat kperawtan
lingkungan
 Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Ruptur membran amnion
- Agen farmasi (imunosupresan)  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
- Malnutrisi alat
- Peningkatan paparan lingkungan patogen  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
- Imonusupresi sesuai dengan petunjuk umum
- Ketidakadekuatan imum buatan  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
- Tidak adekuat pertahanan sekunder kandung kencing
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan  Tingktkan intake nutrisi
respon inflamasi)  Berikan terapi antibiotik bila perlu
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
pH, perubahan peristaltik)  Monitor hitung granulosit, WBC
- Penyakit kronik  Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang
beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase

62
  Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai
resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif

5 Resiko gangguan integritas kulit b/d NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
keterbatasan mobilitas Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Kriteria Hasil : longgar
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis  Integritas kulit yang baik bisa  Hindari kerutan padaa tempat tidur
dipertahankan  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Batasan karakteristik :  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
 Melaporkan adanya gangguan
- Gangguan pada bagian tubuh sekali
- Kerusakan lapisa kulit (dermis) sensasi atau nyeri pada daerah kulit
 Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Gangguan permukaan kulit (epidermis) yang mengalami gangguan  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
Faktor yang berhubungan :  Menunjukkan pemahaman dalam tertekan
Eksternal : proses perbaikan kulit dan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Hipertermia atau hipotermia mencegah terjadinya sedera  Monitor status nutrisi pasien
- Substansi kimia berulang  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Kelembaban udara  Mampumelindungi kulit dan
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat mempertahankan kelembaban kulit
menimbulkan luka, tekanan, restraint) dan perawatan alami
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :

63
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)

64
 BAB II
Asma

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d bronkospasme
2. Gangguan pertukaran gas b/d spasme bronkus
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d dyspneu

B. Discharge Planning
1. Jelaskan proses penyakit dengan menggunakan gambar gambar
2. Fokuskan pada perawatan mandiri di rumah
3. Hindari factor pemicu : Kebersihan lantai rumah, debu debu, karpet, bulu
binatang dsb
4. Jelaskan tanda tanda bahaya yang akan muncul
5. Ajarkanpenggunaan nebulizer
6. Keluarga perlumemahami tentang pengobatan, nama obat, dosis, efek samping,
waktu pemberian.
7. Ajarkan strategi kontrol kecemasan, takut, stress
8. Jelaskanpentingnya istirahat danlatihan, termasuk latihan nafas
9. jelaskan pentingnya intake cairan dan nutrisi yang adekuat

66
N Diagnosa keperawatan
o
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d
bronkospasme
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan
untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
- Dispneu, Penurunan suara nafas
Orthopneu
- 
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
- Mata melebar
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Lingkungan : merokok, menghirup asap
rokok, perokok pasif-POK, infeksi
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan
nafas, asma.
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas,
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya
eksudat di alveolus, adanya benda asing di
jalan nafas.
Tujuan Dan Krietria Hasil
NOC :
 Respiratory status : Ventilation
 Respiratory status : Airway patency
 Aspiration Control
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah, tidak
ada pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
 Mampu mengidentifikasikan dan mencegah
factor yang dapat menghambat jalan nafas
67
Intervensi
NIC :
Airway Management
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
2 Gangguan pertukaran gas b/d spasme NOC : NIC :
bronkus  Respiratory Status : Gas exchange Airway Management
 Respiratory Status : ventilation  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
Gangguan pertukaran gas b/d kongesti  Vital Sign Status thrust bila perlu
paru, hipertensi pulmonal, penurunan Kriteria Hasil :  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
perifer yang mengakibatkan asidosis  Mendemonstrasikan peningkatan  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
laktat dan penurunan curah jantung. ventilasi dan oksigenasi yang adekuat nafas buatan
 Memelihara kebersihan paru paru dan  Pasang mayo bila perlu
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam bebas dari tanda tanda distress  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di pernafasan  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
dalam membran kapiler alveoli  Mendemonstrasikan batuk efektif dan
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
suara nafas yang bersih, tidak ada
Batasan karakteristik :  Lakukan suction pada mayo
sianosis dan dyspneu (mampu
 Gangguan penglihatan mengeluarkan sputum, mampu bernafas  Berika bronkodilator bial perlu
 Penurunan CO2 dengan mudah, tidak ada pursed lips)  Barikan pelembab udara
 Takikardi  Tanda tanda vital dalam rentang normal  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
 Hiperkapnia keseimbangan.
 Keletihan  Monitor respirasi dan status O2
 somnolen
 Iritabilitas Respiratory Monitoring
 Hypoxia  Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha
 kebingungan respirasi
 Dyspnoe  Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
 nasal faring penggunaan otot tambahan, retraksi otot
 AGD Normal supraclavicular dan intercostal
 sianosis  Monitor suara nafas, seperti dengkur
 warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)  Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
 Hipoksemia hiperventilasi, cheyne stokes, biot
 hiperkarbia  Catat lokasi trakea
 sakit kepala ketika bangun  Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan
frekuensi dan kedalaman nafas abnormal paradoksis )
 Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
Faktor faktor yang berhubungan :
adanya ventilasi dan suara tambahan
 ketidakseimbangan perfusi ventilasi
 Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi

68
  perubahan membran kapiler-alveolar crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
 Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya

3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : NIC :

kebutuhan tubuh b/d dyspneu  Nutritional Status : food and Fluid Nutrition Management
Intake  Kaji adanya alergi makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan  Nutritional Status : nutrient Intake  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
metabolisme tubuh.  Weight control kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Kriteria Hasil :  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Batasan karakteristik :  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah  Adanya peningkatan berat badan
vitamin C
ideal sesuai dengan tujuan
 Berikan substansi gula
- Dilaporkan adanya intake makanan yang  Berat badan ideal sesuai dengan  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
kurang dari RDA (Recomended Daily tinggi badan untuk mencegah konstipasi
Allowance)  Mampu mengidentifikasi kebutuhan  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat nutrisi dengan ahli gizi)
- Kelemahan otot yang digunakan untuk  Tidk ada tanda tanda malnutrisi  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
menelan/mengunyah  Menunjukkan peningkatan fungsi harian.
- Luka, inflamasi pada rongga mulut pengecapan dari menelan  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah  Tidak terjadi penurunan berat badan  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
mengunyah makanan  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang berarti
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan yang dibutuhkan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi Nutrition Monitoring
rasa  BB pasien dalam batas normal
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah  Monitor adanya penurunan berat badan
makanan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
- Miskonsepsi  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Kehilangan BB dengan makanan cukup  Monitor lingkungan selama makan
- Keengganan untuk makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama
- Kram pada abdomen jam makan
- Tonus otot jelek  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi  Monitor turgor kulit

69
 - Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis
atau ekonomi.
70
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
 BAB II
Hipertensi

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload,
vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard
2. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan
oksigen.
3. Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral
4. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan

B. Discharge Planning
1. Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penatalaksanaan hipertensi :
a. penjelasan menganai hipertensi
b. pengobatan
c. batasan diet dan pengendalian berat badan
d. masukan garam
e. latihan

72
N Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
o
1 Resiko tinggi terhadap penurunan curah NOC : NIC :
jantung b/d peningkatan afterload,  Cardiac Pump effectiveness Cardiac Care
vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas  Circulation Status  Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
ventrikuler, iskemia miokard  Catat adanya disritmia jantung
 Vital Sign Status
 Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
putput
 Monitor status kardiovaskuler
 Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
jantung
 Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
 Monitor balance cairan
 Monitor adanya perubahan tekanan darah
 Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
antiaritmia
 Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
kelelahan
 Monitor toleransi aktivitas pasien
 Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
ortopneu
 Anjurkan untuk menurunkan stress

Fluid Management
 Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Pasang urin kateter jika diperlukan
 Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika
diperlukan
 Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
 Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP,

73
 PAP, dan PCWP
 Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit
 Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,
CVP , edema, distensi vena leher, asites)
 Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis
 Kaji lokasi dan luas edema
 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
 Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi
cairan sesuai program
 Monitor status nutrisi
 Berikan cairan
 Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program
 Berikan cairan IV pada suhu ruangan
 Dorong masukan oral
 Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
 Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
 Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
 Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
 Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi

Fluid Monitoring
 Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
 Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi
hati, dll )

74
  Monitor berat badan
 Monitor serum dan elektrolit urine
 Monitor serum dan osmilalitas urine
 Monitor BP<HR, dan RR
 Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan
irama jantung
 Monitor parameter hemodinamik infasif
 Catat secara akutar intake dan output
 Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa
haus
 Catat monitor warna, jumlah dan
 Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer
dan penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala dari odema
 Beri cairan sesuai keperluan
 Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan
output urin
 Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons
pasien

Vital Sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor adanya pulsus paradoksus
 Monitor adanya pulsus alterans
 Monitor jumlah dan irama jantung
 Monitor bunyi jantung
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan

75

2 Intoleransi aktivitas b/d kelemahan,
ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan
oksigen.
Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis
maupun psikologis untuk meneruskan atau
menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas
sehari hari.
Batasan karakteristik :
i. melaporkan secara verbal adanya kelelahan
atau kelemahan.
j. Respon abnormal dari tekanan darah atau
nadi terhadap aktifitas
k. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia
atau iskemia
l. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
Faktor factor yang berhubungan :
 Tirah Baring atau imobilisasi
 Kelemahan menyeluruh
 Ketidakseimbangan antara suplei oksigen
dengan kebutuhan
NOC :
 Energy conservation
 Activity tolerance
 Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
tanpa disertai peningkatan
tekanan darah, nadi dan RR
 Mampu melakukan aktivitas sehari
hari (ADLs) secara mandiri
76
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
NIC :
Activity Therapy
 Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
 Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
 Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
 Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek
 Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang
 Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
 Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
  Gaya hidup yang dipertahankan.
3 Nyeri
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman
emosional yang muncul secara aktual atau
potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan
adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri
Internasional): serangan mendadak atau pelan
intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat
diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan
dengan durasi kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
- Laporan secara verbal atau non verbal
- Fakta dari observasi
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
- Gerakan melindungi
- Tingkah laku berhati-hati
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek,
sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain dan/atau aktivitas,
aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan nafas,
nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
NOC : NIC :
 Pain Level, Pain Management
 Pain control,  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
 Comfort level termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Kriteria Hasil : kualitas dan faktor presipitasi
 Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
 Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien
menggunakan tehnik nonfarmakologi
 Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
untuk mengurangi nyeri, mencari  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
bantuan)  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
dengan menggunakan manajemen  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
nyeri menemukan dukungan
 Mampu mengenali nyeri (skala,  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
 Menyatakan rasa nyaman setelah  Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
nyeri berkurang
farmakologi dan inter personal)
 Tanda vital dalam rentang normal
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
 Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat
nyeri sebelum pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
77
 - Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
4 Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari
kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan
Definisi : Intake nutrisi melebihi kebutuhan
metabolik tubuh
Batasan karakteristik :
- Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanita
dan > 15 mm untuk pria
- BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan
kerangka tubuh ideal
- Makan dengan respon eksternal
(misalnya : situasi sosial, sepanjang hari)
- Dilaporkan atau diobservasi adanya
disfungsi pola makan (misal :
memasangkan makanan dengan aktivitas
yang lain)
NOC :
 Nutritional Status : food and Fluid
Intake
 Nutritional Status : nutrient Intake
 Weight control
Kriteria Hasil :
 Mengerti factor yang meningkatkan
berat badan
 Mengidentfifikasi tingkah laku
dibawah kontrol klien
 Memodifikasi diet dalam waktu yang
lama untuk mengontrol berat badan
 Penurunan berat badan 1-2
pounds/mgg
 Menggunakan energy untuk aktivitas
sehari hari
78
frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)
NIC :
Weight Management
 Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan
antara intake makanan, latihan, peningkatan BB dan
penurunan BB
 Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis
yang dapat mempengaruhi BB
 Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan,
gaya hidup dan factor herediter yang dapat
mempengaruhi BB
 Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang
berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB
 Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan
 Perkirakan BB badan ideal pasien
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 - Tingkat aktivitas yang menetap
- Konsentrasi intake makanan pada
menjelang malam
Faktor yang berhubungan :
Intake yang berlebihan dalam hubungannya
terhadap kebutuhan metabolisme tubuh
79
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Weight reduction Assistance
 Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB
 Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan
BB
 Tentukan tujuan penurunan BB
 Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai
tujuan
 Ajarkan pemilihan makanan
 BAB II
Meningoencephalitis

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran
darah
2. Nyeri akut b/d proses infeksi
3. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler
4. Resiko trauma b/d kejang
5. Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh bekurang

B. Discharge Planning
Intervensi yang tercantum pada penatalaksanaan akut juga berlaku untuk perawatan
jangka panjang.

80
N Diagnosa Keperawatan
o
1 Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d
edema serebral/penyumbatan aliran darah
Tujuan Dan Kriteria Hasil
NOC :
Circulation status
Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :
1. mendemonstrasikan status sirkulasi
yang ditandai dengan :
 Tekanan systole
dandiastole dalam rentang
yang diharapkan
 Tidak ada
ortostatikhipertensi
 Tidk ada tanda
tanda peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih dari 15
mmHg)
2. mendemonstrasikan kemampuan
kognitif yang ditandai dengan:
 berkomunikasi dengan jelas
dan sesuai dengan
kemampuan
 menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
 memproses informasi
 membuat keputusan dengan
benar
3. menunjukkan fungsi sensori motori
cranial yang utuh : tingkat kesadaran
mambaik, tidak ada gerakan gerakan
81
Intervensi
NIC :
Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor
tekanan intrakranial)
 Berikan informasi kepada keluarga
 Set alarm
 Monitor tekanan perfusi serebral
 Catat respon pasien terhadap stimuli
 Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon
neurology terhadap aktivitas
 Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
 Monitor intake dan output cairan
 Restrain pasien jika perlu
 Monitor suhu dan angka WBC
 Kolaborasi pemberian antibiotik
 Posisikan pasien pada posisi semifowler
 Minimalkan stimuli dari lingkungan
Peripheral Sensation Management (Manajemen
sensasi perifer)
 Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
 Monitor adanya paretese
 Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika
ada lsi atau laserasi
 Gunakan sarun tangan untuk proteksi
 Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
 Monitor kemampuan BAB
 Kolaborasi pemberian analgetik
 Monitor adanya tromboplebitis
 Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi
 involunter

2 Nyeri akut b/d proses infeksi NOC : NIC :

Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman Kriteria Hasil :
emosional yang muncul secara aktual atau
potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan
adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri
Internasional): serangan mendadak atau pelan
intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat
diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan
dengan durasi kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
- Laporan secara verbal atau non verbal
- Fakta dari observasi
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
- Gerakan melindungi
- Tingkah laku berhati-hati
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek,
sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain dan/atau aktivitas,
aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan nafas,
nadi dan dilatasi pupil)
 Pain Level,
 pain control,
 comfort level
 Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri, mencari  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
bantuan)
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
nyeri
 Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
 Menyatakan rasa nyaman setelah  Kurangi faktor presipitasi nyeri
nyeri berkurang
 Tanda vital dalam rentang normal
Pain Management
 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
 Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
 Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien
 Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
 Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
menemukan dukungan
 Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
 Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter personal)
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
 Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat
nyeri sebelum pemberian obat

82
 - Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
3 Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan
neuromuskuler
Definisi :
Keterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan
fisik tertentu pada bagian tubuh atau satu atau lebih
ekstremitas
Batasan karakteristik :
- Postur tubuh yang tidak stabil selama
melakukan kegiatan rutin harian
- Keterbatasan kemampuan untuk
melakukan keterampilan motorik kasar
- Keterbatasan kemampuan untuk
melakukan keterampilan motorik halus
- Tidak ada koordinasi atau pergerakan
yang tersentak-sentak
NOC :
 Joint Movement : Active
 Mobility Level
 Self care : ADLs
 Transfer performance
Kriteria Hasil :
 Klien meningkat dalam aktivitas
fisik
 Mengerti tujuan dari peningkatan
mobilitas
 Memverbalisasikan perasaan
dalam meningkatkan kekuatan dan
kemampuan berpindah
 Memperagakan penggunaan alat
Bantu untuk mobilisasi (walker)
83
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)
NIC :
Exercise therapy : ambulation
 Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat
respon pasien saat latihan
 Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana
ambulasi sesuai dengan kebutuhan
 Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan
dan cegah terhadap cedera
 Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang
teknik ambulasi
 Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
 Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai kemampuan
 Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan ADLs ps.
 Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
 - Keterbatasan ROM  Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan
- Kesulitan berbalik (belok) berikan bantuan jika diperlukan
- Perubahan gaya berjalan (Misal :
penurunan kecepatan berjalan, kesulitan
memulai jalan, langkah sempit, kaki
diseret, goyangan yang berlebihan pada
posisi lateral)
- Penurunan waktu reaksi
- Bergerak menyebabkan nafas menjadi
pendek
- Usaha yang kuat untuk perubahan gerak
(peningkatan perhatian untuk aktivitas lain,
mengontrol perilaku, fokus dalam
anggapan ketidakmampuan aktivitas)
- Pergerakan yang lambat
- Bergerak menyebabkan tremor
Faktor yang berhubungan :
- Pengobatan
- Terapi pembatasan gerak
- Kurang pengetahuan tentang kegunaan
pergerakan fisik
- Indeks massa tubuh diatas 75 tahun
percentil sesuai dengan usia
- Kerusakan persepsi sensori
- Tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan muskuloskeletal dan
neuromuskuler
- Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan
dan stamina
- Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau
masa
- Keengganan untuk memulai gerak

84
 - Gaya hidup yang menetap, tidak
digunakan, deconditioning
- Malnutrisi selektif atau umum
4 Resiko trauma b/d kejang
NOC :
 Knowledge : Personal Safety
 Safety Behavior : Faal Prevention
 Safety Behavior : Falls occurance
 Safety Behavior : Physical Injury
NIC :
Environmental Management safety
 Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
 Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
riwayat penyakit terdahulu pasien
 Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)
 Memasang side rail tempat tidur
 Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
 Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
dijangkau pasien.
 Membatasi pengunjung
 Memberikan penerangan yang cukup
 Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
 Mengontrol lingkungan dari kebisingan
 Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
 Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.

5 Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh NOC : NIC :

bekurang.  Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
 Risk control  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme  Pertahankan teknik isolasi
patogen Kriteria Hasil :  Batasi pengunjung bila perlu
 Klien bebas dari tanda dan gejala  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
Faktor-faktor resiko :
infeksi saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
- Prosedur Infasif
 Menunjukkan kemampuan untuk pasien
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk

85
 menghindari paparan patogen
- Trauma
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan
lingkungan
- Ruptur membran amnion
- Agen farmasi (imunosupresan)
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan imum buatan
- Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi
pH, perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik
mencegah timbulnya infeksi
 Jumlah leukosit dalam batas normal
 Menunjukkan perilaku hidup sehat
86
 Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
 Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
kperawtan
 Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
 Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
alat
 Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum
 Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
 Tingktkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
 Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang
beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai
resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
  Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif

87
 BAB II
Penurunan Kesadaran
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek
muntah
2. Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial dan
ketidaksadaran
3. Defisit perawatan diri b/d immobilisasi diri, kerusakan persepsi dan kognitif
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan untuk
memakan makanan sekunder dan ketidaksadaran

88
N Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
o
1 Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya NOC : NIC:
kebersihan jalan nafas dan tidak adanya  Respiratory Status : Aspiration precaution
reflek muntah Ventilation  Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan
 Aspiration control kemampuan menelan
Definisi : Risiko masuknya secret secret Kriteria Hasil :  Monitor status paru
gastrointestinal, secret secret oropharingeal, benda  Pelihara jalan nafas
 Pasien mampumenelan tanpa
benda padat atai cairan kedalam tracheobronkhial.  Lakukan suction jika diperlukan
terjadi aspirasi
 Cek nasogastrik sebelum makan
Faktor factor resiko :  Jalan nafas paten dan suara nafas
 Hindari makan kalau residu masih banyak
 Peningkatan tekanan dalam lambung bersih  Potong makanan kecil kecil
 Selang makanan  Haluskan obat sebelumpemberian
 Situasi yang menghambat  Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
 Elevasi bagian tubuh atas
 Penurunan tingkat kesadaran
 Adanya tracheostomy atau selang
endotrakheal
 Keperluan pengobatan
 Adanya kawat rahang
 Peningkatan residu lambung
 Menurunnya fungsi spingter esophagus
 Gangguan menelan
 NGT
 Operasi, trauma wajah, mulut, leher
 Batuk, gag reflek
 Penurunan motilitas gastrointestinal
 Lambatnya pengosongan lambung

89
2 Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen
sensorik patologi intrakranial dan Kriteria Hasil : lingkungan)
ketidaksadaran Klien terbebas dari cedera  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Klien mampu menjelaskan  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
Definsi : dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
cara/metode untukmencegah
Dalam risiko cedera sebagai hasil dari interaksi riwayat penyakit terdahulu pasien
injury/cedera
kondisi lingkungan dengan respon adaptif indifidu  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
dan sumber pertahanan. Klien mampu menjelaskan factor resiko
memindahkan perabotan)
dari lingkungan/perilaku personal
 Memasang side rail tempat tidur
Faktor resiko : Mampumemodifikasi gaya hidup  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
Eksternal untukmencegah injury  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
- Mode transpor atau cara perpindahan Menggunakan fasilitas kesehatan yang dijangkau pasien.
- Manusia atau penyedia pelayanan ada  Membatasi pengunjung
kesehatan (contoh : agen nosokomial) Mampu mengenali perubahan status  Memberikan penerangan yang cukup
- Pola kepegawaian : kognitif, afektif, dan kesehatan  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
faktor psikomotor  Mengontrol lingkungan dari kebisingan
- Fisik (contoh : rancangan struktur dan  Memindahkan barang-barang yang dapat
arahan masyarakat, bangunan dan atau membahayakan
perlengkapan)  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
- Nutrisi (contoh : vitamin dan tipe makanan) pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
- Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi penyebab penyakit.
dalam masyarakat, mikroorganisme)
- Kimia (polutan, racun, obat, agen farmasi,
alkohol, kafein nikotin, bahan pengawet,
kosmetik, celupan (zat warna kain))
Internal
- Psikolgik (orientasi afektif)
- Mal nutrisi
- Bentuk darah abnormal, contoh :
leukositosis/leukopenia, perubahan faktor
pembekuan, trombositopeni, sickle cell,
thalassemia, penurunan Hb, Imun-
autoimum tidak berfungsi.
- Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak

90
 berfungsinya sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia (fisiologik, psikososial)
- Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh,
berhubungan dengan mobilitas)

3 Defisit perawatan diri b/d immobilisasi diri, NOC : NIC :

kerusakan persepsi dan kognitif
Definisi :
Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada
diri
Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk
mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian,
ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan
untuk toileting
Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan
kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular/
otot-otot saraf
 Self care : Activity of Daily Living Self Care assistance : ADLs
(ADLs)  Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang
Kriteria Hasil : mandiri.
 Klien terbebas dari bau  Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan
badan
makan.
 Menyatakan kenyamanan
 Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh
terhadap kemampuan untuk untuk melakukan self-care.
melakukan ADLs  Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari
 Dapat melakukan ADLS yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
dengan bantuan  Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
 Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian,
untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak
mampu untuk melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
 Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.

4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : NIC :

kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan
untuk memakan makanan sekunder dan
ketidaksadaran
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
 Nutritional Status :
 Nutritional Status : food and Fluid
Intake
 Nutritional Status : nutrient Intake
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe

91
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah
ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi
rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
 Weight control
Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
 Beratbadan ideal sesuai dengan
tinggi badan
 Mampumengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
 Tidk ada tanda tanda malnutrisi
 Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
 Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
92
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.

93
 BAB II
BBLR

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1 Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan
lendir, reflek batuk
3. Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang,
paparan lingkungan dingin/panas.
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan
ingest/digest/absorb
5. Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas
6. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin
7. Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh
8. PK : Hipoglikemia

94
N Diagnosa keperawatan
o
1 Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas
organ pernafasan
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau
ekspirasi tidak adekuat
Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara per menit
- Menggunakan otot pernafasan tambahan
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
- Perubahan penyimpangan dada
- Nafas pendek
- Assumption of 3-point position
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
- Peningkatan diameter anterior-posterior
- Pernafasan rata-rata/minimal
 Bayi : < 25 atau > 60
 Usia 1-4 : < 20 atau > 30
 Usia 5-14 : < 14 atau >
25
 Usia > 14 : < 11 atau >
24
- Kedalaman pernafasan
 Dewasa volume tidalnya
500 ml saat istirahat
 Bayi volume tidalnya 6-8
ml/Kg
- Timing rasio
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
 Respiratory status : Ventilation
 Respiratory status : Airway patency
 Vital sign Status
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
 Tanda Tanda vital dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi, pernafasan)
95
Intervensi
NIC :
Airway Management
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
Oxygen Therapy
 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
 Pertahankan jalan nafas yang paten
 Atur peralatan oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
 Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 - Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding dada
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Kerusakan persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang
belakang
- Imaturitas Neurologis
2 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d
obstruksi jalan nafas oleh penumpukan
lendir, reflek batuk.
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan
untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
- Dispneu, Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
- Kesulitan berbicara
NOC :
 Respiratory status : Ventilation
 Respiratory status : Airway patency
 Aspiration Control
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang
96
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
NIC :
Airway suction
 Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
suctioning.
 Informasikan pada klien dan keluarga tentang
suctioning
 Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
 Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suksion nasotrakeal
 Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
 Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
 Monitor status oksigen pasien
 Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
 - Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
- Mata melebar
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok,
perokok pasif-POK, infeksi
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas,
asma.
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas,
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya
eksudat di alveolus, adanya benda asing di
jalan nafas.
normal, tidak ada suara nafas abnormal)  Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien
 Mampu mengidentifikasikan dan menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
mencegah factor yang dapat menghambat
jalan nafas
Airway Management
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2

3 Risiko ketidakseimbangan temperatur NOC : NIC :

tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang,  Hydration Temperature Regulation (pengaturan suhu)
paparan lingkungan dingin/panas  Adherence Behavior  Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Immune Status  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Definisi : Risiko kegagalan mempertahankan suhu  Infection status  Monitor TD, nadi, dan RR
tubuh dalam batas normal.  Monitor warna dan suhu kulit
 Risk control
Faktor factor resiko:  Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Perubahan metabolisme dasar
 Risk detection
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Penyakit atau trauma yang mempengaruhi  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
pengaturan suhu kehangatan tubuh
 Pengobatan pengobatan yang  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
menyebabkan vasokonstriksi dan panas

97
 vasodilatasi
 Pakaian yang tidak sesuai dengan suhu
lingkungan
 Ketidakaktifan atau aktivitas berat
 Dehidrasi
 Pemberian obat penenang
 Paparan dingin atau hangat/lingkungan
yang panas
4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan
ingest/digest/absorb
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah
ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi
rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
NOC :
 Nutritional Status :
 Nutritional Status : food and Fluid
Intake
 Nutritional Status : nutrient Intake
 Weight control
Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
 Beratbadan ideal sesuai dengan
tinggi badan
 Mampumengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
 Tidk ada tanda tanda malnutrisi
 Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
 Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
98
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu
NIC :
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 - Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.
5 Ketidakefektifan pola minum bayi b/d
prematuritas
NOC :
 Breastfeeding Estabilshment : infant
 Knowledge : breastfeeding
 Breastfeeding Maintenance
Kriteria Hasil :
 Klien dapat menyusui dengan efektif
 Memverbalisasikan tehnik untk
mengatasi masalah menyusui
 Bayi menandakan kepuasan
menyusu
 Ibu menunjukkan harga diri yang
positif dengan menyusui
99
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
NIC :
Breastfeeding assistance
 Fasilitasi kontak ibu dengan bayi sawal mungkin
(maksimal 2 jam setelah lahir )
 Monitor kemampuan bayi untuk menghisap
 Dorong orang tua untuk meminta perawat untuk
menemani saat menyusui sebanyak 8-10 kali/hari
 Sediakan kenyamanan dan privasi selama menyusui
 Monitor kemampuan bayi untukmenggapai putting
 Dorong ibu untuk tidak membatasi bayi menyusu
 Monitor integritas kulit sekitar putting
 Instruksikan perawatan putting untukmencegah lecet
 Diskusikan penggunaan pompa ASI kalau bayi
tidakmampu menyusu
 Monitor peningkatan pengisian ASI
 Jelaskan penggunaan susu formula hanya jika
 diperlukan
 Instruksikan ibu untuk makan makanan bergizi selama
menyusui
 Dorong ibu untuk minum jika sudah merasa haus
 Dorong ibu untuk menghindari penggunaan rokok
danPil KB selama menyusui
 Anjurkan ibu untuk memakai Bra yang nyaman,
terbuat dari cootn dan menyokong payudara
 Dorong ibu untukmelanjutkan laktasi setelah pulang
bekerja/sekolah

6 Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin NOC : NIC :

 Thermoregulation
 Thermoregulation : neonate
Kriteria Hasil :
 Suhu tubuh dalam rentang normal
 Nadi dan RR dalam rentang normal
Temperature regulation
 Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah

100
  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

7 Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan NOC : NIC :

system kekebalan tubuh.  Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
 Knowledge : Infection control  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme  Risk control  Pertahankan teknik isolasi
patogen Kriteria Hasil :  Batasi pengunjung bila perlu
 Klien bebas dari tanda dan gejala  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
Faktor-faktor resiko :
infeksi saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
- Prosedur Infasif
 Menunjukkan kemampuan untuk pasien
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk
mencegah timbulnya infeksi  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
menghindari paparan patogen
 Jumlah leukosit dalam batas normal  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
- Trauma
 Menunjukkan perilaku hidup sehat kperawtan
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan
lingkungan  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Ruptur membran amnion  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
- Agen farmasi (imunosupresan) alat
- Malnutrisi  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
- Peningkatan paparan lingkungan patogen sesuai dengan petunjuk umum
- Imonusupresi  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
- Ketidakadekuatan imum buatan kandung kencing

101
 - Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi
pH, perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik
8 PK : Hipoglikemia
Tujuan : perawat dapat menangani dan
meminimalkan episode hipoglikemi
102
 Tingktkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
 Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang
beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai
resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif
 Pantau kadar gula darah sebelum pemberian obat
hipoglikemik dan atau sebelum makan dan satu jam
sebelum tidur
 Pantau tanda dan gejala hipoglikemi (kadar gula darah
kurang dari 70 mg/dl, kulit dingin, lembab dan pucat,
takikardi,peka terhadap rangsang, tidak sadar, tidak
 terkoordinasi, bingung, mudah mengantuk)
 Jika klien dapat menelan, berikans etengah gelas jus
jeruk, cola atau semacam golongan jahe setiap 15
menit sampai kadar glukosa darahnya meningkat
diatas 69 mg/dl
 Jika klien tidak dapat menelan, berikanglukagon
hidroklorida subkutan 50 ml glukosa 50% dalam air IV
sesuai protocol

103
 BAB II
Hiperbilirubinemia

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Defisit Volume cairan b/d kehilangan aktif volume cairan (evaporasi), diare.
2. Hipertermi b/d paparan lingkungan panas (efek fototerapi), dehidrasi
3. Diare b/d efek fototerapi
4. Resiko kerusakan integritas kulit b/d pigmentasi (jaundice), hipertermi, perubahan
turgor kulit, eritema.
5. PK : Asidosis

B. Discharge Planning
1. Ajarkan orang tua cara merawat bayi agar tidak terjadi infeksi dan jelaskan
tentang daya tahan tubuh
2. Jelaskan pada orang tua pentingnya pemberian ASI apabila sudah tidak ikterik.
Namunbila penyebabnya bukan dari jaundice ASI tetap diteruskan pemberiannya.
3. jelaskan pada orang tua tentang komplikasi yang mungkin terjadi dan segera
lapor dokter/perawat
4. jelaskan untukpemberian imunisasi
5. Jelaskan tentang pengobatan yang diberikan

104
N Diagnosa keperawatan
o
1 Defisit Volume cairan b/d kehilangan aktif NOC:
volume cairan (evaporasi), diare.
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler,
interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke
dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran
Kriteria Hasil :
sodium
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan
darah, penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada
third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
Tujuan dan Kriteria Hasil
 Fluid balance
 Hydration
 Nutritional Status : Food and Fluid  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Intake
 Mempertahankan urine output sesuai
dengan usia dan BB, BJ urine normal,
HT normal
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
dalam batas normal
 Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
Elastisitas turgor kulit baik, membran
mukosa lembab, tidak ada rasa haus
yang berlebihan
105
Intervensi
NIC :
Fluid management
 Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika
diperlukan
 Monitor vital sign
 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
 Kolaborasikan pemberian cairan IV
 Monitor status nutrisi
 Berikan cairan IV pada suhu ruangan
 Dorong masukan oral
 Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
 Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
 Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi
Hypovolemia Management
 Monitor status cairan termasuk intake dan ourput
cairan
 Pelihara IV line
 Monitor tingkat Hb dan hematokrit
 Monitor tanda vital
 Monitor responpasien terhadap penambahan cairan
 Monitor berat badan
 Dorong pasien untuk menambah intake oral
 Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan gejala

2 Hipertermi b/d paparan lingkungan panas NOC : Thermoregulation
(efek fototerapi), dehidrasi Kriteria Hasil :
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
Batasan Karakteristik:
 kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
 serangan atau konvulsi (kejang)
 kulit kemerahan
 pertambahan RR
 takikardi
 saat disentuh tangan terasa hangat
Faktor faktor yang berhubungan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan
untuk berkeringat
- terpapar dilingkungan panas
- dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat
kelebihanvolume cairan
 Monitor adanya tanda gagal ginjal
NIC :
Fever treatment
 Suhu tubuh dalam rentang normal  Monitor suhu sesering mungkin
 Nadi dan RR dalam rentang normal  Monitor IWL
 Tidak ada perubahan warna kulit dan  Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tekanan darah, nadi dan RR
tidak ada pusing
 Monitor penurunan tingkat kesadaran
 Monitor WBC, Hb, dan Hct
 Monitor intake dan output
 Berikan anti piretik
 Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
demam
 Selimuti pasien
 Lakukan tapid sponge
 Berikan cairan intravena
 Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
menggigil
Temperature regulation
 Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
106
 kemungkinan efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

3 Diare b/d efek fototerapi NOC: NIC :

 Bowel elimination Diarhea Management
 Fluid Balance  Evaluasi efek samping pengobatan terhadap
 Hydration gastrointestinal
 Electrolyte and Acid base Balance  Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare
Kriteria Hasil :  Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna,
 Feses berbentuk, BAB sehari sekali- jumlah, frekuenai dan konsistensi dari feses
 Evaluasi intake makanan yang masuk
tiga hari
 Identifikasi factor penyebab dari diare
 Menjaga daerah sekitar rectal dari  Monitor tanda dan gejala diare

107
 iritasi
 Tidak mengalami diare
 Menjelaskan penyebab diare dan
rasional tendakan
 Mempertahankan turgor kulit
 Observasi turgor kulit secara rutin
 Ukur diare/keluaran BAB
 Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus
 Instruksikan pasien untukmakan rendah serat, tinggi
protein dan tinggi kalori jika memungkinkan
 Instruksikan untuk menghindari laksative
 Ajarkan tehnik menurunkan stress
 Monitor persiapan makanan yang aman

4 Resiko kerusakan integritas kulit b/d NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
pigmentasi (jaundice), hipertermi, Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
perubahan turgor kulit, eritema. Kriteria Hasil : longgar
 Integritas kulit yang baik bisa  Hindari kerutan padaa tempat tidur
dipertahankan (sensasi,  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
elastisitas, temperatur, hidrasi,  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
sekali
pigmentasi)
 Monitor kulit akan adanya kemerahan
 Tidak ada luka/lesi pada kulit  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
 Perfusi jaringan baik tertekan
 Menunjukkan pemahaman dalam  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
proses perbaikan kulit dan  Monitor status nutrisi pasien
mencegah terjadinya sedera  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
berulang
 Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban
kulit dan perawatan alami

5 PK : Asidosis Asidosis Metabolik

1. Pantau tanda dan gejala asidosis metabolik
a. pernafasan cepat danlambat
b. sakit kepala
c. mual dan muntah
d. bikarbonat plasma dan pH arteri darah

108
 rendah
e. perubahan tingkah laku, mengantuk
f. kalsium serum meningkat
g. klorida serum meningkat
h. penurunan HCO3
2. Untuk klien klien dengan asidosis metabolik
a. mulai dengan penggantian cairan IV
sesuai program tergantung dari penyebab
dasarnya.
b. Jika etiologinya DM, rujuk pada PK:
hipo/hiperglikemia
c. Kaji tanda dangejala hipokalsemia,
hipokalemia, dan alkalosis setelah
asidosisnya terkoreksi
d. Lakukan koreksi pada setiap gangguan
ketidakseimbangan elektrolit sesuai
dengan program dokter
e. Pantau nilai gas darah arteri dan pH
urine.

Untuk asidosis Respiratorik

1. Pantau tanda dan gejala asidosis respiratorik
a. takikardi
b. disritmia
c. berkeringat
d. mual/muntah
e. gelisah
f. dyspneu
g. peningkatan usaha nafas
h. penurunan frekuensi pernafasan
i. peningkatan PCO2
j. peningkatan kalsium serum
k. penurunan natrium klorida
2. untuk klien klien dengan asidosis respiratorik

109
 a. perbaiki ventilasi melalui pengubahan
posisi pada semifowler, latihan nafas
dalam
b. konsul kemungkinan penggunaan
ventilasi mekanis
c. berikan oksigen setelah klien dapat
bernafas dengan baik
d. tingkatkan pemberian hidrasi yang optimal

110
 BAB II
Asfiksia Neonatorum

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan otot pernafasan
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi lendir
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dar ikebutuhan tubuh b/d kelemahan
4. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin, BBL

112
N Diagnosa keperawatan
o
1 Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan otot
pernafasan
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau
ekspirasi tidak adekuat
Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara per menit
- Menggunakan otot pernafasan tambahan
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
- Perubahan penyimpangan dada
- Nafas pendek
- Assumption of 3-point position
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
- Peningkatan diameter anterior-posterior
- Pernafasan rata-rata/minimal
 Bayi : < 25 atau > 60
 Usia 1-4 : < 20 atau > 30
 Usia 5-14 : < 14 atau >
25
 Usia > 14 : < 11 atau >
24
- Kedalaman pernafasan
 Dewasa volume tidalnya
500 ml saat istirahat
 Bayi volume tidalnya 6-8
ml/Kg
- Timing rasio
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
 Respiratory status : Ventilation
 Respiratory status : Airway patency
 Vital sign Status
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
 Tanda Tanda vital dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi, pernafasan
113
Intervensi
Airway Management
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
Oxygen Therapy
 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
 Pertahankan jalan nafas yang paten
 Atur peralatan oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
 Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 - Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding dada
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Kerusakan persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang
belakang
- Imaturitas Neurologis
2 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d
obstruksi lendir
Definisi : Ketidakmampuan untuk
membersihkan sekresi atau obstruksi dari
saluran pernafasan untuk mempertahankan
kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
- Dispneu, Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
NOC :
 Respiratory status : Ventilation
 Respiratory status : Airway patency
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada
114
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
Airway suction
 Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
 Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
suctioning.
 Informasikan pada klien dan keluarga tentang
suctioning
 Minta klien nafas dalam sebelum suction
dilakukan.
 Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suksion nasotrakeal
 Gunakan alat yang steril sitiap melakukan
tindakan
 Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
 - Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
- Mata melebar
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Lingkungan : merokok, menghirup asap
rokok, perokok pasif-POK, infeksi
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan
nafas, asma.
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan
nafas, sekresi tertahan, banyaknya
mukus, adanya jalan nafas buatan,
sekresi bronkus, adanya eksudat di
alveolus, adanya benda asing di jalan
nafas.
suara nafas abnormal)
 Mampu mengidentifikasikan dan mencegah
factor yang dapat menghambat jalan nafas
setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
 Monitor status oksigen pasien
 Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan
suksion
 Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila
pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan
saturasi O2, dll.
Airway Management
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2

3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : Nutrition Management

kebutuhan tubuh b/d kelemahan  Nutritional Status :
 Nutritional Status : food and Fluid
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan Intake
metabolisme tubuh.  Nutritional Status : nutrient Intake
 Weight control
Batasan karakteristik :
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C

115
 - Berat badan 20 % atau lebih di bawah Kriteria Hasil :
ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi
rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.
 Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
 Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi
badan
 Mampumengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
 Tidk ada tanda tanda malnutrisi
 Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
 Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
116
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
serat untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama
jam makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah
patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar
Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
 lidah dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

4 Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin, NOC : NIC :

BBL  Thermoregulation
 Thermoregulation : neonate
Kriteria Hasil :
 Suhu tubuh dalam rentang normal
 Nadi dan RR dalam rentang normal
Temperature regulation
 Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan
akibat panas
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan
dan penanganan emergency yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru

117
  Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

118
 BAB II
AIDS

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisi
2. Nyeri akut/kronis b/d infeksi, nyeri abdomen
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan pencernaan
4. Diare b/d proses pemyakit

B. Discharge Planning
1. Ajarkan pada anak dan keluarga untuk menghubungi tim kesehatan bila terdapat tanda
tanda atau gejala infeksi
2. Ajarkan pada anak dan keluarga untuk mengamati respon terhadap pengobatan dan
memberitahu dokter tentangadanya efek samping
3. Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penjadwalan pemeriksaan lebih lanjut.

120
N Diagnosa keperawatan
o
1 Kelelahan b/d status penyakit, anemia,
malnutrisi
2 Nyeri akut/kronis b/d infeksi, nyeri
abdomen
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman Kriteria Hasil :
emosional yang muncul secara aktual atau
potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan
adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri
Internasional): serangan mendadak atau pelan
intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat
diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan
dengan durasi kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
- Laporan secara verbal atau non verbal
- Fakta dari observasi
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
- Gerakan melindungi
- Tingkah laku berhati-hati
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
 Endurance Energy Management
 Concentration  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
 Energy conservation aktivitas
 Nutritional status : energy  Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan
Kriteria Hasil : terhadap keterbatasan
 Memverbalisasikan peningkatan energi  Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
 Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
dan merasa lebih baik
 Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
 Menjelaskan penggunaan energi untuk secara berlebihan
mengatasi kelelahan  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
 Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
NOC : Pain Management
 Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
 Pain control, termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
 Comfort level kualitas dan faktor presipitasi
 Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
 Mampu mengontrol nyeri (tahu  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien
penyebab nyeri, mampu
 Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
menggunakan tehnik nonfarmakologi  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
untuk mengurangi nyeri, mencari  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
bantuan) tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
dengan menggunakan manajemen menemukan dukungan
nyeri  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
 Mampu mengenali nyeri (skala, seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)  Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Menyatakan rasa nyaman setelah  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter personal)
nyeri berkurang
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
121
 - Muka topeng
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek,
sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain dan/atau aktivitas,
aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan nafas,
nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b/d gangguan
pencernaan
 Tanda vital dalam rentang normal intervensi
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
 Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat
nyeri sebelum pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)
NOC : Nutrition Management
 Nutritional Status :  Kaji adanya alergi makanan
 Nutritional Status : food and Fluid  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
Intake kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
122

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Kriteria Hasil :
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah
ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi
rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
 Nutritional Status : nutrient Intake
 Weight control
 Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
 Beratbadan ideal sesuai dengan
tinggi badan
 Mampumengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
 Tidk ada tanda tanda malnutrisi
 Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
 Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
123
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
 Faktor-faktor yang berhubungan : lidah dan cavitas oral.
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna  Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.

4 Diare b/d proses pemyakit NOC: NIC :

 Bowel elimination Diarhea Management
 Fluid Balance  Evaluasi efek samping pengobatan terhadap
 Hydration gastrointestinal
 Electrolyte and Acid base Balance  Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare
Kriteria Hasil :  Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna,
 Feses berbentuk, BAB sehari sekali- jumlah, frekuenai dan konsistensi dari feses
 Evaluasi intake makanan yang masuk
tiga hari
 Identifikasi factor penyebab dari diare
 Menjaga daerah sekitar rectal dari  Monitor tanda dan gejala diare
iritasi  Observasi turgor kulit secara rutin
 Tidak mengalami diare  Ukur diare/keluaran BAB
 Menjelaskan penyebab diare dan  Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus
rasional tendakan  Instruksikan pasien untukmakan rendah serat, tinggi
 Mempertahankan turgor kulit protein dan tinggi kalori jika memungkinkan
 Instruksikan untuk menghindari laksative
 Ajarkan tehnik menurunkan stress
 Monitor persiapan makanan yang aman

124
125
 BAB II
Diare
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
2. Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake
makanan
4. Cemas b/d perubahan status kesehatan

B. Discharge Planning
1. Ajarkan pada orang tua mengenai perawatan anak, pemberian makanan dan
minuman (missal oralit).
2. Ajarkan mengenai tanda tanda dehidrasi, ubun ubundan mata cekung, turgor
kulit tidak elastis, membran mukosa kering
3. Jelaskan obat obatan yang diberikan, efek samping dan kegunaannya.

126
N Diagnosa keperawatan
o
1 Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif NOC:
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler,
interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke  Nutritional Status : Food and Fluid  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran
sodium
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan
darah, penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada
third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
Tujuan dan Kriteria Hasil
 Fluid balance
 Hydration
Intake
Kriteria Hasil :
 Mempertahankan urine output sesuai
dengan usia dan BB, BJ urine normal,
HT normal
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
dalam batas normal
 Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
Elastisitas turgor kulit baik, membran
mukosa lembab, tidak ada rasa haus
yang berlebihan
Intervensi
NIC :
Fluid management
 Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika
diperlukan
 Monitor vital sign
 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
 Kolaborasikan pemberian cairan intravena IV
 Monitor status nutrisi
 Dorong masukan oral
 Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
 Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
 Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi
Hypovolemia Management
 Monitor status cairan termasuk intake dan ourput
cairan
 Pelihara IV line
 Monitor tingkat Hb dan hematokrit
 Monitor tanda vital
 Monitor responpasien terhadap penambahan cairan
 Monitor berat badan
 Dorong pasien untuk menambah intake oral
 Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan gejala

127
 kelebihanvolume cairan
 Monitor adanya tanda gagal ginjal
2 Risiko kerusakan integritas kulit b/d NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
ekskresi/BAB sering Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Kriteria Hasil : longgar
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis  Integritas kulit yang baik bisa  Hindari kerutan padaa tempat tidur
dipertahankan (sensasi,  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Batasan karakteristik : elastisitas, temperatur, hidrasi,  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
- Gangguan pada bagian tubuh sekali
pigmentasi)
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)  Monitor kulit akan adanya kemerahan
 Tidak ada luka/lesi pada kulit  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
- Gangguan permukaan kulit (epidermis)
 Perfusi jaringan baik tertekan
Faktor yang berhubungan :
Eksternal :  Menunjukkan pemahaman dalam  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Hipertermia atau hipotermia proses perbaikan kulit dan  Monitor status nutrisi pasien
- Substansi kimia mencegah terjadinya sedera  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Kelembaban udara berulang
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat  Mampu melindungi kulit dan
menimbulkan luka, tekanan, restraint) mempertahankan kelembaban
- Immobilitas fisik kulit dan perawatan alami
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi

128
 - Perubahan turgor (elastisitas kulit)
3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b/d penurunan intake
makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah
ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi
rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
NOC :
 Nutritional Status :
 Nutritional Status : food and Fluid
Intake
 Nutritional Status : nutrient Intake
 Weight control
Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
 Beratbadan ideal sesuai dengan
tinggi badan
 Mampumengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
 Tidk ada tanda tanda malnutrisi
 Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
 Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
129
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 - Diare dan atau steatorrhea  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)  Monitor makanan kesukaan
- Suara usus hiperaktif  Monitor pertumbuhan dan perkembangan
- Kurangnya informasi, misinformasi  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
Faktor-faktor yang berhubungan :  Monitor kalori dan intake nuntrisi
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi lidah dan cavitas oral.
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau  Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
ekonomi.

4 Cemas b/d perubahan status kesehatan NOC : NIC :

 Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Definisi :  Coping  Gunakan pendekatan yang menenangkan
Perasaan gelisah yang tak jelas dari  Impulse control  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai Kriteria Hasil : pasien
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak  Klien mampu mengidentifikasi dan  Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan selama prosedur
mengungkapkan gejala cemas
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal  Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
 Mengidentifikasi, mengungkapkan
ini merupakan peringatan adanya ancaman yang  Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
akan datang dan memungkinkan individu untuk dan menunjukkan tehnik untuk
mengontol cemas mengurangi takut
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap  Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,
tindakan  Vital sign dalam batas normal
tindakan prognosis
Ditandai dengan  Postur tubuh, ekspresi wajah,
 Dorong keluarga untuk menemani anak
 Gelisah bahasa tubuh dan tingkat aktivitas
 Lakukan back / neck rub
 Insomnia menunjukkan berkurangnya
 Dengarkan dengan penuh perhatian
 Resah kecemasan
 Identifikasi tingkat kecemasan
 Ketakutan
 Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
 Sedih kecemasan
 Fokus pada diri  Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
 Kekhawatiran ketakutan, persepsi
 Cemas  Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
 Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

130
131
 BAB II
Febris/demam
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Hipertemia b/d proses penyakit
2. Resiko injury b/d infeksi mikroorganisme
3. Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis

B. Discharge Planning
1. Ajarkan pada orang tua mengenal tanda tanda kekambuhan dan laporkan
dokter /perawat
2. Instruksikan untuk memberikan pengobatan sesuai denga dosis dan waktu
3. Ajarkan bagaimana mengukur suhu tubuh dan intervensi
4. Instruksikan untuk kontrol ulang
5. Jelaskan factor penyebab demam dan menghindari factor pencetus

132
N Diagnosa keperawatan
o
1 Hipertemia b/d proses penyakit
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
Batasan Karakteristik:
 kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
 serangan atau konvulsi (kejang)
 kulit kemerahan
 pertambahan RR
 takikardi
 saat disentuh tangan terasa hangat
Faktor faktor yang berhubungan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan
untuk berkeringat
- terpapar dilingkungan panas
- dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC : Thermoregulation
Kriteria Hasil :
 Suhu tubuh dalam rentang normal
 Nadi dan RR dalam rentang normal
 Tidak ada perubahan warna kulit dan
tidak ada pusing
133
Intervensi
NIC :
Fever treatment
 Monitor suhu sesering mungkin
 Monitor IWL
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tekanan darah, nadi dan RR
 Monitor penurunan tingkat kesadaran
 Monitor WBC, Hb, dan Hct
 Monitor intake dan output
 Kolaborasikan pemberian anti piretik
 Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
demam
 Selimuti pasien
 Lakukan tapid sponge
 Berikan cairan intravena
 Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
menggigil
Temperature regulation
 Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan

2 Resiko injury b/d infeksi mikroorganisme
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen
Kriteria Hasil : lingkungan)
Klien terbebas dari cedera  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Klien mampu menjelaskan  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
cara/metode untukmencegah dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
injury/cedera riwayat penyakit terdahulu pasien
Klien mampu menjelaskan factor resiko  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)
dari lingkungan/perilaku personal
 Memasang side rail tempat tidur
Mampumemodifikasi gaya hidup  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
134
 untukmencegah injury  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
Menggunakan fasilitas kesehatan yang dijangkau pasien.
ada  Membatasi pengunjung
Mampu mengenali perubahan status  Memberikan penerangan yang cukup
kesehatan  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
 Mengontrol lingkungan dari kebisingan
 Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
 Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.

3 Resiko defisit volume cairan b/d intake NOC: Fluid management

yang kurang dan diaporesis
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler,
interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke
dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran
sodium
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan
darah, penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada
 Fluid balance  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Hydration  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Nutritional Status : Food and Fluid  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
Intake mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika
Kriteria Hasil : diperlukan
 Mempertahankan urine output sesuai  Monitor vital sign
dengan usia dan BB, BJ urine normal,  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
HT normal
 Lakukan terapi IV
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
 Monitor status nutrisi
dalam batas normal
 Berikan cairan
 Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
 Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Elastisitas turgor kulit baik, membran
 Dorong masukan oral
mukosa lembab, tidak ada rasa haus
 Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
yang berlebihan
 Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
 Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi

135
 third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan

136
 BAB II
Vomitus

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
2. Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d hipovolemia
4. Resiko kerusakan integritas kulit b/d gangguan status metabolic
5. Cemas b/d perubahan status kesehatan

138
N Diagnosa keperawatan
o
1 Defisit volume cairan b/d kehilangan NOC:
cairan aktif
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler,
interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke
dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran
Kriteria Hasil :
sodium
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan
darah, penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada
third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Fluid management
 Fluid balance  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Hydration  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Nutritional Status : Food and Fluid  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
Intake mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika
diperlukan
 Monitor vital sign
 Mempertahankan urine output sesuai
dengan usia dan BB, BJ urine normal,  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
HT normal
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh  Kolaborasikan pemberian cairan IV
 Monitor status nutrisi
dalam batas normal
 Dorong masukan oral
 Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
 Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
Elastisitas turgor kulit baik, membran
 Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
mukosa lembab, tidak ada rasa haus
 Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
yang berlebihan
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi

2 Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari NOC : Nutrition Management

kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
 Nutritional Status : food and Fluid
Intake
Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat badan
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan

139
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah
ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi
rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau
sesuai dengan tujuan
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
badan
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi
 Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

140
 ekonomi.

3 Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d NOC : NIC :

hipovolemia Circulation status Peripheral Sensation Management (Manajemen
Tissue Prefusion : cerebral sensasi perifer)
 Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
Kriteria Hasil : terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
mendemonstrasikan status sirkulasi yang  Monitor adanya paretese
ditandai dengan :  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika
 Tekanan systole ada lsi atau laserasi
 Gunakan sarun tangan untuk proteksi
dandiastole dalam rentang
 Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
yang diharapkan  Monitor kemampuan BAB
 Tidak ada  Kolaborasi pemberian analgetik
ortostatikhipertensi  Monitor adanya tromboplebitis
 Tidk ada tanda  Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
tanda peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih dari 15
mmHg)
mendemonstrasikan kemampuan kognitif
yang ditandai dengan:
 berkomunikasi dengan jelas
dan sesuai dengan
kemampuan
 menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
 memproses informasi
 membuat keputusan dengan
benar

141
 menunjukkan fungsi sensori motori cranial
yang utuh : tingkat kesadaran mambaik,
tidak ada gerakan gerakan involunter

4 Resiko kerusakan integritas kulit b/d NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
gangguan status metabolic Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Kriteria Hasil : longgar
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis  Integritas kulit yang baik bisa  Hindari kerutan padaa tempat tidur
dipertahankan (sensasi,  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Batasan karakteristik :
elastisitas, temperatur, hidrasi,  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
- Gangguan pada bagian tubuh sekali
- Kerusakan lapisa kulit (dermis) pigmentasi)
 Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Gangguan permukaan kulit (epidermis)  Tidak ada luka/lesi pada kulit  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
Faktor yang berhubungan :  Perfusi jaringan baik tertekan
Eksternal :  Menunjukkan pemahaman dalam  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Hipertermia atau hipotermia proses perbaikan kulit dan  Monitor status nutrisi pasien
- Substansi kimia mencegah terjadinya sedera  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Kelembaban udara berulang
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat  Mampu melindungi kulit dan
menimbulkan luka, tekanan, restraint) mempertahankan kelembaban
- Immobilitas fisik kulit dan perawatan alami
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan

142
 - Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)

5 Cemas b/d perubahan status kesehatan NOC : NIC :

 Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Definisi :  Coping  Gunakan pendekatan yang menenangkan
Perasaan gelisah yang tak jelas dari  Impulse control  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai Kriteria Hasil : pasien
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak  Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
 Klien mampu mengidentifikasi dan
diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan selama prosedur
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal mengungkapkan gejala cemas
 Mengidentifikasi, mengungkapkan  Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
ini merupakan peringatan adanya ancaman yang
dan menunjukkan tehnik untuk  Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
akan datang dan memungkinkan individu untuk
mengontol cemas mengurangi takut
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap
tindakan  Vital sign dalam batas normal  Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,
tindakan prognosis
Ditandai dengan  Postur tubuh, ekspresi wajah,
 Gelisah  Dorong keluarga untuk menemani anak
bahasa tubuh dan tingkat aktivitas
 Insomnia  Lakukan back / neck rub
menunjukkan berkurangnya
 Resah  Dengarkan dengan penuh perhatian
kecemasan
 Ketakutan  Identifikasi tingkat kecemasan
 Sedih  Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
kecemasan
 Fokus pada diri
 Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
 Kekhawatiran
ketakutan, persepsi
 Cemas
 Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
 Kolaborasi pemberian obat untuk mengurangi
kecemasan

143
 BAB II
CytoMegaloVirus

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun, aspek kronis penyakit
2. Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat,
stomatitis, gangguan absorbsi, kelemahan, kehilangan nafsu makan.
4. Nyeri akut b/d proses penyakit
5. Kurang pengetahuan mengenai penularan, penanganan dan perjalanan penyakit

B. Discharge Planning
1. Ajarkan pada orang tua tentang cara cara pencegahan penyebaran infeksi
 Nasehati orang tua tentang kemungkinan bahwa virus tetap disekresikan
selama lebih dari satu tahun
 Teman yang sedang hamil tidak boleh merawat anak tersebut (mis :
mengganti popok anak)
 Cuci tangan dengan baik setelah mengganti popok dan jangan mambuang
popok di sembarang tempat
2. Ajarkan pada orang tua tentang penatalaksanaan jangka panjang
 Kuatkan informasi tentang virus
 Jika ada sekuele neurologik, kognitif atau perkembangan rujuklah ke lembaga
berbasis masyarakat
 Tekankan pentingnya pemantauan medis setelah periode akut

144
N Diagnosa keperawatan
o
1 Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan
system imun, aspek kronis penyakit.
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme
patogen
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk
menghindari paparan patogen
- Trauma
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan
lingkungan
- Ruptur membran amnion
- Agen farmasi (imunosupresan)
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan imum buatan
- Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi
pH, perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
 Immune Status
 Knowledge : Infection control
 Risk control
Kriteria Hasil :
 Klien bebas dari tanda dan gejala  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
infeksi
 Mendeskripsikan proses penularan
penyakit, factor yang mempengaruhi 
penularan serta 
penatalaksanaannya,
 Menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
 Jumlah leukosit dalam batas normal
 Menunjukkan perilaku hidup sehat
Intervensi
NIC :
Infection Control (Kontrol infeksi)
 Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
 Pertahankan teknik isolasi
 Batasi pengunjung bila perlu
saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
pasien
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
kperawtan
 Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
 Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
alat
 Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum
 Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
 Tingktkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
 Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang
beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p

145

2 Resiko pola nafas tidak afektif b/d
penurunan energi dalam bernafas.
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau
ekspirasi tidak adekuat
Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara per menit
- Menggunakan otot pernafasan tambahan
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
- Perubahan penyimpangan dada
- Nafas pendek
- Assumption of 3-point position
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
- Peningkatan diameter anterior-posterior
NOC :
 Respiratory status : Ventilation
 Respiratory status : Airway patency
 Vital sign Status
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
 Tanda Tanda vital dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi, pernafasan)
146
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai
resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif
NIC :
Airway Management
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
 - Pernafasan rata-rata/minimal
 Bayi : < 25 atau > 60 Oxygen Therapy
 Usia 1-4 : < 20 atau > 30  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
 Usia 5-14 : < 14 atau >  Pertahankan jalan nafas yang paten
25  Atur peralatan oksigenasi
 Usia > 14 : < 11 atau >  Monitor aliran oksigen
24  Pertahankan posisi pasien
- Kedalaman pernafasan  Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
 Dewasa volume tidalnya  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
500 ml saat istirahat oksigenasi
 Bayi volume tidalnya 6-8
ml/Kg Vital sign Monitoring
- Timing rasio  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Penurunan kapasitas vital  Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
Faktor yang berhubungan : berdiri
- Hiperventilasi  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
- Deformitas tulang  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
- Kelainan bentuk dinding dada setelah aktivitas
- Penurunan energi/kelelahan  Monitor kualitas dari nadi
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal  Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Obesitas  Monitor suara paru
- Posisi tubuh  Monitor pola pernapasan abnormal
- Kelelahan otot pernafasan  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
- Hipoventilasi sindrom  Monitor sianosis perifer
- Nyeri  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
- Kecemasan melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
- Disfungsi Neuromuskuler  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
- Kerusakan persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang
belakang
- Imaturitas Neurologis

3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : Nutrition Management

147
kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat,
stomatitis, gangguan absorbsi,
kelemahan, kehilangan nafsu makan.
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah
ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)  Tidak terjadi penurunan berat badan
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi
rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
 Nutritional Status : food and Fluid  Kaji adanya alergi makanan
Intake  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
Kriteria Hasil : kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Adanya peningkatan berat badan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
sesuai dengan tujuan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
 Berikan substansi gula
badan  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan untuk mencegah konstipasi
nutrisi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
yang berarti harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
148
 - Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.
4 Nyeri akut b/d proses penyakit
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman
emosional yang muncul secara aktual atau
potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan
adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri
Internasional): serangan mendadak atau pelan
intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat
diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan
dengan durasi kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
- Laporan secara verbal atau non verbal
- Fakta dari observasi
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
- Gerakan melindungi
- Tingkah laku berhati-hati
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek,
sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)
konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
NOC : Pain Management
 Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
 Pain control, termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
 Comfort level kualitas dan faktor presipitasi
Kriteria Hasil :  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
 Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
 Mampu mengontrol nyeri (tahu
mengetahui pengalaman nyeri pasien
penyebab nyeri, mampu
 Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
menggunakan tehnik nonfarmakologi  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
untuk mengurangi nyeri, mencari  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
bantuan) tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
dengan menggunakan manajemen menemukan dukungan
nyeri  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
 Mampu mengenali nyeri (skala, seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)  Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Menyatakan rasa nyaman setelah  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter personal)
nyeri berkurang
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
 Tanda vital dalam rentang normal
intervensi
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
149
 - Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, tindakan nyeri tidak berhasil
menemui orang lain dan/atau aktivitas,  Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis, Analgesic Administration
perubahan tekanan darah, perubahan nafas,  Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat
nadi dan dilatasi pupil) nyeri sebelum pemberian obat
- Perubahan autonomic dalam tonus otot  Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) frekuensi
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,  Cek riwayat alergi
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
panjang/berkeluh kesah) analgesik ketika pemberian lebih dari satu
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
Faktor yang berhubungan :  Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis) optimal
 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)

5 Kurang pengetahuan mengenai NOC : NIC :

penularan, penanganan dan perjalanan  Kowlwdge : disease process Teaching : disease Process
penyakit.  Kowledge : health Behavior  Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
Kriteria Hasil : tentang proses penyakit yang spesifik
Definisi :  Pasien dan keluarga menyatakan  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif pemahaman tentang penyakit, kondisi, ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
sehubungan dengan topic spesifik. prognosis dan program pengobatan cara yang tepat.
 Pasien dan keluarga mampu  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya melaksanakan prosedur yang dijelaskan penyakit, dengan cara yang tepat
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi,  Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat

150
perilaku tidak sesuai.
 Pasien dan keluarga mampu menjelaskan
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak
mengetahui sumber-sumber informasi.
secara benar  Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
tepat
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
kesehatan lainnya dengan cara yang tepat
 Hindari harapan yang kosong
 Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
 Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
 Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
 Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
 Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
 Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas
lokal, dengan cara yang tepat
 Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat
151
152
 BAB II
Thypoid

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Hipertemia b/d proses infeksi salmonella thyposa
2. Resiko defisit volume cairan b/d pemasukan yang kurang, mual,
muntah/pengeluaran yang berlebihan, diare, panas tubuh
3. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake
kurang akibat mual, muntah, anoreksia, atau output yang berlebihan akibat
diare.
4. Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus
halus
5. Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding
usus halus,
6. Resiko tinggi trauma fisik b/d gangguan mental, delirium/psikosis

B. Discharge Planning
1. Berikan informasi tentang kebutuhan melakukan aktivitas sesuai dengan tngkat
perkembangan dan kondisi fisik anak
2. Jelaskan terapi yang diberikan : dosis, efek samping
3. Menjelaskan gejala gejela kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan
untuk mengatasi hal tersebut
4. Tekankan untukmelakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan

154
155
N Diagnosa keperawatan
o
1 Hipertemia b/d proses infeksi salmonella
thyposa
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
Batasan Karakteristik:
 kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
 serangan atau konvulsi (kejang)
 kulit kemerahan
 pertambahan RR
 takikardi
 saat disentuh tangan terasa hangat
Faktor faktor yang berhubungan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan
untuk berkeringat
- terpapar dilingkungan panas
- dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC : Thermoregulation
Kriteria Hasil :
 Suhu tubuh dalam rentang normal
 Nadi dan RR dalam rentang normal
 Tidak ada perubahan warna kulit dan
tidak ada pusing, merasa nyaman
156
Intervensi
NIC :
Fever treatment
 Monitor suhu sesering mungkin
 Monitor IWL
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tekanan darah, nadi dan RR
 Monitor penurunan tingkat kesadaran
 Monitor WBC, Hb, dan Hct
 Monitor intake dan output
 Kolaborasi pemberian anti piretik
 Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
demam
 Selimuti pasien
 Lakukan tapid sponge
 Kolaboraikan dengan dokter mengenai pemberian
cairan intravena sesuai program
 Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
menggigil
Temperature regulation
 Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas
  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

2 Resiko defisit volume cairan b/d NOC: Fluid management

pemasukan yang kurang, mual,  Fluid balance  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
muntah/pengeluaran yang berlebihan,  Hydration  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
diare, panas tubuh  Nutritional Status : Food and Fluid  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
Intake mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, diperlukan
Kriteria Hasil :
interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke
dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran  Mempertahankan urine output sesuai  Monitor vital sign
sodium dengan usia dan BB, BJ urine normal,  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake

157

Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan
darah, penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada
third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
3 Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC :
dari kebutuhan tubuh b/d intake kurang  Nutritional Status : food and Fluid
akibat mual, muntah, anoreksia, atau Intake
output yang berlebihan akibat diare. Kriteria Hasil :
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah
ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
HT normal
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
dalam batas normal
 Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
Elastisitas turgor kulit baik, membran
mukosa lembab, tidak ada rasa haus
yang berlebihan
 Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
badan
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi
 Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
158
kalori harian
 Lakukan terapi IV
 Monitor status nutrisi
 Berikan cairan
 Berikan cairan IV pada suhu ruangan
 Dorong masukan oral
 Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
 Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
 Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 menelan/mengunyah  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Luka, inflamasi pada rongga mulut  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah yang dibutuhkan
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan Nutrition Monitoring
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi  BB pasien dalam batas normal
rasa  Monitor adanya penurunan berat badan
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
makanan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Miskonsepsi  Monitor lingkungan selama makan
- Kehilangan BB dengan makanan cukup  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
- Keengganan untuk makan makan
- Kram pada abdomen  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Tonus otot jelek  Monitor turgor kulit
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
- Kurang berminat terhadap makanan  Monitor mual dan muntah
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
- Diare dan atau steatorrhea  Monitor makanan kesukaan
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)  Monitor pertumbuhan dan perkembangan
- Suara usus hiperaktif  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
- Kurangnya informasi, misinformasi konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
Faktor-faktor yang berhubungan :  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna lidah dan cavitas oral.
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi  Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.

4 Gangguan pola defeksi : diare b/d proses NOC: NIC :

peradangan pada dinding usus halus  Bowel elimination Diarhea Management
 Fluid Balance  Evaluasi efek samping pengobatan terhadap
 Hydration gastrointestinal
 Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare

159

5 Resiko tinggi trauma fisik b/d gangguan
mental, delirium/psikosis
 Electrolyte and Acid base Balance
Kriteria Hasil :
 Feses berbentuk, BAB sehari sekali-
tiga hari
 Menjaga daerah sekitar rectal dari
iritasi
 Tidak mengalami diare
 Menjelaskan penyebab diare dan
rasional tendakan
 Mempertahankan turgor kulit
NOC:
 Knowlwdge : personel safety
 Safety behavior : falls Prevention
 Safety Behavior : Falls Occurance
 Safety behavior : Physical injury
160
 Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna,
jumlah, frekuenai dan konsistensi dari feses
 Evaluasi intake makanan yang masuk
 Identifikasi factor penyebab dari diare
 Monitor tanda dan gejala diare
 Observasi turgor kulit secara rutin
 Ukur diare/keluaran BAB
 Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus
 Instruksikan pasien untukmakan rendah serat, tinggi
protein dan tinggi kalori jika memungkinkan
 Instruksikan untuk menghindari laksative
 Ajarkan tehnik menurunkan stress
 Monitor persiapan makanan yang aman
NIC :
Environmental Management safety
 Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
 Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
riwayat penyakit terdahulu pasien
 Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
(misalnya memindahkan perabotan)
 Memasang side rail tempat tidur
 Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
 Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
dijangkau pasien.
 Membatasi pengunjung
 Memberikan penerangan yang cukup
 Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
 Mengontrol lingkungan dari kebisingan
 Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
 Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan
 dan penyebab penyakit

6 Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d NOC: NIC: Constipation/ Impaction Management
proses peradangan pada dinding usus  Bowel elimination  Monitor tanda dan gejala konstipasi
halus,  Hydration  Monior bising usus
Kriteria Hasil :  Monitor feses: frekuensi, konsistensi dan volume
 Mempertahankan bentuk feses lunak  Konsultasi dengan dokter tentang penurunan dan
setiap 1-3 hari peningkatan bising usus
 Mitor tanda dan gejala ruptur usus/peritonitis
 Bebas dari ketidaknyamanan dan
 Jelaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan terhadap
konstipasi pasien
 Mengidentifikasi indicator untuk  Identifikasi faktor penyebab dan kontribusi konstipasi
mencegah konstipasi  Dukung intake cairan
 Kolaborasikan pemberian laksatif

161
162
 BAB II
Pneumonia

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d inflamasi dan obstruksi jalan nafas
2. Defisit Volume cairan b/d intake oral tidak adekuat, takipneu, demam
3. Intoleransi aktivitas b/d isolasi respiratory
4. Defisit pengetahuan b/d perawatan anak pulang

B. Discharge Planning
1. Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat
a. dosis, rute dan waktu yang cocok danmenyelesaikan dosis seluruhnya
b. efek samping
c. respon anak
2. Berikan informasi pada orang tau tentang cara cara pengendalian infeki derta
cara pencegahannya
a. hindari pemajanan kontak infeksius
b. ikuti jadwal imunisasi

164
165
N Diagnosa keperawatan
o
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d inflamasi dan
obstruksi jalan nafas
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan
untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
- Dispneu, Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
- Mata melebar
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok,
perokok pasif-POK, infeksi
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas,
asma.
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas,
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya
eksudat di alveolus, adanya benda asing di
jalan nafas.
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
 Respiratory status : Ventilation
 Respiratory status : Airway patency
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
 Mampu mengidentifikasikan dan
mencegah factor yang dapat menghambat
jalan nafas
166
Intervensi
NIC :
Airway suction
 Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
 Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
suctioning.
 Informasikan pada klien dan keluarga tentang
suctioning
 Minta klien nafas dalam sebelum suction
dilakukan.
 Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suksion nasotrakeal
 Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
 Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
 Monitor status oksigen pasien
 Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan
suksion
 Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila
pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi
O2, dll.
Airway Management
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
  Lakukan suction pada mayo
 Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2

2 Defisit Volume cairan b/d intake oral tidak
adekuat, takipneu, demam
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler,
interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke
dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran
sodium
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan
darah, penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada
third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
NOC: Fluid management
 Fluid balance  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Hydration  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Nutritional Status : Food and Fluid  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
Intake mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika
diperlukan
Kriteria Hasil :
 Monitor vital sign
 Mempertahankan urine output sesuai
dengan usia dan BB, BJ urine normal,  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
HT normal
 Lakukan terapi IV
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
 Monitor status nutrisi
dalam batas normal
 Berikan cairan
 Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
 Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Elastisitas turgor kulit baik, membran
 Dorong masukan oral
mukosa lembab, tidak ada rasa haus
 Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
yang berlebihan
 Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
 Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi

167
3 Intoleransi aktivitas b/d isolasi respiratory
Intoleransi aktivitas b/d fatigue
Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis
maupun psikologis untuk meneruskan atau
menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas
sehari hari.
Batasan karakteristik :
m. melaporkan secara verbal adanya kelelahan
atau kelemahan.
n. Respon abnormal dari tekanan darah atau
nadi terhadap aktifitas
o. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia
atau iskemia
p. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
Faktor factor yang berhubungan :
 Tirah Baring atau imobilisasi
 Kelemahan menyeluruh
 Ketidakseimbangan antara suplei oksigen
dengan kebutuhan
 Gaya hidup yang dipertahankan.
NOC :
 Energy conservation
 Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
tanpa disertai peningkatan
tekanan darah, nadi dan RR
 Mampu melakukan aktivitas sehari
hari (ADLs) secara mandiri
168
NIC :
Activity Therapy
 Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
 Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
 Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
 Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek
 Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang
 Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
 Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
Energy Management
 Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
aktivitas
 Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan
terhadap keterbatasan
 Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
 Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
 Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan
 Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas

4 Defisit pengetahuan b/d perawatan anak
pulang
NOC :
 Kowlwdge : disease process
 Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
 Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program pengobatan
 Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang dijelaskan
secara benar
 Pasien dan keluarga mampu menjelaskan
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya
169
 Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
NIC :
Teaching : disease Process
 Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang spesifik
 Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat.
 Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
 Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
 Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
tepat
 Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
 Hindari harapan yang kosong
 Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
 Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
 Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
 Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
 Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
 Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas
lokal, dengan cara yang tepat
 Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat
170
 BAB II
Idiopatik Trombo Purpura (ITP)

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Resiko Injury b/d kecenderungan perdarahan sekunder
2. Resiko infeksi b/d imunosupresi
3. Resiko ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d peningkatan
nafsu makan.
4. PK : Anemia

B. Discharge Planning
1. Berikan pada orang tua dan anak instruksi instruksi pemberian obat
a. waktu dan rute pemberian
b. pemantauan adanya efek yang tidak diinginkan
2. Instruksikan pada orang tua dan anak untuk memantau adanya tanda tanda dan gejala
trombositopenia dan melaporkannya dengan segera missal petekia, ekimosis, darah dalam urine
atau feses dan sakit kepala
3. Minta orang tua untuk memantau aktivitas anak
a. anjurkan aktivita yang tenang, anak tidak boleh mengikuti olahraga kontak fisik sampai
jumlah trombositnya normal
b. seimbangkan waktu istirahat dan aktivitas, tingkatkan aktivitas sesuai toleransi
c. Instruksikan orang tua untuk menghindari kontak anak dengan orang yang sedang
terinfeksi terutama ISPA

172
N Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
o
1 Resiko Injury b/d kecenderungan NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen
perdarahan sekunder Kriteria Hasil : lingkungan)
Klien terbebas dari cedera  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Klien mampu menjelaskan  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
cara/metode untukmencegah dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
injury/cedera riwayat penyakit terdahulu pasien
Klien mampu menjelaskan factor resiko  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)
dari lingkungan/perilaku personal
 Memasang side rail tempat tidur
Mampumemodifikasi gaya hidup  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
untukmencegah injury  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
Menggunakan fasilitas kesehatan yang dijangkau pasien.
ada  Membatasi pengunjung
Mampu mengenali perubahan status  Memberikan penerangan yang cukup
kesehatan  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
 Mengontrol lingkungan dari kebisingan
 Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
 Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.

2 Resiko infeksi b/d imunosupresi NOC : NIC :

 Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme  Knowledge : Infection control  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
patogen  Risk control  Pertahankan teknik isolasi
Kriteria Hasil :  Batasi pengunjung bila perlu
Faktor-faktor resiko :
 Klien bebas dari tanda dan gejala  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
- Prosedur Infasif
infeksi saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk
 Mendeskripsikan proses penularan pasien
menghindari paparan patogen
penyakit, factor yang mempengaruhi  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
- Trauma

173
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan
lingkungan
- Ruptur membran amnion
- Agen farmasi (imunosupresan)
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan imum buatan
- Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi
pH, perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik
penularan serta
penatalaksanaannya,
 Menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
 Jumlah leukosit dalam batas normal
 Menunjukkan perilaku hidup sehat
174
 Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
kperawtan
 Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
 Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
alat
 Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum
 Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
 Tingktkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
 Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang
beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai
resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi

3 Resiko ketidakseimbangan nutrisi lebih
dari kebutuhan tubuh b/d peningkatan
nafsu makan
 Laporkan kultur positif
NOC : Nutrition Management
 Nutritional Status : food and Fluid  Kaji adanya alergi makanan
Intake  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
Kriteria Hasil : kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Adanya peningkatan berat badan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
sesuai dengan tujuan
vitamin C
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
 Berikan substansi gula
badan  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan untuk mencegah konstipasi
nutrisi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
175
  Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

4 PK : Anemia Perawat dapat melakukan pencegahan 1. Pantau tanda dan gejala anemia
untuk meminimalkan terjadinya anemia  Adanya letargi
berkelanjutan  Adanya kelemahan
 Keletihan
 Peningkatan pucat
 Dyspneu saat melakukan aktivitas
2. Monitor kadar Hb
3. Kolaborasi perlunya pemberian transfusi

176
177
 BAB II
Morbili

A. Masalah yang lazim muncul pada klien

1. Resiko penyebaran infeksi b/d organisme purulen
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan secret
3. Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat
5. Kurang pengetahuan b/d kurangnya informasi
6. Nyeri akut b/d agen injury

B. Discharge Planning
1. Jelaskan terapi yang diberikan : dosis, efek samping.
2. Anjurkan orang tua untukmelengkapi imunisasi jika belum lengkap
3. Menekankan pentingnya kontrol ulang sesuai jadwalInformasikan jika terjadi
tanda tanda kekambuhan (demam, batuk)

178
N Diagnosa keperawatan
o
1 Resiko penyebaran infeksi b/d organisme
purulen
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme
patogen
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk
menghindari paparan patogen
- Trauma
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan
lingkungan
- Ruptur membran amnion
- Agen farmasi (imunosupresan)
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan imum buatan
- Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi
pH, perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
 Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
 Knowledge : Infection control  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
 Risk control  Pertahankan teknik isolasi
Kriteria Hasil :  Batasi pengunjung bila perlu
 Klien bebas dari tanda dan  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
gejala infeksi berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
 Mendeskripsikan proses  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
penularan penyakit, factor yang  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
mempengaruhi penularan serta kperawtan
penatalaksanaannya,  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
 Menunjukkan kemampuan untuk  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
mencegah timbulnya infeksi  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai
dengan petunjuk umum
 Jumlah leukosit dalam batas
 Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
normal
kandung kencing
 Menunjukkan perilaku hidup
 Tingktkan intake nutrisi
sehat
 Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
 Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
179

2 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d
penumpukan secret.
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan
untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
- Dispneu, Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
- Mata melebar
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok,
perokok pasif-POK, infeksi
NOC :
 Respiratory status : Ventilation
 Respiratory status : Airway patency
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu
bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang paten
(klien tidak merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
 Mampu mengidentifikasikan dan
mencegah factor yang dapat
menghambat jalan nafas
180
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif
NIC :
Airway suction
 Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
 Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
suctioning.
 Informasikan pada klien dan keluarga tentang
suctioning
 Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
 Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suksion nasotrakeal
 Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
 Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
 Monitor status oksigen pasien
 Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
 Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien
menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
Airway Management
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
 - Fisiologis : disfungsi neuromuskular, buatan
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas,  Pasang mayo bila perlu
asma.  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas,  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya  Lakukan suction pada mayo
eksudat di alveolus, adanya benda asing di  Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu
jalan nafas.
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2

3 Kerusakan integritas kulit b/d penurunan NOC : Tissue Integrity : Skin and NIC : Pressure Management
imunitas Mucous Membranes
Kriteria Hasil :
 Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan (sensasi,
elastisitas, temperatur, hidrasi,
pigmentasi)
 Tidak ada luka/lesi pada kulit
 Perfusi jaringan baik
 Menunjukkan pemahaman
dalam proses perbaikan kulit
dan mencegah terjadinya
sedera berulang
 Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban
kulit dan perawatan alami
4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC :
kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat  Nutritional Status : food and Fluid
Intake
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan Kriteria Hasil :
metabolisme tubuh.
 Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
longgar
 Hindari kerutan padaa tempat tidur
 Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
 Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
sekali
 Monitor kulit akan adanya kemerahan
 Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
tertekan
 Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
 Monitor status nutrisi pasien
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe

181

Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah
ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi
rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
 Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
 Berat badan ideal sesuai dengan
tinggi badan
 Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi
 Tidak terjadi penurunan berat
badan yang berarti
182
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
 berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.
5 Kurang pengetahuan b/d kurangnya
informasi
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif
sehubungan dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak
mengetahui sumber-sumber informasi.
NOC :
 Kowlwdge : disease process
 Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
 Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit,
kondisi, prognosis dan program
pengobatan
 Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar
 Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim kesehatan
lainnya
183
NIC :
Teaching : disease Process
 Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang spesifik
 Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara
yang tepat.
 Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
 Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
 Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
tepat
 Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan
cara yang tepat
 Hindari harapan yang kosong
 Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
 Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan
datang dan atau proses pengontrolan penyakit
 Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
 Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan
second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
 Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan
cara yang tepat
 Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat
6 Nyeri akut b/d agen injury NOC : Pain Management
 Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
Definisi :  Pain control, lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman  Comfort level presipitasi
emosional yang muncul secara aktual atau Kriteria Hasil :  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan
 Mampu mengontrol nyeri (tahu  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri pengalaman nyeri pasien
Internasional): serangan mendadak atau pelan penyebab nyeri, mampu
 Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat menggunakan tehnik  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan nonfarmakologi untuk  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
dengan durasi kurang dari 6 bulan. mengurangi nyeri, mencari ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
bantuan)  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
Batasan karakteristik :  Melaporkan bahwa nyeri dukungan
- Laporan secara verbal atau non verbal berkurang dengan  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti
- Fakta dari observasi menggunakan manajemen nyeri suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri  Mampu mengenali nyeri (skala,  Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Gerakan melindungi intensitas, frekuensi dan tanda  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
- Tingkah laku berhati-hati farmakologi dan inter personal)
nyeri)
- Muka topeng  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek,
 Menyatakan rasa nyaman
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi
sulit atau gerakan kacau, menyeringai) setelah nyeri berkurang  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
- Terfokus pada diri sendiri  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,  Tingkatkan istirahat
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
dengan orang dan lingkungan) tindakan nyeri tidak berhasil
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,  Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
menemui orang lain dan/atau aktivitas,
aktivitas berulang-ulang) Analgesic Administration
- Respon autonom (seperti diaphoresis,  Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri

184
 perubahan tekanan darah, perubahan nafas,
nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
185
sebelum pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya
nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri
secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)
186
 BAB II
Atresia Anii

A. Masalah yang lazim muncul pada klien

1. Cemas b/d pembedahan dan mempunyai anak yang tidak sempurna
2. Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit
3. Kerusakan integritas kulit b/d kolostomi
4. Kurang pengetahuan b/d perawatan di rumah dan pembedahan
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan
mencerna makanan
6. Resiko infeksi b/d pembedahan
7. Resiko defisit volume cairan b/d pengurangan intake cairan

B. Discharge Planning
 Berikan puian saat melakukan perawatan dan jawab pertanyaan secara jujur
apa yang dibutuhkan keluarga
 Ajarkan mengenai tanda dan gejala infeksi (demam, kemerahan di daerah luka,
terasa panas)
 Ajarkan bagaimana menganai pengamanan pada bayi dan melakukan dilatasi
anal
 Berikan instruksi secara tertulis dan verbal tentang alat alat yang dibutuhkan
untu perawatan di rumah
 Tekankan tetap mengadakan stimulasi pada bayi untuk mensupport tumbuh
kembang

188
N Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
o
1 Cemas b/d pembedahan dan mempunyai NOC : NIC :
anak yang tidak sempurna  Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
 Coping  Gunakan pendekatan yang menenangkan
Definisi :  Impulse control  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
Perasaan gelisah yang tak jelas dari Kriteria Hasil : pasien
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai  Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
 Klien mampu mengidentifikasi dan
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak selama prosedur
diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan mengungkapkan gejala cemas
 Mengidentifikasi, mengungkapkan  Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal
dan menunjukkan tehnik untuk  Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
ini merupakan peringatan adanya ancaman yang
mengontol cemas mengurangi takut
akan datang dan memungkinkan individu untuk
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap  Vital sign dalam batas normal  Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,
tindakan prognosis
tindakan  Postur tubuh, ekspresi wajah,
Ditandai dengan  Dorong keluarga untuk menemani anak
bahasa tubuh dan tingkat aktivitas
 Gelisah  Lakukan back / neck rub
menunjukkan berkurangnya
 Insomnia  Dengarkan dengan penuh perhatian
kecemasan
 Resah  Identifikasi tingkat kecemasan
 Ketakutan  Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
 Sedih kecemasan
 Fokus pada diri  Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
 Kekhawatiran
 Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
 Cemas
 Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

2 Inkontinensia Bowel b/d struktur anus NOC: NIC :

yang tidak komplit  Bowel Continence Bowel Inkontinence care
 Bowel Elimination  Perkirakan penyebab fisik dan psikologi dari
Kriteria Hasil : inkontimemsia fekal
 BAB teratur, mulai dari setiap hari  Jelaskan penyebab masalah dan rasional dari
sampai 3-5 hari tindakan
 Jelaskan tujuan dari managemen bowel pada

189
  Defekasi lunak, feses berbentuk
 Penurunan insiden inkontinensia
usus
pasien/keluarga
 Diskusikan prosedur dan criteria hasil yang diharapkan
bersama pasien
 Instruksikan pasien/keluarga untuk mencatat keluaran
feses
 Cuci area perianal dengansabun dan air lalukeringkan
 Jaga kebersihan baju dan tempat tidur
 Lakukan program latihan BAB
 Monitor efek samping pengobatan.

Bowel Training
 Rencanakan program BAB dengan pasien dan pasien
yang lain
 Konsul ke dokter jika pasien memerlukan suppositoria
 Ajarkan ke pasien/keluarga tentang prinsip latihan
BAB
 Anjurkan pasien untuk cukup minum
 Dorong pasien untuk cukup latihan
 Jaga privasi klien
 Kolaborasi pemberian suppositoria jika memungkinkan
 Evaluasi status BAB secara rutin
 Modifikasi program BAB jika diperlukan

3 Kerusakan integritas kulit b/d kolostomi
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
Batasan karakteristik :
- Gangguan pada bagian tubuh
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)
- Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Faktor yang berhubungan :
Eksternal :
- Hipertermia atau hipotermia
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Kriteria Hasil : longgar
 Integritas kulit yang baik bisa  Hindari kerutan padaa tempat tidur
 Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
dipertahankan (sensasi,
 Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua
elastisitas, temperatur, hidrasi,
jam sekali
pigmentasi)
 Monitor kulit akan adanya kemerahan
 Tidak ada luka/lesi pada kulit  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah
 Perfusi jaringan baik yang tertekan
 Menunjukkan pemahaman dalam  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

190
 - Substansi kimia proses perbaikan kulit dan  Monitor status nutrisi pasien
- Kelembaban udara mencegah terjadinya sedera  pasien dengan sabun dan air hangat
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat berulang
menimbulkan luka, tekanan, restraint)  Mampu melindungi kulit dan
- Immobilitas fisik mempertahankan kelembaban
- Radiasi
kulit dan perawatan alami
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas kulit)

4 Kurang pengetahuan b/d perawatan di NOC : NIC :

rumah dan pembedahan.
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif
sehubungan dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif,
 Kowlwdge : disease process
 Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
 Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program pengobatan
 Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang dijelaskan
secara benar
 Pasien dan keluarga mampu menjelaskan
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim
Teaching : disease Process
 Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang spesifik
 Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat.
 Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
 Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
 identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
tepat

191
 interpretasi terhadap informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak
mengetahui sumber-sumber informasi.
kesehatan lainnya  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
 Hindari jaminan yang kosong
 Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
 Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
 Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
 Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
 Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
 Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas
lokal, dengan cara yang tepat
 Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat.

5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : Nutrition Management

kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan  Nutritional Status : food and Fluid  Kaji adanya alergi makanan
mencerna makanan Intake  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
Kriteria Hasil : kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Adanya peningkatan berat badan
metabolisme tubuh.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
sesuai dengan tujuan
vitamin C
Batasan karakteristik :  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
 Berikan substansi gula
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah badan  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
ideal  Mampu mengidentifikasi kebutuhan untuk mencegah konstipasi
- Dilaporkan adanya intake makanan yang nutrisi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)  Tidak ada tanda tanda malnutrisi dengan ahli gizi)

192
 - Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi
rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.
6 Resiko infeksi b/d pembedahan
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme
 Tidak terjadi penurunan berat badan  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
yang berarti harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
NOC : NIC :
 Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
 Knowledge : Infection control  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
193
patogen  Risk control  Pertahankan teknik isolasi
Kriteria Hasil :  Batasi pengunjung bila perlu
Faktor-faktor resiko :  Klien bebas dari tanda dan gejala  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
- Prosedur Infasif infeksi saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk  Mendeskripsikan proses penularan pasien
menghindari paparan patogen  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
penyakit, factor yang mempengaruhi
- Trauma  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan penularan serta
penatalaksanaannya, kperawtan
lingkungan  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Ruptur membran amnion  Menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
- Agen farmasi (imunosupresan)
alat
- Malnutrisi  Jumlah leukosit dalam batas normal
 Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
- Peningkatan paparan lingkungan patogen  Menunjukkan perilaku hidup sehat
sesuai dengan petunjuk umum
- Imonusupresi
 Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
- Ketidakadekuatan imum buatan
kandung kencing
- Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan  Tingktkan intake nutrisi
respon inflamasi)  Berikan terapi antibiotik bila perlu
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
pH, perubahan peristaltik)  Monitor hitung granulosit, WBC
- Penyakit kronik  Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang
beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup

194

7 Resiko defisit volume cairan b/d
pengurangan intake cairan
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler,
interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke
dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran
sodium
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan
darah, penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada
third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai
resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif
NOC:
 Fluid balance Fluid management
 Hydration  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Nutritional Status : Food and Fluid  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Intake  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
Kriteria Hasil : mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika
diperlukan
 Mempertahankan urine output sesuai
dengan usia dan BB, BJ urine normal,  Monitor vital sign
HT normal  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
 Kolaborasi pemberian cairan IV
dalam batas normal
 Monitor status nutrisi
 Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
 Kolaborasikan pemberian cairan
Elastisitas turgor kulit baik, membran
 Berikan cairan IV pada suhu ruangan
mukosa lembab, tidak ada rasa haus
 Dorong masukan oral
yang berlebihan
 Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
 Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
 Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi
195
- Kegagalan mekanisme pengaturan

196
 BAB II
Megakolon Kongenital
A. Masalah yang lazim muncul pada klien
Pra Bedah
1. Cemas b/d krisis situasional
2. Resiko injuri b/d penurunan motilitas usus
Pasca Bedah
1. Resiko Infeksi b/d tindakan invasive
2. Nyeri akut b/d cidera fisik akibat pembedahan
3. Defisit Volume cairan
4. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis,kebutuhan pengobatan b/d
keterbatasan kognitif
B. Discharge Planning
1. Ajarkan pada orang tua memantau adanya tanda dan gejala komplikasi jangka
panjang berikut ini:
 Stenosis dan konstriksi
 Inkontinensia
 Pengosongan usus yang tidak adekuat
2. Ajarkan tentang perawatan kolostomi pada orang tua dan anak
 Persiapan kulit
 Penggunaan, perawatan dan pembersihan alat kolostomi
 Komplikasi stoma (perdarahan, gagal defekasi, diare meningkat, prolaps,
feses seperti pita)
 Irigasi kolostomi
3. Beri dan kuatkan informasi informasi tentang penatalaksanaan diet
 Makanan rendah sisa
 Masukan cairan tanpa batas
 Tanda tanda ketidakseimbangan elektrolit atau dehidrasi
4. Dorong orang tua dan anak mengekspresikan perasaannya tentang kolostomi
 Tampilan
 Bau
 Ketidaksesuaian antara anak mereka dengan anak ideal
5. Terapi obat obatan, meliputi penggunaan resep dan analgesik yang dijual bebas
6. Rujuk ke prosedur institusi spesifik untuk informasi yang dapat diberikan pada
orang tua tentang perawatan di rumah

198
N Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
o
Pra Bedah NOC : NIC :
1 Cemas b/d krisis situasional  Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
 Coping  Gunakan pendekatan yang menenangkan
Definisi :  Impulse control  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
Perasaan gelisah yang tak jelas dari Kriteria Hasil : pasien
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai  Klien mampu mengidentifikasi dan  Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak selama prosedur
mengungkapkan gejala cemas
diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan  Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal  Mengidentifikasi, mengungkapkan
dan menunjukkan tehnik untuk  Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
ini merupakan peringatan adanya ancaman yang mengurangi takut
akan datang dan memungkinkan individu untuk mengontol cemas
 Vital sign dalam batas normal  Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap
tindakan prognosis
tindakan  Postur tubuh, ekspresi wajah,
 Dorong keluarga untuk menemani anak
Ditandai dengan bahasa tubuh dan tingkat aktivitas
 Lakukan back / neck rub
 Gelisah menunjukkan berkurangnya
 Dengarkan dengan penuh perhatian
 Insomnia kecemasan
 Identifikasi tingkat kecemasan
 Resah
 Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
 Ketakutan
kecemasan
 Sedih
 Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
 Fokus pada diri
ketakutan, persepsi
 Kekhawatiran
 Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
 Cemas
 Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

2 Resiko injuri b/d penurunan motilitas usus NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen
Kriteria Hasil : lingkungan)
Klien terbebas dari cedera  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Klien mampu menjelaskan  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
cara/metode untukmencegah dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
injury/cedera riwayat penyakit terdahulu pasien
Klien mampu menjelaskan factor resiko  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)

199
 dari lingkungan/perilaku personal  Memasang side rail tempat tidur
Mampumemodifikasi gaya hidup  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
untukmencegah injury  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
Menggunakan fasilitas kesehatan yang dijangkau pasien.
ada  Membatasi pengunjung
 Memberikan penerangan yang cukup
Mampu mengenali perubahan status
 Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
kesehatan  Mengontrol lingkungan dari kebisingan
 Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
 Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.

Pasca Bedah NOC : NIC :

3 Resiko Infeksi b/d tindakan invasive
Resiko Infeksi b/d tindakan invasive
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme
patogen
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk
menghindari paparan patogen
- Trauma
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan
lingkungan
- Ruptur membran amnion
- Agen farmasi (imunosupresan)
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan imum buatan
 Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
 Knowledge : Infection control  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
 Risk control  Pertahankan teknik isolasi
Kriteria Hasil :  Batasi pengunjung bila perlu
 Klien bebas dari tanda dan gejala  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
infeksi saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
 Mendeskripsikan proses penularan pasien
penyakit, factor yang mempengaruhi  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
penularan serta  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
penatalaksanaannya, kperawtan
 Menunjukkan kemampuan untuk  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
mencegah timbulnya infeksi  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
alat
 Jumlah leukosit dalam batas normal
 Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
 Menunjukkan perilaku hidup sehat
sesuai dengan petunjuk umum
 Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
 Tingktkan intake nutrisi

200
 - Tidak adekuat pertahanan sekunder  Berikan terapi antibiotik bila perlu
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan
respon inflamasi) Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja  Monitor hitung granulosit, WBC
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi  Monitor kerentanan terhadap infeksi
pH, perubahan peristaltik)
 Batasi pengunjung
- Penyakit kronik
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang
beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai
resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif

4 Nyeri akut b/d cidera fisik akibat NOC : Pain Management

pembedahan  Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
 Pain control, termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Definisi :  Comfort level kualitas dan faktor presipitasi
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman Kriteria Hasil :  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
emosional yang muncul secara aktual atau
 Mampu mengontrol nyeri (tahu  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan mengetahui pengalaman nyeri pasien
penyebab nyeri, mampu

201
adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri
Internasional): serangan mendadak atau pelan
intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat
diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan
dengan durasi kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
- Laporan secara verbal atau non verbal
- Fakta dari observasi
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
- Gerakan melindungi
- Tingkah laku berhati-hati
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek,
sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain dan/atau aktivitas,
aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan nafas,
nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
menggunakan tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri, mencari
bantuan)
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen
nyeri
 Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
 Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
 Tanda vital dalam rentang normal
202
 Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
 Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
 Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
 Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
 Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter personal)
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
 Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat
nyeri sebelum pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
 nyeri secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)

5 Defisit Volume cairan NOC: Fluid management

Definisi : Penurunan cairan intravaskuler,
interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke
dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran
sodium
Kriteria Hasil :
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan
darah, penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada
third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
 Fluid balance
 Hydration
 Nutritional Status : Food and Fluid  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
Intake
 Mempertahankan urine output sesuai
dengan usia dan BB, BJ urine normal,
HT normal
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
dalam batas normal
 Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
Elastisitas turgor kulit baik, membran
mukosa lembab, tidak ada rasa haus
yang berlebihan
 Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika
diperlukan
 Monitor vital sign
 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
 Lakukan terapi IV
 Monitor status nutrisi
 Berikan cairan
 Berikan cairan IV pada suhu ruangan
 Dorong masukan oral
 Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
 Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
 Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi

203
6 Kurang pengetahuan tentang kondisi, NOC :
prognosis,kebutuhan pengobatan b/d  Kowlwdge : disease process
keterbatasan kognitif.
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif
sehubungan dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak
mengetahui sumber-sumber informasi.
 Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
 Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program pengobatan
 Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang dijelaskan
secara benar
 Pasien dan keluarga mampu menjelaskan
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya
204
NIC :
Teaching : disease Process
 Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang spesifik
 Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat.
 Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
 Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
 identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
tepat
 Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
 Hindari harapan yang kosong
 Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
 Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
 Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
 Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
 Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
 Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat.
205
 BAB II
Meningitis

A. Masalah yang lazim muncul pada klien

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler
2. Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d penurunan aliran darah vena arteri
4. Hipertermi b/d proses penyakit
5. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan secara aktif, kurangnya intake cairan
6. Kelebihan volume cairan b/d sekresi ADH yang tidak proporsional
7. Resiko injury b/d kejang tonik klonik, disorientasi
8. Ketidakseimbangan nutrisi kurang darikebutuhan tubuh b/d mual, muntah,
anoreksia
9. Kurang pengetahuan b/d proses penyakit, prosedur perawatan, pengobatan
10. Kerusakan integritas kulit b/d immobilitas fisik, status nutrisi
11. Cemas b/d perubahan status kesehatan
12. PK : Peningkatan Tekanan IntraKranial
13. PK : Hipertermia

B. Discharge Planning
1. Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat dan pemantauan efek
samping
2. Ajarkan pada orang tua untuk emmantau komplikasi jangka panjang serta
tanda dan gejalanya

206
207
N Diagnosa keperawatan
o
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d
disfungsi neuromuskuler.
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan
untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
- Dispneu, Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
- Mata melebar
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok,
perokok pasif-POK, infeksi
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas,
asma.
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas,
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya
eksudat di alveolus, adanya benda asing di
jalan nafas.
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
 Respiratory status : Ventilation
 Respiratory status : Airway patency
 Aspiration Control
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
 Mampu mengidentifikasikan dan mencegah
factor yang dapat menghambat jalan nafas
208
Intervensi
NIC :
Airway suction
 Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
 Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
suctioning.
 Informasikan pada klien dan keluarga tentang
suctioning
 Minta klien nafas dalam sebelum suction
dilakukan.
 Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suksion nasotrakeal
 Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
 Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
 Monitor status oksigen pasien
 Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan
suksion
 Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila
pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi
O2, dll.
Airway Management
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

2 Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi
neuromuskuler
NOC :
 Respiratory status : Ventilation
 Respiratory status : Airway patency
 Vital sign Status
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
 Tanda Tanda vital dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi, pernafasan)
209
 Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
NIC :
Airway Management
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
Oxygen Therapy
 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
 Pertahankan jalan nafas yang paten
 Atur peralatan oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
 Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi

3 Ketidakefektifan perfusi jaringan
penurunan aliran darah vena arteri
b/d NOC :
Circulation status
Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :
mendemonstrasikan status sirkulasi yang
ditandai dengan :
 Tekanan systole
dandiastole dalam rentang
yang diharapkan
 Tidak ada
ortostatikhipertensi
210
 Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
Peripheral Sensation Management (Manajemen
sensasi perifer)
 Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
 Monitor adanya paretese
 Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika
ada lsi atau laserasi
 Gunakan sarun tangan untuk proteksi
 Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
 Monitor kemampuan BAB
 Kolaborasi pemberian analgetik
 Monitor adanya tromboplebitis
 Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
  Tidk ada tanda
tanda peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih dari 15
mmHg)
mendemonstrasikan kemampuan kognitif
yang ditandai dengan:
 berkomunikasi dengan jelas
dan sesuai dengan
kemampuan
 menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
 memproses informasi
 membuat keputusan dengan
benar
menunjukkan fungsi sensori motori cranial
yang utuh : tingkat kesadaran mambaik,
tidak ada gerakan gerakan involunter

4 Hipertermi b/d proses penyakit NOC : Thermoregulation NIC :

Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
Batasan Karakteristik:
 kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
 serangan atau konvulsi (kejang)
 kulit kemerahan
 pertambahan RR
 takikardi
 saat disentuh tangan terasa hangat
Faktor faktor yang berhubungan :
- penyakit/ trauma
Kriteria Hasil :
 Suhu tubuh dalam rentang normal
 Nadi dan RR dalam rentang normal
 Tidak ada perubahan warna kulit dan
tidak ada pusing, merasa nyaman
Fever treatment
 Monitor suhu sesering mungkin
 Monitor IWL
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tekanan darah, nadi dan RR
 Monitor penurunan tingkat kesadaran
 Monitor WBC, Hb, dan Hct
 Monitor intake dan output
 Berikan anti piretik
 Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
demam
 Selimuti pasien
 Lakukan tapid sponge

211
- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan
untuk berkeringat
- terpapar dilingkungan panas
- dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat
212
 Berikan cairan intravena
 Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
menggigil
Temperature regulation
 Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan

5 Defisit volume cairan b/d kehilangan
cairan secara aktif, kurangnya intake
cairan
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler,
interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke
dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran
sodium
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan
darah, penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada
third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
NOC: Fluid management
 Fluid balance  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Hydration  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Nutritional Status : Food and Fluid  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
Intake mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika
Kriteria Hasil : diperlukan
 Monitor vital sign
 Mempertahankan urine output sesuai
 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
dengan usia dan BB, BJ urine normal,
kalori harian
HT normal
 Lakukan terapi IV
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
 Monitor status nutrisi
dalam batas normal
 Berikan cairan
 Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
 Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Elastisitas turgor kulit baik, membran
 Dorong masukan oral
mukosa lembab, tidak ada rasa haus
 Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
yang berlebihan
 Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
 Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi
213
 - Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
6 Kelebihan volume cairan b/d sekresi ADH
yang tidak proporsional
NOC :
 Electrolit and acid base balance
 Fluid balance
 Hydration
Kriteria Hasil:
 Terbebas dari edema, efusi, anaskara
 Bunyi nafas bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu
 Terbebas dari distensi vena jugularis,
reflek hepatojugular (+)
 Memelihara tekanan vena  Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,
sentral, tekanan kapiler paru, output
jantung dan vital sign dalam batas  Kaji lokasi dan luas edema
normal
 Terbebas dari kelelahan,
kecemasan atau kebingungan
 Menjelaskanindikator
kelebihan cairan
214
NIC :
Fluid management
 Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Pasang urin kateter jika diperlukan
 Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
 Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP,
PAP, dan PCWP
 Monitor vital sign
CVP , edema, distensi vena leher, asites)
 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
 Monitor status nutrisi
 Berikan diuretik sesuai interuksi
 Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
memburuk
Fluid Monitoring
 Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
 Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi
hati, dll )
 Monitor berat badan
  Monitor serum dan elektrolit urine
 Monitor serum dan osmilalitas urine
 Monitor BP, HR, dan RR
 Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan
irama jantung
 Monitor parameter hemodinamik infasif
 Catat secara akutar intake dan output
 Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer
dan penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala dari odema

7 Risiko injury b/d kejang tonik klonik, NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen
disorientasi Kriteria Hasil : lingkungan)
Klien terbebas dari cedera  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Klien mampu menjelaskan  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
cara/metode untukmencegah dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
injury/cedera riwayat penyakit terdahulu pasien
Klien mampu menjelaskan factor resiko  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)
dari lingkungan/perilaku personal
 Memasang side rail tempat tidur
Mampumemodifikasi gaya hidup  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
untukmencegah injury  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
Menggunakan fasilitas kesehatan yang dijangkau pasien.
ada  Membatasi pengunjung
Mampu mengenali perubahan status  Memberikan penerangan yang cukup
kesehatan  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
 Mengontrol lingkungan dari kebisingan
 Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
 Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau

215
 pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.

8 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : Nutrition Management

kebutuhan tubuh b/d mual, muntah,  Nutritional Status : food and Fluid  Kaji adanya alergi makanan
anoreksia Intake  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
Kriteria Hasil : kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Adanya peningkatan berat badan
metabolisme tubuh.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
sesuai dengan tujuan
vitamin C
Batasan karakteristik :  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
 Berikan substansi gula
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah badan  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
ideal  Mampu mengidentifikasi kebutuhan untuk mencegah konstipasi
- Dilaporkan adanya intake makanan yang nutrisi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)  Tidak ada tanda tanda malnutrisi dengan ahli gizi)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat  Tidak terjadi penurunan berat badan  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
- Kelemahan otot yang digunakan untuk yang berarti harian.
menelan/mengunyah  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- Luka, inflamasi pada rongga mulut  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
mengunyah makanan yang dibutuhkan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan Nutrition Monitoring
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi  BB pasien dalam batas normal
rasa  Monitor adanya penurunan berat badan
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
makanan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Miskonsepsi  Monitor lingkungan selama makan
- Kehilangan BB dengan makanan cukup  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
- Keengganan untuk makan makan
- Kram pada abdomen  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Tonus otot jelek  Monitor turgor kulit
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah

216
 - Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.
9 Kurang pengetahuan b/d proses penyakit,
prosedur perawatan, pengobatan
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif
sehubungan dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak
mengetahui sumber-sumber informasi.
NOC :
 Kowlwdge : disease process
 Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
 Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program pengobatan
 Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang dijelaskan
secara benar
 Pasien dan keluarga mampu menjelaskan
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya
217
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
NIC :
Teaching : disease Process
 Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang spesifik
 Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat.
 Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
 Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
 identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
tepat
 Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
 Hindari harapan yang kosong
 Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
 Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
 akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
 Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
 Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
 Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
 Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat.
10 Kerusakan integritas kulit b/d immobilitas NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
fisik, status nutrisi Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Kriteria Hasil : longgar
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis  Integritas kulit yang baik bisa  Hindari kerutan padaa tempat tidur
dipertahankan (sensasi, elastisitas,  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Batasan karakteristik :  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
- Gangguan pada bagian tubuh sekali
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)  Tidak ada luka/lesi pada kulit
 Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Gangguan permukaan kulit (epidermis)  Perfusi jaringan baik  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
Faktor yang berhubungan :  Menunjukkan pemahaman dalam tertekan
Eksternal : proses perbaikan kulit dan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Hipertermia atau hipotermia mencegah terjadinya sedera  Monitor status nutrisi pasien
- Substansi kimia berulang  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Kelembaban udara  Mampu melindungi kulit dan
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat mempertahankan kelembaban kulit
\menimbulkan luka, tekanan, restraint) dan perawatan alami
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol

218
 - Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)

11 Cemas b/d perubahan status kesehatan NOC : NIC :

 Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Definisi :  Coping  Gunakan pendekatan yang menenangkan
Perasaan gelisah yang tak jelas dari  Impulse control  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai Kriteria Hasil : pasien
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak  Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
 Klien mampu mengidentifikasi dan
diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan selama prosedur
mengungkapkan gejala cemas
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal  Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
ini merupakan peringatan adanya ancaman yang  Mengidentifikasi, mengungkapkan
dan menunjukkan tehnik untuk  Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
akan datang dan memungkinkan individu untuk mengurangi takut
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap mengontol cemas
 Vital sign dalam batas normal  Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,
tindakan
tindakan prognosis
Ditandai dengan  Postur tubuh, ekspresi wajah,
 Dorong keluarga untuk menemani anak
 Gelisah bahasa tubuh dan tingkat aktivitas
 Lakukan back / neck rub
 Insomnia menunjukkan berkurangnya
 Dengarkan dengan penuh perhatian
 Resah kecemasan
 Identifikasi tingkat kecemasan
 Ketakutan
 Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
 Sedih
kecemasan
 Fokus pada diri
 Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
 Kekhawatiran ketakutan, persepsi
 Cemas  Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
 Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

219
 BAB II
Nefrotik Syndrome

A. Masalah yang lazim muncul pada klien

1. Kelebihan volume cairan
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3. Resiko infeksi
4. Kerusakan integritas kulit
5. Nyeri
6. PK : Hipoalbuminemi
7. PK : sepsis
8. PK : Efusi Pleura
9. PK : Asites

B. Discharge Planning
Berikan pada anak dan orang tua instruksi lisan dan tulisan yang sesuai dengan
perkembangan mengenai penatalaksaan di rumah tentang hal hal berikut ini :
1. Proses penyakit (termasuk perkiraan perkembangan dan gejala kekambuhan
2. pengobatan (dosis, rute, jadwal, efek samping dan komplikasi)
3. perawatan kulit
4. nutrisi
5. pencegahan infeksi
6. penatalaksanaan nyeri
7. pembatasan aktivitas
8. pemeriksaan lebih lanjut

220
N Diagnosa keperawatan
o
1 Kelebihan volume cairan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
 Electrolit and acid base balance
 Fluid balance
 Hydration
Kriteria Hasil:
 Terbebas dari edema, efusi, anaskara
 Bunyi nafas bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu
 Terbebas dari distensi vena jugularis,
reflek hepatojugular (+)
 Memelihara tekanan vena  Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,
sentral, tekanan kapiler paru, output
jantung dan vital sign dalam batas
normal
 Terbebas dari kelelahan,
kecemasan atau kebingungan
 Menjelaskanindikator
kelebihan cairan
221
Intervensi
NIC :
Fluid management
 Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Pasang urin kateter jika diperlukan
 Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
 Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP,
PAP, dan PCWP
 Monitor vital sign
CVP , edema, distensi vena leher, asites)
 Kaji lokasi dan luas edema
 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
 Monitor status nutrisi
 Kolaborasi pemberian diuretik sesuai interuksi
 Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
memburuk
Fluid Monitoring
 Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
 Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi
hati, dll )
 Monitor berat badan
 Monitor serum dan elektrolit urine
  Monitor serum dan osmilalitas urine
 Monitor BP, HR, dan RR
 Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan
irama jantung
 Monitor parameter hemodinamik infasif
 Catat secara akutar intake dan output
 Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer
dan penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala dari odema

2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : Nutrition Management

kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan Kriteria Hasil :
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah
ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi
rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
 Nutritional Status : food and Fluid
Intake
 Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
badan
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi
 Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan

222
 - Kehilangan BB dengan makanan cukup  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Keengganan untuk makan  Monitor lingkungan selama makan
- Kram pada abdomen  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
- Tonus otot jelek makan
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Kurang berminat terhadap makanan  Monitor turgor kulit
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
- Diare dan atau steatorrhea  Monitor mual dan muntah
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
- Suara usus hiperaktif  Monitor makanan kesukaan
- Kurangnya informasi, misinformasi  Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
Faktor-faktor yang berhubungan : konjungtiva
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna  Monitor kalori dan intake nuntrisi
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau lidah dan cavitas oral.
ekonomi.  Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

3 Resiko infeksi NOC : NIC :

 Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme  Knowledge : Infection control  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
patogen  Risk control  Pertahankan teknik isolasi
Kriteria Hasil :  Batasi pengunjung bila perlu
Faktor-faktor resiko :
 Klien bebas dari tanda dan gejala  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
- Prosedur Infasif
infeksi saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk
 Mendeskripsikan proses penularan pasien
menghindari paparan patogen
- Trauma penyakit, factor yang mempengaruhi  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan penularan serta  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
penatalaksanaannya, kperawtan
lingkungan
- Ruptur membran amnion  Menunjukkan kemampuan untuk  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Agen farmasi (imunosupresan) mencegah timbulnya infeksi  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
- Malnutrisi alat
 Jumlah leukosit dalam batas normal
- Peningkatan paparan lingkungan patogen  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
 Menunjukkan perilaku hidup sehat

223
 - Imonusupresi sesuai dengan petunjuk umum
- Ketidakadekuatan imum buatan  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
- Tidak adekuat pertahanan sekunder kandung kencing
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan  Tingktkan intake nutrisi
respon inflamasi)  Berikan terapi antibiotik bila perlu
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
pH, perubahan peristaltik)
 Monitor hitung granulosit, WBC
- Penyakit kronik
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang
beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai
resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif

4 Kerusakan integritas kulit NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Kriteria Hasil : longgar

224
  Integritas kulit yang baik bisa  Hindari kerutan padaa tempat tidur
Batasan karakteristik : dipertahankan (sensasi, elastisitas,  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
- Gangguan pada bagian tubuh temperatur, hidrasi, pigmentasi)  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)  Tidak ada luka/lesi pada kulit sekali
- Gangguan permukaan kulit (epidermis)  Perfusi jaringan baik  Monitor kulit akan adanya kemerahan
Faktor yang berhubungan :  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
 Menunjukkan pemahaman dalam
Eksternal : tertekan
- Hipertermia atau hipotermia proses perbaikan kulit dan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Substansi kimia mencegah terjadinya sedera  Monitor status nutrisi pasien
- Kelembaban udara berulang  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat  Mampu melindungi kulit dan
menimbulkan luka, tekanan, restraint) mempertahankan kelembaban kulit
- Immobilitas fisik dan perawatan alami
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas kulit)
5 Nyeri NOC : Pain Management
 Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Definisi :  Pain control, termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman  Comfort level kualitas dan faktor presipitasi
emosional yang muncul secara aktual atau Kriteria Hasil :  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

225
potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan
adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri
Internasional): serangan mendadak atau pelan
intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat
diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan
dengan durasi kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
- Laporan secara verbal atau non verbal
- Fakta dari observasi
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
- Gerakan melindungi
- Tingkah laku berhati-hati
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek,
sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain dan/atau aktivitas,
aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan nafas,
nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
 Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri, mencari
bantuan)
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen
nyeri
 Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
 Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
 Tanda vital dalam rentang normal
226
 Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien
 Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
 Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
 Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
 Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
 Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter personal)
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
 Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat
nyeri sebelum pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
 Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
7 PK : sepsis
Tujuan :
Perawatan akan menangani dan
memantau komplikasi yaitu septikemi
 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)
1. Pantau tanda dan gejala septicemia
 Suhu > 38 C atau < 36 C
 Frekuensi jantung lebih dari 90 x/mnt
 Frekuensi pernapasan lebih dari 20 x/mnt
atau PaCO2 < 32 torr ( < 4,3 kPa)
 SDP > 12. 000 sel/ mm2, < 4.000 sel/mm3 ;
atau lebih dari 10 % dalam bentuk imatur
(pita).
2. Pantau lansia terhadap perubahan dalam
mental, kelemahan, malaise, normotermi
atau hipertermia dan anoreksia.
3. Sesuai dengan program pengobatan dokter
berikan obat anti infeksi, pantau dan tangani
pemberian oksigen serta pengirimannya,
imunomodulasi dan dukungan nutrisi.
4. Jika ada indikasi, rujuk ke PK : syok
Hipovolemik untuk informasi lebih lanjut.

227
 BAB II
Heart disease

A. Masalah yang lazim muncul pada klien

1. Perubahan cardiac output : turun b/d struktur jantung abnormal
2. Kelebihan volume cairan b/d akumulasi cairan (edema)
3. Intoleransi aktivitas b/d imbalance suplai oksigen dengan kebutuhan

B. Discharge Planning
1. Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik
2. Berikan instruksi spesifik mengenai obat dan efek sampingnya
3. Ajarkan tentang tehnik memberi makan dan kebutuhan nutrisi
4. Rujuk sesuai indikasi untuk program stimulasi bayi atau kelompok
pendukung orang tua

228
N Diagnosa keperawatan
o
1 Perubahan cardiac output : turun b/d NOC :
struktur jantung abnormal
Tujuan dan Kriteria Hasil
 Cardiac Pump Effectiveness
 Circulatory status
 Tissue perfusion : peripheral
 Vital Sign Status
Kriteria Hasil :
 Menunjukkan keadekuatan
output jantung ditunjukkan dengan
tekanan darah dan nadi normal, nadi
perifer kuat, kemampuan untuk
mentoleransi aktivitas tanpa dispneu,
sinkope dan nyeri dada
 Bebas dari efek samping
pengobatan yang digunakan untuk
mencapai keadekuatan output jantung
 Menjelaskan tindakan dan
peringatan penyakit jantung
229
Intervensi
NIC :
Cardiac Care
 Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
 Catat adanya disritmia jantung
 Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
putput
 Monitor status kardiovaskuler
 Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
jantung
 Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
 Monitor balance cairan
 Monitor adanya perubahan tekanan darah
 Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
antiaritmia
 Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
kelelahan
 Monitor toleransi aktivitas pasien
 Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
ortopneu
 Anjurkan untuk menurunkan stress
Fluid Management
 Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Pasang urin kateter jika diperlukan
 Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika
diperlukan
 Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
 Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP,
 PAP, dan PCWP
 Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit
 Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,
CVP , edema, distensi vena leher, asites)
 Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis
 Kaji lokasi dan luas edema
 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
 Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi
cairan sesuai program
 Monitor status nutrisi
 Kolaborasikanpemberian cairan IV
 Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program
 Berikan cairan IV pada suhu ruangan
 Dorong masukan oral
 Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
 Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
 Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
 Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
 Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi

Fluid Monitoring
 Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
 Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi
hati, dll )

230
  Monitor berat badan
 Monitor serum dan elektrolit urine
 Monitor serum dan osmilalitas urine
 Monitor BP<HR, dan RR
 Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan
irama jantung
 Monitor parameter hemodinamik infasif
 Catat secara akutar intake dan output
 Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa
haus
 Catat monitor warna, jumlah dan
 Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer
dan penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala dari odema
 Beri cairan sesuai keperluan
 Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan
output urin
 Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons
pasien

Vital Sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor adanya pulsus paradoksus
 Monitor adanya pulsus alterans
 Monitor jumlah dan irama jantung
 Monitor bunyi jantung
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan

231

2 Kelebihan volume cairan b/d akumulasi
cairan (edema)
NOC :
 Electrolit and acid base balance
 Fluid balance
 Hydration
Kriteria Hasil:
 Terbebas dari edema, efusi, anaskara
 Bunyi nafas bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu
 Terbebas dari distensi vena jugularis,
reflek hepatojugular (+)
 Memelihara tekanan vena  Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,
sentral, tekanan kapiler paru, output
jantung dan vital sign dalam batas
normal
 Terbebas dari kelelahan,
kecemasan atau kebingungan
 Menjelaskanindikator
kelebihan cairan
232
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
NIC :
Fluid management
 Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Pasang urin kateter jika diperlukan
 Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
 Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP,
PAP, dan PCWP
 Monitor vital sign
CVP , edema, distensi vena leher, asites)
 Kaji lokasi dan luas edema
 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
 Monitor status nutrisi
 Berikan diuretik sesuai interuksi
 Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
memburuk
Fluid Monitoring
 Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminaSi

3 Intoleransi aktivitas b/d imbalance suplai
oksigen dengan kebutuhan
NOC :
 Energy conservation
 Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
tanpa disertai peningkatan
tekanan darah, nadi dan RR
 Mampu melakukan aktivitas sehari
hari (ADLs) secara mandiri
233
 Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi
hati, dll )
 Monitor berat badan
 Monitor serum dan elektrolit urine
 Monitor serum dan osmilalitas urine
 Monitor BP, HR, dan RR
 Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan
irama jantung
 Monitor parameter hemodinamik infasif
 Catat secara akutar intake dan output
 Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer
dan penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala dari odema
NIC :
Energy Management
Activity Therapy
 Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
 Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
 Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
 Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek
 Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang
  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
 Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual

234
235
 BAB II
Varicella

A. Masalah yang lazim muncul pada klien

1. Kerusakan integritas kulit
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3. Nyeri akut
4. Hipertermi
5. Resiko infeksi

236
N Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
o
1 Kerusakan integritas kulit NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Kriteria Hasil : longgar
Batasan karakteristik :  Integritas kulit yang baik bisa  Hindari kerutan padaa tempat tidur
- Gangguan pada bagian tubuh dipertahankan (sensasi,  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
- Kerusakan lapisa kulit (dermis) elastisitas, temperatur, hidrasi,  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
- Gangguan permukaan kulit (epidermis) sekali
pigmentasi)
Faktor yang berhubungan :  Monitor kulit akan adanya kemerahan
 Tidak ada luka/lesi pada kulit  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
Eksternal :  Perfusi jaringan baik
- Hipertermia atau hipotermia tertekan
 Menunjukkan pemahaman dalam  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Substansi kimia proses perbaikan kulit dan  Monitor status nutrisi pasien
- Kelembaban udara
mencegah terjadinya sedera  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat
menimbulkan luka, tekanan, restraint) berulang
- Immobilitas fisik  Mampu melindungi kulit dan
- Radiasi mempertahankan kelembaban
- Usia yang ekstrim kulit dan perawatan alami
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)

237
2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah
ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily
Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi
rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
NOC : Nutrition Management
 Nutritional Status : food and Fluid  Kaji adanya alergi makanan
Intake  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
Kriteria Hasil : kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
 Berikan substansi gula
badan  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan untuk mencegah konstipasi
nutrisi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi dengan ahli gizi)
 Tidak terjadi penurunan berat badan  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
yang berarti harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama
jam makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
238
 - Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis
atau ekonomi.
3 Nyeri akut
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman
emosional yang muncul secara aktual atau
potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan
adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri
Internasional): serangan mendadak atau pelan
intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat
diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan
dengan durasi kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
- Laporan secara verbal atau non verbal
- Fakta dari observasi
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
- Gerakan melindungi
- Tingkah laku berhati-hati
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek,
sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)
konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
NOC : Pain Management
 Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
 Pain control, termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
 Comfort level kualitas dan faktor presipitasi
Kriteria Hasil :  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
 Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
 Mampu mengontrol nyeri (tahu
mengetahui pengalaman nyeri pasien
penyebab nyeri, mampu
 Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
menggunakan tehnik nonfarmakologi  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
untuk mengurangi nyeri, mencari  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
bantuan) tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
dengan menggunakan manajemen menemukan dukungan
nyeri  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
 Mampu mengenali nyeri (skala, seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)  Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Menyatakan rasa nyaman setelah  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter personal)
nyeri berkurang
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
 Tanda vital dalam rentang normal
intervensi
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
239
 - Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain dan/atau aktivitas,
aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan nafas,
nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
4 Hipertermia
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
Batasan Karakteristik:
 kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
 serangan atau konvulsi (kejang)
 kulit kemerahan
 pertambahan RR
 takikardi
 saat disentuh tangan terasa hangat
NOC : Thermoregulation
Kriteria Hasil :
 Suhu tubuh dalam rentang normal
 Nadi dan RR dalam rentang normal
 Tidak ada perubahan warna kulit dan
tidak ada pusing, merasa nyaman
240
tindakan nyeri tidak berhasil
 Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat
nyeri sebelum pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)
NIC : i akut
Fever treatment
 Monitor suhu sesering mungkin
 Monitor IWL
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tekanan darah, nadi dan RR
 Monitor penurunan tingkat kesadaran
 Monitor WBC, Hb, dan Hct
 Monitor intake dan output
 Berikan anti piretik
 Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
demam
Faktor faktor yang berhubungan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan
untuk berkeringat
- terpapar dilingkungan panas
- dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat
241
 Selimuti pasien
 Lakukan tapid sponge
 Berikan cairan intravena
 Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
menggigil
Temperature regulation
 Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas

5 Resiko Infeksi
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme
patogen
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk
menghindari paparan patogen
- Trauma
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan
lingkungan
- Ruptur membran amnion
- Agen farmasi (imunosupresan)
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan imum buatan
- Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 dentifikasi penyebab dari perubahan vital sign
NOC : NIC :
 Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
 Knowledge : Infection control  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
 Risk control  Pertahankan teknik isolasi
Kriteria Hasil :  Batasi pengunjung bila perlu
 Klien bebas dari tanda dan gejala  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
infeksi saat berkunjung dan setelah berkunjung
 Mendeskripsikan proses penularan meninggalkan pasien
penyakit, factor yang mempengaruhi  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
penularan serta  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
penatalaksanaannya, kperawtan
 Menunjukkan kemampuan untuk  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
mencegah timbulnya infeksi  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
alat
 Jumlah leukosit dalam batas normal
 Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
 Menunjukkan perilaku hidup sehat
sesuai dengan petunjuk umum
 Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
 Tingktkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
242
 pH, perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik
243
 Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang
beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai
resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif