KOP SURAT

FORMULIR PENDAFTARAN

Nama Lengkap : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nama Panggilan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

No. HP : . . . . . . . . . . . . ./. . . . . . . . . . . . . . . .

Tempat/Tgl. Lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Golongan Darah : □A □B □ AB □O

Agama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . Telp. . . . . . . . . . .

Nama & alamat Organisasi/

Lembaga : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Menyatakan siap mengikuti seluruh kegiatan DIKLAT KAT (Kegiatan Alam Terbuka) yang diadakan oleh
MAPALA dan bertanggung jawab atas segala sesuatu kejadian yang terjadi pada diri saya di luar
kemampuan manusia.

Peserta ybs

[ ]

Nama jelas dan lengkap