Implementasi Presus Dan Presju
Implementasi Presus Dan Presju
NAMA MAHASISWA :
NIM :
1
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA
Ruang Rawat :
Tanggal dirawat :
No RM :
A. Identitas Klien
Nama :………………………………………………….( L / P )
Umur :…………th
Alamat :.................................................................................................
Pekerjaan :.................................................................................................
Informan :.................................................................................................
Tgl Pengkajian :.................................................................................................
Dx Medis :.................................................................................................
B. Alasan Masuk dan Faktor Presipitasi
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………....................................................................................................................................
C. Faktor Predisposisi
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Ya
Tidak
Bila ya jelaskan....................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
2. Pengobatan sebelumnya
Berhasil
Kurang berhasil
Tidak berhasil
3. Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
Aniaya fisik …… ……… ……… ……… ..............
2
Penolakan …… ……… ……… ……… ...............
Jelaskan :………………………………………………………………………….....................................
……………………………………………………………………………………..
4. Anggota keluarga yang ganguan jiwa
Ada
Tidak
Jika ada :
Hubungan keluarga : ………………………………………………………….................................
Gejala : …………………………………………………………..................................
Riwayat pengobatan : …………………………………………………………...................................
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan ?
……………...…………………………….........................................................................................................
……………………………………………........................................................................................................
….…………………………………………......................................................................................................
…………………………………………….......................................................................................................
D. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda Vfital : TD……….mmHg HR………X/mt
S………. RR………...X/mt
2. Ukur : BB………..Kg TB……….cm
3. Keluhan fisik …………………………………………………..............................................................
……………………………………………………………………………………..............................................
...................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………..............................................
E. Psikososial
1. Genogram :
Jelaskan : ………………………………................................................................................................
…………………………………………….................................................................................................
…………………………………………….................................................................................................
……………………………………………..................................................................................................
3
2. Konsep Diri
a. Citra Tubuh :
…………………………........................................................................................
..........................................................................................................................................................
b. Identitas :
…………………………...........................................................................................
..........................................................................................................................................................
c. Peran : …………………………..........................................................................................
..........................................................................................................................................................
d. Ideal diri
:.................................................................................................................................... .............
…………………………........................................................................................................
e. Harga Diri : ..
…………………………......................................................................................
........................................................................................................................................................
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti ……………………....................................................................................
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/
masyarakat : …………………………….....................................................................................
c. Hambatan dalam berhubungan dengan
orang lain : ………………………………....................................................................................
4. Spiri tual
a. Nilai dan
keyakinan……………………......................................................................................
b. Kegiatan ibadah ….
……………………........................................................................................
F. Status Mental
1. Penampilan
Rapi
Tidak rapi
4
Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan…………………………….....................................................................................................
……………………………………...........................................................................................................
……………………………………..........................................................................................................
2. Pembicaraan
Cepat Apatis
Keras Lambat
Gagap Membisu
Jelaskan…………………………………………………………….................................................................
……………………………………………………………………….....................................................................
3. Aktivitas motorik
Fleksibilitas serea Tik
Tegang Grimasem
Gelisah Tremor
Agitasi Kompulsif
Automatisma Common
Automatisma
Negativisme
Jelaskan..............................................................................
..................................
...............................................................................................
..................................
...............................................................................................
..................................
4. Alam perasaan
Sedih
Ketakutan
5
Putus asa
Khawatir
Gembira berlebihan
Jelaskan……………………………….......................................................................................................
………………………………………….........................................................................................................
………………………………………….........................................................................................................
…………………………………………...............................................................................
5. Afek
Datar
Tumpul
Labil
Tidak sesuai
Jelaskan :
……………………………………….......................................................................................................
………………………………………......................................................................................................
Tidak kooperatif
Mudah tersinggung
Curiga
Jelaskan:
………………………………………….....................................................................................................
…………………………………………......................................................................................................
7. Persepsi
Halusinasi / Ilusi:
Pendengaran
Penglihatan
6
Perabaan
Pengecapan
Penghidu
Jelaskan :
……………………………………………………………………………..........................................................
……………………………………………………………………………..........................................................
8. Proses pikir
a. Isi Pikir
Obsesi Depersonalisasi Isolasi sosial
Waham :
Agama Nihilistik
Jelaskan : …………………………………………………………….…........................................................
…………………………………………………………………...................................................
b. Arus pikir
Sirkumstansial Flight of idea
Tangensial Blocking
Inkoheren Logorea
Jelaskan : ……………………………………..............................................................................................
…………………………………………….................................................................................................
9. Tingkat kesadaran
7
Bingung Disorientasi
waktu
Sedasi
Disorientasi
Stupor orang
Disorientasi
tempat
Jelaskan :…………….……………………………………………………....................................................
…………………………………………………………………...................................................
10. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
Konfabulasi
Jelaskan: ……………………………………………………………………………..............................
……………………………………………………………………………..................................................
Gangguan bermakna
Jelaskan …………………………………………………………….....................................................
.......…..…………………………………………………….…..................................................................
8
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan :…………………………………...........................................................................................
……………………………………………….............................................................................................
……………………………………………….............................................................................................
2. BAB/BAK
3. Mandi
4. Berpakaian/ berhias
5. Istirahat tidur
............................................................................................................................................
6. Penggunaan obat
7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan Lanjutan
Sistem Pendukung
Mempersiapkan makanan
Mencuci Pakaian
9
9. Aktifitas di luar rumah
Belanja
Transportasi
Lain-lain
Jelaskan : …………………………………………………………………………….............................
…………………………………………………………………………….....................................................
H. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum Alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Bekerja berlebihan
Aktifitas konstruktif Menghindar
Olah raga
Mencederai diri
Lainnya ..................................................................
...................................................................................... Lainnya.......................................
.......................................................
I. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
10
Masalah dengan pelayanan kesehatan,uraikan :.....................................................................
.......................................................................................................................................................................
Masalah lainnya, uraikan :.................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
J. KURANG PENGETAHUAN TENTANG
Koping Obat-obatan
Lainnya:..................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
K. ASPEK MEDIK
Diagnosa Medik :......................................................................................................................................
11
ANALISA DATA
12
POHON MASALAH
13
14
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Perencanaan
Tgl No Dx Dx Keperawatan
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
15
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL : 8 /1 /2020 Jam: 15.00 S:
Pasien mengatakan marah dan kesulitan mengontrol emosinya,
DO: tetapi sudah lega setelah pukul bantal
1. Pasien mengatakan mulai 2 hari sebelum MRS merasa gelisah
dan susah tidur
2. Pasien Mengatakan mudah jengkel dan tersinggung sehingga
mudah marah O:
3. Pasien mengatakan kesulitan mengontrol emosinya - Pasien dapat mengidentifikasi perilaku kekerasan, penyebab dan
akibat marah
DS: - Pasien mampu melakukan latihan pukul bantal dengan keras
- Susah tidur
- Pandangan mata kosong dan tajam
- Mekanisme koping : mencederai diri A:
- Afektif : ekspresi wajah datar merasa benci dengan keadaan saat Resiko perilaku kekerasan
ini
- Kontak mata mudah beralih
P:
DX KEP : -latihan tarik nafas dalam 5/hari, jam 7 pagi, 11 pagi, 14.00 Wib,
Resiko perilaku kekerasan 18.00 wib, 21.00 wib
- latih pukul bantal keras, jika merasa jengkel 5 kali/hari
TX :
1. Bina hubungan saling percaya
2. Latih mengontrol marah dengan latihan tarik nafas dalam dan
pukul bantal
RTL:
Latih mengontrol marah dengan cara minum obat dengan teratur
16
IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL : 8 /1 /2020 Jam 15.45 S:
Pasien mengatakan lebih tenang dan merasa sudah tidak mudah
DO: tersinggung
1. Pasien mengatakan bahwa masuk ke RSJ tidak mengontrol
emosinya
2. Pasien Mengatakan susah tidur dan suka melamun O:
3. Pasien mengatakan badan lesu tidak semangat - Pasien mampu melakukan latihan nafas dalam dan pukul bantal
dengan keras
DS: - Pasien sudah mampu mengontrol marah dengan cara minum
- Tampak kelelahan obat dengan benar
- Sering mondar mandir dan bicara keras
- Mekanisme koping : mencederai diri A:
- Ekspresi wajah datar Resiko perilaku kekerasan
DX KEP : P:
Resiko perilaku kekerasan - Latihan nafas dalam 5 kali/ hari (terjadwal) pagi, siang, sore,
petang dan malam sebelum tidur
TX : - Latihan pukul bantal dengan keras 5 kali/hari
1. Bina hubungan saling percaya - Latihan minum obat yang benar 3 kali/hari (pagi, sore, malam)
17
2. Latih mengontrol marah dengan cara minum obat yang benar
RTL:
Latih mengontrol marah dengan cara berbicara yang baik
IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL : 10 /1 /2020 Jam 15.00 S:
Pasien mengatakan mampu menahan emosi dan merasa senang
DO:
1. Pasien mengatakan sudah tidak mudah tersinggung O:
2. Pasien mengatakan lebih rileks dan senang - Pasien mampu melakukan latihan nafas dalam dan pukul bantal
dengan keras untuk menahan emosi
DS: -Pasien mampu latihan berbicara baik dengan bantuan
- Ekspresi wajah lebih rileks - Pasien sudah mampu minum obat dengan benar
- Tatapan mata menatap lawan bicara
- Pasien mampu melakukan nafas dalam dengan benar A:
18
- Pasien mampu minum obat dengan benar Resiko perilaku kekerasan
DX KEP : P:
Resiko perilaku kekerasan - Latihan nafas dalam 5 kali/ hari (terjadwal) pagi, siang, sore,
petang dan malam sebelum tidur
- Latihan pukul bantal dengan keras 5 kali/hari
TX : - Latihan minum obat yang benar 3 kali/hari (pagi, sore, malam)
Latih mengontrol marah dengan cara berbicara yang baik -Latihan berbicara baik 3 kali/hari
RTL:
Latih mengontrol marah dengan cara spritual
19