PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH KEDIRI
( KABUPATEN DAN KOTA KEDIRI )
Jalan Jaksa Agung Suprapto No. 2 Mojoroto Kota Kediri, Jawa Timur 64112
Telp. & Fax. (0354) 6021727 Laman: www.kediricab.dindik.jatimprov.go.id
E-mail: cabdin.kediri@gmail.com
KEDIRI

INSTRUMEN VERIFIKASI BERKAS

PENGESAHAN KELULUSAN DAN PERMOHONAN BLANKO IJAZAH SMK
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

A. IDENTITAS SEKOLAH
1. NPSN : ………..
1. Nama Sekolah : ………..
2. Alamat : ………..
3. Status Penyelenggaraan Ujian : Penyelenggara / Penggabung
4. Kurikulum Acuan : ……….
B. REKAPITULASI JUMLAH PESERTA
KOMPETENSI STATUS JUMLAH JUMLAH
NO KEAHLIAN (SMK) AKREDITASI PESERTA PESERTA KET.
LK PR JML LK PR JML
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH

C. HASIL VERIFIKASI
NO JENIS BERKAS ADA TIDAK KETERANGAN
ADA
1 Cover Merah
2 Surat Pengantar dari Kepala Sekolah
3 Dokumen Rapat Pleno Kelulusan
4 Surat Permohonan Blanko Ijazah
5 FC sah SK Kepala Sekolah tentang Kriteria
Kelulusan
6 Rekapitulasi Kelulusan (format dan ketentuan
mengacu tahun sebelumnya)
7 Daftar nama peserta ujian yang dinyatakan
LULUS, per halaman memuat 20 peserta.
8 Daftar Kumpulan Nilai (DKN) Kelulusan
9 Daftar Kumpulan Nilai (DKN) Penulisan Ijazah
yang berisi Nilai Ujian Sekolah per mata pelajaran
berdasarkan Persesjen Kementrian Pendidikan
dan Kenudayaan Nomor 5 tahun 2020
10 Surat Perpanjangan Ijin Operasional yang
terakhir dimiliki (khusus Sekolah Swasta)
11 DNT peserta Ujian
12 Dibuat Rangkap 2 (dua)
Kediri, Mei 2020
Verifikator

Drs. UNTUNG SUBROTO, M.Pd.

NIP. 19591215 198703 1 015
 DAFTAR PENGAWAS SMK DAN SEKOLAH BINAAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH KEDIRI
Tahun 2020

NO NAMA PENGAWAS NAMA SEKOLAH BINAAN KAB/KOTA

1 Drs. BAMBANG SOEKODIONO, M.T. 1 SMKN 1 KEDIRI KOTA KEDIRI
NIP. 19591215 198703 1 015 2 SMK PGRI 2 KEDIRI KOTA KEDIRI
3 SMK MUHAMMADIYAH 1 KOTA KEDIRI
4 SMK BRAWIJAYA KOTA KEDIRI
5 SMK KESEHATAN BAKTI INDONESIA MEDIKA KOTA KEDIRI
6 SMK CAHAYA SURYA KOTA KEDIRI
7 SMK PELAYARAN HANG TUAH KOTA KEDIRI
8 SMK PALAPA PARE KAB KEDIRI
9 SMK YP 17 PARE KAB KEDIRI
10 SMKN 1 SEMEN KAB KEDIRI
11 SMK CANDA BHIRAWA PARE KAB KEDIRI
12 SMK ARGA HUSADA PARE KAB KEDIRI
13 SMK HASANUDIN PARE KAB KEDIRI
14 SMK YBPK PARE KAB KEDIRI
15 SMK KAHURIPAN PARE KAB KEDIRI
16 SMK PEMBANGUNAN KANDANGAN KAB KEDIRI
17 SMK ISLAM AN-NUR KEPUNG KAB KEDIRI

2 TULUS EDIANTO, S.Pd, MM 1 SMKN 1 NGASEM KAB KEDIRI

NIP. 19601225 198110 1 001 2 SMK PAWYATAN DHAHA 3 NGASEM KAB KEDIRI
3 SMK SUBHULUS SALAM PAGU KAB KEDIRI
4 SMK KOSGORO PARE KAB KEDIRI
5 SMK TUNAS BANGSA PARE KAB KEDIRI
6 SMK WIYATA MANDALA KEPUNG KAB KEDIRI
7 SMK BRAWIJAYA KEPUNG KAB KEDIRI
8 SMK PUTRA UTAMA KEPUNG KAB KEDIRI
9 SMK ISLAM MASLAHIYAH BADAS KAB KEDIRI
10 SMK 2 MEI BADAS KAB KEDIRI
11 SMK GRAHA HUSADA BADAS KAB KEDIRI
12 SMK PGRI 4 KEDIRI KOTA KEDIRI
13 SMK PAWIYATAN DHAHA 1 KEDIRI KOTA KEDIRI
14 SMK KARTANEGARA KEDIRI KOTA KEDIRI
15 SMK AL HUDA KOTA KEDIRI
16 SMK MA'ARIF PARE KAB KEDIRI
17 SMKN 1 PURWOASRI KAB KEDIRI
18 SMK TRI BAKTI KUNJANG KAB KEDIRI
19 SMK ISLAM KUNJANG KAB KEDIRI
NO NAMA PENGAWAS NAMA SEKOLAH BINAAN KAB/KOTA
3 Drs. UNTUNG SUBROTO, M.Pd. 1 SMKN 1 GROGOL KAB KEDIRI
NIP. 19620503 198603 1 024 2 SMK AL HUDA GROGOL KAB KEDIRI
3 SMK KRISTEN YBPK GROGOL KAB KEDIRI
4 SMK GLOBAL MANDIRI TAROKAN KAB KEDIRI
5 SMK AL IKHLAS TAROKAN KAB KEDIRI
6 SMK PRIMA HUSADA SEMEN KAB KEDIRI
7 SMK QUEEN AL FALAH MOJO KAB KEDIRI
8 SMK MUHAMMADIYAH NGADILUWIH KAB KEDIRI
9 SMK UMMATAN WASATHON NGADILUWIH KAB KEDIRI
10 SMK TERPADU KHOIROT KANDAT KAB KEDIRI
11 SMK AL AMIN KEDIRI KOTA KEDIRI
12 SMK PAWIYATAN DHAHA 2 KEDIRI KOTA KEDIRI
13 SMKN 2 KEDIRI KOTA KEDIRI
14 SMK PGRI 3 KOTA KEDIRI
15 SMK KESEHATAN BHAKTI WIYATA KOTA KEDIRI
16 SMK PEMUDA PAPAR KAB KEDIRI
17 SMK AR RAHMAH PAPAR KAB KEDIRI
18 SMK TI PELITA NUSANTARA KOTA KEDIRI
19 SMK AL MACHRUSIYAH KOTA KEDIRI

4 Drs. IMAM SATORI, M.Pd.I. 1 SMK KARTANEGERA WATES KAB KEDIRI

NIP. 19640705 199003 1 020 2 SMK KARYA WATES KAB KEDIRI
3 SMK AL HIDAYAH NGANCAR KAB KEDIRI
4 SMK ALI MURAZANNAH PLOSOKLATEN KAB KEDIRI
5 SMK BHAKTI NUSA PLOSOKLATEN KAB KEDIRI
6 SMK AHMAD YANI GURAH KAB KEDIRI
7 SMK HIDAYATUS SHOLIHIN GURAH KAB KEDIRI
8 SMK PLUS DARUS SALAM KOTA KEDIRI
9 SMKN 1 KRAS KAB KEDIRI
10 SMK PGRI KRAS KAB KEDIRI
11 SMK KADIRI KRAS KAB KEDIRI
12 SMK DHARMA HUSADA KRAS KAB KEDIRI
13 SMK TAMAN SISWA KOTA KEDIRI
14 SMKN 3 KEDIRI KOTA KEDIRI
15 SMK MUHAMMADIYAH 2 KOTA KEDIRI
16 SMK PGRI 1 KEDIRI KOTA KEDIRI
17 SMKN 1 PLOSOKLATEN KAB KEDIRI
18 SMK BHAKTI MULIA PARE KAB KEDIRI
19 SMK PUTRA HARAPAN PLEMAHAN KAB KEDIRI