Formulir Laporan Insiden ke Tim KP di RS

Rumah Sakit ...................................

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)
I. DATA PASIEN
Nama : Tn. A.........................................................................................................
No MR : ..030599....................................... Ruangan
: ......Kutilang.......................................
Umur * : 􀂅 0-1 bulan 􀂅 > 1 bulan – 1 tahun
􀂅 > 1 tahun – 5 tahun 􀂅 > 5 tahun – 15 tahun
􀂅 > 15 tahun – 30 tahun 􀂅 > 30 tahun – 65 tahun
􀂅 > 65 tahun
Jenis kelamin : 􀂅 Laki-laki 􀂅 Perempuan
Penanggung biaya pasien :
􀂅 Pribadi 􀂅 Asuransi Swasta
􀂅 BPJS 􀂅 Lainnya (sebutkan)

Tanggal Masuk RS : ...10 Juli 2008.........................................................................

Jam ..20.30...................................

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : .11 juli 2008.......................................................................................
Jam ........07.15..............................

2.Insiden : .............Salah
Tranfusi...........................................................................................................................

3. Kronologis Insiden
Tn. Agus akan mendapatkan transfusi darah, keluarga pasien segera mengambil darah ke Bank
darah, kemudian diberikan kepada perawat Ruang Kutilang.
Jam 07.15 WIB darah dimasukkan kepada pasien. Jam 07.25 WIB perawat ruangan Kutilang
mendapat telepon dari Petugas Bank Darah yang memberi tahu bahwa darah yang diberikan kepada
Tn Agus segera dihentikan karena ada kekeliruan dalam pemberian darah oleh petugas Bank Darah
kepada keluarga pasien.
Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, Perawat segera menghentikan transfusi darah dan
melaporkan kepada dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP). Setelah di periksa dokter, pasien
mengeluh agak pusing dan timbul kemerahan di lengan dan kaki. Dokter segera memberikan terapi
untuk mencegah terjadi reaksi yang lebih berat pada pasien.
Kejadian ini pernah terjadi 4 tahun yang lalu, tapi belum pernah dilakukan analisa dan tindakan
untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
 ......................................................................................................................................................
.
......................................................................................................................................................
.
......................................................................................................................................................
.

4. Jenis Insiden* :
􀂅 Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
􀂅 Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) /
􀂅 Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
􀂅 Kejadian Tidak Cedera / KTC

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden* Yang menemukan

􀂅 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya Bank Darah
􀂅 Pasien
􀂅 Keluarga / Pendamping pasien
􀂅 Pengunjung
􀂅 Lain-lain ...........................................................................................(sebutkan)

6. Insiden terjadi pada* :

􀂅 Pasien
􀂅 Lain-lain .............................................................................................................(sebutkan)
Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS.

7. Insiden menyangkut pasien :

􀂅 Pasien rawat inap
􀂅 Pasien rawat jalan
􀂅 Pasien UGD
􀂅 Lain-lain .............................................................................................................(sebutkan)

8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ..Bangsal
\kutilang................................................................................................. (sebutkan)
(Tempat pasien berada)

9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)

􀂅 Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
􀂅 Anak dan Subspesialisasinya
􀂅 Bedah dan Subspesialisasinya
􀂅 Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
􀂅 THT dan Subspesialisasinya
􀂅 Mata dan Subspesialisasinya
􀂅 Saraf dan Subspesialisasinya
 􀂅 Anastesi dan Subspesialisasinya
􀂅 Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
􀂅 Jantung dan Subspesialisasinya
􀂅 Paru dan Subspesialisasinya
􀂅 Jiwa dan Subspesialisasinya
􀂅 Lain-lain ........................................................................................................... (sebutkan)

10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab ..Bank Darah.........................................................................................
(sebutkan)

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :

􀂅 Kematian
􀂅 Cedera Irreversibel / Cedera Berat
􀂅 Cedera Reversibel / Cedera Sedang
􀂅 Cedera Ringan
􀂅 Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

....Menghentikan transfusi, melapor
DPJP............................................................................................................................................
......
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
13. Tindakan dilakukan oleh* :
􀂅 Tim : terdiri
dari : ..................................................................................................................
􀂅 Dokter
􀂅 Perawat
􀂅 Petugas
lainnya .....................................................................................................................

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
􀂅 Ya 􀂅 Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
............................4 tahun lalu, belum pernah dilakukan analisa dan
tindakan..........................................................................................................................
......................................................................................................................................................

Pembuat Penerima
: .Perawat.................................. : ...................................
Laporan Laporan
Paraf : ................................... Paraf : ...................................
Tgl Lapor : .. Juli Tgl terima : ...................................
 2008.................................

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

􀂇 BIRU 􀂇 HIJAU 􀂇 KUNING 􀂇 MERAH
NB. * = pilih satu jawaba