Screening Gangguan Kardiovaskuler dan Faktor Risiko

RT /Posbindu ..........
Riwayat Ggn Kardio Kadar
No Nama Alamat Pekerjaan usia JK BB TB IMT Sistolik Diastolik Hipertensi Gula Riwayat DM Kolesterol OR Diet Strees Merokok
Hipertensi Lainnya darah

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Petunjuk Pengisian Screening

No Merupakan no urut klien yang datang ke Posbindu

Nama Nama Lengkap klien yang datang dalam kegiatan POSBINDU
Pekerjaan Pekerjaan Klien diisi .... 1 (Tidak Bekerja)..2 (Bekerja)
Usia Umur dalam tahun sampai ulang tahun terakhir
JK / jenis Kelamin 1 (Laki laki) 2 (Perempuan)
BB (Berat Badan) Berat badan klien dalam KG, diukur pada sat kegiatan Posbindu dengan menggunakan timbngan digital
TB (Tinggi Badan) Tinggi Badan Klien dalam CM, diukur saat kegiatan Posbindu dengan menggunakan MICROTOA
IMT Index Masa Tubuh, perbandingan BB (KG) dengan TB (M) kwadrat, 1 (Kurus).... 2 (Ideal) ..........3 (Overwieght) .............4 (Obesitas)
T. Darah Tekanan Darah Pada saat kegiatan Posbindu, diukur dengan Tensimeter
Hipertensi Simpulan terhadap hasil pemeriksaan tekanan darah pada saat kegiatan Posbindu 1.... Hipertensi ........ 2 Jika Tidak hipertensi
Riwayat Hipertensi Apakah klien mempunyai riwayat hipertensi dan pernah dinyatakan oleh petugas kesehatan mengalami hipertensi
Ggn Kardio lainnya Apakah klien pernah dinyatakan menderita gangguan jantung lainnya atau masalah vaskularisasi lainnya
Gula Darah hasil pemerisaan Gula Darah Random/Sewaktu pada saat kegiatan Posbindu
Riwayat DM Apakah klien pernah dinyatakan mengalami penyakit DM oleh Tenaga Kesehatan
Kolesterol Hasil pemerisaan kolesterol pada saat kegiatan Posbindu
OR Kebiasaan aktifitas olah raga klien minimal 30 Menit secara teratur setiap hari..... 1 (Tidak), 2 (Ya)
Diet Kebiasaan klien mengkonsumsi makanan tinggi lemak/kolesterol seperti jeroaan 1 (Tidak), 2 (Ya)
Strees Apakah klien saat ini mempunyai stressor yang mengganggu pemikiran/aktifatas sehari-hari ... 1 (Tidak) .... 2 (Ya)
Merokok Apakah Klien mempunyai Kebiasaan Merokok 1(Ya) ....... 2 (Tidak) ........