BAB 2

ASUHAN KEPERAWATAN

I. Anamnesa
Pengkajian Tanggal 2 Maret 2020 Pukul 10:00 WIB
1. Identitas pasien
Nama Klien: An. A. TTL Palangkaraya 02-07-2019 (8 Bulan ). Jenis
kelamin laki-laki. Agama Islam. Suku Dayak. Alamat jln. Simpang tiga
petuk bukit. Diagnosa medis Diare Akut.
2. Identitas penanggung jawab
Nama Klien Ny. N. TTL Bukit bakung, 12 Juni 1985. Jenis kelamin
Perempuan. Agama Islam. Suku Dayak. Pendidikan SD. Pekerjaan Ibu
Rumah Tangga. Alamat jln. Simpang tiga petuk bukit. Hubungan
keluarga Ibu Kandung
3. Keluhan utama
“Ibu mengatakan anaknya diare dan kurang nafsu makan dan kurang
minum susu”
4. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang “Ibu pasien mengatakan pada hari sabtu
tanggal 29-2-2020 dirumah an.A mengalami mencret cair dan
berlendir, mual hampir 20 kali sehari sampai an.A terlihat lemas
karena keadaan tersebut an.A jam 12 siang dibawa oleh orang tua ke
RS Doris Sylvanus, di UGD mendpatkan pemasangan infuse NaCL
0,9% kemudian langsung dirawat inap diruang Flamboyant.
b. Riwayat kesehatan lalu Riwayat prenatal Pada usia 1 minggu
kehamilan, ibu tidak nafsu makan. Riwayat natal An.A lahir dengan
normal, dengan BB 3,8 kg. Riwayat postnatal setelah melahirkan
An.A demam dan panas. Penyakit sebelumnya demam pada saat
umur 2 bulan.
1) Imunisasi

Jenis BCG DPT Polio campak Hepatitis TT

Usia 1,34 1,3,4 2,3,4 - 2 jam -
bulan bulan bulan setelah
lahir

c. Riwayat kesehatan keluarga “Ibu mengatakan keluarga tidak

memiliki penyakit yang sama dengan pasien”
Susunan genogram 3 (tiga) generasi

GENOGRAM :

KETERANGAN:
= Laki-laki
= Perempuan
= Meninggal
= Hubungan keluarga
= Tinggal serumah
= Pasien
II. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum pasien tampak lemas, kesadaran compos menthis,
tertidur terlentang, terpasang inf. KA-EN 4B 20 tpm.
2. Tanda vital Nadi 90x/mnt. Suhu 36,9˚C. Respirasi 32x/mnt.
3. Kepala dan wajah, Ubun-ubun Tidak menutup Keadaan cekung, Rambut
Warna Hitam Keadaan tidak rontok, Tidak mudah dicabut, Tidak
kusam, Kepala Keadaan kulit kepala bersih Peradangan / benjolan tidak
ada, Mata Bentuk simetris, Conjungtiva normal warna merah muda,
Skelera normal berwarna putih, Reflek pupil normal saat terkena cahaya,
Oedem Palpebra tidak ada, Ketajaman penglihatan dapat melihat dengan
jelas. Telinga Bentuk Simetris, Ketajaman pendengaran dapat
mendengar dengan baik. Hidung Simetris Serumen / secret tidak ada,
pasase udara tidak ada, Fungsi penciuman baik Mulut Bibir Keadaan
kering, Palatum lunak. Gigi Jumlah gigi tidak ada. Leher dan tengorokan
Bentuk simetris, Reflek menelan baik, Pembesaran tonsil tidak ada
pembesaran tonsil, Pembesaran vena jugularis tidak ada pembesaran
 vena jugularis, Benjolan tidak ada bejolan. Dada Bentuk simetris, Bunyi
nafas vesikuler, Tipe pernafasan dada dan perut, Bunyi jantung S1 Lup
S2 Dup, Punggung, Bentuk simetris. Abdomen Bentuk simetris, Bising
usus 15x/menit Asites tidak, Massa Tidak ada, Hepatomegali tidak ada,
Spenomegali tidak ada, Nyeri tidak ada, Ektremitas Pergerakan/tonus
otot Bebas 5/5 5/5, Oedem tidak ada, Sianosis tidak ada, Keadaan
kulit/turgor Baik. Genetalia Laki-laki, Kebersihan baik, Keadaan testis
lengkap, Epispadia tidak ada.
III. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan Gizi BBI= (8 bulan x2) +8 =20
(Baik) IMT= 21,6 (Normal), Kemandirian dalam bergaul baik mampu
mengenal mainan, Motorik halus bayi sudah bisa mengambil barang,
Motorik kasar bayi sudah bisa menegakan kepalanya, Kognitif dan bahasa
bayi bisa memangil mamah, papah Psikososial bayi sudah bisa tepuk tangan
IV. Pola Aktifitas sehari-hari

No Pola kebiasaan Sebelum sakit Saat sakit

1 Nutrisi
a. Frekuensi a. 4x1 / hari a. 1-2x/ hari
b. Nafsu b. Baik b. Baik
makan/selera
c. Jenis c. Bubur, Susu, Air c. Bubur,Susu,
makanan Putih Air putih
2 Eliminasi
a. BAB a. 1x1/ hari
a. 3x1 / hari
Frekuensi -kuning
- kuning
Konsistensi
b. Lebih dari 3-4
b. BAK b. 3-4 kali sehari
kali
Frekuensi -kuning jernih
-kuning jernih
Konsistensi
3 Istirahat/tidur a. 3 kali sehari ± 2 a. 1-2 kali ± 3
a. Siang/ jam jam jam
b. Malam/ jam b. 1 kali sehari ± 12 b. 1 kali sehari ±
jam 12 jam
4 Personal hygiene
a. Mandi a. 3 kali sehari a. 1 kali sehari
b. Oral hygiene b. - b. -
V. Data penunjang pemeriksaan pada tanggal 29 Februari 2020

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

WBC 10,21 (10ˆ6/uL) 4,50-11,00
HGB 11,9 g/dl 10,5-18,0 g/dl
HCT 35,2 (%) 37,0-48,0
PLT 334 (10ˆ3/uL) 150-400

Obat Dosis Rute Indikasi

Cefotaxime 3x300 mg IV Untuk mengobati berbagai
macam infeksi bakteri
misalnya infeksi
pernafasan bagian bawah
Metilprednisolon 3x6,25 mg IV Untuk mengurangi gejala
pembengkakan, rasa nyeri
dan reaksi alergi
Ondasentron 1 mg IV Untuk penanggulangan
mual dan muntah akibat
kemoterapi dan radioterapi
serta operasi

Palangka Raya, 2 Maret 2020

Mahasiswa

Maulana Reza Mahendra

ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN MASALAH
 DATA OBYEKTIF
DS :
Ibu mengatakan anaknya
diare 3x sehari
DO:
- pasien terlihat lemas dan
lemah
- Bibir = kering
- Turgor kulit = <2 detik
- Minum sebanyak 1000
cc/24 jam
- Riwayat diare
- BAB 3x sehari
- BAK 4x sehari sebanyak
1500 cc/24 jam
- Feses berbentuk cairan,
berlendir dan berampas
sedikit
DS:
Ibu mengatakan anaknya
kurang nafsu makan
DO:
-BB menurun
-sebelum sakit = 9 kg
-saat sakit = 7,8 kg
-porsi makan hanya ½ porsi
anak kecil
-IMT = 21 (Normal)
-HGB 11,9 (g/dL)
-HCT 35,2 (%)
-pasien tampak sedikit
mengurus
-pemberian makanan diet
diare yaitu oralit, ASI,
Bubur
DS:
Ibu pasien mengatakan
kurang paham dengan
masalah diare
DO:
-Pasien tampak kurang
mengetahui tentang diare
dan pencegahannya
PENYEBAB
Peningkatan aktivitas Resiko defisit cairan
sekresi air dan
kurang dari kebutuhan
elektrolit
↓ tubuh
Akumulasi air di
lumen intestinal
↓
Oliguri
↓
Intake dan output tidak
seimbang
↓
Resiko defisit cairan
kurang dari kebutuhan
tubuh
Nutrisi tidak dapat Resiko nutrisi kurang
diabsorpsi
dari kebutuhan tubuh
↓
Peningkatan asam
organik
↓
Mual, muntah,
kembung, anoreksia
↓
Asupan nutrisi tidak
adekuat
↓
Re siko nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
Kurang terpaparnya Defisit pengetahuan
informasi
↓
Ketidaktahuan
menemukan sumber
informasi
↓
Defisit pengetahuan
1. Resiko defisit cairan kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
peningkatan aktivitas sekresi air dan elektrolit ditandai dengan ibu
mengatakan anaknya diare 3x sehari, feses berbentuk cair dan berlendir.
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Nutrisi
tidak dapat diabsorpsi ditandai dengan ibu mengatakan anaknya kurang
nafsu makan, makan porsi sedikit.
3. Defisit Pengetahuan berhubungan dengan kurang terpaparnya informasi
ditandai dengan ibu pasien mengatkan kurang paham dengan masalah diare
PRIORITAS MASALAH
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : An A
Ruang Rawat : Ruang Flamboyant F8
DIAGNOSA TUJUAN (KRITERIA HASIL) INTERVENSI
KEPERAWATAN
1. Resiko defisit cairan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1. Observasi TTV
kurang dari kebutuhan 3x7 jam diharapkan keadaan pasien membaik 2. Observasi intake output
tubuh dengan kriteria hasil: 3. Berikan oralit setiap BAB
-BAB normal 4. Berikan pendidikan kesehatan tentang diare
-Mata pasien tidak cekung dan pencegahannya
-Pasien merasa nyaman 5. Kolaborasi dengan tim medis lain dalam
pemberian terapi sesuai indikasi
2. Resiko nutrisi kurang Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1. Observasi nafsu makan
dari kebutuhan tubuh 3x7 jam diharapkan keadaan pasien membaik 2. Ajarkan orang tua pasien memberi makan
berhubungan dengan dengan kriteria hasil : pasien dalam keadaan hangat
nutrisi tidak dapat -BB normal/naik 3. Anjurkan makan sedikit tapi sering
diabsorpsi -Nafsu makan meningkat 4. Berikan pendidikan kesehatan tentang gizi
seimbang 4 bintang
5. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian
diet
3. Defisit pengetahuan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1. Observasi kesiapan dan kemampuan
berhubungan dengan 3x7 jam diharapkan keluarga pasien menerima informasi
kurang terpaparnya mengetahui tentang diare dengan kriteria hasil : 2. Berikan pendidikan kesehatan tentang GEA
informasi - Keluarga pasien mengerti, memahami tentang (pengertian, penyebab, tanda & gejala,
penyakit dan tentang diare Penanganan)
3. Sediakan materi & media pendidikan
kesehatan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) TANDA TANGAN

Jam DAN
NAMA PERAWAT
Selasa, 3 Maret Diagnosa Kep 1 : S: Ibu pasien mengatakan anaknya
2020 1. Mengoservasi TTV mencret 3x sehari dengan feses cair
Pukul : 10.00 WIB 2. Mengobservasi intake output dan berlendir berampas sedikit
3. Memberikan oralit setiap BAB O:
4. Memberikan pendidikan kesehatan tentang -Pasien tampak lemas
diare dan pencegahannya S: 36,9
5. Berkolaborasi dengan tim medis lain dalam N:90x/menit
pemberian terapi sesuai indikasi RR:32x/menit
Maulana Reza
-Oralit sebanyak 125 cc
-keluarga sudah paham dengan Mahendra
pendidikan kesehatan tentang diare dan
pencegahannya
-Infus KA-EN 4B 20 tpm
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
Selasa, 3 Maret Diagnosa Kep 2 : S: Ibu pasien mengatakan anaknya
2020 1. Mengobservasi nafsu makan sedikit bertambah nafsu makan
Pukul : 10.00 WIB 2. Mengajarkan orang tua pasien memberi O:
makan pasien dalam keadaan hangat -Makanan yang diberikan tampak
3. Menganjurkan makan sedikit tapi sering hampir habis
4. Memberikan pendidikan kesehatan tentang -pasien mulai ingin makan walau
gizi seimbang 4 bintang sedikit-sedikit Maulana Reza
5. Berkolaborasi dengan ahli gizi dalam -keluarga pasien sudah mengerti
 pemberian diet tentang gizi seimbang 4 bintang yaitu Mahendra
Karbohidrat, protein hewani, protein
nabati, sayuran
-pemberian makanan diet diare yaitu
selalu siapkan oralit, pemberian ASI,
makanan yang mengandung banyak
cairan
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
Selasa, 3 Maret Diagnosa Kep 3: S: ibu pasien mengatakan sudah mulai
2020 1. Mengobservasi kesiapan dan kemampuan paham dengan masalah diare
10.00 WIB menerima informasi O:
2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang -keluarga pasien siap dan mampu
GEA (pengertian, penyebab, tanda & gejala, menerima informasi yang diberikan
Penanganan) -keluarga menerima informasi
3. Menyediakan materi & media pendidikan -materi yang diberikan melalui leaflet Maulana Reza
kesehatan A: Masalah teratasi
Mahendra
P: Intervensi dihentikan

CATATAN PERKEMBANGAN
No. Hari/ Tanggal Catatan Perkembangan Tanda Tangan
1. Selasa, 3 Maret 2020 Diagnosa 1 :
S : Ibu pasien mengatakan anaknya mencret 3x sehari berbentuk cair,
berampas dan berlendir
O:
- Oralit sebanyak 125 cc
- Keluarga paham dengan penyakit anaknya
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi

Diagnosa 2 : Maulana Reza

Mahendra
S : Ibu pasien mengatakan anaknya sedikit bertambah nafsu makan
O : Makanan yang diberikan tampak tidak habis
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi

Diagnosa 3 :
S : Ibu pasien mengatakan sedikit paham tentang diare dan
 pencegahannya
O : Keluarga siap menerima informasi yang diberikan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
2. Rabu, 4 Maret 2020 Diagnosa 1 :
S : Ibu pasien mengatakan anaknya mencret 3x sehari berbentuk cair
dan berampas
O :- Oralit sebanyak 125 cc
- Keluarga pasien sudah paham dengan penyakit anaknya
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

Diagnosa 2 : Maulana Reza

S : Ibu pasien mengatakan anaknya bertambah nafsu makan Mahendra
O : Makanan yang diberikan tampak hampir habis
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
Diagnosa 3 :
S : Ibu pasien mengatakan sudah paham tentang diare dan
pencegahannya
O : Keluarga siap dan mampu menerima informasi yang diberikan
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan