EKONOMI KESEHATAN

MEMPRANDUM OF UNDERSTANDING

Disusun oleh:
Fransiska A.Hadji
1610104047

PROGRAM STUDI KEBIDANAN PROGRAM SARJANA TERAPAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH YOGYAKARTA
2020
 PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA
PUSKESMAS AISYIYAH
DENGAN
BIDAN PRAKTEK MANDIRI
TENTANG
PEMBERIAN PELAYANAN KESEHATAN KEBIDANAN DAN NEONATAL
PROGRAM JKN BPJS KESEHATAN
TAHUN 2020  NOMOR : 210 / - Pkm_kemalaraja / 2020

Pada hari ini Jumat Tanggal Enam Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh yang bertanda
tangan di bawah ini:
1. Fransiska A.Hadji, STr.Keb, yang berkedudukan dan berkantor di Dusun Panjar Rt.05 Rw.01
Desa Bilato Kec. Bilato Tiga dalam hal ini  bertindak dalam jabatannya tersebut selaku Bidan
Penolong Persalinan yang untuk selanjutnya disebut sebagai “ PIHAK PERTAMA”.
2. Dr. Agus, yang berkedudukan dan berkantor di Jalan Raya Kel. Dulalowo Timur Kecamatan
Kota Gorontalo, dalam hal ini bertindak selaku Kepala Puskesmas ‘Aisyiyah di pelayanan
dasar dalam jabatannya tersebut yang untuk selanjutnya disebut sebagai ” PIHAK KEDUA”;
Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama di sebut “ PARA
PIHAK” dan secara sendiri-sendiri disebut “ PIHAK” . PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA mengadakan perjanjian kerja sama (selanjutnya disebut “Perjanjian”) dengan ketentuan
ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam Perjanjian ini.
1. Maksud dari Perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama PARA PIHAK dalam
memberikan pelayanan kebidanan dan neonatal.  
2. Tujuan Perjanjian ini adalah untuk memberikan pelayanan program jaminan  persalinan yang
sebaik-baiknya yang memenuhi syarat pelayanan sebagaimana petunjuk teknis program JKN
BPJS Kesehatan.

BAB I
PELAYANAN MEDIK
Ruang lingkup pelayanan kesehatan kebidanan dan neonatal :
1. Perawatan talipusat
2. Penangan Perdarahan pasca tindakan perawatan talipusat
3. Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal

BAB II
PROSEDUR PELAYANAN
1. Memberikan pelayanan kesehatan kebidanan dan neonatal kepada penguna  program mengacu
kepada perjanjian kerjasama antara BPJS kesehatan dengan Dinas kesehatan Kota Gorontalo
dan atau Petunjuk Teknis JKN BPJS Kesehatan.
2. Menyediakan fasilitas pelayanan kesehatan kebidanan dan neonatal sesuai dengan standar
pelayanan yang berlaku.
3. Tidak menarik biaya tambahan kepada pengguna program JKN BPJS Kesehatan di luar tarif
yang ditentukan dengan alasan apapun.
4. Menyerahkan klaim tagihan biaya pelayanan kesehatan kepada PIHAK KEDUA untuk
diverifikasi.
5. Menyampaikan laporan pelayanan program pelayanan kesehatan kebidanan dan neonatal
kepada PIHAK KEDUA.

BAB III
TARIF/PEMBIAYAAN
No Jenis Pelayanan Frekuensi Tariff Jumlah Ket
(Rp) (Rp)
1. Perawatan talipusat normal 1 kali 45.000 45.000
2. Penanganan Perdarahan pasca perawatan 1 kali 100.000 100.00
talipusat dengan tindakan emergensi dasar 0
3. Pelayanan tindakan pasca perawatan 1 kali 100.000 100.00
0
4. Pelayanan pra rujukan pada komplikasi 1 kali 125.000 125.00
kebidanan dan neonatal 0

BAB IV
JANGKA WAKTU KONTRAK
1. Kesepakatan Kerja Sama ini berlaku untuk jangka waktu selama 1 (satu) tahun terhitung sejak
tanggal satu januari sampai dengan tiga puluh satu desember 2020.
2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu Perjanjian Kerjasama
ini, PARA PIHAK sepakat saling memberitahukan maksudnya apabila hendak
memperpanjang Kesepakatan Bersama ini.
3. Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 (satu) bulan sebelum  berakhirnya jangka
waktu Perjanjian ini tidak ada surat pemberitahuan dari PIHAK PERTAMA untuk
memperpanjang waktu Perjanjian, maka Perjanjian ini berakhir dengan sendirinya.

BAB VI
PERUBAHAN
Apabila dalam pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan
perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK
yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak dapat
dipisahkan dari Perjanjian ini.
 BAB VII
PENUTUP
1. Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) asli masing-masing sama bunyinya di atas kertas
bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hokum yang sama setelah ditandatangani PARA
PIHAK.Perjanjian ini berlaku efektif sejak tanggal ditandatangani bersama oleh PARA
PIHAK.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Dr. Agus Fransiska A.Hadji

Mengetahui Kepala Dinas Kesehatan

Kota Gorontalo

H. Darwin, SE. MM  
NIP.196117041992035678
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PELAYANAN KEBIDANAN

LOGO BPM/PKM BPM Fransiska.A.Hadji

STANDAR OPERASIONAL Asuhan Kebidanan Neonatus
PROSEDUR
PENANGGUNG JAWAB Ditetapkan,
(Penanggung jawab)

( Fransiska A.Hadji)

TANGGAL TERBIT 06 – Maret - 2020

Definisi Memberikan perawatan tali pusat pada bayi dimulai hari 1
kelahiran sampai dengan tali pusat lepas (puput)

Tujuan Mencegah terjadinya infeksi

Kebijakan Dilakukan oleh Bidan sesuai dengan Standar Pelayanan
Kebidanan
Persiapan Alat dan Bahan 1. Kassa steril dalam tempatnya
2. Air DTT
3. Bengkok 1 buah
4. Perlak dan pengalas

Prosedur Pelaksanaan A. Tahap Pra Interaksi

1. Mengecek program terapi
2. Mencuci tangan
3. Menyiapkan alat

B. Tahap Orientasi
1. Memberikan salam kepada pasien dan sapa nama
pasien
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada
klien/keluarga
3. Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien sebelum
kegiatan dilakukan

C. Tahap Kerja
1. Pasang perlak dan pengalas disamping kanan bayi
2. Bersihkan tali pusat dengan kassa dan Air DTT
3. Bila tali pusat masih basah, bersihkan dari arah ujung
ke pangkal
4. Bila tali pusat sudah kering, bersihkan dari arah
 pangkal ke ujung
5. Setelah selesai, pakaian bayi dikenakan kembali.
Sebaiknya bayi tidak boleh dipakaikan gurita karena
akan membuat lembab daerah tali pusat sehingga
kuman/bakteri tumbuhsubur dan akhirnya menghambat
penyembuhan. Tetapi juga harus dilihat kebiasaan
orang tua/ibu (personal hygiene).

D. Tahap Terminasi
1. Mengevaluasi hasil tindakan yang baru dilakukan
2. Berpamitan dengan pasien
3. Membereskan dan kembalikan alat ke tempat semula
4. Mencuci tangan
5. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan

Kebersihan dan Keamanan 1. Tempatkan semua peralatan bekas pakai dalam

larutan klorin 0,5 untuk dekontaminasi (10 menit).
Cuci dan bilas peralatan setelah dekontaminasi
2. Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat
sampai yang sesuai
3. Pastikan bayi merasa nyaman. Bantu ibu
memberikan ASI.
4. Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan
klorin 0,5
5. Celupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan
klorin 0,5 , balikan bagian dalam ke luar dan rendam
dalam larutan klorin 0,5 selama 10 menit
6. Cuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih
mengalir kemudian keringkan dengan tissue atau
handuk pribadi yang kering dan bersih.
Dokumentasi Tindakan yang tealah dilakukan