KUESIONER PENILAIAN

HUBUNGAN KEPUASAN PASIEN RAWAT JALAN DENGAN MUTU PELAYANAN RUMAH

SAKIT DI POLIKLINIK RUMAH SAKIT SITI AISYAH TAHUN 2021

I. Data Umum Responden

1. Jenis Kelamin :
2. Pendidikan : 1. SD 4. Sarjana
2. SMP 3. SMA

3. Pekerjaan : 1. PNS 3. Pedagang 5. Petani

2. TNI 4. Buruh 6. dll
II. Data Khusus

Berikan tanda cheklist ( √ ) pada kolom angka yang berada sebelah kanan
pada masing-masing butiran pernyatan ini dengan pilihan sebagai berikut:

I. Apakah anda puas terhadap pelayanan rawat jalan di Rumah Sakit Siti Aisyah?
a. Ya
b. Tidak

II. Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Mutu Pelayanan

Apa yang anda rasakan tentang mutu
No Pernyataan Pelayanan
Sangat Cukup Puas Kurang Tidak
Puas Puas puas puas
Kehandalan
1 Petugas memberikan informasi
tentang jalur pelayanan bagi pasien
yang datang ke rumah sakit
2 Petugas siap membantu kesulitan
dalam pengobatan pasien
3 Kelengkapan sarana dan
prasaranan bagi pasien yang
berobat ke rumah sakit
4 Pelayanan informasi pelayanan
kesehatan menggunakan bahasa
yang bisa dimengerti pasien
5 Petugas memberi informasi
aktivitas apa saja yang perlu
dihindari berkaitan pelayanan
kesehatan
Ketanggapan
1 Petugas menjawab dengan cepat
dan tanggap saat melayani pasien
2 Petugas memberi informasi secara
tertulis bila pasien kurang begitu
paham tentang prosedur
pelayanan di rumah sakit
3 Setiap keluhan pasien di atasi
dengan cepat
4 Informasi yang diberikan petugas
akurat serta bisa
dipertanggungjawabkan
5 Petugas memiliki pengetahuan
serta kemampuan yang mencukupi
dalam memberikan informasi
tentang pelayanan kesehatan
6 Adanya jaminan jika terjadi
kesalahan dalam pelayanan
kesehatan
Empathy
1 Petugas mengenakan tanda
pengenal yang jelas
2 Informasi pelayanan kesehatan
diberikan tanpa pasien harus
meminta
3 Petugas bersikap ramah serta
sopan dalam memberikan
informasi
4 Petugas memberikan perhatian
yang sama kepada semua pasien
Bukti fisik
1 Tersedianya Ruangan khusus
untuk pelayanan kesehatan
2 Ruangan pelayanan informasi di
Rumah sakit aman dan nyaman
3 Tersedia informasi pelayanan
dalam bentuk brosur
4 Ruangan pelayanan terlihat rapi
dan bersih
Jaminan
1 Informasi yang diberikan oleh
petugas rumah sakit yang
diberikan akurat
2 Informasi oleh petugas rumah sakit
yang diberikan tentang pelayanan
bisa dipertanggung jawabkan
3 Petugas memiliki pengetahuan
serta kemampuan yang mencukupi
dalam memberikan informasi
terkait pelayanan di rumah sakit
4 Jaminan jika terjadi
kesalahan dalam pelayanan