PROGRAM MAGISTER DAN SPESIALIS PASCASARJANA

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS INDONESIA

LEMBAR ANGKET KESEHATAN REMAJA

Petunjuk pengisian :
Isilah titik-titik dan berilah tanda checklist (√) pada pilihan yang tersedia.

1. Kepala Keluarga : .............................................

2. Nama Ibu : .............................................
3. Jumah Anak : .............................................
4. Nama Remaja : .............................................
5. Alamat : RT ....... / RW ................. Kelurahan .................. Kecamatan .........................
6. Umur : .................. tahun
7. Jenis Kelamin : Laki-laki / perempuan* (*coret yang tidak dipilih)
8. Suku : Jawa, Sunda, Batak, Betawi, Dayak, Lainnya..........................................
9. Pendidikan : Tidak Sekolah/ SD/ SMP sederajat/ SMA sederajat* Kelas .....................
10. Struktur Keluarga Saya :
11. Status tempat tinggal saya saat ini ?
 Satu rumah dengan keluarga
 Kos atau kontrak rumah sendiri
12. Fasilitas konseling kesehatan yang pernah saya gunakan ?
 Klinik remaja di Puskesmas
 Konseling remaja di Sekolah
 Lainnya,.......................................
13. Kegiatan apa sajakah yang saya lakukan untuk memanfaatkan waktu luang?
 Tidak ada kegiatan
 Olah raga
 Kesenian
 Lainnya :..................................
14. Berapa kira-kira pendapatan keluraga saya dalam satu bulan ?
 Tidak tahu
 Rp. 2.042.000
 < Rp. 2.042.000
 ≥ Rp. 2.042.000
15. Berapa rupiah uang saku saya setiap hari : ..............
16. Dari mana sumber uang saku yang saya peroleh :
 Orang tua
 Lainnya : .................................
17. Berikan tanda cheklist (√) yang pernah atau sedang saya alami dalam 3 bulan terakhir :
 Tidak ada
 Batuk
 Sesak
 Keputihan
 Terlambat menstruasi
 Gatal di daerah kelamin
 Keluar nanah dari alat kelamin
  Senang nongkrong dengan teman-teman
 Kurang percaya diri jika tidak mengikuti kebiasaan teman
 Minum kopi
 Merasa stress
 Diejek karena tidak mengikuti kebisaan teman
 Pulang larut malam
 Napza
18. Informasi mengenai masalah merokok yang saya pernah dapatkan dalam 6 bulan terakhir:
 Penyuluhan mengenai bahaya merokok
 Tips mencegah dari perilaku merokok
 Dampak perilaku merokok
 Lain-lain,..................
 Tidak ada
19. Apakah penyebab remaja melakukan hubungan seksual sebelum menikah?
 Pergaulan yang terlalu bebas
 Kurang ketatnya pengawasan dari orang tua
 Pengaruh teman-teman yang perokok
 Keinginan dan dorongan yang kuat untuk mencoba merokok
 Tersedianya warung atau toko yang menjual rokok
 Tidak tahu
JAWABLAH PERNYATAAN BERIKUT INI YANG SESUAI DENGAN PENDAPAT DAN
KEADAAN KAMU SEBENARNYA

KUESIONER A
Petunjuk : (B : Benar, S : Salah)

No PERNYATAAN B S

1 Merokok adalah menghisap suatu zat yang disebut dengan zat nikotin yang dapat
membahayakan tubuh
2 Merokok merupakan salah satu faktor gaya hidup utama yang berpengaruh pada
kesehatan manusia
3 Permasalahan yang dihadapi remaja dari segi perilaku merokok sebagian besar
diakibatkan oleh Perubahan mental serta pengaruh lingkungan, pergaulan dan
pengetahuan yang kurang
4 Alasan remaja memiliki perilaku merokok adalah karena tidak ingin di sebut banci,
ingin dianggap kuat oleh teman-temannya, keingintahuan yang besar terhadap
rokok serta dorongan pergaulan yang kuat
5 Seorang remaja memiliki perilaku merokok karena menganggap bahwa merokok
suatu hal yang mengasyikkan dan tidak membosankan dan dengan merokok
dianggap kuat dan hebat
6 Perilaku merokok akan mengakibatkan kesehatan menjadi terganggu

7 Dikenakan sangsi merupakan salah satu dampak sosial yang timbul akibat perilaku
merokok
8 Penyakit Asma dan ISPA merupakan suatu penyakot yang disebabkan karena
terlalu sering terpapar dengan asap rokok

9 Seseorang yang merokok adalah orang yang telah berbuat suatu kesalahan karena
mengganggu kenyamanan orang lain akibat polusi asap berbahaya yang dikeluarkan
dari rokok.
10 Merokok dapat menyebabkan kanker paru dan mulut

KUESIONER B
Petunjuk :
Berilah tanda checklist (√) pada pilihan yang tersedia.
S : Setuju STS : Sangat Tidak Setuju
SS : Sangat Setuju TS : Tidak Setuju

No PERNYATAAN S SS TS STS

1 Prinsip saya tidak akan merokok untuk menjaga kesehatan

 2 Saya akan menolak, apabila teman saya mengajak saya untuk
merokok
3 Dari pada harus menanggung malu, dianggap ”lemah dan banci” maka
boleh merokok
4 Setelah saya tahu dan memahami dari bahaya merokok, maka saya
tidak akan pernah mencoba dan mengulang merokok lagi
5 Menolak apabila saya di ajak nongkrong-nongkrong di suatu tempat
untuk merokok
6 Menurut saya merokok boleh dilakukan sebagai bukti bahwa saya
kuat dan hebat
7 Memanfaatkan waktu luang dengan kegiatan yang positif akan lebih
baik daripada merokok
8 Merokok di lingkup remaja boleh dilakukan karena sudah menjadi
tradisi dan kebiasaan pada remaja saat ini
9 Merokok lebih baik daripada minum-minuman beralkohol dan
mengkonsumsi obat-obat narkotika berbahaya (Napza)
10 Merokok dapat meningkatkan harga diri

KUESIONER C
No Pernyataan Ya Tidak

1 Saya selalu ingin meningkatkan pengetahuan saya tentang merokok dan

bahaya merokok untuk menjauhi dari perilaku merokok

2 Saya sudah pernah mengikuti pelatihan atau pertemuan mengenai masalah

kesehatan remaja, seperti merokok
3 Saya pernah berkosultasi ke perawat/bidan mengenai diri saya tentang masalah
perilaku merokok
4 Saya selalu bertanya dan berkonsultasi dengan teman sebaya dan menurut saya
ini merupakan tindakan yang tepat dalam mengatasi masalah merokok tersebut
5 Saya lebih banyak mengkonsumsi makanan yang bergizi untuk dapat
menghindari diri dari perilaku merokok
6 Saya selalu berolahraga serta melakukan hobi yang saya sukai atau
melakukan kegiatan positif lainnya untuk mengalihkan pikiran saya dari
merokok
7 Saya selalu menghindari acara kumpul-kumpul yang tidak bermanfaat
seperti nongkrong bersama teman-teman
8 Saya selalu menyempatkan diri saya untuk mengikuti acara-acara seperti
seminar tentang masalah kesehatan pada remaja seperti merokok
9 Saya selalu rutin mengkonsumsi makanan kecil untuk menekan keinginan
merokok
10. Saya selalu menyisihkan uang saku saya untuk keperluan sekolah saya
daripada untuk merokok