KUESIONER DEMOGRAFI

Petunjuk pengisian : jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberikan jawaban

tertulis dan tanda cek list (√) pada kotak yang tersedia

1. Nama (inisial) :
2. Usia :
3. Jenis kelamin :
4. Tekanan Darah :
5. Pendidikan Terakhir :
Tidak Sekolah SD SMP

SMA Perguruan
Tinggi
6. Pekerjaan :
Wiraswasta Petani Tidak
Bekerja
PNS/TNI/P Nelayan Lainnya
OLRI ( Silahkan
Pensiunan Ibu Rumah Ditulis)

Tangga

7. Penghasilan : < Rp. Rp.

500.000 1.500.001-
Rp.
Rp. 3.000.000
Rp.3.000.0
500.001- 01-
Rp. Rp.5.000.0
Rp.
1000.000 >Rp.5.000.
00
1.000.001- 000
Rp.
1.500.000
 KUSIONER DUKUNGAN KELUARGA

Petunjuk pengisian : Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda

cek list (√) pada kotak yang tersedia

Keterangan

1. Tidak Pernah : Tidak pernah melakukan

2. Jarang : 1-2 kali dalam 1 minggu
3. Sering : 3-6 kali dalam 1 minggu
4. Selalu : Setiap hari melakukan

No Pertanyaan Tidak Jarang Sering Selalu

Pernah
1 Bapak/ibu diberitahu keluarga
bahwa diet rendah garam itu
penting
2 Bapak/ibu disarankan keluarga
untuk makan makanan yang rendah
garam
3 Bapak/ibu dimasakkan untuk
keluarga makanan yang sesuai
dengan diet rendah garam
(Penambahan garam > 1 sdt)
4 Bapak/ibu dibelikan makanan untuk
keluarga yang sesuai untuk diet
rendah garam
5 Keluarga Bapak/ibu tidak
menambahkan penyedap rasa,
kecap, terasi dan saus selama
memasak untuk anda
6 Bapak/ibu pernah ditanya dan
didengarkan keluhan terkait
penyakit dan diet rendah garam
yang bapak/ibu jalani
7 Bapak/ibu dianggap keluarga
kooperatif dan tidak merepotkan
ketika menjalankan diet rendah
garam
8 Keluarga bapak/ibu tidak makan
 makanan tinggi garam didepan
anda
9 Keluarga bapak/ibu tidak tidak lagi
memasakkan olahan seperti ikan
asin, mie instan dan makanan
kaleng
10 Keluarga bapak/ibu mencari
informasi terkait diet rendah garam
yang sedang keluarga jalankan
11 Keluarga bapak/ibu memberi saran
kepada keluarga terkait apa yang
boleh dan tidak boleh dikonsusmsi
12 Keluarga bapak/ibu memberikan
pujian kepada anda karena telah
melakukan diet rendah garam
dengan baik
13 Keluarga bapak/ibu memberi
dukungan kepada anda agar tetap
menjalankan diet rendah garam
14 Keluaga bapak/ibu memberikan
kesempatan kepada anda untuk
mengungkapkan perasaan terkait
diet rendah garam yang dijalani.
15 Keluarga bapak/ibu berusaha
menyemangati ketika anda merasa
sedih dan ingin menyerah akan diet
rendah garam yang dijalani.
16 Keluarga bapak/ibu ikut menemani
dan memperhatikan anda dalam
menjalani diet rendah garam

Sumber : Delianty 2016

 LEMBAR KUISIONER FOOD RECALL
Catatlah semua makanan dan minuman yang anda makan selama tiga hari kebelakang
berturut-turut jangan lupa mencantumkan jumlah makanan
Cara mencatat:
1. Tulis nama makanan dan tulis jumlah makanan yang dikonsumsi
2. Tulis bahan makanan yang di konsumsi
3. Tulis cara pengolahan makanan yang dikonsumsi

Contoh pengisian

Waktu Nama Bahan Cara Makanan yang

makan makanan/minuman makanan pemasakan dikonsumsi
yang dikonsumsi penyusun
*URT Gram

Sarapan Nasi pecel Nasi, tauge, Di rebus, di Nasi: 1

sayur, kacang goreng dengan entong kecil
Pukul: panjang, mentega, di
07.00 bumbu kacang kukus dll Sayur: 2
sendok
makan

Snack (jika Pisang goreng Buah pisang, Di goreng 2 potong

ada) pukul: dengan minyak
09.00 tepung kelapa sawit

Buah semangka Buah - 1 potong

semangka besar, 1
potong kecil
Hari ke-… Tanggal:

Waktu Nama Bahan Cara Makanan yang

makan makanan/minuman makanan pemasakan dikonsumsi
yang dikonsumsi penyusun
*URT Gram (diisi
oleh
petugas)

Sarapan

pukul:

Makanan
kecil/snack
pagi

Pukul:

Makan
siang

Pukul:
 Makanan
kecil/snack
sore

Pukul:

Makan
malam

Pukul:

Makanan
keil/snack
malam

Pukul:

Jumlah yang dikonsumsi

Keterangan:
*URT: Ukuran dalam Rumah Tangga (1 sdm, sdt, 1 entong, 1 gelas dll)

Pertanyaan tambahan (lingkari pilihan jawaban yang sesuai dan isilah titik-titik sesuai
kondisi Bapak/Ibu:
1. Apakah pencatatan makanan diatas sesuai kebiasaan makan Bapak/Ibu?
a) Ya b) Tidak
Jika tidka sama dngan kebiasan makan Bapak/Ibu selama ini apa yang berbeda?
a) Jenisnya…………………………………………………………………..
b) Jumlahnya ………………………………………………………………..
 2. Apakah Bapak/Ibu mengkonsumsi suplemen?
a) Ya b) Tidak
Jika iya, apa merk suplemennya?. .............................................................

Berapa jumlah yang dikonsumsi dalam sehari atau seminggu? ......................

Hari ke-…. Tanggal:

Waktu Nama Bahan Cara Makanan yang

makan makanan/minuman makanan pemasakan dikonsumsi
yang dikonsumsi penyusun
*URT Gram (diisi
oleh
petugas)

Sarapan

pukul:

Makanan
kecil/snack
pagi

Pukul:

Makan
siang

Pukul:
Makanan
kecil/snack
sore

Pukul:

Makan
malam

Pukul:

Makanan
kecil/snack
malam

Pukul:

Jumlah yang dikonsumsi

Hari ke-…. Tanggal:

Waktu Nama Bahan Cara Makanan yang

makan makanan/minuman makanan pemasakan dikonsumsi
yang dikonsumsi penyusun
*URT Gram (diisi
oleh
petugas)

Sarapan

pukul:

Makanan
kecil/snack
pagi

Pukul:
Makan
siang

Pukul:

Makanan
kecil/snack
sore

Pukul:

Makan
malam

Pukul:

Makanan
kecil/snack
malam

Pukul:

Jumlah yang dikonsumsi