DEPARTEMEN MANAJEMEN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

Form Dokumentasi Ronde

Topik :
Sasaran :
Waktu :
Hari/Tanggal :
Tujuan Ronde Keperawatan

Sasaran :

Materi :

Materi Bedside Teaching :

Metode :

Peserta Ronde :

1
Modul 6-Ronde Keperawatan
 DEPARTEMEN MANAJEMEN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

Proses Ronde
Pra Ronde : Waktu :

Ronde :
- Masukan dari peserta :

Bedside Teaching :
- Hasil Observasi:

- Hasil evaluasi bedside teaching:

Post Ronde

- MasukanPeserta

- Hasil Diskusi dan rencanatindaklanjut

TindakLanjut Post Ronde:

2
Modul 6-Ronde Keperawatan
 DEPARTEMEN MANAJEMEN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

KriteriaEvaluasi proses pelaksanaan Ronde

Pengorganisasian :
- Karu :
- Katim/ Perawat Primer :
- Perawat Asociate :

Daftar Pustaka

Kepala Ruangan Katim/ Perawat Primer

_________________ ______________________

3
Modul 6-Ronde Keperawatan
 DEPARTEMEN MANAJEMEN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

SURAT PERSETUJUAN DILAKUKAN

RONDE KEPERAWATAN

Yang bertandatangan di bawahini:

Nama : …………………………………..
Umur : …………………………………..
Alamat : …………………………………..
…………………………………..

adalahsuami/istri/orang tua/anakdaripasien:
Nama : …………………………………..
Umur : …………………………………..
Alamat : …………………………………..
…………………………………..
Ruang : …………………………………..
No. RM. : …………………………………..

Denganinimenyatakansetujuuntukdilakukan ronde keperawatan.

Malang,
Perawat yang menerangkan Penanggungjawab

……………………………. …………………………

Saksi–saksi: Tandatangan:
1. …………………………. …………………………

2. …………………………. …………………………

4
Modul 6-Ronde Keperawatan