BUKU AJAR

ONKOLOGI GINEKOLOGI DASAR

Dolly Nurdin Lubis

doelhappy@gmail.com
 Buku Ajar Onkologi Ginekologi Dasar
Sesuai Kompetensi Spesialis Obstetri Ginekologi

Prakata
Pertama, penulis mengucapkan puji dan syukur kepada Allah SWT karena atas berkah dan
rahmat-Nya, penulisan buku ajar ini dapat diselesaikan. Buku ini ditulis sebagai upaya untuk
meningkatkan pemahaman peserta didik Program Pendidikan Dokter Spesialis Obstetri
Ginekologi (PPDS-Obgin) tentang kasus-kasus kanker ginekologi yang akan sering ditemukan
nantinya pada saat bekerja di tempat tugas masing-masing. Pembahasan kasus akan disesuaikan
dengan kompetensi Spesialis Obstetri Ginekologi (SpOG) sehingga akan difokuskan kepada
langkah penegakkan diagnosis dan tata laksana lesi pra-kanker ataupun kanker stadium dini.
Tujuan akhir dari penulisan ini agar deteksi dan penanganan kanker ginekologi dapat dilakukan
sedini mungkin oleh para SpOG sesuai kompetensinya sehingga bisa meningkatkan luaran dan
kualitas hidup pasien nantinya.

Pada proses penulisan buku ajar ini, Penulis mendapatkan bantuan dan saran dari berbagai pihak.
Penulis terutama mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada
Rektor Universitas Andalas dan Lembaga Pengembangan Pendidikan dan Penjaminan Mutu
(LPPM) Universitas Andalas yang telah memfasilitasi proses penerbitan naskah buku ini.
Kepada orang tua, istri, dan anak kami yang telah memberikan perhatian penuh dalam
penyelesain buku ini, Penulis juga mengucapkan terima kasih dengan penuh rasa sayang.
Akhirnya, segala tanggungjawab akademis dari naskah buku ini sepenuhnya berada di tangan
Penulis. Akhir kata, Penulis secara terbuka menerima kritik dan saran yang membangun untuk
perbaikan buku ini yang dapat disampaikan melalui email doelhappy@gmail.com.

1
Daftar Isi

PRAKATA........................................................................................................................................................ 1
DAFTAR ISI..................................................................................................................................................... 2
DAFTAR GAMBAR.......................................................................................................................................... 3
DAFTAR TABEL.............................................................................................................................................. 4
DAFTAR SINGKATAN.................................................................................................................................... 5
DESKRIPSI SINGKAT MATA KULIAH......................................................................................................... 6
KEGUNAAN MATA KULIAH......................................................................................................................... 7
TUJUAN UMUM PEMBELAJARAN............................................................................................................... 8
SUSUNAN BAB DARI AWAL SAMPAI AKHIR............................................................................................. 9
PETUNJUK BAGI PESERTA DIDIK DAN DOSEN UNTUK MEMPELAJARI BUKU AJAR....................10
BAB I. PERDARAHAN PASCA MENOPAUSE – GEJALA DINI KANKER ENDOMETRIUM.................11
1.1. INSIDENSI DAN FAKTOR RISIKO....................................................................................................................11
1.2. MANIFESTASI KLINIS....................................................................................................................................12
1.3. PEMERIKSAAN USG TRANSVAGINAL.............................................................................................................12
1.4. TINDAK LANJUT STANDAR – DILATASI & KURETASE...................................................................................12
1.5. ALTERNATIF PROSEDUR – HISTEROSKOPI.....................................................................................................17
1.6. GAMBARAN HISTEROSKOPIS ENDOMETRIUM POST-MENOPAUSE & BIOPSI ENDOMETRIUM..........................19
1.7. DILATASI DAN KURETASE VERSUS HISTEROSKOPI.......................................................................................22
1.8. KESIMPULAN................................................................................................................................................24
1.9. REFERENSI....................................................................................................................................................25

BAB II. LESI PRA-KANKER SERVIKS – DETEKSI DINI KANKER SERVIS

2.1. INSIDENSI DAN FAKTOR RISIKO
2.2. MANIFESTASI KLINIS
2.3. PEMERIKSAAN IVA
2.4. TINDAK LANJUT STANDAR – KRIOTERAPI
2.5. ALTERNATIF PROSEDUR – APLIKASI TRICLOR ACETIC-ACID (TCA) 85%
2.6. KESIMPULAN
2.7. REFERENSI

BAB III. MANAJEMEN MASSA ADNEKSA – SISTEM IOTA

3.1. INSIDENSI DAN FAKTOR RISIKO
3.2. MANIFESTASI KLINIS
3.3. PEMERIKSAAN USG DENGAN SISTEM IOTA
3.4. KESIMPULAN
3.5. REFERENSI

BAB IV. KEHAMILAN MOLA HIDATIDOSA – DETEKSI DINI PENYAKIT TROFOBLAS GANAS
4.1. INSIDENSI DAN FAKTOR RISIKO
4.2. MANIFESTASI KLINIS
4.3. PEMERIKSAAN USG DENGAN SISTEM IOTA
4.4. KESIMPULAN
4.5. REFERENSI

2
BAB V. KUMPULAN SOAL KASUS

Daftar Gambar
Gambar-1. Manifestasi Klinis Kanker Endometrium....................................................................13

Gambar-2. Spekulum Vagina........................................................................................................14

Gambar-3. Tenakulum dan Sondase Uterus (kanan).....................................................................14

Gambar-4. Dilator Serviks.............................................................................................................15

Gambar-5. Sendok Kuret...............................................................................................................15

Gambar-6. Instrumen Dasar Tindakan Histeroskopi....................................................................17

Gambar-7. Instrumen Histeroskopi Operatif................................................................................18

Gambar-8. Gambaran Histeroskopi Atrofi Endometrium.............................................................20

Gambar-9. Gambaran Histeroskopi Kanker Endometrium...........................................................21

Gambar-10. Tindakan Biopsi Endometrium Dengan Histeroskopi...............................................22

Gambar-11. Sensitivitas dan Spesifisitas Histeroskopi Diagnostik...............................................23

Gambar-12. Perbandingan Dilatasi-Kuretase dengan Histeroskopi..............................................24

3
Daftar Tabel
Tabel-1. Faktor Risiko Perdarahan Pascamenopause....................................................................11

Tabel-2. Ukuran Dilator.................................................................................................................15

Tabel-3. Ukuran Sendok Kuret - Sims..........................................................................................15

Tabel-4. Langkah-Langkah Prosedur Dilatasi & Kuretase............................................................16

Tabel-5. Manajemen Perforasi di Fundus Uteri............................................................................16

Tabel-6. Manajemen Perforasi di Bagian Lateral Uterus..............................................................16

Tabel-7. Prosedur Histeroskopi Diagnostik...................................................................................19

4
Daftar Singkatan
CIN : Cervical Intra-epithelial Neoplasia
D&C : Dilatation & Curretage
IOTA : International Ovarian Tumor Analysis
IVA : Inspeksi Visual Asam-asetat
PTG : Penyakit Trofoblas Gestasional
TTG : Tumor Trofoblas Ganas
USG-TV : Ultrasonografi Trans-Vaginal

5
Deskripsi Singkat Mata Kuliah
Mata kuliah Onkologi Ginekologi merupakan mata kuliah wajib di Program Studi Pendidikan
Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Andalas Padang
(PPDS-Obgin FKUA) dengan bobot sebanyak 2 SKS dan diberikan pada semester VI (Enam).
Materi kuliah ini membahas tentang telaah kritis kasus-kasus onkologi ginekologi dasar
disesuaikan dengan kompetensi yang diharapkan dapat dicapai oleh para lulusan, khususnya
deteksi dini dan tata laksana lesi pra-kanker.

6
Kegunaan Mata Kuliah
Mata kuliah ini berguna bagi peserta didik PPDS Obgin FKUA agar nantinya setelah menjadi
seorang SpOG mampu melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dan
tatalaksana awal kasus-kasus onkologi ginekologi, terutama lesi pra-kanker dan kanker stadium
dini sesuai kompetensinya. Para lulusan selanjutnya juga diharapkan mampu memilah kasus-
kasus yang harus dirujuk untuk mendapatkan penanganan yang lebih komprehensif di pusat
layanan kanker di wilayah kerjanya.

7
Tujuan Umum Pembelajaran
Setelah mengikuti pembelajaran mata kuliah ini, peserta didik diharapkan bisa memahami dan
menjelaskan prinsip serta melakukan tindakan dasar diagnostik (anamnesis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang, dan histopatologi) dan tata laksana kasus-kasus kanker ginekologi yang
sering ditemukan di lapangan, terutama lesi pra-kanker dan kanker stadium dini.

8
Susunan Bab dari Awal sampai Akhir
Buku ajar ini terdiri dari 5 bab dan masing-masingnya berisi kasus-kasus onkologi ginekologi
yang angka kejadiannya tinggi di masyarakat. Susunan bab-bab dalam buku ajar ini adalah:
 Bab I (Satu) berisi tentang kasus perdarahan pasca menopause yang merupakan tanda
klinis utama dari kanker endometrium. Pada bab ini juga dibahas mengenai 2 (dua)
alternatif metode diagnostik, yaitu dilatasi-kuretase dan histeroskopi, yang saat ini umum
digunakan dalam tata laksana kasus perdarahan pasca menopause sehubungan dengan
risiko terjadinya kanker endometrium.
 Bab II (Dua) membahas mengenai lesi pra-kanker serviks (Cervical Intraepithelia
Neoplasm/CIN). Pada bab ini akan dipelajari metode deteksi dini kanker serviks dengan
pemeriksaan tes Visual Asam Asetat (IVA) serta tata laksana lesi-prakanker serviks
dengan krioterapi.
 Bab III (Tiga) akan menjelaskan tentang penapisan klinis suatu keganasan pada massa
adneksa (ovarium) termasuk integrasi aplikasi sistem International Ovarian Tumor
Analysis (IOTA) menggunakan alat ultrasonografi (USG)
 Bab IV (Empat) berisikan materi mengenai Penyakit Trofoblas Gestasional (PTG),
termasuk diagnosis dan tata laksananya serta tahapan pemantauan untuk deteksi dini
keganasannya, yaitu Tumor Trofoblas Ganas (TTG)
 BAB V (Lima) akan diisi dengan soal-soal latihan kasus dari masing-masing kasus dari
bab-bab sebelumnya sebagai bahan evaluasi yang akan diikuti dengan umpan balik dan
tindak lanjutnya.

9
Petunjuk bagi Peserta Didik dan Dosen untuk Mempelajari Buku Ajar
Peserta didik dianjurkan untuk membaca buku ini dengan teliti. Pembahasan lebih dalam
mengenai topik-topik di dalam buku ini hendaknya juga dibaca dari buku-buku teks utama
bidang ginekologi dan atau ginekologi onkologi seperti; Bereck Novak’s Gynecology; William’s
Gynecology; Bereck Hacker’s Gynecology Oncology; dan Di Saia Clinical Oncology
Gynecology. Penggunaan buku-buku teks ini terutama bertujuan agar pembaca mendapatkan
pemahaman lebih baik tentang kasus-kasus yang dibahas dalam buku ajar ini, terutama pada
aspek patofisiologi-nya.

Pada prinsipnya, petunjuk bagi dosen untuk mempelajari buku ajar ini sama dengan petunjuk
bagi peserta didik. Selain itu, bagi dosen yang akan menggunakan buku ajar ini, diharapkan
sebelum memulai proses belajar mengajar (PBM) sudah mengerti dan mencari solusi dari soal –
soal yang terdapat pada bagian evaluasi, umpan balik, dan tindak lanjut kasus-kasus pada tiap
bab-nya. Pengalaman klinis dari para dosen dapat juga dijadikan tambahan pengetahuan bagi
para peserta didik mengenai aplikasi hasil belajar untuk diterapkan pada saat nanti sudah lulus
pendidikan.

10
Bab I. Perdarahan Pasca Menopause – Gejala Dini Kanker Endometrium

1.1. Insidensi dan Faktor Risiko

Perdarahan pascamenopause didefinisikan sebagai perdarahan yang terjadi setelah
setidaknya 1 tahun amenorea di atas usia 50 tahun. [1] Keluhan ini adalah salah satu masalah
yang paling banyak dikeluhkan dalam praktik ginekologi sehari-hari. [2] Pasien dengan
keluhan ini memiliki kemungkinan sekitar 10% untuk mengalami karsinoma endometrium
sehingga selalu diperlukan evaluasi lebih lanjut. [3]

Pendarahan intermenstrual yang terus-menerus atau perdarahan berkepanjangan yang berat

pada wanita perimenopause harus menimbulkan kecurigaan terhadap adanya suatu proses
keganasan. Seringkali terjadi keterlambatan diagnosis dalam situasi ini karena perdarahan
biasanya dianggap akibat dari "ketidakseimbangan hormon." Menopause harus dikaitkan
dengan penurunan frekuensi dan volume perdarahan menstruasi. Setiap peningkatan
frekuensi atau volume perdarahan harus menimbulkan kecurigaan. Sembilan puluh persen
pasien kanker endometrium mengalami perdarahan uterus abnormal (PUA). Perdarahan ini
paling sering terjadi setelah menopause dan biasanya berlangsung pada tahapan awal
perjalanan penyakit kanker endomemtrium. [4]

Beberapa faktor dianggap dapat meningkatkan risiko terjadinya perdarahan

pascamenopause, antara lain:

Tabel-1. Faktor Risiko Perdarahan Pascamenopause.

11
1.2. Manifestasi Klinis
Pada pemeriksaan fisik umum, biasanya pasien mengalami obesitas dan hipertensi meskipun
sekitar sepertiga pasien tidak mengalami kelebihan berat badan. Pemeriksaan abdomen
biasanya tidak ditemukan kelainan kecuali pada kasus kanker stadium lanjut karena
ditemukan asites. Hematometra terkadang dapat ditemukan sebagai massa abdomen yang
muncul dari daerah panggul. [4]

Saat pemeriksaan panggul, penting untuk melakukan inspeksi dan palpasi daerah vulva,
vagina, dan serviks untuk menyingkirkan penyebaran metastatik atau penyebab lain
perdarahan. Uterus mungkin membesar, namun seringkali tidak signifikan. Pemeriksaan
rektovaginal harus dilakukan untuk mengevaluasi tuba falopi, ovarium, dan cul-de-sac. [4]

1.3. Pemeriksaan USG transvaginal

Pada kasus perdarahan pascamenopause, pengukuran ketebalan endometrium dengan USG
transvaginal berguna untuk membedakan pasien dengan risiko kanker endometrium rendah
atau tinggi. [5] Ketebalan endometrium diukur pada bidang sagital dan diambil dari kedua
lapisan endometrium. Semua pengukuran dilakukan dengan kaliper pada saat gambar USG
dalam kondisi freeze. [1] Pada pasien pascamenopause, ukuran lapisan endometrium ≥ 5 mm
(Gambar-1) dianggap sebagai suatu penebalan dan meningkatkan kecurigaan terhadap
kondisi patologis termasuk keganasan. [6] Jika endometrium menebal, pasien dianggap
berisiko lebih tinggi terkena kanker endometrium dan dilakukan pengambilan sampel
endometrium. Pengambilan sampel dapat dilakukan dengan prosedur dilatasi-kuretase
ataupun histeroskopi.

1.4. Tindak Lanjut Standar – Dilatasi & Kuretase

Dilatasi dan kuretase adalah prosedur ginekologi tertua yang diketahui. Hingga paruh ke-dua
abad XX, tindakan ini merupakan satu-satunya prosedur yang digunakan untuk
mendiagnosis kelainan yang timbul di rongga uterus. Seiring munculnya teknik baru seperti
biopsi endometrium, histeroskopi, dan USG transvaginal, prosedur ini lebih jarang
digunakan untuk diagnosis. Namun demikian, dilatasi dan kuretase masih merupakan teknik
penting untuk diagnosis dalam situasi tertentu serta untuk pengobatan sejumlah kondisi.

12
 Prosedur ini secara spesifik dibutuhkan pada saat jaringan sampel pasien risiko tinggi kanker
endometrium setelah prosedur rawat jalan tidak mencukupi untuk analisis. [7]

Gambar-1. Kanker Endometrium Pasien Usia 70 Tahun dengan Perdarahan Pascamenopause.

(a) Penebalan (32 mm) hiperekoik sedikit heterogen dengan peningkatan volume endometrium. (b)
Peningkatan vaskularitas (colour score 4) ditemukan pada endometrium dengan pembuluh darah nonlinear
yang muncul dari pembuluh darah pada 2D Doppler. (Bawah) Spesimen postoperatif potongan uterus. Terlihat
jaringan endometrium yang menonjol dengan > 50% invasi ke myometrium. Serviks bebas dari tumor.
SIBAL M. ULTRASOUND IN GYNECOLOGY. 2017

Kontraindikasi untuk prosedur dilatasi dan kuretase adalah pasien dengan komorbiditas yang
signifikan atau memiliki riwayat komplikasi reaksi anestesi sebelumnya. Jika ditemukan
kondisi infeksi panggul yang sedang berlangsung, instrumentasi rongga endometrium harus
dihindari sampai pengobatan antibiotik selesai karena berkaitan dengan risiko perforasi
uterus yang lebih tinggi. Selain itu, pada pasien dengan gangguan perdarahan atau pengguna
antikoagulan juga dibutuhkan konsultasi dengan ahli hematologi untuk mengelola
perdarahan yang berlebihan dan penghentian sementara obat antikoagulan. [7]

13
 Secara garis besar, instrumen untuk tindakan dilatasi dan kuretase terbagi 3 jenis, tergantung
tahapan prosedur, yaitu: [7]
1) Instrumen preparasi dan visualisasi yang dilakukan dengan menggunakan spekulum
vagina.

Gambar-2. Spekulum Vagina.

Instrumen yang umum digunakan untuk tindakan dilatasi dan kuretase; Graves (kiri); Sims (kanan);
Jackson (bawah).
https://jalalsurgical.com/product-category/obstetrics-and-gynecology-instruments/speculums/

2) Instrumen dilatasi untuk membuka ostium dan kanali servikalis menggunakan dilator
agar sendok kuret dapat masuk ke dalam kavum uterus. Termasuk di dalamnya
tenakulum untuk menjepit porsio dan sonde untuk menentukan arah dan kedalaman
uterus sebelum tindakan dilatasi.

Gambar-3. Tenakulum (kiri) digunakan untuk menjepit porsio dan menarik uterus agar kanalis
servikalis berada dalam posisi lurus dan Sondase Uterus (kanan) untuk menentukan arah dan kedalaman
kavum uterus.
BURKMAN & SANKEY . TE LINDE’S OPERATIVE GYNECOLOGY . 2020.
https://jalalsurgical.com/product/valleix-uterine-sound-250-mm/

14
 Gambar-4. Dilator Serviks. Instrumen yang digunakan untuk mendilatasi serviks secara bertahap
sampai dengan ukuran diameter yang dibutuhkan untuk memasukkan sendok kuret. Hegar (kiri); Pratt
(kanan)
BURKMAN & SANKEY . TE LINDE’S OPERATIVE GYNECOLOGY . 2020.

Tabel-2. Ukuran Dilator

Hegar Pratt
Diameter Diameter
No. No.
(mm) (mm)
3/4 3.0/4.0 9/11 3.0/3.7
5/6 5.0/6.0 13/15 4.3/5.0
7/8 7.0/8.0 17/19 5.7/6.3
9/10 9.0/10.0 21/23 7.0/7.3
11/12 11.0/12.0 25/27 8.3/9.0
13/14 13.0/14.0 29/31 9.7/10.3
15/16 15.0/16.0 33/35 11.0/11.7
17/18 17.0/18.0 37/39 12.3/13.0
41/43 13.7/14.3
BURKMAN & SANKEY . TE LINDE’S OPERATIVE GYNECOLOGY . 2020.

3) Instrumen sendok kuret untuk mengambil sampel endometrium yang nantinya akan
dianalisis secara histopatologis.

Gambar-5. Sendok Kuret. Instrumen yang digunakan untuk mengambil sampel endometrium secara
tajam - Sims (kiri) maupun dengan menggunakan prinsip aspirasi - Pipelle® (kanan).
BURKMAN & SANKEY . TE LINDE’S OPERATIVE GYNECOLOGY . 2020.

Tabel-3. Ukuran Sendok Kuret - Sims

Diameter
No.
(mm)
1 7
2 8
3 9
4 11
15
 5 14
BURKMAN & SANKEY . TE LINDE’S OPERATIVE GYNECOLOGY . 2020.

Prosedur tindakan dilatasi dan kuretase dan manajemen bila terjadi komplikasi adalah
sebagai berikut: [7]
Tabel-4. Langkah-Langkah Prosedur Dilatasi & Kuretase

BURKMAN & SANKEY . TE LINDE’S OPERATIVE GYNECOLOGY . 2020.

Komplikasi tersering dari tindakan kuretase adalah perdarahan dan perforasi uterus, baik di
fundus maupun bagian lateral uterus. Manajemen komplikasi pada tindakan kuretase
tergantung pada lokasi terjadinya perforasi tersebut.
Tabel-5. MANAJEMEN PERFORASI FUNDUS UTERI

BURKMAN & SANKEY . TE LINDE’S OPERATIVE GYNECOLOGY . 2020.

16
 Tabel-6. MANAJEMEN PERFORASI DI BAGIAN LATERAL UTERUS

BURKMAN & SANKEY . TE LINDE’S OPERATIVE GYNECOLOGY . 2020.

1.5. Alternatif Prosedur – Histeroskopi

Berasal dari kata Yunani “hystera” (uterus) dan “skopeo” (melihat), histeroskopi adalah
prosedur pemeriksaan visual serviks dan rahim dengan menggunakan perangkat endoskopi.
Pantaleoni melakukan histeroskopi pertama kali pada tahun 1869 ketika menggunakan
tabung dengan sumber cahaya eksternal untuk mendiagnosis pertumbuhan polipoid pada
wanita berusia 60 tahun dengan keluhan perdarahan pascamenopause. Hingga saat ini,
teknik histeroskopi terus berkembang hasil dari kemajuan teknologi optik, instrumentasi,
dan media distensi. Sebagai teknik diagnostik, histeroskopi memungkinkan visualisasi
langsung dan lokalisasi patologi yang akurat di endometrium dan kavum uteri untuk tujuan
pengambilan sampel. [8]

Komponen kunci dari sistem histeroskopi meliputi teleskop, kamera, sumber cahaya,
selubung operatif, dan media distensi. Histeroskopi selain dapat digunakan untuk diagnostik
juga bisa dipakai untuk tindakan operatif menggunakan kauter bipolar atau monopolar.
Sementara itu, visualisasi dilakukan dengan menggunakan kamera dan layar video. [8]

17
 Gambar-6. Instrumen Dasar Tindakan Histeroskopi.
A: Dua teleskop 4 mm yang umum digunakan. Bagian atas adalah teleskop 12 derajat, dan bagian bawah
adalah teleskop 30 derajat.
B: Teleskop harus dipasangkan dengan selubung 5 mm agar dapat berfungsi. Media distensi mendapatkan
akses ke rongga uteri melalui selubung dalam, dan cairan keluar dari rahim melalui selubung luar.
C: Instrumentasi untuk prosedur histeroskopi. Dari atas ke bawah: selubung luar diagnostik; selubung bagian
dalam diagnostik (tidak digabungkan menjadi satu); selubung operasi yang mencakup aliran masuk, aliran
keluar, dan port instrumen; Teleskop 4 mm yang mampu dimasukkan ke dalam selubung operasi atau
selubung diagnostik.
D: Jembatan terminal membelokkan kanula untuk membentuk sudut dan memfasilitasi masuknya ke dalam
ostium tuba.
CHRISTIANSON & PARZKOWSKY . TE LINDE’S OPERATIVE GYNECOLOGY . 2020.

Gambar-7. Instrumen Histeroskopi Operatif.

A: Selubung operatif dengan saluran input dan output serta kemampuan pembilasan.
B: Selubung operatif saluran ganda terdiri dari (1) saluran terisolasi untuk teleskop, (2 dan 3) dua perangkat
operasi, dan (4) media distensi.
C: Mekanisme selubung ganda histeroskop dengan saluran terisolasi. Perforasi di selubung luar adalah untuk
pengembalian cairan. Rahim terus menerus memerah.
D: Tang histeroskopi yang dapat digunakan untuk tindakan biopsi intrauterin dengan penglihatan langsung
CHRISTIANSON & PARZKOWSKY . TE LINDE’S OPERATIVE GYNECOLOGY . 2020.

Dalam keadaan normal, kavum uteri merupakan ruang potensial, dengan dinding anterior
dan posterior-nya yang saling berdekatan. Untuk mendapatkan gambaran panoramik di
dalam uteri, dinding-dinding ini harus dipisahkan. Otot dinding rahim yang tebal
membutuhkan tekanan minimal 40 mmHg untuk melebarkan rongga yang cukup untuk
visualisasi. Meskipun berbagai media dapat digunakan untuk mencapai derajat distensi yang
diinginkan, biasanya dibutuhkan tekanan sekitar 70 mmHg. Tekanan intrauterin 125 hingga
150 mm Hg mungkin diperlukan jika terjadi perdarahan uterus. [8]

18
 Dilatasi serviks yang berlebihan menyebabkan selubung histeroskopi menjadi longgar
sehingga menyebabkan kebocoran media, tekanan suboptimal, dan ekspansi rongga rahim
yang buruk. Sebaliknya, pemasangan selubung yang ketat akan dapat mempertahankan
media tetap berada di dalam rongga rahim, mempertahankan tekanan intrauterin di atas
tekanan arteri rata-rata, dan hasilnya lapang pandang bidang operasi yang lebih jelas. Cairan
media distensi harus dihangatkan sampai suhu kamar sebelum digunakan untuk menghindari
hipotermia. [8]

Cairan saline fisiologis (NaCl 0,9%) merupakan media histeroskopi yang paling aman dan
umum digunakan. Komplikasi yang perlu diwaspadai adalah penyerapan intravaskular yang
berlebihan, termasuk edema paru, yang dapat diatasi dengan pemberian diuresis dan
perawatan suportif. Cairan ini tidak cocok untuk instrumen bedah elektro monopolar, namun
efektif untuk digunakan dengan elektroda bipolar, laser, dan perangkat mekanis seperti
gunting. Selama prosedur, operator harus selalu diinformasikan mengenai jumlah volume
cairan yang telah terpakai oleh perawat atau asisten. Apabila volume cairan telah 2,5 liter,
maka prosedur harus dihentikan dan jika diperlukan dapat direncanakan untuk diseselaikan
di kemudian hari. [8]

Teknik pelaksanaan histeroskopi diagnostik adalah sebagai berikut: [8]

Tabel-7. Prosedur Histeroskopi Diagnostik

CHRISTIANSON & PARZKOWSKY . TE LINDE’S OPERATIVE GYNECOLOGY . 2020.

19
1.6. Gambaran Histeroskopis Endometrium Post-Menopause & Biopsi Endometrium
Setelah menopause, jaringan endometrium akan mengalami atrofi sebagai akibat dari
terhentinya ovulasi dan sekresi estrogen-progesteron ovarium. Pada saat ini, secara
mikroskopis tampak lapisan fungsional menghilang dan kelenjar endometrium akan
berbentuk tubular sederhana atau kuboid rendah, seringkali kistik, serta tidak menunjukkan
aktivitas proliferatif maupun sekresi. Sementara itu, stroma endometrium akan menjadi
fibrotik. Diameter kelenjar biasanya 0,1 mm dan ketebalan endometrium pada USG
transvaginal kurang dari 4 milimeter. Pada gambaran histeroskopi, endometrium atrofi akan
tampak berwarna putih/pucat tetapi mengalami hipervaskularisasi dengan tonjolan-tonjolan
yang tersebar. [9]

Atrofi endometrium adalah penyebab perdarahan pascamenopause terbanyak yang

ditemukan pada sekitar 45-50% pasien. Penyebab pasti perdarahan dari endometrium atrofi
tidak diketahui. Hal ini diduga disebabkan oleh variasi anatomi vaskular atau mekanisme
hemostatik lokal yang abnormal. Sebuah studi prospektif yang mencakup 18 pusat dan 930
pasien perdarahan pascamenopause menunjukkan bahwa ketebalan endometrium ≤ 4,0 mm
pada pemeriksaan USG transvaginal dapat dipakai sebagai prediktor atrofi endometrium
yang aman sebagai dasar pelaksanaan manajemen ekspektatif, selama pasien memahami
perlunya tindak lanjut yang tepat jika perdarahan terus berlanjut, kambuh, atau memburuk.
Cutoff 4 mm ini penting untuk ginekolog umum dan ahli bedah histeroskopi karena kadang-
kadang dengan endometrium tipis pada ultrasound tidak perlu melakukan histeroskopi
diagnostik ataupun biopsi endometrium. [9]

20
 Gambar-8. Atrofi Endometrium.
Endometrium atrofi tampak berwarna pucat (kiri); tampak juga gambaran perdarahan/ptekie (kanan).
Terkadang bisa ditemukan gambaran perubahan kistik dari glandula (bawah).
MOAWAD ET AL. ATLAS OF HYSTEROSCOPY . 2020.

Penggunaan histeroskopi dalam investigasi adanya kanker endometrium memiliki peranan

yang semakin penting. Gambaran morfologi kanker endometrium pada histeroskopi ini
adalah: [10]
– Bintik putih atau abu-abu tidak beraturan dan multilobular
– Area nekrotik atau perdarahan
– Lesi endometrium yang rapu
– Tidak ditemukan adanya ostia kelenjar
– Pola cerebroid
– Vaskularisasi abnormal dengan “pola glomerulus”

21
 Gambar-9. Gambaran Histeroskopi Kanker Endometrium.
Kanker endometrium bisa tampak sebagai suatu massa eksofitik multilobular dengan pola vaskularisasi atipikal
(kiri-atas); massa endometrium yang rapuh dan mudah berdarah (kanan-atas); adanya pola “cerebroid” yang
menyerupai jaringan otak (kiri-bawah); atau pola “glomerolus” yang mirip dengan gambaran vaskuler
glomerolus ginjal (kanan-bawah).
CASADIO P, MAGNARELLI G, ALLETTO A. ATLAS OF HYSTEROSCOPY . 2020.

Histeroskopi telah berkembang sebagai metode yang memungkinkan biopsi langsung rongga
uterus untuk menyingkirkan keganasan. Ketika dicurigai adanya tumor, instrumen
histeroskop operatif dimasukkan ke dalam rongga uterus dan forsep biopsi diarahkan ke
lokasi tumor lalu beberapa spesimen biopsi diambil dengan cara yang analog dengan cara
biopsi kolposkopi. Selain itu, bisa juga dipakai instrumen histeroskop diagnostik lalu lokasi
lesi patologi-nya dicatat. Endoskopi ditarik keluar, lalu alat kuret Novak dimasukkan ke
dalam rongga uteri dan spesimen biopsi diambil di lokasi patologis tersebut. [8]

22
 Gambar-10. Tindakan Biopsi Endometrium Dengan Histeroskopi.
MOAWAD ET AL. ATLAS OF HYSTEROSCOPY . 2020.

Keuntungan dari perkembangan alat-alat histeroskopi yang berdiameter lebih kecil telah
meningkatkan penerimaan pasien terhadap prosedur ini karena lebih memungkinkan untuk
dilakukan di poliklinik tanpa membutuhkan anestesi. [4] Selain itu, histersokopi juga
dilakukan ketika hasil pengambilan sampel endometrium sebelumnya menunjukkan hasil
patologi jinak dan dibutuhkan pemeriksaan histeroskopi lanjutan untuk mendeteksi kelainan
patologi intrakavum uteri secara langsung. Evaluasi visual lanjutan untuk mendeteksi lesi
fokal yang mungkin saja terlewatkan oleh tindakan pengambilan sampel endometrium
secara blind (mis, kuretase, biopsi, dll) dianggap perlu bagi pasien yang datang dengan
keluhan perdarahan pascamenopause berulang atau persisten. [1]

Sementara itu, kerugian dari prosedur histeroskopi berdasarkan pada adanya spekulasi
bahwa cairan yang digunakan dalam prosedur dapat memfasilitasi penyebaran sel ganas ke
rongga abdomen. Namun demikian, tidak ada bukti bahwa hal itu akan berdampak pada
kelangsungan hidup bebas penyakit. [4]

1.7. Dilatasi dan Kuretase versus Histeroskopi

Gimpelson et al. [11] melakukan penelitian terhadap 276 pasien yang menjalani prosedur
histeroskopi serta dilatasi dan kuretase. Penelitian ini dilakukan untuk menilai akurasi dan
kelayakan diagnostik histeroskopi dalam evaluasi kelainan intrauterin pada pasien dengan
perdarahan uterus abnormal. Pada 223 kasus, hasil histeroskopi dan kuretase memiliki
kesesuaian.

23
 Selanjutnya, penelitian Dongen et al. [12] pada kelompok subjek dengan keluhan perdarahan
pascamenopause, sensitivitas histeroskopi diagnostik dalam penilaian abnormalitas lesi
kavum uteri adalah 0,94 (95% CI 0,92–0,95) dengan spesifisitas gabungan 0,89 (95% CI
0,87–0,90). Hasil tinjauan sistematis dan meta-analisis ini menunjukkan bahwa histeroskopi
diagnostik akurat dan layak untuk digunakan dalam diagnosis kelainan intrauterin. Karena
prosedurnya sebagian besar dapat dilakukan di poliklinik, hasil diagnosisnya penting untuk
mengarahkan pengobatan pada patologi yang spesifik untuk menghindari tindakan
pembedahan yang tidak perlu. Hal ini akan berkontribusi pada kenyamanan dan kualitas
hidup pasien.

Gambar-11. Sensitivitas dan Spesifisitas Histeroskopi Diagnostik.

Sensitivitas 94% dan spesifisitas 89% dapat dicapai dengan histeroskopi untuk diagnosis kelainan
endometrium pada populasi dengan keluhan perdarahan pascamenopause.
DONGEN ET AL. BJOG: A N INTERNATIONAL JOURNAL OF OBSTETRICS AND GYNAECOLOGY . 2007.

Hanegen et al. [13] melakukan analisis terhadap 12 penelitian dengan 1029 subjek perdarahan
pascamenopause, terdiri dari 5 penelitian dengan dilatasi dan kuretase dan 7 penelitian
dengan histeroskopi sebagai tes rujukan. Sensitivitas pengambilan sampel endometrium
dengan dilatasi dan kuretase sebagai referensi untuk diagnosis kanker endometrium adalah
100% (kisaran 100-100%) dan 92% (71-100) untuk diagnosis hiperplasia atipikal. Ketika
histeroskopi digunakan sebagai referensi, sensitivitas dari pengambilan sampel endometrium
adalah 90% (kisaran 50-100) untuk diagnosis kanker endometrium dan 82% (kisaran 56-94)
untuk hiperplasia atipikal.

24
 Gambar-12. Perbandingan Dilatasi-Kuretase dengan Histeroskopi.
Sensitivitas diagnosis kanker endometrium melalui pengambilan sampel dengan dilatasi dan kuretase adalah
100% (A1) sedangkan histeroskopi 92% (A2). Pada kasus hiperplasia endometrium atipik, sensitivitas dilatasi
dan kuretase 90% (B1) sedangnkan histeroskopi 82% (B2).
VAN HANEGEM ET AL . EUROPEAN JOURNAL OF OBSTETRICS AND GYNECOLOGY AND REPRODUCTIVE
BIOLOGY. 2016.

1.8. Kesimpulan
a) Perdarahan pascamenopause didefinisikan sebagai perdarahan yang terjadi setelah
setidaknya 1 tahun amenorea pada perempuan berusia di atas usia 50 tahun. Perdarahan
ini merupakan manifestasi tersering dari atrofi endometrium namun adanya kecurigaan
terhadap proses keganasan harus selalu menjadi perhatian. Peranan pemeriksaan USG
transvaginal, khususnya ketebalan endometrium dengan nilai cutoff 5 mm, memegang
peranan penting untuk membedakan pasien dengan risiko tinggi kanker endometrium dan
menentukan tindak lanjutnya.
25
 b) Pengambilan sampel endometrium pada kasus perdarahan pascamenopause dilakukan
untuk mendapatkan bukti histologi adanya patologi pada endometrium, khususnya kanker
endometrium. Tindakan dilatasi dan kuretase maupun histeroskopi memiliki tingkat
akurasi yang setara dalam menegakkan diagnosis kanker endometrium.
c) Tindakan dilatasi dan kuretase memiliki keuntungan dari segi feasibility serta jumlah
sampel yang memadai untuk pemeriksaan histopatologi. Sementara itu, histeroskopi
memiliki keunggulan pada kasus-kasus dengan lesi fokal ang sebelumnya mungkin
terlewatkan saat melakukan biopsi endometrium ataupun pada keluhan persisten dengan
hasil patologi sebelumnya adalah lesi jinak.

1.9. Referensi
1. van Hanegem N, Breijer MC, Slockers SA, Zafarmand MH, Geomini PMAJ, Catshoek R, et al.
Diagnostic workup for postmenopausal bleeding: a randomised controlled trial. BJOG
2017;124(2):231–40.
2. Astrup K, De N. Frequency of spontaneously occurring postmenopausal bleeding in the
general population. Acta Obstet Gynecol Scand [Internet] 2004 [cited 2023 Jan 10];83:203–
7. https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.0001-6349.2004.00400.x
3. van Hanegem N, Breijer MC, Khan KS, Clark TJ, Burger MPM, Mol BWJ, et al. Diagnostic
evaluation of the endometrium in postmenopausal bleeding: An evidence-based approach.
Maturitas 2011;68(2):155–64.
4. Hacker NF, Friedlander ML. Uterine Cancer. In: Berek & Hacker’s Gynecologic Oncology.
Philadelphia: Wolters Kluwer; 2021.
5. Timmermans A, Opmeer BC, Khan KS, Bachmann LM, Epstein E, Clark TJ, et al.
Endometrial Thickness Measurement for Detecting Endometrial Cancer in Women With
Postmenopausal Bleeding. Obstetrics & Gynecology 2010;116(1):160–7.
6. Sibal M. Ultrasound in Gynecology. Singapore: Springer Singapore; 2017.
7. Burkman RT, Sankey HZ. Dilation and Curettage. In: Handa VL, van Le L, editors. Te
Linde’s Operative Gynecology. Lippincott WIlliams & Wilkins; 2020.
8. Christianson MS, Parzkowsky KE. Hysteroscopy. In: Handa VL, van Le L, editors. Te
Linde’s Operative Gynecology. Lippincott Williams & Wilkins; 2020.
9. Moawad NS, Gonzalez AM, Artazcoz S. The Atrophic Endometrium. In: Tinelli A, Alonso
Pacheco L, Haimovich S, editors. Atlas of Hysteroscopy. Cham: Springer International
Publishing; 2020.
10. Casadio P, Magnarelli G, Alletto A. Endometrial Cancer. In: Tinelli A, Pacheco LA,
Haimovich S, editors. Atlas of Hysteroscopy. Cham: Springer International Publishing;
2020.

26
11. Gimpelson RJ, Rappold HO. A comparative study between panoramic hysteroscopy with
directed biopsies and dilatation and curettage. Am J Obstet Gynecol 1988;158(3):489–92.
12. van Dongen H, de Kroon CD, Jacobi CE, Trimbos JB, Jansen FW. Diagnostic hysteroscopy
in abnormal uterine bleeding: A systematic review and meta-analysis.
BJOG2007;114(6):664–75.
13. van Hanegem N, Prins MMC, Bongers MY, Opmeer BC, Sahota DS, Mol BWJ, et al. The
accuracy of endometrial sampling in women with postmenopausal bleeding: A systematic
review and meta-analysis. European Journal of Obstetrics and Gynecology and
Reproductive Biology 2016;197:147–55.

27