FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

NAMA PANTI :............................................

ALAMAT PANTI :............................................
TANGGAL MASUK :............................................
NO REGISTER :............................................

I. IDENTITAS

Nama :

Alamat :

Jenis kelamin :
( ) Laki-laki ( ) Perempuan

Umur :
( ) Middle Age ( ) Elderly ( ) Very old ( ) Old

Status :
( ) Menikah ( ) Tidak menikah ( ) Duda ( ) Janda

Agama :
( ) Islam ( ) Protestan ( ) Hindu ( ) Budha ( ) Katolik

Suku :
( ) Jawa ( ) Madura ( ) Lain-lain, sebutkan......

Tingkat pendidikan ;
( ) Tidak tamat SD ( ) Tamat SD ( ) PT( ) SMP ( ) Buta huruf
( ) SMU

Lama tinggal di panti :

( ) < 1 tahun ( ) 1 — 3 tahun ( ) > 3 th

Sumber pendapatan :
( ) Ada, jelaskan ………………..
( ) Tidak, jelaskan ………………

Keluarga yang dapat dihubungi :

( ) Ada, …………………............
( ) Tidak …………………...........

Riwayat Pekerjaan : …………………………………

II. RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan yang dirasakan saat ini :

( ) Nyeri dada ( ) Pusing ( ) Batuk
( ) Panas ( ) Sesak ( ) Gatal
( ) Diare ( ) Jantung berdebar
( ) Nyeri sendi ( ) Penglihatan kabur

Apa keluhan yang anda rasakan tiga bulan terakhir :

( ) Nyeri dada ( ) Pusing ( ) Batuk
( ) Panas ( ) Sesak ( ) Gatal
( ) Diare ( ) Jantung berdebar
( ) Nyeri sendi ( ) Penglihatan kabur

Penyakit saat ini :

( ) Sesak nafas/PPOM ( ) Nyeri Sendi/Rematik
( ) Diare ( ) Penyakit kulit ( ) Jantung
( ) Mata ( ) Hipertensi ( ) DM

Kejadian penyakit 3 bulan terakhir :

( ) Sesak nafas/PPOM ( ) Nyeri Sendi/Rematik
( ) Diare ( ) Penyakit kulit ( ) Jantung
( ) Mata ( ) DM ( ) Hipertensi

III. STATUS FISIOLOGIS

Bagaimana postur tulang belakang lansia :

( ) Tegap ( ) Kifosis
( ) Skoliosis ( ) Lordosis

Tanda-tanda vital dan status gizi :

(1) Suhu :
(2) Tekanan darah :
(3) Nadi :
(4) Respirasi :
(5) Berat badan :
(6) Tinggi badan :

PENGKAJIAN HEAD TO TOE

1. Kepala :
Kebersihan : kotor/bersih
Kerontokan rambut : ya/tidak
Keluhan : ya/tidak
Jika ya, jelaskan : .......................................

2. Mata
Konjungtiva : anemis/tidak
Sklera : ikterik/tidak
 Strabismus : ya/tidak
Penglihatan : Kabur/tidak
Peradangan : Ya/tidak
Riwayat katarak : ya/tidak
Keluhan : ya/tidak
Jika ya, Jelaskan : ........................................
Penggunaan kacamata : ya/tidak

3. Hidung
Bentuk : simetris/tidak
Peradangan : ya/tidak
Penciuman : terganggu/tidak
Jika ya, jelaskan : .........................................

4. Mulut dan tenggorokan

Kebersihan : baik/tidak
Mukosa : kering/lembab
Peradangan/stomatitis : ya/tidak
Gigi geligi : karies/tidak, ompong/tidak
Radang gusi : ya/tidak
Kesulitan mengunyah : ya/tidak
Kesulitan menelan : ya/tidak

5. Telinga
Kebersihan : bersih/tidak
Peradangan : ya/tidak
Pendengaran : terganggu/tidak
Jika terganggu, jelaskan : ……………………
Keluhan lain : ya/tidak
Jika ya, jelaskan : ……………………

6. Leher
Pembesaran kelenjar thyroid : ya/tidak
JVD : ya/tidak
Kaku kuduk : ya/tidak

7. Dada
Bentuk dada : normal chest/barrel chest /pigeon chest/lainnya
Retraksi : ya/tidak
Wheezing : ya/tidak
Ronchi : ya/tidak
Suara jantung tambahan : ada/tidak
Ictus cordis : ICS …………………

8. Abdomen
Bentuk : distend/flat/lainnya
Nyeri tekan : ya/tidak
Kembung : ya/tidak
Supel : ya/tidak
Bising usus : ada/tidak, frekwensi : kali/menit
Massa : ya/tidak, regio
9. Genetalia
Kebersihan : baik/tidak
Haemoroid : ya/tidak
Hernia : ya/tidak

10. Ekstremitas
Kekuatan otot : (skala 1 — 5 )
Kekuatan otot
0 : lumpuh
1 : ada kontraksi
2 : Melawan grafitasi dengan sokongan
3 : Melawan grafitasi tapi tidak ada tahanan
4 : Melawan grafitasi dengan tahanan sedikit
5 : Melawan grafitasi dengan kekuatan penuh

Postur tubuh : skoliosis/lordosis/tegap, normal

Rentang gerak : maksimal/terbatas
Deformitas : ya/tidak, Jelaskan ……….........
Tremor : ya/tidak
Edema kaki : ya/tidak, pitting edema/tidak
Penggunaan alat bantu : ya/tidak, jenis : ……………...

Refleks
Kanan Kiri
Biceps
Triceps
Knee
Achiles
Keterangan :
Refleks + : normal
Refleks - : menurun/meningkat

10. Integumen
Kebersihan : baik/tidak
Warna : pucat/tidak
Kelembaban : Kering/lembab
Gangguan pada kulit : ya/tidak, jelaskan …………

IV. PENGKAJIAN PSIKOSOIAL

Motivasi penghuni panti

( ) Kemampuan sendiri ( ) Terpaksa
Frekwensi kunjungan keluarga
( ) 1x/bulan ( ) 2x/bulan ( ) Tidak pernah

Hubungan dengan orang lain dalam wisma :

( ) Tidak dikenal ( ) Mampu berinteraksi
( ) Sebatas kenal ( ) Mampu kejasama

Hubungan dengan orang lain diluar wisma didalam panti

( ) Tidak dikenal ( ) Mampu berinteraksi
( ) Sebatas kenal ( ) Mampu kejasama

Kebiasaan lansia berinteraksi ke wisma lainnya di panti

( ) Selalu ( ) Jarang
( ) Sering ( ) Tidak pernah

APGAR KELUARGA
(Skrinning singkat mengkaji fungsi SOSIAL Lansia)

Tdk
No Fungsi URAIAN Selalu Kadang
pernah
1. Adapt Saya puas bahwa
ation saya dapat kembali
pada
keluarga(teman2)
saya u/membantu
pada waktu saya
susah.
2. Partne Saya puas dengan
rship cara keluarga
(teman2) saya
membicarakan
sesuatu dengan saya
dan mengungkapkan
masalah dengan
saya.
3. Growt Saya puas bahwa
h keluarga (teman2)
menerima saya
untuk melakukan
aktifitas atau arah
baru.
4. Affec- Saya puas dengan
tion cara kelaurga
(teman2) saya
mengekspresikan
afek dan berespon
terhadap emosi saya
 seperti marah, sedih
atau mencintai.
5. Resol- Saya puas dengan
ve cara teman2 saya
dan saya
menyediakan waktu
bersama2.

INTERPRETASI HASIL :

Fungsional : Skor 4 — 10
Disfungsional : Skor kurang dari 4.

Stabilitas emosi
( ) Labil
( ) Stabil
( ) Iritabel
( ) Datar
Jelaskan : ………………………………..........................
1. Masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
( ) Apakah klien mengalami susah tidur
( ) Ada masalah atau banyak pikiran
( ) Apakah klien murung atau menangis sendiri
( ) Apakah klien sering was-was atau kuatir

Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika jawaban ya 1

atau lebih

Pertanyaan tahap 2
( ) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan
( ) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain
( ) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter
( ) Cenderung mengurung diri

Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawaban ya,

maka masalah emosional ada atau ada gangguan
emosional
Gangguan emosional

SKALA DEPRESI ERIATRIK

1 Apakah anda pada dasarnya puas dengan kehidupan anda ?
□ Ya □ Tidak
2 Apakah anda sudah menghentikan banyak kegiatan dan hal-hal yang menarik minat
anda
□ Ya □ Tidak
3 Apakah anda merasa hidup anda hampa ?
□ Ya □ Tidak
4 Apakah anda sering merasa bosan ?
□ Ya □ Tidak
5 Apakah anda biasanya bersemangat / gembira ?
□ Ya □ Tidak
6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda ?
□ Ya □ Tidak
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda ?
□ Ya □ Tidak
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya ?
□ Ya □ Tidak
9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah dari pada keluar dan mengerjakan sesuatu
yang baru ?
□ Ya □ Tidak
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda dibanding
kebanyakan orang
□ Ya □ Tidak
11 Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan ?
□ Ya □ Tidak
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini ?
□ Ya □ Tidak
13 Apakah anda merasa anda penuh semangat ?
□ Ya □ Tidak
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan ?
□ Ya □ Tidak
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari pada anda ?
□ Ya □ Tidak

Skor : Hitung jumlah jawaban yang bercetak tebal

Setiap jawaban bercetak tebal mempunyai nilai 1.
- Skor antara 5 — 9 menunjukkan kemungkinan besar depresi.
- Skor 10 atau lebih merupakan depresi.

PENILAIAN DEPRESI MENURUT Beck and Beck :

1. Kesedian
0. Saya tidak merasa sedih
1. Saya merasa sedih
2. Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
3. Saya sangat sedih/tak bahagia dimana saya tidak dapat menghadapinya

2. Pesimisme
0. Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
1. Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
2. Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang kedepan
3. Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik

3. Rasa kegagalan
0. Saya tidak merasa gagal
1. Bila merasa telah gagal melebihi pada umumnya
2. Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan
3. Saya merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami atau istri)

4. Ketidakpuasan
0. Saya tidak merasa tidak puas
1. Saya tidak mempunyai cara yang saya gunakan
2. Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
3. Saya tidak puas dengan segalanya

5. Rasa bersalah
 0. Saya tidak kecewa dengan diri sendiri
1. Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
2. Saya merasa sangat bersalah
3. Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tidak berharga

6. Tidak menyukai diri sendiri

0. Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
1. Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
2. Saya muak dengan diri saya sendiri
3. Saya benci diri saya sendiri

7. Membahayakan diri sendiri

0. Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri
1. Saya merasa lebih baik mati
2. Saya mempunyai rencana pasti tentang rencana bunuh diri
3. Saya akan membunuh saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan

8. Menarik diri dari sosial

0. Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
1. Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
2. Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit
perasaan pada mereka
3. saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli pada
mereka semuanya

9. Keragu-raguan
0. Saya membuat keputusan yang baik
1. Saya berusaha mengambil keputusan
2. Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
3. Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali

10. Perubahan Gambaran Diri

0. Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumya
1. Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tak menarik
2. Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanen dalam penampilan
saya dan ini membuat saya tidak menarik
3. Saya merasa bahwa saya jelek dan tampak menjijikkan

11. Kesulitan Kerja

0. Saya tidak bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
1. Saya memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
2. Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan untuk melakukan sesuatu
3. Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali

12. Keletihan
0. Saya tidak merasa lebih lelah dari sebelumnya
1. Saya merasa lelah dari yang biasanya
2. Saya merasa lebih untuk melakukan sesuatu
3. Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
13. Anoreksia
0. Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
1. Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang
2. Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
3. Nafsu makan saya tidak buruk dari sebelumnya

0-4: Depresi tidak ada atau minimal

4— 7: Depresi ringan
8 — 15 : Depresi sedang
16 ke atas : depresi berat
2. Tingkat kerusakan intelektual
Dengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status quesioner).

Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini :

Benar Salah Nomor Pertanyaan

1 Tanggal berapa hari ini ?
2 Hari apa sekarang ?

3 Apa nama tempat ini ?

4 Dimana alamat anda ?

5 Berapa umur anda ?

6 Kapan anda lahir ?

7 Siapa presiden Indonesia ?

8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?

9 Siapa nama ibu anda ?

10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, secara menurun
JUMLAH

Interpretasi :
Salah 0 — 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 — 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 — 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 — 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat

IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF

Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun :
Musim :
Tanggal :
Hari :
Bulan :
2 Orientasi 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara
Propinsi
Kabupaten/kota
Panti
Wisma
3 Registrasi 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja,
kertas), kemudia ditanyakan kepada klien,
menjawab :
1. kursi
2. meja
3. kertas
4 Perhatian 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100
 dan kemudian kurangi 7 sampai 5 tingkat.
kalkulasi Jawaban :
1. 93
2. 86
3. 79
4. 72
5. 65
5 Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
pada poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)

6 Bahasa 9 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil

menunjukan benda tersebut).
1.
2

Minta klien untuk mengulangi kata berkut :

“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut

yang terdiri 3 langkah.
Ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan taruh
dilantai.
1.
2.
3.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
“tutup mata anda”

Perintahkan kepada klien untuk menulis

kalimat dan menyalin gambar.

Total nilai 30

Interpretasi hasil :
24 — 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 — 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat

V. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

Kebiasaan merokok
( ) 3 batang sehari
( ) < 3 batang sehari
( ) Tidak merokok

Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari

Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi

Frekwensi makan
( ) 1 kali sehari
 ( ) 2 kali sehari
( ) 3 kali sehari
( ) Tidak teratur

Jumlah makanan yang dihabiskan

( ) 1 porsi dihabis
( ) ½ porsi yang dihabiskan
( ) < ½ porsi yang dihabiskan
( ) Lain-lain

Makanan tambahan
( ) Dihabiskan
( ) Tidak dihabiskan
( ) Kadang-kadang dihabiskan

Pola pemenuhan cairan

Frekwensi minum
( ) < 3 gelas sehari
( ) > 3 gelang sehari

Jika jawaban < 3 gelas sehari, alasan :

( ) Takut kencing malang hari
( ) Tidak haus
( ) Persediaan air minum terbatas
( ) Kebiasaan minum sedikit

Jenis Minuman
( ) Air putih ( ) Teh ( ) Kopi ( ) susu ( ) lainnya, ……………..

Pola kebiasaan tidur

Jumlah waktu tidur
( ) < 4 jam ( ) 4 — 6 jam ( ) > 6 jam

Gangguan tidur berupa

( ) Insomnia ( ) sering terbangun ( ) Sulit mengawali ( ) tidak ada gangguan

Penggunaan waktu luang ketika tidak tidur

( ) santai ( ) diam saja ( ) ketrampilan ( ) Kegiatan keagamaan

Pola eliminasi BAB

Frekwensi BAB
( ) 1 kali sehari ( ) 2 kali sehari ( ) Lainnya, ………………….

Konsisitensi
( ) Encer ( ) Keras ( ) Lembek

Gangguan BAB
( ) Inkontinensia alvi ( ) Konstipasi ( ) Diare ( ) Tidak ada

Pola BAK
Frekwensi BAK
( ) 1 — 3 kali sehari ( ) 4 — 6 kali sehari ( ) > 6 kali sehari

Warna urine
( ) Kuning jernih ( ) Putih jernih ( ) Kuning keruh

Gangguan BAK
( ) Inkontinensia urine ( ) Retensi urine ( ) Lainnya, …………………
Pola aktifitas
Kegiatan produktif lansia yang sering dilakukan
( ) Membantu kegiatan dapur ( ) Pekerjaan rumah tangga
( ) Ketrampilan tangan ( ) Berkebun

Pola Pemenuhan Kebersihan Diri

Mandi
( ) 1 kali sehari ( ) 2 kali sehari ( ) 3 kali sehari ( ) < 1 kali sehari

Memakai sabun
( ) ya ( ) tidak

Sikat gigi
( ) 1 kali sehari
( ) 2 kali sehari
( ) Tidak pernah, alasan …………………………

Menggunakan pasta gigi

( ) ya ( ) tidak

Kebiasaan berganti pakaian bersih

( ) 1 kali sehari
( ) > 1 kali sehari
( ) Tidak ganti

Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari:

Indeks Barthel
Pengkajian Fungsional berdasar Barthel Indeks :

N AKTIVITAS NILAI
O
BANTUAN MANDIRI
1. Makan 5 10
2. Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur 5 -10 15
dan sebaliknya, termasuk duduk di tempat
tidur
3. Kebersian diri, mencuci muka, menyisir, 0 5
mencukur dan mengosok gigi
4. Aktivitas toilet 5 10
5. Mandi 0 5
6. Berjalan di jalan yang datar ( jika tidak 10 15
mampu berjalan lakukan dengan kursi
roda )
7. Naik turun tangga 5 10
8. Berpakaian termasuk mengenakan sepatu 5 10
9. Mengontrol defekasi 5 10
10. Mengontrol berkemih 5 10
JUMLAH 100
Penilaian :
0 — 20 : Ketergantungan sangat bersat
21 — 61 : Ketergantungan berat / sangat tergantung
62 — 90 : Ketergantungan sedang
91 — 99 :Ketergantungan ringan
100 : Mandiri
Indeks KATZ :
Termasuk/katagori mana klien ?

A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian, pergi ke toilet,
berpindah dan mandi.
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi diatas.
C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain.
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain.
F. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain.
G. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas.

Keterangan :
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain. Seseorang
yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia
anggap mampu.

PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK LANSIA (Tinneti, ME, dan Ginter, SF, 1998)

1. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan

Bangun dari kursi ( dimasukan dalam analisis )*

Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi mendorong tubuhnya ke atas dengan
tangan atau bergerak ke bagian depan kursiterlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama
kali.

Duduk ke kursi ( dimasukan dalam analisis )*

Menjatuhkan diri di kursi, tidak duduk di tengah kursi

Keterangan ( )* : kursi yang keras dan tanpa lengan

Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong sternum perlahan-lahan sebanyak 3

kali)
Menggerakan kaki, memegang obyek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya

Mata Tertutup
Sama seperti di atas (periksa kepercayaan pasien tentang input penglihatan untuk
keseimbangannya)

Perputaran leher
Menggerakan kaki, menggenggam obyek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya,
keluhan vertigo, pusing, atau keadaan tidak stabil.

Gerakan menggapai sesuatu

Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara berdiri pada
ujung-ujung jari kaki, tidak stabil, memegang sesuatu untuk dukungan

Membungkuk
Tidak mampu untuk membungkuk, untuk mengambil obyek-obyek kecil (misal : pulpen) dari
lantai, memegang suatu obyek untuk bisa berdiri lagi, memerlukan usaha-usaha multiple untuk
bangun.
 2. Komponen gaya berjalan atau gerakan

Minta klien untuk berjalan pada tempat yang ditentukan à ragu-ragu, tersandung, memegang
obyek untuk dukungan.

Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki pada saat melangkah)

Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki), mengangkat kaki
terlalu tinggi ( > 2 inchi ).

Koninuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping pasien)

Setelah langkah-langkah awal, tidak konsisten memulai mengangkat satu kaki sementara kaki
yang lain menyentuh lantai.

Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping klien)

Panjangnya langkah yang tidak sama (sisi yang patologis biasanya memiliki langkah yang lebih
panjang : masalah dapat terdapat pada pinggul, lutut, pergelangan kaki atau otot sekitarnya).

Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari belakang klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dri sisi ke sisi.

Berbalik
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan memegang obyek untuk dukungan.

VII. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

PEMUKIMAN

Luas bangunan :

Bentuk bangunan :
( ) Rumah ( ) Petak ( ) asrama ( ) paviliun

Jenis bangunan :
( ) Permanen ( ) Semi permanen ( ) non permanen

Atap rumah
( ) Genting ( ) seng ( ) ijuk ( ) kayu ( ) asbes

Dinding
( ) Tembok ( ) Kayu ( ) bambu ( ) lainya, …………………………

Lantai
( ) semen ( ) tegel ( ) keramik ( ) tanah ( ) lainnya, ……………….

Ventilasi
( ) < 15 % luas lantai ( ) 15 % luas lantai

Pencahayaan
( ) Baik ( ) kurang Jelaskan, ……………………………………

Pengaturan penataan perabot

( ) baik ( ) kurang

Kelengkapan alat rumah tangga

( ) lengkap ( ) tidak lengkap Jelaskan, …………………………………
SANITASI

Kebersihan lingkungan
( ) baik ( ) kurang

Penyediaan air bersih (MCK) :

( ) PDAM ( ) Sumur ( ) Mata air ( ) sungai ( ) lainnya, ……………….

Penyediaan air minum

( ) air rebus sendiri ( ) Beli (aqua) ( ) air biasa tanpa rebus

Pengelolaan jamban
( ) bersama ( ) kelompok ( ) pribadi ( ) lainnya, ………………………

Jenis jamban :
( ) Leher angsa ( ) cemplung terbuka ( ) Cemplung tertutup ( ) Lainnya

Jarak dengan sumber air

( ) < 10 meter ( ) > 10 meter

Sarana pembuangan air limbah (SPAL) :

( ) Lancar ( ) Tidak lancar

Petugas sampah
( ) ditimbun ( ) dibakar ( ) daur ulang
( ) dikelola dinas ( ) dibuang sembarang tempat

Polusi udara
( ) Pabrik ( ) Rumah tangga ( ) industri ( ) Lainnya, ……………………..

Pengelolaan binatang pengerat

( ) tidak ( ) ya, (*) dengan racun (*) dengan alat (*) lainnya, ……………….

FASILITAS
Peternakan
( ) ada ( ) tidak Jenis, ……………………………

Perikanan
( ) ada ( ) tidak Jenis, …………………………..

Sarana olah raga

( ) ada ( ) tidak Jenis, ……………………………

Taman
( ) ada () tidak Luasnya, …………………………….

Ruang pertemuan
( ) ada ( ) tidak Luasnya, ………………………………

Sarana hiburan
( ) ada ( ) tidak Jenis, …………………………………….

Sarana ibadah
( ) ada ( ) tidak Jenis, …………………………………….

KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

Keamanan
Sistem keamanan lingkungan
Penanggulangan kebakaran ( ) ada ( ) tidak
Penanggulangan bencana ( ) ada ( ) tidak

Transportasi
Kondisi jalan masuk panti
( ) rata ( ) tidak rata ( ) licin ( ) tidak licin

Jenis transportasi yang dimiliki

( ) Mobil ( ) sepeda motor ( ) lainnya, …………… Jumlah : …………….

Komunikasi
Sarana komunikasi
( ) ada ( ) tidak ada

Jenis komunikasi yang digunakan dalam panti :

( ) telphon ( ) kotak surat ( ) fax (4) lainnya, ……………………..

Cara penyebaran informasi :

( ) Langsung ( ) tidak langsung ( ) Lainnya, …………………………………..

VIII. INFORMASI PENUNJANG

( ) Diagnosa Medis :
( ) Laboratorium :
( ) Terapi Medis :