MODUL

IBU HAMIL DENGAN DIABETES MILITUS

Disusun Oleh :

RIMBA APRIANTI, S.KEP.,NERS

YAYASAN EKA HARAP PALANGKARAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
2018-2019

1
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Diabetes merupakan salah satu gangguan kesehatan dengan jumlah penderita yang cukup
besar didalam populasi penduduk dunia. Diabetes merupakan suatu bentuk kelainan atau
gangguan metabolisme tubuh, dimana tubuh penderita diabetes mengalami gangguan
mengolah karbohidrat dikarenakan kurangnya hormon insulin atau mengalami kekurangan
transporter glukosa. Adapun penanganan diabetes melitus pada ibu hamil memerlukan
perhatian yang serius karena menyangkut 2 nyawa yaitu : nyawa sang ibu serta janin yang
tengah dikandung. Ibu hamil memiliki resiko mengalami diabetes gestational yang biasanya
diakibatkan karena obesitas dan hipertensi.
Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolisme endokrin dan karbohidrat yang
menunjang pemasokan makanan bagi janin serta persiapan untuk menyusui. Glukosa dapat
berdifusi secara tetap melalui plasenta kepada janin sehingga kadarnya dalam darah janin
hampir menyerupai kadar darah ibu. Insulin ibu tidak dapat mencapai janin sehingga kadar
gula ibu yang mempengaruhi kadar pada janin. Pengendalian kadar gula terutama dipengaruhi
oleh insulin, disamping beberapa hormon lain : estrogen, steroid dan plasenta laktogen.
Akibat lambatnya resopsi makanan maka terjadi hiperglikemi yang relatif lama dan ini
menuntut kebutuhan insulin.
Semua ibu hamil pada suatu waktu dalam masa kehamilannya akan menjalani
pemeriksaan untuk men-screening diabetes gestasional. terutama pada ibu hamil yang usianya
diatas 35 tahun, berat badan berlebih, atau yang memiliki riwayat diabetes dalam keluarga
dapat menjalani pemeriksaan ini lebih awal dan lebih sering.  Ibu hamil yang sebelum masa
kehamilan tidak menderita diabetes melitus juga berisiko untuk menderita diabetes melitus
gestasional pada masa kehamilan, Mengalami gangguan diabetes disaat hamil dapat
mengakibatkan dampak buruk bagi sang ibu dan juga janin yang tengah dikandungnya.
Melakukan pemeriksaan teratur guna mengecek kondisi gula darah merupakan tindakan
yang sangat dianjurkan dan juga teratur mengunjungi dokter guna menjalani konsultasi medis.
Adapun penangan diabetes melitus pada ibu hamil sebagai usaha menjaga kestabilan kondisi

2
 tubuh seperti melakukan pengaturan pola makan guna mengurangi resiko terjadinya
hipoglikemia.
Sekitar 2-5% ibu hamil dapat mengalami diabetes gestasional dengan peningkatan hingga
7-9% pada populasi dengan ibu yang memiliki faktor risiko. Biasanya pemeriksaaan untuk
screening penyakit ini dilakukan pada masa antara kehamilan minggu ke-24 dan ke-28 karena
pada saat ini plasenta memproduksi hormon dalam yang dapat mengakibatkan resistensi
insulin dalam jumlah banyak. Jika hasil pemeriksaan didapatkan kadar yang meningkat,
pemeriksaan selanjutnya perlu dilakukan untuk konfirmasi diagnosis diabetes gestasional.

1.1 Tujuan Penulisan

Tujuan pembuatan makalah ini adalah untuk memenuhi tugas yang diberikan oleh dosen
mata kuliah Sistem Refruduksi, serta mengetahui seluk beluk mengenai Ibuhamil Dengan
Diabetes Melitus. Mencoba memahami tentang penyebab Ibuhamil Dengan Diabetes
Melitus, gejala yang ditimbulkan, cara mencegah dan megatasi Ibuhamil Dengan Diabetes
Melitus, dan yang terpenting adalah mengetahui dan memahami Ibuhamil Dengan Diabetes
Melitus.

1.2 Rumusan Masalah

1.2.1 Konsep Dasar
1.2.2 Menejemen Keperawatan

1.3 Metode Penulisan

Metode penulisan yang kami gunakan dalam pembuatan makalah ini adalah metode
pustaka.

3
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

A. KONSEP DASAR

2.1 Pengertian

Diabetes Mellitus (DM) adalah kelainan metabolisme karbohidrat, di mana glukosa darah
tidak dapat digunakan dengan baik, sehingga menyebabkan keadaan hiperglikemia. DM
merupakan kelainan endokrin yang terbanyak dijumpai. Yang paling sering terjadi yaitu:
diabetes mellitus yang diketahui sewaktu hamil yang disebut DM gestasional dan DM yang telah
terjadi sebelum hamil yang dinamankan DM pragstasi. Diabetes mellitus merupakan ganguan
sistemik pada metabolisme karbohidrat, protein dan lemak. Diabetes mellitus ditandai dengan
hiperglikemia atau peningkatan glukosa darah yang diakibatkan produksi insulin yang tidak
adekuat atau penggunaan insulin secara tidak efektif pada tingkat seluler. (Bobak. Lowdermilk,
Jensen.2004. Edisi 4 hal 699). Diabetes pragestasi, artinya sudah diketahui diabetes mellitus
kemudian hamil. Mereka tanpa komplikasi atau dengan komplikasi yang ringan. mereka dengan
komolikasi berat, khususnya retinopati, nefropati dan hipertensi. Ada 4 hal penting mengapa
diabetes gestasi perlu ditegakkan diagnosisnya

Diabetes Pragestasi Adalah diabetes yang terjadi sebelum konsepsi dan terus berlanjut
setelah masa hamil. Diabetes pragestasi dapat berupa diabetes tipe 1 (tergantung insulin) dan tipe
II (tidak tergantung insulin), yang mungkin disertai atau tidak disertai penyakit vaskuler,
retinopati, nefropati, dan komplikasi diabetic lainnya. Kondisi diabetogenik kehamilan pada
sistem metabolic yang terganggu selama masa pragestasi memiliki implikasi yang signifikan.
Adapun hormone yang normal terhadap kehamilan mempengaruhi kontrol glikemia pada pasien
diabetic pragestasi. Kehamilan juga dapat mempercepat kemajuan komplikasi vaskuler diabetes.
Selama trimester pertama, sementara kadar glukosa darah maternal dalam kondisi normal
menurun, dan respon insulin terhadap glukosa meningkat, kontrol glikemia meningkat. Dosis
insulin untuk klien diabetic yang terkontrol baik perlu disesuaikan untuk menghindari
hipoglikemi. Episode hipoglikemia tidak umum terjadi pada klien diabetic tipe 1 selama awal
kehamilan (Mayer, palmer, 1990).

4
 2.2 DIABETES MEILITUS  PADA MASA KEHAMILAN

Kehamilan yang disertai diabetes mellitus merupakan kondisi yang berisiko tinggi, oleh
karena itu perlu penanganan dan pendekatan multidisiplin untuk mencapai hasil akhir yang baik.
Perawat yang memberikan asuhan keperawatan kepada wanita diabetik yang sedang hamil harus
memahami respon fisiologis normal terhadap kehamilan dan perubahan metabolisme akibat
diabetes, perawat juga harus mengetahui implikasi– implikasi psikososial kehamilan diabetik,
sehingga ia dapat mengarahkan wanita yang sedang hamil dalam perencanaan
pengimplementasian dan pengevaluasian terhadap wanita dan keluarganya. Disebut diabetes
gestasional bila gangguan toleransi glukosa yang terjadi sewaktu hamil kembali normal dalam 6
minggu setelah persalinan. dianggap diabetes mellitus (jadi bukan gestasi) bila gangguan
toleransi glukosa menetap setelah persalinan. Pada golongan ini, kondisi diabetes dialami
sementara selama masa kehamilan. Artinya kondisi diabetes atau intoleransi glukosa pertama
kali didapati selama masa kehamilan, biasanya pada trimester kedua atau ketiga. Diabetes
Mellitus Gestasional (DMG) didefinisikan sebagai gangguan toleransi glukosa berbagai tingkat
yang diketahui pertama kali saat hamil tanpa membedakan apakah penderita perlu mendapat
insulin atau tidak. Pada kehamilan trimester pertama kadar glukosa akan turun antara 55-65%
dan hal ini merupakan respon terhadap transportasi glukosa dari ibu ke janin.

Sebagian besar DMG asimtomatis sehingga diagnosis ditentukan secara kebetulan pada
saat pemeriksaan rutin. Diabetes melitus gestational adalah keadaan intoleransi karbohidrat dari
seorang wanita yang diketahui pertama kali ketika dia sedang hamil. Diabetes gestational terjadi
karena kelainan yang dipicu oleh kehamilan, diperkirakan karena terjadinya perubahan pada
metabolisme glukosa. Teori yang lain mengatakan bahwa diabetes tipe 2 ini disebut sebagai
“unmasked” atau baru ditemukan saat hamil dan patut dicurigai pada wanita yang memiliki ciri
gemuk, riwayat keluarga diabetes, riwayat melahirkan bayi > 4 kg, riwayat bayi lahir mati, dan
riwayat abortus berulang. Angka lahir mati terutama pada diabetes yang tidak terkendali dapat
terjadi 10 kali dari normal.

5
Perubahan metabolic selama dan setelah masa kehamilan

Kehamilan normal dikatakan sebagai suatu kondisi diabetogenik, dimana

kebutuhan akan glukosa meningkat. Metabolisme maternal mengalami perubahan untuk
memastikan suplai glukosa yang adekuat dan konstan untuk perkembangan janin.
Glukosa maternal ditransfer ke janin melalui proses difusi-difasilitasi. Insulin ibu tidak
menembusd plasenta. Pada usia gentasi sepuluh minggu, janin meyekresi insulinnya
sendiri dengan kadar yang adekutat, yang memungkinnya menggunankan glukosa yang
diperoleh dari ibu. Pada trimester pertama kehamilan, kadar glukosa ibu menurun dengan
cepat dibawah kadar glukosa tidak hamil sampai antara 55 dan 65 mg/dl. Akibat
pengaruh estrogen dan progesterone, pancreas meningkatkan produksi insulin, yang
meningkatkan penggunaan glukosa. Pada saat yang sama, penggunaan glukosa oleh janin
meningkat, sehingga menurunkan kadar glukosa ibu. Selain itu, trimester pertama juga
ditandai dengan nausea, vomitus, dan penurunan asupan makanan sehingga kadar glukosa
ibu semakin menurun dan selama tri mester kedua dan ketiga peningkatan kadar laktogen
plasental human, estrogen, progesterone, kortisol,prolaktin, dan insulin meningkatkan
resistansi insulin melalui kerjanya sebagai suatu antagonis.

Resistansi insulin merupakan suatu mekanisme penghematan glukosa yang

memastikan suplai glukosa yang berlimpah untuk janin. Kebutuhan ibu akan insulin
meningkat sejak trimester ke 2. Kebutuhan insulin dapat meningkat 2-4 kali lipat pada
kehamilan cukup bulan. Pada saat bayi lahir, lepasnya plasenta menyebabkan penurunan
mendadak kadar hormone plasenta, kortisol dan insulin yang bersirkulasi. Ke jaringan
maternal dengan cepat kembali peka terhadap insulin seperti pada periode sebelum hamil.
Pada ibu yang tidak menyusui bayi, keseimbangan insulin – karbohidrat prakehamilan
biasanya dicapai kembali dalam sekitar 7-10 hari. Dalam laktasi, glukosa maternal
digunakan sehinggu kebutuhan insulin ibu yang menyusui ibu tetap rendah selama 9
bulan. Setelah penyapihan berakhir, kebutuhan insulin ibu kembali ke kebutuhan
insulinnya sebelum hamil.

6
2.3 Etiologi

Penyakit gula dapat merupakan kelainan herediter dengan cara insufisiensi atau absennya
insulin dalam sirkulasi darah, konsentrasi gula darah tinggi. Berkurangnya glikogenesis.
Diabetes dalam kehamilan menimbulkan banyak kesulitan, penyakit ini akan menyebabkan
perubahan-perubahan metabolik dan hormonal pada penderita yang juga dipengaruhi oleh
kehamilan. Sebaliknya diabetes akan mempengaruhi kehamilan dan persalinan. Faktor
Predisposisi :
1) Umur sudah mulai tua
2) Multiparitas
3) Penderita gemuk
4) Kelainan anak lebih besar dari 4000 g
5) Bersifat keturunan
6) Pada pemeriksaan terdapat gula dalam urine
7) Riwayat kehamilan : Sering meninggal dalam rahim, Sering mengalami lahir mati, Sering
mengalami keguguran
8) Glokusuria

2.4 Patofisiologi

Diabetes mellitus ditandai dengan hiperglikemia (peningkatan glukosa darah) diakibatkan

karena Produksi  insulin yang tidak adekuat atau penggunaan insulin secara tidak efektif pada
tingkat seluler.  Insulin– insulin yang diproduksi sel– sel beta pulau langerhans di prankeas
bertanggung jawab mentranspor glukosa ke dalam sel . apabila insulin tidak cukup / tidak efektif,
glukosa berakumulasi dalam aliran darah dan terjadi hiperglikemia. Hiperglikemia 
menyebabkan hiperosmolaritas dalam darah yang menarik cairan intarsel ke dalam sisitem
vaskular sehingga terjadi dehidrasi dan peningkatan volume darah. Akibatnya ginjal menyekresi
urine dalam volume besar (poliuria) sebagai upaya untuk mengatur kelebihan volume darah  dan
menyekresi glukosa yang tidak digunakan (gliousuria). Dehidrasi seluler, menimbulkan rasa haus
berlebihan (polidipsi). Penurunan berat badan akibat pemecahan lemak dan jaringan otot,
pemecahan jaringan ini menimbulkan rasa lapar yang membuat individu makan secara

7
berlebihan (polifalgia). Setelah jangka waktu tertentu, diabetes menyebabkan perubahan vaskuler
yang bermakna.

Perubahan ini terutama mempungaruhi jantung, mata dan ginjal. Komplikasi akibat
diabetes mencakup aterosklerosis, premature, retinopati dan nefropati. Diabetes tipe I dan II
biasanysa dikenal sebagai sindrom yang disebabkan oleh factor genetic. Diabetes biasanya
diwariskan sebagai sifat resesif, tetapi muncul sebagai sifat dominan pada beberapa keluarga.
Pewarisan sifat genetik (genotip) diabetes mellitus tidak selalu berarti bahwa individu akan
mengalami intoleransi glukosa diabetik (fenotip). Banyak individu yang memiliki genotip, tidak
memperlihatkan satupun gejala diabetes sampai mereka mengalami satu atau lebih stressor atau
faktor presipitasi. Contoh stressor tersebut adalah peningkatan usia, periode perkembangan
normal, perubahan hormonal yang cepat, obesitas, infeksi, pembedahan, krisis emosi dan tumor
atau infeksi pangkreas.

Diabetes Gestasional (diabetes kehamilan) intoleransi glukosa selama kehamilan, tidak

dikelompokkan kedalam NIDDM pada pertengahan kehamilan meningkat sekresi hormon
pertumbuhan dan hormon chorionik somatomamotropin (HCS). Hormon ini meningkat untuk
mensuplai asam amino dan glukosa ke fetus. Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolisme
endokrin dan karbohidrat yang menunjang pemasokan makanan bagi janin serta persiapan untuk
menyusui. Glukosa dapat berdifusi secara tetap melalui plasenta kepada janin sehingga kadarnya
dalam darah janin hampir menyerupai kadar darah ibu. Insulin ibu tak dapat mencapai janin,
sehingga kadar gula ibu yang mempengaruhi kadar pada janin. Pengendalian kadar gula terutama
dipengaruhi oleh insulin, disamping beberapa hormone lain seperti estrogen, steroid dan plasenta
laktogen. Akibat lambatnya resorpsi makanan maka terjadi hiperglikemia yang relatif lama dan
ini menuntut kebutuhan insulin.

Menjelang aterm kebutuhan insulin meningkat sehingga mencapai 3 kali dari keadaan
normal. Hal ini disebut sebagai tekanan diabetojenik dalam kehamilan. Secara fisiologik telah
terjadi resistensi insulin yaitu bila ia ditambah dengan insulin eksogen ia tidak mudah menjadi
hipoglikemi. Akan tetapi, bila ibu tidak mampu meningkatkan produksi insulin, sehingga ia
relative hipoinsulin yang menyebabkan hiperglikemia atau diabetes kehamilan. Pada DMG,
selain perubahan-perubahan fisiologi tersebut, akan terjadi suatu keadaan di mana jumlah/fungsi
insulin menjadi tidak optimal. Terjadi perubahan kinetika insulin dan resistensi terhadap efek

8
insulin. Akibatnya, komposisi sumber energi dalam plasma ibu bertambah (kadar gula darah
tinggi, kadar insulin tetap tinggi). Melalui difusi terfasilitasi dalam membran plasenta, dimana
sirkulasi janin juga ikut terjadi komposisi sumber energi abnormal. (menyebabkan kemungkinan
terjadi berbagai komplikasi). Selain itu terjadi juga hiperinsulinemia sehingga janin juga
mengalami gangguan metabolik (hipoglikemia, hipomagnesemia, hipokalsemia,
hiperbilirubinemia, dan sebagainya.

2.5 Manifestasi klinis

Polyuria ( banyak berkemih), polydipsia ( banyak minum), Penurunan berat badan,

Polyphagia ( banyak makan), Letih, lesu, Lemah badan, gatal, pandangan kabur, dan pruritus
vulvae pada wanita, Kelelahan, Pandangan kabur, mata kabur, Pusing, Mual, Kurangnya
ketahanan pada saat melakukan olah raga, dan mudah terinfeksi.

1. Pengaruh diabetes melitus pada kehamilan sebagai berikut :

1) Hiperemesis Gravidarum
2) Pemakaian glikogen bertambah
3) Meningkatnya metabolisme basal
2. Dampak diabetes melitus pada kehamilan sebagai berikut :
1)  Abortus dan partus prematurus
2) Preeklampsia
3) Hidramnion
4) Kelainan letak janin
5) Insufisiensi
3. Pengaruh diabetes melitus pada bayi yang dilahirkan sebagai berikut :
1) Kematian hasil konsepsi dalam kehamilan muda dapat mengakibatkan abortus
2) Cacat bawaan
3)  Dismaturitas
4)  Janin besar
5) Kelainan neurologis

9
2.6 Pengaruh Diabetes Melitus Terhadap Kehamilan

1. Pengaruh kehamilan, persalinan dan nifas terhadap DM

1) Kehamilan dapat menyebabkan status pre diabetik menjadi manifes ( diabetik )
2) DM akan menjadi lebih berat karena kehamilan
2. Pengaruh penyakit gula terhadap kehamilan di antaranya adalah :
1) Abortus dan partus prematurus
2) Hidronion
3) Pre-eklamasi
4) Kesalahan letak jantung
5) Insufisiensi plasenta
3. Pengaruh penyakit terhadap persalinan
1) Gangguan kontraksi otot rahim partus lama / terlantar.
2) Janin besar sehingga harus dilakukan tindakan operasi.
3) Gangguan pembuluh darah plasenta sehingga terjadi asfiksia sampai dengan lahir
mati
4) Perdarahan post partum karena gangguan kontraksi otot rahim.
5) Post partum mudah terjadi infeksi.
6) Bayi mengalami hypoglicemi post partum sehingga dapat menimbulkan kematian
4. Pengaruh DM terhadap kala nifas
1) Mudah terjadi infeksi post partum
2) Kesembuhan luka terlambat dan cenderung infeksi mudah menyebar
5. Pengaruh DM terhadap bayi
1) Abortus, prematur, > usia kandungan 36 minggu
2) Janin besar ( makrosomia )
3) Dapat terjadi cacat bawaan, potensial penyakit saraf dan jiwa

2.7 Komplikasi Diabetes Melitus  Terhadap Kehamilan

Diabetes mellitus dapat menimbulkan komplikasi pada ibu hamil dan janin intrauteri.
Komplikasi ibu hamil dengan dibetes mellitus yang terjadi dalam berbagai manifestasi klinik
dapat bersumber dari :

10
 1) Lamanya menderita diabetes mellitus.
2) Konsentrasi kolesterol darah yang tinggi.
3) Hiperglikemi glukosuria.
4) Banyak dan lamanya terdapat badan keton dalam darah.

Hal-hal tersebut dapat menimbulkan kerusakan sebagai berikut :

1) Kerusakan pembuluh darah.
2) Viskositas darah meningkat, sehingga distribusi dan suplai O2 ke jaringan makin
menurun.
3) Pembuluh darah mengalami aterosklerosis sekunder dapat menimbulkan hipertensi.
4) Hipertensi menimbulkan gangguan organ vital terkait melalui
5) Diabetika endarteritis.
6) Mikrokoagulasi.
7) Ekstravasasi cairan menimbulkan edema.

2.8 Klasifikasi
Klasifikasi diabetes selama masa kehamilan

Kelas Karakteristik Implikasi

Intoleransi glukosa Toleransi glukosa abnormal Diagnosis sebelum usia gestasi 30
pada masa hamil selama masa hamil; minggu penting untuk mencegah
hiperglikemia pascaprandial makrosomia
selama masa hamil Tangani dengan diet kalori yang
adekuat untuk mencegah
penurunan berat badan ibu.
Sasaran yang dicapai : glukosa
darah pasccaprandial  <130 mg/dl
1 jam setelah makan atau < 105
mg/dl 2 jam setelah makan.
Apabila insulin dibutuhkan,
tangani seperti penanganan kelas
B dan C
A Diabetes kimiawi yang Penatalaksanaan sama dengan

11
 didiagnosis sebelum masa penanganan intoleransi glukosa
hamil: diatasi hanya melalui pada kehamilan
upaya diet; awitan dapat terjadi
terjadi pada usia berapapun
B Terapi insulin yang dilakukan Sekresi insulin endogen dapat
sebelum Masa hamil; awitan menetap, resiko pada neonates
pada usia 20 tahun atau lebih; dan janin sama dengan resiko
durasi kurang 10 tahun pada kelas C dan D begitu juga
dengan penatalaksanaannya
C Awitan pada usia 10 sampai 20 Diabetes karena kurang binsulin
tahun, atau durasi 10 sampai 20 dengan awitan pada masa kanak –
tahun. Diabetes karena kurang kanak.
insulin  
D Awitan sebelum usia 10 tahun Makrosomia janin atau retardasi
samapai 20 tahun atau durasi pertumbuhan intrauterine dapat
10 sampai 20 tahun terjadi, mikroaneurisme retina,
  dot-hemoragi, dan eksudat
  meningkat selama masa hamil.,
kemudian menurun setelah
melahirkan
F Nefropati diabetic disertai Anemi dan hipertensi umum
dengan proteinuria terjadi, proteinuria meningkat
pada trimester ke 3, menurun
setelah melahirkan. Retardasi
pertumbuhan janin intrauterine
umum terjadi, angka
kelangsungan hidup perinatal
sekitar 85%. Apabila berada
dibawah kondisi optimal, tirah
baring dibutuhkan
H Penyakit Arteri koroner Resiko maternal yang serius
R Retinopati proliferatif Neovaskularisasi disertai resiko
hemoragi vitreus atau retina

12
 tanggal, foto koagulasi laser
bermanfaat aborsi biasanya tidak
dibutuhkan, disertai proses aktif
neo vaskularisasi, mencegah
usaha mengedan

2.9 Penatalaksaan Ibu Hamil dengan Diabetes Melitus

Pengelolan ibu hamil dengan diabetes mellitus bertujuan untuk mengendalikan kadar gula
dalam darah sehingga tercapai keadaan euglukosa. Dengan mempertahankan gula darah
dalam posisi euglukosa maka:
1) Komplikasi pada ibu hamil tidak akan terjadi.
2) Komplikasi pada janin dapat ditekan sebanyak mungkin sehingga mordibitas dan
mortalitas perinatal menjadi minimal.
Kemajuan teknologi dan kerjasam antar bidang ilmu dalam upaya pengelolaan ibu hamil
dengan diabetes mellitus dapat menekan mordibitas dan mortalitas sampai nol. Masalah
pertumbuhan janin intrauteri dalam suasana:
1) Kelebihan nutrisi peningkatan suasana keton bodi
2) Peningkatan suasana insulinnya
3) Mungkin kekurangan suplai O2
Perlu evaluasi dengan cermat sehingga dapat ditetapkan:
1) Waktu persalin yang tepat
2)  Komplikasi minimal dalam proses persalinan.
3) Tercapai well born baby dan well health mother.
Persalinan umumnya dilakukan:
1) Umur hamil 37-38 minggu
2) Paru telah matur
3) Kemungkinan komplikasi: IUFD/ makrosomia pada ibu hamil yang sulit dikendalikan
kadar konsentrasi glukosa.

2.10 Terapi
1) Dialysis : peritoneal, hemodialisa

13
 2) Total Nutrisi Parenteral
3) Tube feeding Hyperosmolar
4) Pembedahan
5) Obat : Glukokortikoid, diuretic, dipenilhidonsion, Agmen Beta Adrenergik Bloking,
Agen Immunosupresive, diazoxida.

B. MANAJEMEN KEPERAWATAN

2.12 Pengkajian

1. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama : Mual, muntah, penambahan berat badan berlebihan atau tidak
adekuat, polipdipsi, poliphagi, poluri, nyeri tekan abdomen dan retinopati.
2) Riwayat kesehatan keluarga : Riwayat diabetes mellitus dalam keluarga.
3) Riwayat kehamilan :
 Diabetes mellitus gestasional.
 Hipertensi karena kehamilan.
 Infertilitas.
 Bayi low gestasional age.
 Riwayat kematian janin.
 Lahir mati tanpa sebab jelas.
 Anomali congenital.
 Aborsi spontan.
 Polihidramnion.
 Makrosomia.
 Pernah keracunan selama kehamilan.

2. Pemeriksaan Fisik
1) Sirkulasi :
 Nadi pedalis dan pengisian kapiler ekstrimitas menurun atau lambat pada
diabetes yang lama.
 Edema pada pergelangan kaki atau tungkai.

14
  Peningkatan tekanan darah.
 Nadi cepat, pucat, diaforesis atau hipoglikemi.
2) Eliminasi
Riwayat pielonefritis, infeksi saluran kencing berulang, nefropati dan poli uri.
3) Nutrisi dan Cairan
 Polidipsi.
 Poliuri.
 Mual dan muntah.
 Obesitas.
 Nyeri tekan abdomen.
 Hipoglikemi.
 Glukosuria.
 Ketonuria.
 Kulit : Sensasi kulit lengan, paha, pantat dan perut dapat berubah karena ada
bekas injeksi insulin yang sering.
 Mata : Kerusakan penglihatan atau retinopati.
 Uterus : Tinggi fundus uteri mungkin lebih tinggi atau lebih rendah dari
normal terhadap usia gestasi.
4) Psikososial
 Resiko meningkatnya komplikasi karena faktor sosioekonomi rendah.
 Sistem pendukung kurang dapat mempengaruhi kontrol emosi.
 Cemas, peka rangsang dan peningkatan ketegangan.
5) Perencanaan
 Memantau status ibu dan janin dan kemajuan persalinan.
 Mempertahankan normoglikemia.
 Memberikan dukungan emosional.
 Meningkatkan keberhasilan kelahiran dari bayi usia gestasi yang tepat.
2.12 Diagnosa Keperawatan
1. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
ketidakmampuan mencerna dan menggunakan nutrisi kurang tepat.

15
 2. Resiko tinggi terhadap cedera janin berhubungan dengan peningkatan kadar glukosa
maternal, perubahan pada sirkulasi.
3. Resiko tinggi terhadap cedera maternal berhubungan dengan ketidakadekuatan
kontrol diabetik, profil darah abnormal atau anemia, hipoksia jaringan dan perubahan
respon imum.
4. Kurang pengetahuan tentang kondisi diabetik, prognosa dan kebutuhan tindakan
pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi, kesalahan informasi dan tidak
mengenal sumber informasi.
5. Resiko tinggi terhadap trauma, pertukaran gas pada janin berhubungan dengan
ketidakadekuatan kontrol diabetik maternal, makrosomnia atau retardasi pertumbuhan
intra uterin.
6. Gangguan psikologis, ansietas berhubungan dengan situasi kritis atau mengancam
pada status kesehatan maternal atau janin.
2.13 Intervensi
1. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
ketidakmampuan mencerna dan menggunakan nutrisi kurang tepat.
Kriteria evaluasi :
Mempertahankan kadar gula darah puasa antara 60-100 mg/dl dan 2 jam sesudah
makan tidak lebih dari 140 mg/dl.
Intervensi Mandiri :
1) Timbang berat badan setiap kunjungan prenatal.
Rasional: Penambahan berat badan adalah kunci petunjuk untuk memutuskan
penyesuaian kebutuhan kalori.
2) Kaji masukan kalori dan pola makan dalam 24 jam.
Rasional : Membantu dalam mengevaluasi pemahaman pasien tentang aturan diet.
3) Tinjau ulang dan berikan informasi mengenai perubahan yang diperlukan pada
penatalaksanaan diabetic.
Rasional : Kebutuhan metabolisme dari janin dan ibu membutuhkan perubahan
besar selama gestasi memerlukan pemantauan ketat dan adaptasi.
4) Tinjau ulang tentang pentingnya makanan yang teratur bila memakai insulin.

16
 Rasional : Makan sedikit dan sering menghindari hiperglikemia , sesudah makan
dan kelaparan.
5) Perhatikan adanya mual dan muntah khususnya pada trimester pertama.
Rasional : Mual dan muntah dapat mengakibatkan defisiensi karbohidrat yang
dapat mengakibatkan metabolisme lemak dan terjadinya ketosis.
6) Kaji pemahaman stress pada diabetic.
Rasional : Stress dapat mengakibatkan peningkatan kadar glukosa, menciptakan
fluktuasi kebutuhan insulin.
7) Ajarkan pasien tentang metode finger stick untuk memantau glukosa sendiri.
Rasional : Kebutuhan insulin dapat dinilai berdasarkan temuan glukosa darah
serum secara periodik.
8) Tinjau ulang dan diskusikan tanda gejala serta kepentingan hipo atau
hiperglikemia.
Rasional : Hipoglikemia dapat terjadi secara cepat dan berat pada trimester
pertama karena peningkatan penggunaan glukosa dan glikogen oleh ibu dan
perkembangan janin. Hiperglikemia berefek terjadinya hidramnion.
9) Instruksikan untuk mengatasi hipoglikemia asimtomatik.
Rasional : Pengguanaan jumlah besar karbohidrat sederhana untuk mengatasi
hipoglikemi menyebabkan nilai glukosa darah meningkat.
10) Anjurkan pemantauan keton urine.
Rasional : Ketidakcukupan masukan kalori ditunjukkan dengan ketonuria,
menandakan kebutuhan terhadap peningkatan karbohidrat.
Kolaborasi :
1) Diskusikan tentang dosis , jadwal dan tipe insulin.
Rasional : Pembagian dosis insulin mempertimbangkan kebutuhan basal maternal
dan rasio waktu makan.
2) Sesuaikan diet dan regimen insulin untuk memenuhi kebutuhan individu.
Rasional : Kebutuhan metabolisme prenatal berubah selama trimester pertama.
3) Rujuk pada ahli gizi.
Rasional : Diet secara spesifik pada individu perlu untuk mempertahankan
normoglikemi.

17
 4) Observasi kadar Glukosa darah.
Rasional : Insiden abnormalitas janin dan bayi baru lahir menurun bila kadar
glukosa darah antara 60 – 100 mg/dl, sebelum makan antara 60 -105 mg/dl, 1 jam
sesudah makan dibawah 140 mg/dl dan 2 jam sesudah makan kurang dari 200
mg/dl.
5) Tentukan hasil HbA1c setiap 2 – 4 minggu.
Rasional : Memberikan keakuratan gambaran rata rata control glukosa serum
selama 60 hari . Kontrol glukosa serum memerlukan waktu 6 minggu untuk
stabil.

2. Resiko Tinggi cidera janin berhubungan dengan peningkatan kadar glukosa maternal,
perubahan pada sirkulasi.
Kriteria evaluasi :
Menunjukan reaksi Non stress test dan Oxytocin Challenge Test negative atau
Construction Stress Test secara normal.
Intervensi Mandiri :
1) Kaji control diabetik sebelum konsepsi.
Rasional : Pengontrolan secara ketat sebelum konsepsi membantu menurunkan
resiko mortalitas janin dan abnormal konginental.
2) Tentukan klasifikasi white terhadap diabetes.
Rasional : Janin kurang beresiko bila klasifikasi white adalah A, B, C dan apabila
D adalah beresiko tinggi.
3) Kaji gerakan janin dan denyut janin setiap kunjungan.
Rasional : Terjadi insufisiensi plasenta dan ketosis maternal mungkin secara
negatif mempengaruhi gerakan janin dan denyut jantung janin.
4) Observasi tinggi fundus uteri setiap kunjungan.
Rasional : Untuk mengidentifikasi pola pertumbuhan abnormal
5) Observasi urine terhadap keton.
Rasional : Benda keton dapat mengakibatkan kerusakan susunan syaraf pusat
yang tidak dapat diperbaiki.

18
6) Berikan informasi dan buatkan prosedur untuk pemantauan glukosa dan
penatalaksanaan diabetes di rumah.
Rasional : Penurunan mortalitas dan komplikasi morbiditas janin bayi baru lahir
dan anomali congenitial dihubungkan dengan kenaikan kadar glukusa darah.
7) Pantauan adanya tanda tanda edema, proteinuria, peningkatan tekanan darah.
Rasional : sekitar 12% – 13% dari diabetes akan berkembang menjadi gangguan
hipertensi karena perubahan kardiovaskuler berkenaan dengan diabetes.
8) Tinjau ulang prosedur dan rasional untuk Non stress Test setiap minggu.
Rasional : Aktifitas dan pergerakan janin merupakan petanda baik dari kesehatan
janin.
9) Diskusikan rasional atau prosedur untuk melaksanakan Oxytocin Challenge Test
atau Contraction Stress Test setiap minggu mulai minggu ke – 30 sampai dengan
minggu ke- 32.
Rasional : Contraction Stress Test dapat memberikan informasi tentang perfusi
oksigen dan nutrisi pada janin. Hasil positif menandakan insufisiensi plasenta.
10) Tinjau ulang prosedur dan rasional untuk tindakan amniosentesis
Rasional : Maturasi paru janin adalah kriteria yang digunakan untuk menentukan
kelangsungan hidup.
Kolaborasi :
11) Kaji HbA1c setiap 2 – 4 minggu sesuai indikasi.
Rasional : Insiden bayi malformasi secara kongenital meingkat pada wanita
dengan kadar HbA1c tinggi pada awal kehamilan atau sebelum konsepsi.
12) Kaji kadar albumin glikosilat pada getasi minggu ke 24 sampai ke 28 khususnya
pada ibu dengan resiko tinggi.
Rasional : Tes serum albumin glikosilat menunjukkan glikemia lebih dari
beberapa hari.
13) Dapatkan kadar serum alfa fetoprotein pada gestasi minggu ke 14 sampai minggu
ke 16.
Rasional : Insiden kerusakan tuba neural lebih besar pada ibu diabetik dari pada
non diabetik bila kontrol sebelum kehamilan sudah buruk.

19
 14) Siapkan untuk ultrsonografi pada gestasi minggu ke 8, 12, 18, 28, 36 sampai
minggu ke 38.
Rasional : Ultrasonografi bermanfaat dalam memastikan tanggal gestasi dan
membantu dalam evaluasi retardasi pertumbuhan intra uterin.
15) Lakukan non stress test dan Oxytocin Challenge Test atau Construction Stress test
dengan tepat.
Rasional : Mengetahui kesehatan janin dan kedekatan perfusi plasenta.
16) Dapatkan sekuensial serum atau specimen urine 24 jam terhadap kadar estriol
setelah gestasi minggu ke 30.
Rasional : Penurunan kadar estriol dapat menunjukkan penurunan fungsi plasenta,
menimbulkan retardasi pertumbuhan intra uterin dan lahir mati.
17) Bantu untuk persalinan per vaginam atau seksio.
Rasional: Membantu menjamin hasil positif untuk neonatus. Insiden lahir mati
meningkat secara bermakna pada gestasi lebih dari minggu ke-36. Makrosomia
sering menyebabkan distosia dengan sefalopelvis disproporsi.

3. Resiko tinggi terhadap cedera maternal berhubungan dengan perubahan kontrol

diabetik, profil darah abnormal atau anemia, hipoksia jaringan dan perubahan respon
imun.
Kriteria evaluasi :
 Tetap normotensif.
 Mempertahankan normoglikemia.
 Bebas dari komplikasi seperti infeksi, pemisahan plasenta.
Intervensi Mandiri :
1) Perhatikan klasifikasi white untuk diabetes. Kaji derajad kontrol diabetik.
Rasional : Klien dengan klasifikasi D, E atau F adalah berisiko tinggi terhadap
komplikasi kehamilan.
2) Kaji perdarahan pervaginam dan nyeri tekan abdomen.
Rasional: Perubahan vaskuler yang dihubungkan dengan diabetes menandakan
resiko abrupsi plasenta.
3) Pantau terhadap tanda dan gejala persalinan preterm.

20
 Rasional: Distensi uterus berlebihan karena makrosomia atau hidramnion dapat
mempredisposisikan pada persalinan awal.
4) Bantu untuk belajar memantau glukosa darah di rumah yang dilakukan 6 kali
sehari.
Rasional: Memungkinkan keakuratan tes urin yang lebih besar karena ambang
ginjal terhadap glukosa menurun selama kehamilan.
5) Periksa keton dalam urin setiap hari.
Rasional: Ketonuria menandakan adanya kondisi kelaparan yang secara negatif
dapat mempengaruhi perkembangan janin
6) Identifikasi kejadian hipoglikemia dan hiperglikemia.
Rasional: Insiden hipoglikemia sering terjadi pada trimester ketiga karena aliran
glukosa darah dan asam amino yang kontinue pada janin dan untuk menurunkan
kadar insulin antagonis laktogen plasenta. Insiden hiperglikemia memerlukan
regulasi diet atau insulin untuk normoglikemia khususnya pada trimester kedua
dan ketiga karena kebutuhan insulin sering meningkat dua kali.
7) Pantau adanya edema dan tentukan tinggi fundus uteri.
Rasional: Diabetes cenderung kelebihan cairan karena perubahan vaskuler.
Insiden hidramnion sebanyak 6% – 25% pada kasus diabetes yang hamil
kemungkinan berhubungan dengan peningkatan kontribusi janin pada cairan
amnion dan hiperglikemia meningkatkan haluaran urin janin.
8) Kaji adanya infeksi saluran kencing.
Rasional: Deteksi awal adanya infeksi saluran kencing dapat mencegah
pielonefritis.
9) Pantau dengan ketat bila obat tokolitik digunakan untuk menghentikan
persalinan.
Rasional: Obat tokolitik dapat meningkatkan glukosa darah dan insulin plasma.

Kolaborasi :
10) Pantau kadar glukosa serum setiap kunjungan.
Rasional: Mendeteksi ancaman ketoasidosis, menentukan adanya ancaman
hipoglikemia.

21
 11) Dapatkan HbA1c setiap 2-4 minggu sesuai indikasi.
Rasional: Mengontrol secara akurat glukosa selama 60 hari terakhir.
12) Kaji Hb dan Ht pada kunjungan awal lalu selama trimester kedua dan preterm.
Rasional: Anemia mungkin ada dengan masalah vaskuler.
13) Instruksikan pemberian insulin sesuai indikasi.
Rasional: Kebutuhan insulin menurun pada trimester pertama kemudian
meningkat dua kali dan empat kali lipat pada trimester kedua dan ketiga.
14) Dapatkan urinalisa dan kultur urin, kultur rabas vagina, berikan antibiotika sesuai
indikasi.
Rasional: Membantu mencegah atau mengatasi pielonefritis. Monilial
vulvovaginitis dapat menyebabkan sariawan oral pada bayi baru lahir.
15) Kumpulkan spesimen untuk ekskresi protein total, klirens kreatinin nitrogen urea
darah dan kadar asam urat.
16) Jadwalkan pemeriksaan oftalmologi selama trimester pertama, trimester kedua
dan ketiga bila berada dalam diabetes klasifikasi kelas D atau diatasnya.
17) Siapkan untuk ultrasonografi pada gestesi ke-8, 12, 26, 36 dan 38 untuk
menentukan ukuran janin dengan menggunakan diameter biparietal, panjang
femur dan perkiraan berat badan janin.
Rasional: Mengetahui adanya tanda makrosomia dan diproporsi cephalopelvis.
18) Mulai terapi intra vena dengan dekstrose 5%, berikan glukogon sub cutan bila
dirawat di rumah sakit dengan shock insulin dan tidak sadar. Ikuti dengan
pemberian susu skim 8 oz bila mampu menelan
Rasional: Glukagon adalah substansi alamiah yang bekerja pada glikogen hepar
dan mengubahnya menjadi glukosa yang memperbaiki status hipoglikemik.

4. Kurang pengetahuan mengenai kondisi diabetes, prognosis dan kebutuhan tindakan

berhubungan dengan kurang informasi, kesalahan informasi dan tidak mengenal
sumber informasi.
Tanda : Pertanyaan dari konsep yang salah.
Tidak akurat mengikuti informasi.
Berkembangnya komplikasi yang dapat dicegah.

22
Kriteria evaluasi :
 Berpartisipasi dalam penatalaksanaan diabetes selama kehamilan.
 Mengungkapkan pemahaman tentang prosedur, tes laboratorium dan aktivitas
yang melibatkan pengontrolan diabetes.
 Mendemonstrasikan kemahiran memantau sendiri dan pemberian insulin.
Intervensi Mandiri :
1) Kaji pengetahuan tentang proses dan tindakan terhadap penyakit termasuk
hubungan dengan diet, latihan, stres dan kebutuhan insulin.
Rasional: Diabetes mellitus gestasional besisiko terhadap ambilan glukosa yang
tidak efektif dalam sel, penggunaan lemak dan protein untuk energi secara
berlebihan dan dehidrasi seluler saat air dialirkan dari sel oleh konsentrasi
hipertonik glukosa dalam serum.
2) Tinjau ulang pentingnya pemantauan serum glukosa sedikitnya 6 kali sehari.
3) Berikan informasi tentang cara kerja dan efek merugikan insulin dan tinjau ulang
alasan menghindari obat hipoglikemi oral.
Rasional: Perubahan metabolik prenatal menyebabkan kebutuhan insulin
berubah. Trimester pertama kebutuhan insulin rendah tetapi menjadi dua kali dan
empat kali selama trimester kedua dan ketiga. Meskipun insulin tidak melewati
plasenta, agen hipoglikemi oral dapat dan potensial membahayakan janin.
4) Jelaskan penambahan berat badan normal.
Rasional: Pembatasan kalori dengan akibat ketonemia dapat menyebabkan
kerusakan janin dan menghambat penggunaan protein optimal.
5) Berikan informasi tentang kebutuhan program latihan ringan.
Rasional: Latihan setelah makan dapat membantu mencegah hipoglikemia dan
menstabilkan penyimpangan glukosa, kecuali terjadi peningklatan glukosa
berlebihan, dimana latihan dapat meningkatkan ketoasidosis.
6) Berikan informasi mengenai dampak kehamilan pada kondisi diabetes dan
harapan masa depan.
7) Diskusikan mengenali tanda infeksi.
8) Anjurkan mempertahankan pengkajian di rumah terhadap kadar glukosa serum,
dosis insulin, diet dan latihan.

23
 9) Berikan nomor telepon anggota tim kesehatan untuk dihubungi.
10) Tinjau kadar Hb dan Ht, berikan informasi diet tentang sumber zat besi dan
suplemen zat besi.
11) Bantu untuk mempelajari pemberian glukosa, instruksikan untuk menyertainya
dengan susu 8 oz dan periksa ulang kadar glukosa dalam 15 menit.
Rasional: Adanya gejala hipoglikemia seperti diaforesis, sensasi kesemutan dan
palpitasi dengan kadar glukosa dibawah 70 mg/di memerlukan tindakan dengan
segera. Penggunaan glukagon sebagai kombinasi susu dapat meningkatkan kadar
glukosa serum tanpa resiko berbalik menjadi hiperglikemia.

5. Resiko tinggi terhadap trauma, gangguan pertukaran gas pada janin berhubungan
dengan ketidakadekuatan kontrol diabetik maternal, makrosomnia atau retardasi
pertumbuhan intra uterin.
Kriteria evaluasi :
 Kehamilan cukup bulan.
 Meningkatkan keberhasilan kelahiran dari bayi usia gestasi yang tepat.
 Bebas cedera.
 Menunjukkan kadar glukosa normal, bebas tanda hipoglikemia
Intervensi Mandiri :
1) Tinjau ulang riwayat pranatal dan kontrol maternal.
Rasional: Hiperglikemia maternal pada periode pranatal meningkatkan
makrosomia, membuat janin berisiko terhadap cedera kelahiran karena distosia
atau disporsia sefalopelvis. Kadar glukosa maternal yang tinggi pada kelahiran
meransang pankreas janin, mengakibatkan hiperinsulinemia.
2) Periksa adanya glukosa atau keton dan albumin dalam urin ibu dan pantau
tekanan darah.
Rasional: Peningkatan glukosa dan kadar keton menandakan ketoasidosis yang
dapat mengakibatkan asidosis janin dan potensial cedera susunan syaeaf pusat.
3) Observasi tanda vital.
Rasional: Peningkatan infeksi asenden, dapat mengakibatkan sepsis neonatal.
4) Anjurkan posisi rekumben lateral selama persalinan.

24
 Rasional: Meningkatkan perfusi plasenta dan meningkatkan kesediaan oksigen
untuk janin.
5) Lakukan dan bantu dengan pemeriksaan vagina untuk menentukan kemajuan
persalinan. Rasional: Persalinan yang lama dapat meningkatkan resiko distres
janin. 
Kolaborasi
6) Tinjau hasil tes pranatal seperti profil biofisikal, tes nonstres dan tes stres
kontraksi.
7) Dapatkan atau tinjau ulang hasil dari amniosentesis dan ultrasonografi.
8) Pantai kadar glukosa serum maternal dengan finger stick setiap jam, kemudian
setiap 2-4 jam sesuai indikasi.
9) Observasi frekuensi denyut jantung janin.
Rasional: Tacikardi, bradikardi atau deselerasi lambat pada penurunan
variabilitas menandakan kemungkinan hipoksia janin.
10) Lakukan pemberian cairan dekstrose 5% per parenteral.
Rasional: Mempertahankan normoglikemia tanpa pemberian glukosa sampai
persalinan aktif mulai.
11) Siapkan untuk induksi persalinan dengan oksitosin atau seksio saesar.
12) Kolaborasi dengan tim medis lain sesuai indikasi.

6. Gangguan psikologis: ansietas berhubungan dengan situasi krisis atau mengancam

pada status kesehatan (maternal atau janin).
Tanda : Peningkatan ketegangan.
Ketakutan.
Takut akan konsekuensi tidak  spesifik.
Stimulasi simpatis.

Kriteria evaluasi :
 Mengungkapkan kesadaran tentang perasaan mengenai diabetes dan
persalinan.

25
  Menggunakan strategi koping yang tepat.
Intervensi Mandiri :
1) Atur keberadaan perawat secara kontinu selama persalinan.
2) Pastikan respon yang ada pada pesalinan dan penatalaksanaan medis. Kaji
keefektifan sistem pendukung.
3) Ajarkan tehnik relaksasi dan distraksi.
4) Jelaskan semua prosedur tindakan perawatan.
5) Fasilitasi semua keluhan atas ungkapan perasaan.
6) Informasikan kepada keluarga tentang kemajuan persalinan dan keadaan janin.

BAB 3
PENUTUP

26
3.1 Kesimpulan
Diabetes melitus pada kehamilan dapat mengakibatkan dampak buruk bagi sang ibu dan
juga janin yang tengah dikandungnya. Penyakit diabetes melitus yang terjadi selama
kehamilan disebabkan karena kurangnya jumlah insulin yang dihasilkan oleh tubh yang
dibutuhkan untuk membawa glukosa melewati membran sel, Faktor resiko ibu hamil dengan
diabetes melitus adalah Riwayat keluarga dengan diabetes melitus, Glukosuria dua kali
berturut-turut, Obesitas, Keguguran kehamilan yang tidak bisa dijelaskan (abortus spontan),
Adanya hidramnion, Kelahiran anak sebelumnya besar, Umur mulai tua, Herediter. Hal yang
terpenting dari penanganan diabetes gestasional adalah mengontrol kadar gula dalam darah.
3.2. Saran
Adapun saran yang dapat kami berikan dari makalah ini yaitu perawat harus
mengetahui, memahami dan menerapkan bagaimana asuhan keperawatan pada klien dengan
ibuhamil dengan diabetes melitus dalam melakukan pelayanan kepada klien guna
menghindari pelanggaran dalam melakukan tindakan keperawatan.

DAFTAR PUSTAKA

27
Bobak, lowdermik, dan Jensen. 2004. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Edisi 4. Jakarta: EGC
Manuaba, Ida Bagus Gede dan I N Chandranita Manuaba. 2007. Pemgantar Kuliah Obstetri.
Jakarta: EGC.
Mitayani. 2011. Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta. Salemba Medika
Purwaningsih Wahyu. 2010. Asuhan Keperawatan Maternitas. Yogyakarta. Nuha Medika

28