A. Data Responden
Nama (Inisial) :
No Responden :
Pendidikan Terakhir :
Lama Bekerja :
Nama Keluarga :
Masalah Keluarga :
Tidak melakukan
No Tugas Kerja Tenaga Kesehatan Melakukan Kadang-kadang
Skor
NO Pencapaian PIS-PK Ya Tidak
1 2 3
Hipertensi
1 Hipertensi di diagnosa medis
2 Hipertensi pada keluarga terkontrol dengan terapi
3 Hipertensi pada keluarga terkontrol dengan Diet
Merokok
4 Tidak ada anggota keluarga yang merokok
5 Tidak ada anggota keluarga yang sakit akibat rokok ( TB
Paru, Tumor / kangker paru, ISPA,Peneomonia)
6. Keluarga dapat menyebutkan bahaya merokok
Imunisasi
7. Bayi berusia 0-11 bulan mendapat imunisasi lengkap
8. Tidak ada bayi 0-11 bulan yang sakit akibat tidak
mendapatkan imunisasi
9. Keluarga dapat menyebutkan pentingnya imunisasi
Air Bersih
10. Keluarga menggunakan air bersih ( tidak berwarna, tidak
berbau, tidak berrasa)
11. Tidak ada keluarga yang sakit akibat mengkonsumsi air
yang tidak bersi ( Diare dan Dermatitis)
12. Keluarga memiliki sumber air bersih
Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
13. Dalam 1 bulan terakhir balita ( 1- 5 Tahun) dilakukan
pemantauan pertumbuhan oleh keluarga di posyandu/
Puskesmas ( Tinggi badan, Berat Badan, Lingkar lengan
atas, lingkar kepala, lingkar dada)
14. Tidak ada balita (1-5 tahun) yang stanting dalam keluarga
15. Balita memiliki Kartu menuju sehat (KMS)
Ket :
Skor 3 : Apabila ketiga indikator pencapaian terpenuhi
Skor 2 : Apabila dua inndikator pencapaian terpenuhi
Skor 1 : Apabila hanya satu indikator pencapaian terpenuhi