LAPORAN KASUS BEDAH ORTHO

IDENTITAS PASIEN
Nama Penderita : Tn, R
Umur : 56 tahun
Agama : Islam
Alamat : Sungapan, Pemalang, Jawa Tengah
No. CM : C779198
MRS : 01 Oktober 2019

DAFTAR MASALAH
No. Problem Aktif Tanggal Problem Pasif Tanggal
1. LBP dd/HNP, 01 Oktober 2019
Spondilolistesis regio
Lumbal

ANAMNESIS
Autoanamnesis dan Alloanamnesis dengan pasien (Tn.R) dan anak pasien (Ny.N) di IGD RSUP
Dr.Kariadi jam 18.30 tanggal 01 Oktober 2019
Keluhan Utama: Nyeri punggung kiri bawah
Riwayat Penyakit Sekarang :
1 tahun SMRS pasien mengeluhkan nyeri punggung kiri bawah . Nyeri punggung kiri bawah
disebabkan sebelumnya pasien tergelincir dan tertimpa gerobak dagangannya, Nyeri punggung
kiri bawah dirasakan seperti tertimpa beban berat dan pegal. Nyeri dirasakan hilang timbul.
Nyeri punggung kiri bawah dirasakan semakin berat saat pasien beraktifitas dan nyeri berkurang
saat pasien beristirahat. Pasien masih dapat berjalan dan beraktifitas namun terasa nyeri. BAB
dan BAK tidak ada keluhan. Pasien memiliki kebiasaan mengangkat beban berat karena
pekerjaan pasien.
2 bulan SMRS ,Pasien merasakan nyeri punggung kiri bawah dirasakan semakin berat. Nyeri
dirasakan seperti tersetrum dan menjalar hingga ke tungkai kiri. Nyeri punggung kiri bawah
dirasakan terus menerus. Nyeri dirasakan bertambah berat saat pasien berjalan dan nyeri
berkurang saat pasien beristirahat. BAB dan BAK sulit.
2 minggu SMRS pasien merasakan nyeri punggung kiri bawah hingga tidak dapat berjalan.
Karena keluhan tersebut pasien berobat ke RS Siaga Medika Pemalang dan dilakukan rontgen
tulang serta diberikan pereda nyeri. Pasien kemudian dirujuk ke RSUP Dr. Kariadi Semarang.
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat operasi hernia scrotalis 2x 3 tahun yang lalu
- Riwayat hipertensi disangkal
- Riwayat DM disangkal
- Riwayat alergi disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
- Riwayat keluhan serua pada keluarga disangkal
- Riwayat hipertensi pada keluarga disangkal
- Riwayat DM pada keluarga disangkal
- Riwayat keganasan pada keluarga disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien adalah seorang kuli bongkar muat. Tinggal bersama isitri dan anak pertamanya
(Ny.N). Riwayat Pendidikan pasien adalah tamat SD. Biaya pengobatan ditanggung oleh JKN
Non PBI. Kesan sosial ekonomi cukup.