PENYAKIT GINJAL DIABETIK oleh Susanne B.

Nicholas Penyakit ginjal diabetik (DKD) mengacu pada

penyakit ginjal khusus untuk diabetes yang mungkin terbukti biopsi. Istilah ini dapat menggantikan
"nefropati diabetik" atau CKD diabetik dan merupakan terminologi yang digunakan oleh National Kidney
Foundation: Pendahuluan Prevalensi diabetes mellitus (DM) di seluruh dunia diperkirakan mencapai
-366 juta pada tahun 2030, lebih dari 2 kali lipat dari tahun 2000. Di Amerika Serikat, 23,6 juta orang
menderita DM dan 57 juta lainnya menderita pra-diabetes atau gangguan toleransi glukosa, dan, secara
umum, DM terkait terutama dengan obesitas, penuaan, penggunaan tembakau, aktivitas fisik, dan
urbanisasi. DM menyumbang> 50% dari prevalensi dan -40% dari insiden penyakit ginjal tahap akhir
(ESRD) di AS (http://www.cdc.gov/diabetes/statistics/esrd), dan ESRD diabetik secara signifikan lebih
tinggi pada etnis tertentu dan populasi rasial (misalnya, Afrika Amerika, Meksiko Amerika, Indian
Amerika, Inuit, Hispanik). Namun, sebagian besar orang dengan DM lebih dari 64 tahun. Telah
diketahui bahwa ESRD diabetik dikaitkan dengan morbiditas dan mortalitas berlebih. Dalam sebuah
penelitian prospektif Jerman, tingkat kelangsungan hidup 5 tahun adalah <10% pada penderita diabetes
tipe 2 lansia dan <40% pada kelompok tipe I yang lebih muda. Lansia, termasuk pasien 275 tahun,
kurang mungkin bertahan cukup lama untuk menerima transplantasi ginjal donor yang sudah meninggal
dibandingkan dengan pasien non-diabetes. Sejarah Alam, Diagnosis, dan Penapisan DKD Sejarah alam
DKD telah dilemahkan oleh munculnya agen yang memblokir fase renin-angiotensin-aldosteron dari
akumulasi matriks ekstraseluler mesangial asimptomatik, mikroalbuminuria, makro-albuminuria, dan
akhirnya, nefropati proteinurik terbuka . Urutan ini terjadi lebih sering pada individu yang memiliki
kecenderungan genetik. Selama fase tanpa gejala, hiperfiltrasi glomerulus terjadi dengan jaringan parut
mesangial. Kemudian, pada DM tipe 1 atau 2, laju penurunan GFR tahunan meningkat selama fase
proteinurik: 1,2-3,6 mL / mnt / 1,73 m / tahun dengan mikroalbuminuria dan hingga 5,4–12 mL / mnt /
1,73 m / tahun secara terbuka nefropati. Karena akumulasi matriks yang diinduksi hiperglikemia, ginjal
diabetes biasanya berukuran normal ketika diperiksa dengan USG (normal: 10-12 cm). Hipertensi (HTN)
terjadi pada -80% penderita diabetes dewasa, dan kurangnya mencelupkan BP nokturnal dapat
mendahului fase mikroalbuminurik, dengan HTN potong-elear berkembang selama fase makro-
albuminurik. Yang penting, HTN dapat hadir pada ~ 70% pasien yang memulai dialisis untuk ESRD
karena DKD. (RAAS). Namun, jika tidak diobati, ada perkembangan melalui penyakit mikrovaskular yang
jauh lebih lazim pada DKD tipe 1 daripada pada DKD tipe 2. Secara khusus, retinopati ditandai oleh
perkembangan pembuluh retina baru hadir di hampir semua DKD tipe 1 dan -60% dari DKD tipe 2. Oleh
karena itu, tidak adanya retinopati atau adanya ginjal kecil dengan ultrasound pada kelompok yang
terakhir harus mendorong pencarian etiologi yang berbeda dari CKD karena gangguan ginjal primer
lainnya seperti glomerulosklerosis fokal dan segmental dan penyakit perubahan minimal, antara lain,
mungkin ada di pasien DM. Selain itu, nefropati IgA, dan nefropati membranosa dapat hidup
berdampingan dengan DKD. Dalam beberapa seri, nefropati diabetik dapat disertai dengan kelainan
ginjal lain yang tidak terkait hipertensi pada 5-15% kasus. Di Amerika Serikat, diperkirakan 50% pasien
diabetes akan mengalami DKD. Pada DM tipe 2, ada insiden -3% / tahun untuk pengembangan nefropati
(proteinuria terbuka) setelah 10-20 tahun penyakit yang tidak terkontrol. Secara umum, penanda kunci
CKD adalah peningkatan rasio albumin-kreatinin urin (UACR) urin dan peningkatan estimasi GFR (EGFR)
SCR, <60 ml / mnt / 1,73 m, 15 dari 2 pembacaan abnormal setidaknya 3 bulan terpisah.
Mikroalbuminuria (30-300 mg / 24 jam; UACR 3-30 mg / g) adalah tanda klinis paling awal dari DKD dan
biasanya ada pada 20-30% tipe! penderita diabetes -15 tahun setelah onset DM. Perkembangan
menjadi makroalbuminuria (> 300 mg / 24 jam; UACR> 30 mg / g) dikaitkan dengan peningkatan CKD
yang meningkat dan mungkin, ESRD. Tingkat proteinuria> 2g / 24-jam dapat diidentifikasi secara
kualitatif dengan 23+ dipstik urin atau diikuti secara kuantitatif dengan rasio protein terhadap kreatinin
urin (UPC; normal <0,2 g / g), atau pengumpulan urin 24-jam. Protein urin 24 jam dianggap sebagai
standar emas penentuan protein urin karena ekskresi protein dapat bervariasi dengan ritme sirkadian,
terutama pada pasien dengan penyakit glomerulus. Sore (setelah 1600 jam) pengujian UPC mungkin
secara signifikan meremehkan UPC pagi atau protein urin 24 jam. Proteinuria> 3.5g / 24-h dianggap
proteinuria dengan kisaran nefrotik. Spot morning (0800-1200 jam) UPC telah terbukti berkorelasi baik
dengan pengumpulan urin 24 jam pada pasien dengan DKD, dan karenanya juga merupakan tes skrining
yang baik untuk DKD dan untuk memantau pasien dengan rejimen pengobatan yang stabil. Proteinuria
jinak yang terjadi karena demam, olahraga yang intens, perubahan postur tubuh, penurunan volume,
atau penyakit akut harus dievaluasi kembali selama kondisi stabil. Tingkat tahunan khas perkembangan
DKD dari diagnosis DM ke mieroalbuminuria, macroaibuminuria, dan kemudian ke CKD atau ESRD lanjut
masing-masing adalah 2,0%, 2,8%, dan 2,3%. DM dan mikroalbuminuria merupakan faktor risiko
independen untuk CVD. Selain itu, hampir 70-80% pasien CKD diabetik hipertensi. Dengan demikian,
skrining rutin untuk DKD direkomendasikan untuk pasien diabetes sebagai berikut: a) pengujian tahunan
ekskresi albumin urin dengan * spot "UACR dan eGFR pada pasien diabetes tipe I dengan durasi DM 25
tahun dan b) pengujian tahunan semua diabetes tipe 2 pasien dari saat diagnosis. Karena beberapa
faktor dapat menyebabkan peningkatan sementara mikroalbuminuria, diagnosis memerlukan
setidaknya 2 spesimen urin pagi pertama seri selama 2-3 minggu.

Kadang-kadang, proteinuria pada DM dapat menjadi penyebab kemungkinan CKD lainnya, khususnya
gangguan glomerulus seperti yang dijelaskan di atas. Dugaan penyebab lain ketika terdapat satu atau
lebih dari yang berikut ini: a) tidak adanya retinopati diabetik atau neuropati b) keberadaan GFR yang
rendah atau cepat menurun e) adanya peningkatan proteinuria atau sindrom nefrotik yang cepat d)
hipertensi refraktori e) aktif (darah dan protein) sedimen urin f) manifestasi penyakit sistemik lainnya g)
adanya penurunan GFR> 30% dalam waktu 2-3 bulan sejak dimulainya terapi sistem änti-renin-
angiotensin-aldosteron (RAAS). Tingkat peningkatan fungsi ginjal setelah penurunan fisiologis awal yang
diharapkan pada EGFR ini akan tergantung pada beberapa faktor terkait pasien, seperti tingkat
keparahan penyakit dan etnis. Sebagai contoh, orang Afrika-Amerika biasanya menunjukkan penurunan
fungsi ginjal yang lebih awal dan lebih cepat. Kehadiran satu atau lebih dari skenario klinis ini harus
mendorong rujukan pasien segera ke ahli nefrologi untuk konfirmasi dan / atau diagnosis tambahan.
Remisi klinis penyakit ginjal telah terjadi ketika proteinuria menurun menjadi <1 g / 24-jam, dan regresi
didefinisikan oleh penurunan proteinuria menjadi <0,3 g / 24-jam. 16 Pertimbangan Perawatan Karena
peningkatan risiko CVD pada pasien diabetes, pengobatan segera DKD dan faktor risiko CV lainnya
sangat penting. Oleh karena itu, pengobatan DKD terhadap target terapi (misalnya, HBAIC, BP, lipid,
BMI) melibatkan pengurangan faktor risiko untuk mencegah perkembangan DKD dan pendekatan
multimodal yang membahas modifikasi gaya hidup. Modifikasi tersebut termasuk DASH (Pendekatan
Diet untuk Menghentikan Hipertensi), asupan natrium diet terbatas pada <1,5 g / 24 jam, berhenti
merokok, asupan diet terbatas lemak jenuh dan kolesterol (200 mg / 24-jam), dan olahraga aerobik
teratur. Remisi mikroalbuminuria spontan dapat terjadi pada beberapa pasien dengan DM tipe 1 dan 2.
Ini mungkin disebabkan oleh peningkatan kontrol BP dan / atau kontrol glikemik. Prediktor terkuat DKD
progresif adalah adanya kontrol glikemik yang buruk, hipertensi, dan hiperfiltrasi glomerulus. Yang
penting, seiring perkembangan DKD, persyaratan insulin untuk mempertahankan kontrol glikemik
berkurang ketika metabolisme ginjal dan ekskresi insulin secara bersamaan menurun secara progresif.
Pengurangan insulin dan / atau obat antihyperglycemiant lainnya (bukan metformin) mungkin
diperlukan untuk mencegah hipoglikemia. Dengan demikian, tiga andalan pengobatan DKD optimal
adalah: a) kontrol glikemik yang ketat b) kontrol BP ketat c) pengurangan proteinuria maksimal dengan
ACEI atau ARB, secara tunggal atau dalam kombinasi. Ada beberapa studi klinis yang dilakukan dengan
baik yang menunjukkan bahwa strategi ini memperlambat perkembangan DKD. Pemblokir saluran
kalsium non-dihidropiridin (misalnya diltiazem dan verapamil) anti-proteinurik dan dapat mempotensiasi
efek anti-proteinurik dari pengobatan anti-RAAS. Penghambatan RAAS yang lebih besar dengan
penambahan penghambat renin langsung (mis. Aliskiren) atau antagonis reseptor aldosteron (misalnya,
aldosteron atau eplerenone) dapat mencapai peningkatan efek anti proteinurie. Penelitian baru telah
menemukan obat antioksidan, bardoxolone methyl yang menginduksi gen yang menekan mediator
inflamasi sebagai agen anti-proteinurik yang potensial dalam pengobatan DKD. Kerentanan genetik
terhadap DKD telah diketahui dengan baik dan faktor keluarga dapat menyebabkan hampir 30% dari
varians dalam tingkat ekskresi albumin urin. Ketika pengetahuan dan pemahaman tentang genetika
DKD meningkat, diharapkan bahwa bersama dengan identifikasi biomarker urin yang baru, efisiensi dan
strategi pengobatan yang lebih besar dalam pengelolaan DKD akan menjadi diakui dan tersedia. Target
Terapi HBAIČ <7% (estimasi glukosa rata-rata, 154 mg / dl) <130/80 mmHg untuk CKD tanpa proteinuria
<100 mg / dL 18,5–24,9 kg / m BP LDL-C BMI 17

KOMENTAR Untuk mencapai tekanan darah <130/80 mumtfy, beta blocker atau diuretik mungkin
diperlukan. Pertimbangkan rekomendasi berikut: a) Tahapan CKD 1-3, gunakan diuretik thiazide, loop
diuretik (mis., 20-40 mg dua kali sehari) atau diuretik hemat-K (mis. Amiloride, triamterene,
spironolactone, epleronone) b) CKD Tahap 4-5, gunakan loop diuretik (misalnya, furosemide: 40-80 mg
dua kali sehari).