FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA

LEMBAR KERJA MAHASISWA

Praktikum Klinik Keperawatan Medikal Bedah Integrasi

DISUSUN OLEH;

TIM KMB

2020

Nama Mahasiswa :

No. Pokok :

Rumah Sakit / Ruang :

1
 Lembar Pengesahan

Judul Modul
“ Modul & Lembar Kerja Mahasiswa Praktikum Klinik Keperawatan Medikal Bedah
Integrasi”

Penyusun

Maria Manungkalit, S.Kep., Ns., M.Kep.

Disahkan

Bulan April 2018

Disahkan oleh,

Dekan Fakultas Keperawatan

Dr.dr. B. Handoko Daeng, SpKJ(K)

NIK. 911.08.0624
 Kata Pengantar

Puji dan syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, atas berkat dan
anugrah-Nya sehingga tim penyusun dapat menyelesaikan “Modul & Lembar Kerja
Mahasiswa Praktikum Klinik Keperawatan Medikal Bedah Integrasi”.
Dalam proses pembelajaran yang ditempuh, mahasiswa akan melaksanakan praktek di
rumah sakit guna mengembangkan dan mengaplikasikan segala ilmu dan praktek keperawatan
yang telah didapat didalam pembelajaran akademik sehingga diharapkan modul ini dapat
digunakan sebagai penuntun/panduan mahasiswa/i Fakultas Keperawatan Universitas Katolik
Widya Mandala Surabaya dan pembimbing baik dari rumah sakit maupun pendidikan. Selain
itu, diharapkan juga dengan adanya modul ini mahasiswa/i akan dapat belajar mandiri dan
terstruktur sehingga hasil yang diperoleh lebih optimal dalam penguasaan isi materi.
Penulis menyadari bahwa isi dari modulini masih jauh dari sempurna, sehingga saran
dan kritik yang membangun diharapkan dalam hal penyempurnaan pada masa yang akan
datang.

Surabaya, April 2020

Hormat,

Penulis
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN LENGKAP

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

OLEH:

...................................................

....................................................

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA

2018

4
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Dokumentasi asuhan keperawatan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam

menyelesaikan mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah

Surabaya, ......................................................
Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(..............................................................) (......................................................................)

LEMBAR KONSULTASI

5
NO TANGGAL KEGIATAN TANDA TANGAN

6
 LAPORAN PENDAHULUAN

DIAGNOSA MEDIS:........................................................................................................

DEFINISI

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
................................

ETIOLOGI (Jika ada klasifikasi, berikan penjelasan)

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................,...........
...............................................................................................................................................

7
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Gejala Klinis

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

8
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

PENATALAKSANAAN MEDIS

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

9
PENGKAJIAN DATA DASAR KEPERAWATAN KOMPREHENSIF
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

10
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..

11
WEB OF CAUTION (WOC)

12
13
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

14
RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

15
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

ASUHAN KEPERAWATAN

16
NO DIAGNOSA TUJUAN & INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL

NO DIAGNOSA TUJUAN & INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL

17
 YAYASAN WIDYA MANDALA SURABAYA
UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA
FAKULTAS KEPERAWATAN
Jl. Kalisari Selatan 7, lantai 8, Tower A, Pakuwon City, Surabaya
Telp. (031) 99005299, Fax. (031) 99005278 Email: keperawatan@mail.wima.ac.id,
fkep.wima@yahoo.co.id Website: http://www.wima.ac.id

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN, Tanggal……………………………., Jam……….

Pilih yang sesuai dengan memberi tanda (√ ) pada ()

IDENTITAS KLIEN
No. Register : ……………………………………………………
Nama : ……………………………………………………
Umur : ……………………………………………………
Jenis kelamin : ……………………………………………………
Agama : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
Suku : ……………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………
Tanggal/Jam MRS : ……………………………………………………
Diagnosis Masuk : ……………………………………………………
Jenis Operasi (bila ada) : ………………………… Post op hari ke :………
Keluarga yang dapat dihubungi : …………………………….

18
Informasi dari : □ Pasien
□ Keluarga, Hubungan : Nama :
□ Orang lain, Hubungan : Nama :
Asal masuk RS : □ IGD □ IRJA □ Rujukan
Cara masuk : □ Jalan □ Kursi Roda □ Kereta dorong

RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan utama :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………

Riwayat Penyakit Sekarang :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………

Riwayat Penyakit Dahulu :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………...........................

Riwayat Penyakit Keluarga :

…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Genogram:

Riwayat Pengobatan : □ Tidak □Ya, Kapan : Diagnosa :

Obat dari rumah : □ Tidak □ Ya, sebutkan :

19
Riwayat ketergantungan : □ Tidak
□ Obat Sebutkan : Sejak :
□ Napza Sebutkan : Sejak :
□ Jamu Sebutkan : Sejak :
□ Rokok Jumlah : Sejak :
□ Alkohol Jumlah : Sejak :

Riwayat Transfusi Darah : □ Tidak □ Ya, Reaksi : □ Tidak

□ Ya, sebutkan :

Riwayat Alergi : □ Tidak □ Obat Sebutkan : Reaksi:

□ Makanan Sebutkan : Reaksi:
□ Bahan lain Sebutkan :
Reaksi:

Masalah Keperawatan :

Tanda-tanda vital
Tekanan darah : mmHg
Suhu : ℃ □ Aksila □ Rectal
RR : x/mnt □ Teratur □ Tidak teratur
Nadi : x/mnt □ Teratur □ Tidak teratur
□ Kuat □ Lemah
Masalah Keperawatan :

OKSIGENASI
Pergerakan dada : □ Simetris □ Asimetris
Pola nafas : Irama □ Teratur □ Tidak teratur
Jenis □ Biot □ Cheyne stokes □ Kusmaul
Suara nafas : □ Vesikuler □ Ronchi …../…..
□ Wheezing ……/…..
Sesak nafas : □ Tidak □Ya, Pada saat : □ Inspirasi □ Ekspirasi
□ Istirahat □ Aktifitas
Otot bantu nafas : □ Tidak □ Ya, Jenis : ……………………………
Batuk : □ Tidak □ Ya, Produksi sputum : □ Tidak
□ Ya, Warna :
Penggunaan alat medis : □ Tidak □ Ya, sebutkan :
SpO2 : ………….. %
Keluhan lain :

Masalah Keperawatan :

SIRKULASI
Irama jantung : □ Reguler □ Ireguler
Suara jantung : □ S1/S2 tunggal □ Mur-Mur □ Gallop
Akral : □ Hangat □ Panas □ Dingin kering □ Dingin basah
CRT : □ < 2 dt □ >2 dt
Anemis : □ Tidak □ Ya, Hb : ……… mg/dl

20
Distensi vena jugular : □ Tidak □ Ya
Penggunaan alat medis : □ Tidak □ Ya, sebutkan :
Keluhan lain :

Masalah Keperawatan :

PERSEPSI DAN SENSORI

Reflek fisiologis : □ Patela □ Triseps □ Biseps
Reflek Patologis : □ Babinsky □ Brudzinsky □ Kernig
Penglihatan (Mata) : □ Normal □ Kabur □ Diplopia □ Buta, D / S
□ Strabismus, D / S
Pendengaran (telinga) : □ Normal □ Berkurang □ Serumen □Tuli, D / S
□ Tinitus, D / S
Penciuman (Hidung) : □ Normal □ Berkurang □ Epistaksis □ Sekret
□ Tersumbat
Sensibilitas : □ Normal □ Kesemutan □ Baal
□ Hiperestesi, Lokasi:
Bicara : □ Normal □ Afasia sensorik / motorik
Kejang : □ Tidak □ Ya
Kaku kuduk : □ Tidak □ Ya
Keluhan pusing : □ Tidak □ Ya
GCS : …. /….. /…...

Pupil : □ Isokor □ Anisokor D / S : ……../……… mm

Reaksi cahaya : ……../…….
Penggunaan alat bantu : □ Tidak □Ya, sebutkan……….

Nyeri : □ Tidak □ Ya, Pencetus :

Kualitas :
Radiasi/ Lokasi :
Skala :
Waktu :

Nyeri berkurang dengan : □ Istirahat □ Kompres panas/ dingin

□ Obat, sebutkan :
Nyeri mempengaruhi : □ Tidak □ Tugas □ Tidur □ Konsentrasi
□ Aktifitas fisik
Keluhan lain :

Masalah Keperawatan :

ELIMINASI
Kandung kemih : □ Supel □ Keras □ Nyeri tekan
Pola BAK : Frekuensi : ……………….x/hari Warna : ……
Gangguan : □ Tidak □ Retensi □ Inkontinensia □ Anuri
□ Oliguri □ Hematuri □ Lain lain :
Penggunaan alat medis : □ Tidak □ Ya, sebutkan…………………………..
Tanggal pasang :

21
BAB : □ Normal □ Konstipasi □ Diare □ Melena
Frekuensi : x/hari
Konsistensi :
Warna :
Inkontinentia : □ Tidak □ Ya
Penggunaan alat medis : □ Tidak □ Ileostomy □ Colostomy
Keluhan lain :

Masalah Keperawatan :

CAIRAN DAN NUTRISI

Berat badan : ………… Kg Tinggi badan : ………… Cm
Keluhan : □ Tidak □ Mual □ Muntah
Mulut : □ Bersih □ Bau □ Lidah kotor
Mukosa bibir : □ Normal □ Kering/ pecah
Gigi : □ Normal □ Karies □ Gigi Palsu
Abdomen : □ Supel □ Distensi □ Meteorismus □ Asites
Peristaltik usus : □ Baik □ Meningkat □ Lemah
Frekuensi : x/mnt
Nafsu makan : □ Baik □ Meningkat □ Menurun
Asupan makan berkurang : □ Tidak □ Ya
Pantangan/ diet : □ Tidak □ Ya, sebutkan……….
Pola makan : Frekuensi : x hari □ Pagi □ Siang □ Sore
Jenis makanan : ……………………

Pola minum : Jumlah : …………cc/ gelas / hari

Jenis minuman : ………………..
Penggunaan alat medis : □ Tidak □ NGT, No. : ………. Tanggal pasang :
Jenis makanan per sonde: ……………………

Skrining Gizi
Pasien dengan diagnosa khusus? □ Tidak □ DM □ CKD □ Kanker
Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan
terakhir?
Parameter Skor
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin/ tidak tahu/ baju terasa longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan BB tsb 1 - 5 kg 1
6 - 10 kg 2
11 - 15 kg 3
> 15 kg 4
Catatan: Jika skor ≧ 2 dan / atau pasien dengan diagnosa khusus, pengkajian lanjutan
dilakukan oleh dietisen
Keluhan lain :

Masalah Keperawatan :

22
AKTIVITAS DAN LATIHAN
Ekstremitas
Patah tulang : □ Tidak □ Ya, lokasi: ……….
Kontraktur/deformitas: □ Tidak □ Ya, lokasi: ……….
Kekuatan otot ekstrimitas : □ Hemi / paraparese
□ Hemi / paraplegi

Mobilisasi
Penggunaan alat bantu: □ Tidak □ Ya, sebutkan……….

Indeks KATS Hasil indeks Tingkat

KATS ketergantungan
Mandi : □ Mandiri □ Dibantu □ Semua mandiri □ Minimal Care
Berpakaian : □ Mandiri □ Dibantu □ 1dari 6 dibantu □ Partial Care
Toileting : □ Mandiri □ Dibantu □ 2 dari 6 dibantu □ Total Care
Kontrol bab/bak: □ Mandiri □ Dibantu □ 3 dari 6 dibantu
Berpindah : □ Mandiri □ Dibantu □ 4 dari 6 dibantu
Makan : □ Mandiri □ Dibantu □ 5 dari 6 dibantu
□ Semua dibantu

Keluhan lain :

Masalah Keperawatan :

INTEGRITAS KULIT dan HYGIENE

Warna : □ Ikterik □ Sianosis □ Oedem □ Tidak
□ Ya, lokasi: …...

Turgor : □ Baik □ Menurun □ Tekstur

□ Halus □ Keriput
Luka : □ Tidak □ Ya, Lokasi: ……….
Ukuran: ………
Tampak klinis: …………

Norton Scale
Klasifikasi 4 3 2 1 Score
Kondisi fisik Baik Sedang Buruk Sangat buruk
Compos
Kesadaran Apatis Soporus Koma
mentis
Jalan Jalan dengan
Aktivitas Hanya duduk Hanya tiduran
Mandiri bantuan
Sedikit Sangat Tidak bisa
Mobilitas Bebas
terbatas terbatas bergerak
Inkontinentia Kadang Sering Inkontinentia uri
Tidak
urine (1 - 2 x) (3 - 6x) & alvi
Total score

Norton Scale : □ ≧ 19 Risiko rendah □ 10 – 14 Risiko tinggi

23
 □ 15 – 18 Risiko sedang □ ≦ 9 Risiko sangat tinggi
Keluhan lain :

Masalah Keperawatan :

ENDOKRIN
Pembesaran kel. Thyroid : □ Tidak □ Ya
Pembesaran kel. Getah bening: □ Tidak □ Ya
Hyperglikemi : □ Tidak □ Ya, Sebutkan :
Keluhan lain :

Masalah Keperawatan :

REPRODUKSI
WANITA
Status Paritas : G P
Menopause : □ Belum □ Ya, Sejak ……….
PRIA
□ Prostat □ Normal □ Kelainan:
□ Scrotum □ Normal □ Kelainan:

Genetalia eksterna : □ Bersih □ Fluor albus

Keluhan lain :

Masalah Keperawatan :

KEAMANAN DAN KENYAMANAN

Riwayat pemasangan restrain : □ Tidak □ Ya, sebutkan……….
Asesmen risko jatuh : □ Rendah □ Sedang □ Tinggi Skor :
Keluhan lain :

Masalah Keperawatan :

ISTIRAHAT DAN TIDUR

Lama tidur : □ Malam, sebutkan : Jam
□ Siang, sebutkan : Jam
Gangguan istirahat tidur : □ Tidak □ Ya, sebutkan……….
Penggunaan obat tidur : □ Tidak □ Ya, sebutkan……….
Keluhan lain :

Masalah Keperawatan :

24
PSIKOSOSIAL, SPIRITUAL DAN KULTURAL
Status mental : □ Demensia □ Menyerang □ Letargi
□ Tidak merespon □ Mudah tersinggung
Perasaan : □ Tenang □ Sedih □ Takut
□ Gelisah/cemas □ Panik
Hubungan sosial : □ Kooperatif □ Menarik diri
□ Tidak kontak mata □ Menolak berkomunikasi
Tinggal bersama : □ Sendiri □ Keluarga inti □ Panti asuhan
□ Panti werda
Kebiasaan berdoa : □ Sesuai ajaran agama □ Kadang kadang
□ Tidak pernah
Bantuan pemuka agama : □ Tidak □ Ya, sebutkan……….
Persepsi terhadap sakitnya : □ Cobaan Tuhan □ Hukuman
Ekspresi terhadap sakitnya : □ Marah/ menangis □ Tenang
□ Gelisah □ Rendah diri
Nilai nilai & keyakinan:
Orang yg paling dekat :
Mengisi waktu luang :
Keluhan lain :

Masalah Keperawatan :

KEBUTUHAN PENDIDIKAN KESEHATAN

Bahasa : □ Indonesia □ Bahasa lain sebutkan……….
Perlu Penterjemah : □Tidak □ Ya, sebutkan……….
Cara belajar yang disukai : □ Ceramah □ Diskusi simulasi □ Demonstrasi
Hambatan belajar : □ Tidak □ Ada, sebutkan…………….
Edukasi yang dibutuhkan : □ Proses penyakit □ Rehabilitasi Medik
□ Rencana perawatan □ Terapi/obat
□ Manajemen nyeri □ Diet/ nutrisi
□ Penggunaan alat medis □ Lain lain :
Keluhan lain :

Masalah Keperawatan :

PERENCANAAN PULANG
Jaminan kesehatan :
Pekerjaan penganggungjawab pasien :
Orang yang membantu perawatan di rumah :

Kriteria Rencana Pemulangan (Discharge Planning)

Umur > 65 th : □ Tidak □ Ya
Keterbatasan mobilitas : □ Tidak □ Ya, sebutkan :
Perawatan/ pengobatan lanjutan : □ Tidak □ Ya, sebutkan :
Bantuan untuk melakukan aktifitas sehari-hari: □ Tidak □ Ya, sebutkan :

25
Bila salah satu jawaban diatas "Ya", maka dilanjutkan perencanaan sbb:
Perawatan hygiene perseorangan (mandi, keramas, eliminasi dll):
□ Tidak □ Ya, sebutkan ……………………………….
Pemenuhan kebutuhan nutrisi dan cairan dengan atau tanpa alat bantu:
□ Tidak □ Ya, sebutkan ……………………………….
Latihan fisik lanjutan, perlu rujuk Rehab Medik: □ Tidak □ Ya, sebutkan………
Pemantauan pemberian obat: □ Tidak □ Ya, sebutkan……….
Bantuan tenaga medis dan atau perawatan di rumah (home care):
□ Tidak □ Ya, sebutkan …………………………………
Lain lain :

DATA PENUNJANG
Yang Dibawa Dari Rumah
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK :
Jenis pemeriksaan Tanggal dan jam Hasil pemeriksaan Nilai Kesimpulan
pemeriksaan Normal

Laboratorium darah

Laboratorium urin

Radiologi

Pemeriksaan lain

TERAPI MEDIK

Nama obat Dosis Frekuensi Cara pemberian Indikasi Kontraindikasi Efek samping Keterangan

Saat Di Rumah Sakit

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK :

Jenis pemeriksaan Tanggal dan jam Hasil pemeriksaan Nilai Kesimpulan

pemeriksaan Normal

Laboratorium darah

Laboratorium urin

26
 Radiologi

Pemeriksaan lain

TERAPI MEDIK

Nama obat Dosis Frekuensi Cara pemberian Indikasi Kontraindikasi Efek samping Keterangan

(Berisi tentang terapi medis yang diperoleh mulai nama terapi/obat, dosis, frekuensi/waktu,
cara pemberian, indikasi dan efek samping obat)
Perawat yang mengkaji

(............................................)
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

27
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

TERAPI MEDIS

NO. TERAPI MEDIS

1. Nama:
Kandungan:
Kelas/Golongan obat:
Dosis dan cara pemberian:
Indikasi/fungsi:

Kontraindikasi:
Efek samping:

2. Nama:
Kandungan:
Kelas/Golongan obat:
Dosis dan cara pemberian:
Indikasi/fungsi:
Kontraindikasi:

Efek samping:

3. Nama:
Kandungan:
Kelas/Golongan obat:

28
 Dosis dan cara pemberian:
Indikasi/fungsi:
Kontraindikasi:

Efek samping:

NO. TERAPI MEDIS

4. Nama:
Kandungan:
Kelas/Golongan obat:
Dosis dan cara pemberian:
Indikasi/fungsi:
Kontraindikasi:

Efek samping:

5. Nama:
Kandungan:
Kelas/Golongan obat:
Dosis dan cara pemberian:
Indikasi/fungsi:
Kontraindikasi:

Efek samping:

6. Nama:
Kandungan:
Kelas/Golongan obat:
Dosis dan cara pemberian:
Indikasi/fungsi:
Kontraindikasi:

Efek samping:

29
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

30
RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

31
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

ASUHAN KEPERAWATAN

32
NO DIAGNOSA TUJUAN & INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA
HASIL

NO DIAGNOSA TUJUAN & INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN KRITERIA
HASIL

33
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO TANGGAL NO. IMPLEMENTASI DAN RESPON HASIL TT

DAN JAM DX

34
NO TANGGAL NO. IMPLEMENTASI DAN RESPON HASIL TT
DAN JAM DX

NO TANGGAL NO. IMPLEMENTASI DAN RESPON HASIL TT

DAN JAM DX

35
NO TANGGAL NO. IMPLEMENTASI DAN RESPON HASIL TT
DAN JAM DX

36
EVALUASI KEPERAWATAN

NO TANGGAL NO. EVALUASI TT

DAN JAM DX

NO TANGGAL NO. EVALUASI TT

37
DAN JAM
DX

38
 KOMPETENSI MAHASISWA DI RUMAH SAKIT

Pelaksanaan dan Paraf Karu/Perawat

No Tindakan
Observasi Membantu Melaksanakan
1. Pengendalian Infeksi
Prosedur mencuci tangan
Prosedur pemasangan sarung tangan steril
Prosedur pemakaian masker
Prosedur memakai dan membuka skort
isolasi
Prosedur perawatan klien isolasi
2. Kebutuhan Personal hygiene
Prosedur memandikan klien di tempat tidur
Prosedur perawatan perineal (pria & wanita)
Prosedur mencuci rambut
Prosedur perawatan mulut (menggosok gigi)
Prosedur perawatan mulut khusus
Prosedur merapikan tempat tidur dengan
klien diatasnya
Prosedur merapikan tempat tidur tanpa klien
diatasnya
3. Kebutuhan mobilisasi & imobilisasi
Latihan rentang gerak (ROM)
Prosedur mengangkat pasien dengan tepat
Prosedur memindahkan pasien dari tempat
tidur ke kursi roda dan sebaliknya
Prosedur memindahkan pasien dari tempat
tidur ke kereta dorong / brankar dan
sebaliknya
Mengatur posisi klien duduk di atas dan tepi
tempat tidur
Prosedur pengaturan posisi klien
- Posisi terlentang
- Posisi miring
- Posisi semi fowler
- Posisi fowler
- Posisi sims
- Posisi dorsal recumbent
Pelaksanaan dan Paraf Karu/Perawat
No Tindakan
Observasi Membantu Melaksanakan
4. Kebutuhan Nutrisi
Prosedur pemasangan NGT
Prosedur pelepasan NGT
Prosedur pemberian makanan via oral
Prosedur pemberian makanan enteral

39
 melalui NGT
5. Kebutuhan cairan & elektrolit
Prosedur pemasangan infus
Prosedur menghitung tetesan infus
Prosedur penggantian larutan intravena
Prosedur penggantian selang intravena
Prosedur perawatan lokasi infus
Menolong klien muntah
Penghitungan balance cairan
Prosedur perawatan / maintenance sistem
intravena dan masalah-masalahnya
Prosedur pemberian tranfusi darah
Prosedur pengambilan darah intravena
Prosedur pengambilan darah arteri
Prosedur pemeriksaan tourniket test
6. Kebutuhan Eliminasi urine
Prosedur menolong buang air kecil
Prosedur pemasangan catheter tetap pada
klien pria dan wanita
Prosedur perawatan catheter tetap pada klien
pria dan wanita

Prosedur pemasangan catheter sementara

pada klien pria dan wanita

Prosedur pemasangan kondom catheter

Prosedur melepas catheter
7. Kebutuhan Eliminasi Defekasi
Prosedur menolong klien buang air besar
Prosedur huknah tinggi dan huknah rendah
Pelaksanaan dan Paraf Karu/Perawat
No Tindakan
Observasi Membantu Melaksanakan
Prosedur huknah gliserin
Prosedur pengeluaran faeces secara manual
Prosedur memberikan enema kemasan
8. Perawatan Luka
Prosedur perawatan luka
Prosedur pengambilan specimen luka
9. Termoregulasi
Prosedur memberikan kompres basah
Prosedur memberikan escape
10. Keamanan & Keselamatan
Prosedur memberikan restrain
Prosedur pencegahan trauma pada klien
kejang
11. Kebutuhan Oksigen
Prosedur nebulisasi
Prosedur fisioterapi dada :

40
 Pemberian postural drainage
 Perkusi / Clapping
 Vibrasi
Prosedur tehnik nafas dalam & batuk efektif
Prosedur penghisapan (suction)
Prosedur pemberian oksigen melalui :
 Kanula catheter
 Masker sederhana
 Non Rebreathing Mask (NRM)
 Rebreathing Mask (RM)
Perawatan Tracheostomy
Suctioning pada Tracheostomy
Prosedur pengukuran oksimetri nadi
Prosedur pengambilan analisa gas darah
Prosedur perawatan WSD
Prosedur tindakan punksi pleura

41
 Pelaksanaan dan Paraf Karu/Perawat
No Tindakan
Observasi Membantu Melaksanakan
12. Medikasi
Prosedur pemberian obat secara oral
Prosedur pemberian obat secara sublingual
Prosedur pemberian obat secara buccal
Prosedur menyiapkan obat injeksi dari
ampul dan vial
Prosedur menambah obat cairan intravena
Prosedur memberikan injeksi intracutan
Prosedur memberikan injeksi subcutan
Prosedur memberikan injeksi intramuscular
Prosedur memberikan injeksi intravena
melalui set infuse
Prosedur memberikan injeksi intravena
melalui bolus langsung
Prosedur memberikan obat topical pada
kulit
Prosedur memberikan obat mata
Prosedur memberikan obat tetes telinga
Prosedur memberikan obat tetes hidung
Prosedur memberikan obat intravagina
Prosedur memberikan obat supp via rectal
13. Pemeriksaan EKG
14. Keperawatan sistem muskuloskeletal:
1) Prosedur pengkajian pada gangguan sistem
muskuloskeletal
2) Prosedur fiksasi dan imobilisasi
3) Prosedur ROM pasif
4) Ambulasi dini
15. Keperawatan sistem neurobehaviour:
1) Prosedur Prosedur pengkajian keperawatan
pada sistem persarafan
2) Prosedur pemeriksaan fisik pada sistem
neurologis saraf cranial
3) Prosedur pemeriksaan tingkat kesadaran
dengan GCS
4) Prosedur pemeriksaan sistem motorik dan
sensorik
5) Prosedur pemeriksaan reflex
Pelaksanaan dan Paraf Karu/Perawat
No Tindakan
Observasi Membantu Melaksanakan
6) Prosedur keperawatan tentang persiapan
pemeriksaan lumbal punksi
7) Prosedur keperawatan tentang persiapan CT
scan kepala dan MRI
8) Prosedur keperawatan tentang persiapan
pemeriksaan EEG
9) Manajemen dan penanganan nyeri
10) Manajemen dan penanganan Kejang

42
16. Keperawatan sistem integument
1) Prosedur pengkajian keperawatan pada
sistem integument
2) Prosedur perawatan luka dekubitus
3) Prosedur perawatan luka gangrene
4) Prosedur pengambilan specimen luka
17. Keperawatan sistem sensori persepsi
1) Prosedur pengkajian keperawatan pada
sistem sensori persepsi
2) Prosedur uji penglihatan jarak jauh
3) Prosedur uji buta warna
4) Prosedur tes rinne dan weber
18. Keperawatan Sistem Imunologi
1) Prosedur imunisasi dengan cara IC, IM, tetes
2) Prosedur transfusi darah
3) Menghitung kebutuhan darah klien dengan
pemberian transfusi darah
4) Prosedur Biopsi Sumsum Tulang
5) Prosedur Pungsi Sumsum Tulang
6) Prosedur pemberian obat kemoterapi
19. Keperawatan sistem Endokrin:
1) Prosedur injeksi insulin
2) Prosedur pemeriksaan kelenjar tyroid
3) Prosedur pemeriksaan kadar gula
4) Prosedur food care
5) Prosedur senam kaki
6) Prosedur terapi kolaboratif hipo dan
hiperglikemi
7) Menghitung Regulasi Cepat Insulin (RCI)
Pelaksanaan dan Paraf Karu/Perawat
No Tindakan
Observasi Membantu Melaksanakan
20. Keperawatan Sistem Pencernaan
1) Prosedur pemasangan NGT
2) Prosedur bilas lambung
3) Menghitung dan menentukan jenis dan
jumlah kalori dalam diet
4) Prosedur perawatan kolostomi
5) Prosedur lavement tinggi dan rendah
6) Prosedur gliserin dan yall
7) Prosedur pemberian rendam duduk
21. Keperawatan Sistem Perkemihan
1) Prosedur pemasangan intermittent kateter
pria dan wanita
2) Prosedur pemasangan dan pelepasan foley
kateter pria dan wanita
3) Prosedur urine collection melalui
intermittent kateter dan folley kateter
4) Prosedur irigasi blader

43
 Surabaya, ................................
Koordinator Mata Kuliah Pembimbing Akademik

Maria Manungkalit., S.Kep, Ns., M.Kep. .........................................................

NIK. 911.06.0596 .........................................................

44