Anda di halaman 1dari 7

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR

DINAS KESEHATAN OGAN ILIR


UPTD PUSKESMAS PAYAKABUNG
Jalan Raya Pelembang-Prabumulih Km. 37 Desa Payakabung Kec.Indralaya Utara- Ogan Ilir
Email:puskesmas.payakabung@yahoo.com Tlp 081271370011
o
No : 445 / / PKM-PYG/2020 Payakabung, 2020

Kepada
Yth. Kepala
BKD Kab.Ogan Ilir
di -
Indralaya

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI


I. DATA PEGAWAI

Nama NIP

Jabatan Stat Puskesmas Payakabung Masa Kerja Thn Bln

Unit Kerja Puskesmas Payakabung Dinkes OI

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **


1. Cuti Tahunan - 2. Cuti Besar -
3. Cuti Sakit - 4. Cuti Melahirkan √
5. Cuti Alasan Penting - 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara -

III. ALASAN CUTI

Melahirkan

IV. LAMANYA CUTI


Selama ..... Hari/Bulan/Tahun * Mulai Tanggal .................. s/d ...............

V. CATATAN CUTI ***


1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahunan Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI


Alamat Lengkap Telepon Hormat Saya,
.......................................................... ............................
..........................................................

Herli Yulianti.Am.Kep
NIP. .............................

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **


DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI ***
***

Ka.UPTD Puskesmas Payakabung


(dr.Amitha Historika.M.Kes)
NIP.197010142005022002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **


DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI ***
****

Sekretaris Dinas Kesehatan


Kab.Ogan Ilir

H.Muchlisin,SKM,M.Si
NIP.196807041994031006
Catatan:
* coret yang tidak perlu
** pilih salah satu dengan memberikan tanda centang
***diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
****diberikan tanda centang dan alasan
N = cuti tahunan berjalan
N-1 = sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = sisa cuti 2 tahun sebelumnya

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR


DINAS KESEHATAN OGAN ILIR
UPTD PUSKESMAS PAYAKABUNG
Jalan Raya Pelembang-Prabumulih Km. 37 Desa Payakabung Kec.Indralaya Utara- Ogan Ilir
Email:puskesmas.payakabung@yahoo.com Tlp 081271370011
o
No : 800 / / PKM-TU/ IV / 2019 Payakabung, 29 April 2019

Kepada
Yth. Kepala
BKD Kab.Ogan Ilir
di -
Indralaya

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI


I. DATA PEGAWAI

Nama Dina Nova Lianti.AMG NIP 198811202010012007

Jabatan Stat Puskesmas Payakabung Masa Kerja 04 Thn 09 Bln

Unit Kerja Puskesmas Payakabung Dinkes OI

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **


1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar -
3. Cuti Sakit - 4. Cuti Melahirkan -
5. Cuti Alasan Penting - 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara -

III. ALASAN CUTI

Ada Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI


Selama 12 Hari/Bulan/Tahun * Mulai Tanggal 13 Mei 2019 s/d 25 Mei 2019

V. CATATAN CUTI ***


1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahunan Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI


Alamat Lengkap Telepon Hormat Saya,

Jln.Musi Raya Barat No.505 Kelurahan 085268902095


Sialang Kecamatan Sako Palembang.
( Dina Nova Lianti.AMG)
NIP. 198811202010012007

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **


DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI ***
***

Ka.UPTD Puskesmas Payakabung

(dr.Amitha Historika.M.Kes)
NIP.197010142005022002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **


DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI ***
****
Sekretaris Dinas Kesehatan
Kab.Ogan Ilir

H.Muchlisin,SKM,M.Si
NIP.196807041994031006
Catatan:
* coret yang tidak perlu
** pilih salah satu dengan memberikan tanda centang
***diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
****diberikan tanda centang dan alasan
N = cuti tahunan berjalan
N-1 = sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = sisa cuti 2 tahun sebelumnya

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR


DINAS KESEHATAN OGAN ILIR
UPTD PUSKESMAS PAYAKABUNG
Jalan Raya Pelembang-Prabumulih Km. 37 Desa Payakabung Kec.Indralaya Utara- Ogan Ilir
Email:puskesmas.payakabung@yahoo.com Tlp 081271370011
o
No : 800 / / PKM-TU/ IV / 2019 Payakabung, 29 April 2019

Kepada
Yth. Kepala
BKD Kab.Ogan Ilir
di -
Indralaya

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI


I. DATA PEGAWAI
Nama Citra Kurniati.SKM NIP 198708162010012006
Jabatan Stat Puskesmas Payakabung Masa Kerja 07 Thn 03 Bln
Unit KerjaPuskesmas Payakabung Dinkes OI
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **
1. Cuti Tahunan - 2. Cuti Besar -
3. Cuti Sakit - 4. Cuti Melahirkan √
5. Cuti Alasan Penting - 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara -

III. ALASAN CUTI


Melahirkan

IV. LAMANYA CUTI


Selama Hari / 3 Bulan /Tahun * Mulai Tanggal 15 April 2019 s/d 15 Juli 2019

V. CATATAN CUTI ***


1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahunan Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI


Alamat Lengkap Telepon Hormat Saya,
Jln.Demang Lebar Daun Rt.28 Rw 07 No. 44 085279422044
A Ilir Barat I Kota Palembang 30137
( Citra Kurniati.SKM)
NIP. 198708162010012006

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **


DISETUJUI PERUBAHAN****DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI ***
***

(dr.Amitha Historika.M.Kes)
NIP.197010142005022002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **


DISETUJUI
PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI ***
****

(...................................................................)
NIP.
Catatan:
* coret yang tidak perlu
** pilih salah satu dengan memberikan tanda centang
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberikan tanda centang dan alasan
N = cuti tahunan berjalan
N-1 = sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = sisa cuti 2 tahun sebelumnya

Payakabung, Nov 2018

Kepada
Yth. Kepala
BKD Kab.Ogan Ilir
di -
Indralaya

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Dina Darmnita.SST NIP 198611162008032001
Jabatan Stat Puskesmas Payakabung Masa Kerja 08 Thn 00 Bln
Unit Kerja Puskesmas Payakabung Dinkes OI

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **


1. Cuti Tahunan - 2. Cuti Besar -
3. Cuti Sakit - 4. Cuti Melahirkan -
5. Cuti Alasan Penting √ 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara -

III. ALASAN CUTI


Melaksanakan Ibadah Umroh

IV. LAMANYA CUTI


Selama 14 Hari/Bulan/Tahun * Mulai Tanggal 29 Des 2018 s/d 15 Jan 2019

V. CATATAN CUTI ***


1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahunan Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI


Alamat Lengkap Telepon Hormat Saya,
Jln.Tegal Binangun Permata Indah Blok C No.21 085382669048
Rt.040 Rw.008 Kelurahan Plaju Darat Kec. Plaju
( Dina Darmanita.SST)
Palembang.
NIP. 19861116 200801 2 001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **


DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI ***
***

(dr.Amitha Historika.M.Kes)
NIP.197010142005022002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **


DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI ***
****

(...................................................................)
NIP.
Catatan:
* coret yang tidak perlu
** pilih salah satu dengan memberikan tanda centang
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberikan tanda centang dan alasan
N = cuti tahunan berjalan
N-1 = sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = sisa cuti 2 tahun sebelumnya