Provinsi :

Kab/Kota :

A1 A2 A3 A4 A5

No Nama Fasyankes Status PJ Alamat Kab/Kota

 A6 A7 A8 B1

Jumlah alkes bermerkuri yang masih digunakan

Tensimeter

Provinsi Tanggal pengisian e-mail Termometer Biasa

 B1 B2

Jumlah alkes bermerkuri yang masih utuh namun sudah tidak

s bermerkuri yang masih digunakan digunakan dan disimpan di Fasyankes
Tensimeter Tensimeter

Standing Amalgam Gigi Termometer Biasa Standing Amalgam Gigi

 Penggantian
alkes bermerkuri
B3 dan C1
dental
amalgam
Jumlah alkes bermerkuri yang pecah, merkurinya tumpah dan
disimpan di Fasyankes bermerkuri
dengan alkes
Tensimeter non-merkuri dan
dental komposit
dilakukan pada Termometer
Termometer Biasa Standing Amalgam Gigi tahun Semula Diganti
 INSTRUMEN PELAPORAN
PENGHAPUSAN ALKES BERMERKURI DI FASYANKES

C2

Penggantian alkes bermerkuri dan dental amalgam

Tensimeter

Termometer Biasa Standing Amalgam Gigi

Pengganti Semula Diganti Pengganti Semula Diganti Pengganti Semula Diganti
ORAN
URI DI FASYANKES

C3

Amalgam Gigi Kemana alkes dan dental amalgam bermerkuri hasil substitusi itu ? (pilih salah satu)
Pengganti a b c d e f g h
 D1

Kasus tumpahan merkuri dari alkes dan amalgam gigi dalam satu tahun
Tensimeter

Termometer Biasa Standing Amalgam Gigi

2018 2019 2020 2018 2019 2020 2018 2019 2020 2018
 D2 E1 E2
Apakah ada kebijakan
tertulis di Fasyankes
un untuk menghentikan
pembelian dan
Bila pernah terjadi alkes bermerkuri pecah penggunaan alkes Kendala dalam pelaksanaan pengga
dan amalgam merkuri tumpah, bagaimana bermerkuri dan dental amalgam di Fasyankes yang h
Amalgam Gigi penanganannya (pilih salah satu jawaban) dental amalgam tahun 202
2019 2020 a b c d a b a b
 Apakah ada
sosialisasi/pelatihan/
workshop atau
tersedianya media
E2 E3 informasi
E4 kepada E5
petugas Fasyankes
mengenai risiko
pajanan/paparan
Sumber dana untuk merkuri dari alat
dalam pelaksanaan penggantian alkes bermerkuri dan penggantian alkes kesehatan bermerkuri Apabila ya, siapa yan
malgam di Fasyankes yang harus selesai sampai akhir bermerkuri dan dental dan dental amalgam sosialisasi/pelatihan/workshop a
tahun 2020 amalgam bermerkuri : informasi ter
c d a b c a b a b
 Apakah ada
pembinaan dari
Dinas terkait
setempat untuk
E5 penghapusan
E6 dan
penarikan alkes
bermerkuri
(tensimeter dan
thermometer) dan
Apabila ya, siapa yang melakukan dental amalgam
isasi/pelatihan/workshop atau menyediakan media hingga akhir tahun
informasi tersebut 2020 :
c d e a b