HIGH ALERT MEDICATION

OLEH :
KLP 2 : Antitrombolitik – Chemotherapeutic
Putri Hijjah Ulti N014192010
Fitriyani N014192011
Muaadzatul Izzah Sudarman N014192012
Nova Alvia Lodi N014192018
Evi Fatmasyarif N014192019
Yunita Dessy Bouty N014192020
Rahmawati N014192022

FARMASI KLINIK (A)

PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER

UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2020
Alasan mengapa obat-obat berikut masuk dalam kategori high alert
medication?

I. Antitrombolitik Agen
 Antikoagulan
Obat-obat High Alert Medication (Antikoagulan) dalam perawatan Akut, Yaitu : Warfarin,
Heparin BM rendah dan Heparin IV.

Antikoagulan seperti heparin intravena dan warfarin oral biasanya digunakan untuk
penyakit jantung dan tromboembolisme rawat inap maupun rawat jalan. Meskipun
antikoagulan dapat digunakan secara luas, kesalahan dan kekurangan manajemen yang
tepat dan konsisten masih sering terjadi. Efek dari warfarin yang memiliki indeks terapeutik
yang sepit mudah berubah karena berinteraksi dengan obat lainnya; baik itu herbal, produk
OTC, ataupun makanan. Proses pengelolaan yang handal sangat diperlukan untuk mencapai
INR (International Normallized Ratio) yang diinginkan secara konsisten serta untuk
melakukan manajemen yang tepat pada pasien antikoagulan sebelum dan sesudah operasi
(National Patient Safety Agency, 2006).
 Contoh Kasus
  Factor Xa Inhibitors (e.g., fondaparinux, apixaban, rivaroxaban)

High-alert medication adalah Obat yang harus diwaspadai karena sering

menyebabkan terjadinya kesalahan/kerusakan serius (sentinel event) dan Obat yang berisiko
tinggi menyebabkan Reaksi Obat yang Tidak Diinginkan (ROTD) (Permenkes No. 72, tahun
2016). Obat-obatan waspada tinggi, yaitu obat-obatan yang memiliki resiko tinggi yang
menyebabkan kerugian/kerusakan signifikan pada pasien yang salah dalam penggunan. oleh
sebab itu, perlu adanya peningkatan kewaspadaan terhadap obat-obat yang diwaspadai
untuk tercapainya salah satu sasaran keselamatan pasien.
Apixaban adalah antikoagulan oral yang baru memperoleh persetujuan dari FDA
pada tahun 2012. Mekanisme kerja apixaban sama dengan rivaroxaban, yaitu secara
langsung menghambat faktor Xa, yang merupakan salah satu faktor koagulasi sehingga
menghambat pembekuan darah. Apixaban termasuk dalam golongan antikoagulan oral baru
bersama dengan rivaroxaban dan dabigatran sebagai alternatif warfarin. Penelitian acak
terkontrol membuktikan apixaban mengurangi:
1) kejadian stroke hemoragik, dan
 2) kejadian stroke atau emboli sistemik per tahun pada pasien fibrilasi atrial
dibandingkan warfarin atau aspirin.
Alasan mengapa obat ini masuk dalam kategori high alert medication karena perlu
diberikan dengan hati-hati pada pasien yang berisiko mengalami perdarahan. Pemberian
apixaban harus dihentikan bila pasien mengalami komplikasi perdarahan. Pemberian
apixaban bersamaan dengan golongan antiplatelet (aspirin) dan NSAIDs berisiko
menyebabkan perdarahan sehingga memerlukan perhatian (Medikamen, 2014)
Apixaban merupakan obat yang memiliki kewaspadaan tinggi, obat ini telah terbukti
aman dan efektif, tetapi memiliki bahaya serius seperti pendarahan hebat atau stroke jika
pemberian tidak sesuai petunjuk (ISMP, 2018).
Kontraindikasi pemberian apixaban antara lain:
1) reaksi hipersensitivitas terhadap apixaban atau bahan-bahan pengisi yang terkandung
dalam produk (seperti: laktosa, selulosa mikrokristalin, natrium croscarmellose, natrium
laurel sulfat, magnesium stearat, hypromellose, titanium dioksida, triasetin, besi oksida
merah);
2) perdarahan aktif yang signifikan secara klinis;
3) penyakit hepar yang berhubungan dengan koagulopati dan risiko perdarahan yang
relevan secara klinis;
4) kondisi-kondisi yang secara signifikan merupakan faktor risiko perdarahan mayor
(contoh: baru atau sedang mengalami ulser di saluran cerna, baru mengalami cedera
otak atau spinal, baru mengalami perdarahan intrakranial);
5) sedang menggunakan antikoagulan lainnya (contoh: heparin, enoksaparin,
fondaparinux), kecuali pada kondisi-kondisi khusus yang memang membutuhkan
pemberian kombinasi antikoagulan (Medikamen, 2014).

Daftar Pustaka
Medikamen, 2014. Suplemen buletin Rasional tentang kajian obat baru, Apixaban:
Antikoagulan Oral Baru- Penghambat Spesifik Faktor Xa. ISSN 1411-8750
Institute For Safe Medication Practices (ISMP), 2018. Take extra care! Eliquis is a high-alert
medicine. This means that Eliquis has been proven to be safe and effective, but serious harm,
such as severe bleeding or a stroke, can occur if it is not taken exactly as directed.
  Direct Thrombin
Inhibitor thrombin langsung yang contohnya adalah argatrobin digunakan untuk
mencegah atau mengobati trombosis pada pasien dewasa dengan heparin induced
thrombocytopenia (HIT), dan juga digunakan sebagai antikoagulan pada pasien dewasa
dengan atau berisiko terhadap HIT yang menjalani intervensi koroner perkutaneous. Dimana
obat Argatroban dapat berinteraksi dengan mifepristone, pengencer darah, obat
antiinflamasi nonsteroid (NSAID), obat anti-platelet, obat yang berinteraksi dengan alkohol,
tipranavir, atau obat apa pun yang dapat meningkatkan risiko pendarahan. Efek samping
hematologis termasuk perdarahan terbuka atau perdarahan adalah komplikasi paling umum
dari terapi argatroban (Rxlist, 2020). Karna efek samping yang berabahaya dari obat direct
thrombin inilah maka obatnya masuk dalam golongan high alert.

 Contoh Kasus

Seorang wanita kulit putih berusia 54 tahun dengan katup mikal buatan
mengembangkan anasarca sekunder akibat insufisiensi ginjal akut dan diberi profilaksis
aragosta. Meskipun fungsi hati normal, dia mengalami peningkatan waktu tromboplastin
parsial teraktifasi untuk periode waktu yang lama dan membutuhkan pengurangan dosis
yang signifikan. Efek yang berkepanjangan ini bertahan meskipun hemodialisi.
Pengamatan ini menunjukkan bahwa pada pasien yang kelebihan cairan, efek
antikoagulan argatroban dapat diperpanjang dan bahwa argatroban tidak dapat
dihilangkan dengan hemodialisis. (Keeling, D, M, 2005)

Daftar pustaka :
Keeling, D, M, 2005, Drugs affecting blood coagulation, fibrinolysis and hemostasls, Elsevier
B.V. All rights reserved. Side Effects of Drugs, Annual 28
https://www.rxlist.com/argatroban-side-effects-drug-center.htm#overview(diakses
2/3/2020)

 Trombolitik

Agen trombolitik dapat dibagi menjadi 2 kategori, yaitu spesifik-fibrin dan non-
spesifikfibrin. Agen spesifik-fibrin termasuk alteplase (tPA), reteplase (recombinant
plasminogen activator [R-PA]), dan tenecteplase. Agen non-spesifik-fibrin termasuk
streptokinase (Rilianto, B. 2016).

Komplikasi utama terapi trombolitik adalah perdarahan. Perdarahan intrakranial dapat

timbul pada 7% - 8% pasien. Pasien stroke berat lebih mungkin mengalami komplikasi
perdarahan, di samping usia dan skor NIHSS, faktor risiko perdarahan intrakranial termasuk
hipodensitas pada Computed Tomography (CT) scan, kenaikan kadar gula darah, dan oklusi
persisten arteri proksimal setelah 2 jam pemberian tPA intravena. Perdarahan sistemik
dilaporkan terjadi 0,4% sampai 1,5% pasien (Rilianto, B. 2016).

 Contoh Kasus

Pada kasus ini terjadi pada seorang laki-laki berusia 76 tahun dengan riwayat hipertensi
mengalami gejala stroke iskemik akut. Setelah pemberian intravena Alteplase, awalnya telah
menunjukkan pebaikan klinis namun beberapa saat kemudian pasien menjadi hipotensi dan
kehilangan kesadaran
 Saran pencegahan;

Terapi trombolitik merupakan salah satu terapi yang dapat memberikan hasil fungsional
yang baik pada pasien stroke iskemik akut. Namun, terapi trombolitik masih memiliki
keterbatasan untuk diterapkan di negara berkembang. Masalah terbesar adalah
keterlambatan mendapat penanganan di rumah sakit sejak timbul gejala akibat
ketidaktahuan tanda stroke oleh pasien dan keluarga, masalah lain adalah infrastruktur
untuk pelayanan stroke terpadu yang belum berkembang dan biaya penggunaan agen
trombolitik yang cukup tinggi. Hingga tersedianya agen trombolitik dengan biaya terjangkau
dan infrastruktur yang layak, pemerintah di Negara berkembang juga seharusnya berfokus
pada strategi pencegahan stroke dan membangun lebih banyak unit stroke.

Daftar Pustaka

Beny Rilianto. 2016. Terapi Trombolitik Intravena untuk Stroke Iskemik Akut - Hambatannya
di Negara Berkembang RS Pekanbaru Medical Center. Pekanbaru.
https://kalbemed.com/DesktopModules/EasyDNNNews/DocumentDownload.ashx?
portalid=0&moduleid=471&articleid=906&documentid=1124

Romero C, Shartar S, Carr MJ. Pericardial Tamponade After Systemic Alteplase in Stroke and
Emergent Reversal With Tranexamic Acid.
https://doi.org/10.5811/cpcem.2019.10.44369.

 Glycoprotein IIb/IIIa

Glycoprotein IIb/IIIa inhibitor adalah obat golongan antiplatelet yang merupakan obat
tambahan yang dapat diberikan pada pasien acute coronary syndrome khususnya pada
pasien yang menjalani Percutaneous Coronary Intervention (PCI) selain penggunaan aspirin
dan klopidogrel (Gary. 2007) Glycoprotein IIb/IIIa inhibitor bekerja dengan menghambat
ikatan dengan reseptor GP IIb/IIIa sebagai tahap akhir terbentuknya agregasi platelet. Dari
segi keamanan penggunaan glycoprotein IIb/IIIa inhibitor memiliki resiko perdarahan
disamping resiko trombositopenia sehingga penggunaannya harus hati-hati pada pasien
yang memiliki resiko tinggi perdarahan sehingga pada pedoman terapi PCI yang dikeluarkan
oleh AHA dikatakan bahwa penambahan Glycoprotein IIb/IIIa inhibitor dapat
dipertimbangkan pada pasien yang akan menjalani PCI (Medikamen. 2012).
  Contoh Kasus

Resiko perdarahan sering kali muncul dari penggunaan obat inhibitor GP IIb/IIIa.
Pendarahan mayor (1,3-10,8%) maupun minor (3-174,2%) merupakan salah satu reaksi obat
yang tidak dikehendaki yang banyak erjadi pada penggunaan eptifibatide. Perdarahan
mayor seperti pedarahan intrakanial atau perdarahan lain yang dapat menyebabkan
penurunan hemoglobin <5 g/dL terutama pada daerah tempat akses kateterisasi atau juga
perdarahan pada gastrointestinal, sedangkan yang termasuk perdarahan minor hematuria
atau hematemesis. Mengingat adanya resioko perdarahan pada penggunaan Inhibitor GP
IIb/IIIa maka penggunaannya disarankan setelah angiografi, dilanjutkan selama dan sesudah
PCI (Medikamen. 2012)

Beberapa obat Inhibitor GP IIb/IIIa yang disetujui penggunaannya yaitu : (Starry.

2015)

1) Absiksimad (ReoPro): antibodi monoklonal murin dengan reseptor Gp IIb/IIIa

2) Eptifibatid (Integrilin): siklus kecil dari molekul heptapeptida yang mengikat
reseptor, waktu paruh pendek
3) Tirofiban (Anggrastat): molekul kecil non peptide, juga dengan waktu paruh
pendek

DAFTAR PUSTAKA

Fletcher, Gary. 2007. Sindrom Koroner Akut-Farmakologi

Medikamen. 2012. Suplemen Buletin Rasional Tentang Kajian Obat Baru

Rampengan, Starry Homenta. 2015. Kegawatdaruratan Jantung. Jakarta: Badan penerbit

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

II. Cardioplegic Solution

High-Alert Medication atau obat dengan kewaspadaan tinggi adalah obat-obat yang
secara signifikan berisiko membahayakan pasien bila digunakan dengan salah atau
pengelolaan yang kurang tepat. Di Indonesia, pada Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
58 Tahun 2014 Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit mengharuskan
rumah sakit untuk mengembangakan kebijakan pengelolan obat untuk meningkatkan
keamanan khususnya obat yang perlu diwaspadai (high-alert medications)
Kata cardioplegia menggabungkan cardio Yunani yang berarti "hati", dan plegia
"kelumpuhan” Secara teknis, ini berarti menahan atau menghentikan jantung sehingga
prosedur bedah dapat dilakukan di tempat yang tenang dan tidak berdarah. Namun,
yang paling umum, kata cardioplegia mengacu pada solusi yang digunakan untuk
menyebabkan asistol jantung, atau kelumpuhan jantung
 Cardioplegia Solution adalah sediaan steril untuk injeksi intravena yang mungkin
menyebabkan resiko kesalahan yang lebih besar daripada rute perawatan persiapan lain
karena langkah persiapannya lebih kompleks. Dua tujuan dari prosedur bedah jantung
adalah keunggulan teknis dan perlindungan fungsi jantung. Cardioplegia digunakan, hampir
secara universal, untuk memberikan bidang tanpa darah yang tenang yang sangat penting
untuk presisi bedah. Strategi metodologis bertahap digunakan untuk memperbaiki cacat
anatomi. Keberhasilan teknis mereka diukur dengan kembali ke struktur normal (mis. Arteri
terbuka, katup yang kompeten, kelainan bawaan bawaan yang diperbaiki). Keamanan
metode perlindungan ditentukan oleh tidak adanya kerusakan otot yang terdeteksi
(kontraksi yang buruk) dan penghindaran peningkatan enzim biomarker jantung.

Komposisi Cardioplegic Solution

Cardioplegik adalah cara yang melindungi miokardium iskemik dari kematian sel. Ini
dicapai dengan mengurangi metabolisme miokard melalui pengurangan beban kerja jantung
dan dengan penggunaan hipotermia.
Secara kimia, konsentrasi kalium yang tinggi hadir dalam sebagian besar solusi
kardioplegik mengurangi potensi istirahat sel-sel jantung. Potensi istirahat normal miosit
ventrikel adalah sekitar -90 mV. Ketika cardioplegia ekstraseluler memindahkan darah di
sekitar miosit, tegangan membran menjadi kurang negatif dan sel mendepolarisasi lebih
mudah. Depolarisasi menyebabkan kontraksi, kalsium intraseluler diasingkan oleh retikulum
sarkoplasma melalui pompa Ca2+ yang bergantung pada ATP, dan sel mengendur (diastole).
Namun, konsentrasi kalium yang tinggi dari cardioplegia extracellular mencegah
repolarisasi. Potensi istirahat pada miokardium ventrikel adalah sekitar -84 mV pada
konsentrasi K+ ekstraseluler sebesar 5,4 mmol/L. Meningkatkan konsentrasi K + menjadi 16,2
mmol / l meningkatkan potensi istirahat hingga −60 mV, tingkat di mana serat otot tidak
dapat dieksklusikan ke rangsangan biasa. Ketika potensi istirahat mendekati −50 mV, saluran
[5]
natrium tidak aktif, menghasilkan penghentian aktivitas jantung diastolik. Gerbang
+
inaktivasi membran, atau h Na gates, bergantung pada tegangan. Semakin negatif
tegangan membran, semakin banyak gerbang yang cenderung tertutup. Jika depolarisasi
+
parsial dihasilkan oleh proses bertahap seperti meninggikan level K ekstraseluler, maka
gerbang memiliki cukup waktu untuk menutup dan dengan demikian menonaktifkan
beberapa saluran Na+. Ketika sel terdepolarisasi sebagian, banyak saluran Na + sudah tidak
aktif, dan hanya sebagian kecil dari Na + ke dalam selama depolarisasi fase 0. [6]
Penggunaan dua kation lain, Na+ dan Ca2+, juga bisa digunakan untuk menahan saluran
ini yang tersedia untuk melakukan arus jantung. Dengan mengeluarkan Na+ ekstraseluler
dari perfusi, jantung tidak akan berdetak karena potensial aksi bergantung pada ion Na +
ekstraseluler. Namun, penghapusan Na+ tidak mengubah potensi membran sel yang
beristirahat. Demikian juga, pengangkatan Ca2+ ekstraseluler menghasilkan penurunan
kekuatan kontraktil, dan akhirnya terhenti diastole. Contoh dari larutan [K+] rendah [Na+]
yang rendah adalah histidin-tryptophan-ketoglutarat . Sebaliknya, peningkatan konsentrasi
Ca2+ ekstraseluler meningkatkan kekuatan kontraktil. Peningkatan konsentrasi Ca2+ ke
tingkat yang cukup tinggi menyebabkan henti jantung pada sistol. Peristiwa irreversible yang
disayangkan ini disebut sebagai "batu-hati" atau kekakuan.
Kardioplegia dingin diberikan ke jantung melalui akar aorta. Pasokan darah ke jantung
muncul dari akar aorta melalui arteri koroner . Cardioplegia dalam diastole memastikan
bahwa jantung tidak menghabiskan simpanan energi yang berharga (adenosin trifosfat).
Darah biasanya ditambahkan ke larutan ini dalam jumlah yang bervariasi dari 0 hingga
100%. Darah berperan sebagai penyangga dan juga memasok nutrisi ke jantung selama
iskemia.
Setelah prosedur pada pembuluh jantung (cangkok bypass arteri koroner) atau di dalam
jantung seperti penggantian katup atau koreksi cacat jantung bawaan, dll. Selesai, lintas-
penjepit dihapus dan isolasi jantung dihentikan, jadi normal suplai darah ke jantung
dipulihkan dan jantung mulai berdetak lagi.
Cairan dingin (biasanya pada suhu 4 °C) memastikan bahwa jantung mendingin hingga
suhu sekitar 15-20 °C, sehingga memperlambat metabolisme jantung dan dengan demikian
mencegah kerusakan pada otot jantung. Ini selanjutnya ditambah oleh komponen
kardioplegia yang tinggi kalium.
Ketika larutan dimasukkan ke dalam akar aorta (dengan penjepit silang aorta pada aorta
distal untuk membatasi sirkulasi sistemik), ini disebut kardiadgia antegrade. Ketika
dimasukkan ke dalam sinus koroner , itu disebut retrograde cardioplegia.
Solution Cardioplegic termasuk dalam golongan obat High Alert karena mekanisme kerja dari SC
ini langsung ke jantung dan beresiko tinggi terhadap henti jantung pasien.

 Contoh Kasus
Pada bedah Iskemia da Bypass kardiapulmoner, pembuka saluran kalium, termasuk
nicorandil, aprikalim, dan pinacidil, memberikan perlindungan terhadap jantung lebih besar
dibanding kardioplegic konvesional. Khususnya ketika pembuka saluran kalium diberikan
utnuk periode singkat sebelum henti jantung hipotermia. Mereka mempertahankan
kontraktil ventrikel setelah ditingkatkan kembali. Dalam hal ini diusulkan bahwa periode
singkat pengobatan pembuka saluran kalium dapat memberikan strategi untuk
mempreservasi selama henti jantung selama oprasi berlangsung.

Daftar Pustaka
1. Kaplan J Cardiac Anesthesia. Edisi ke-3. WB Saunders Company. 1993
2. Hensley F, Martin D. Pendekatan Praktis untuk Anestesi Jantung. Edisi ke-2. Little,
Brown and Company. 1995
3. "Cold Crystalloid Cardioplegia" Hans J. Geissler * dan Uwe Mehlhorn, Departemen
Bedah Kardiotoraks, Universitas Cologne

4. Melrose DG, Dreyer B, Bentall HH, Baker JB. Elective cardiac arrest. Lancet. 1955; 269
(6879):21-2.

5. Tyers GF, Todd GJ, Neely JR, Waldhausen JA. The mechanism of myocardial
protection from ischemic arrest by intracoronary tetrodotoxin administration. J
Thorac Cardiovasc Surg. 1975; 69(2):190-5.

6. Gay WA Jr, Ebert PA. Functional, metabolic, and morphologic effects of potassium-
induced cardioplegia. Surgery. 1973; 74(2):284-90.

III. Chemotherapy agents

 Chemotherapy agents masuk dalam kategori High Alert Medication karena faktor
resiko yang dapat ditimbulkan dari penyalahgunaan obat tersebut dapat berakibat fatal
pada pasien.
Kemoterapi adalah obat yang kuat, sehingga paling aman bagi orang-orang tanpa kanker
untuk menghindari kontak langsung dengan obat-obatan. Itu sebabnya perawat dan dokter
onkologi memakai sarung tangan, kacamata, gaun dan, kadang-kadang, masker. Ketika sesi
perawatan selesai, barang-barang ini dibuang di kantong atau tempat sampah khusus.
Setelah setiap sesi kemoterapi, obat-obatan dapat tetap didalam tubuh hingga satu
minggu. Ini tergantung pada jenis obat yang digunakan. Obat-obatan tersebut kemudian
dilepaskan ke dalam air seni, tinja dan muntah. Mereka juga bisa ditularkan ke cairan tubuh
lain seperti air liur, keringat, dan ASI. Beberapa orang yang menjalani kemoterapi
mengkhawatirkan keselamatan keluarga dan teman-temannya. Ada sedikit risiko bagi
pengunjung, termasuk anak-anak, bayi dan wanita hamil, karena mereka tidak akan
bersentuhan dengan obat kemoterapi atau cairan tubuh.
(https://www.cancercouncil.com.au/cancer-information/cancer-treatment/chemotherapy/safety-
precautions/)
 Contoh kasus

ISMP telah menerima tiga laporan overdosis yang tidak disengaja dengan fluorouracil
pada 2015 — dua dalam 6 minggu terakhir. Disetujui lebih dari 50 tahun yang lalu,
fluorouracil adalah salah satu obat kanker intravena pertama dan masih menjadi andalan
dalam rejimen terapi kuratif atau paliatif yang mengobati payudara, kolorektal, kepala dan
leher, lambung, pankreas, anal, kandung kemih, serviks, hepatobiliary, dan kanker
kerongkongan. National Institutes of Health melaporkan bahwa lebih dari seperempat juta
orang Amerika menerima fluorouracil setiap tahun; dari mereka, sekitar 8.000 mengalami
reaksi toksik, dengan sekitar 1.300 pasien meninggal setiap tahun karena toksisitas.
Gangguan pembersihan obat dan kesalahan pengobatan biasanya bertanggung jawab atas
efek samping ini.
Literatur menjelaskan lusinan kesalahan fluorourasil, dan studi internasional tentang kesalahan
pengobatan yang melibatkan obat sitotoksik antara tahun 1996 dan 2008 menemukan bahwa
fluorourasil paling sering terlibat. Kesalahan dengan fluorouracil sering disebabkan oleh kesalahan
perhitungan dosis, kebingungan antara dosis per hari dan dosis total untuk diinfus selama beberapa
hari, kesalahan pemrograman pompa infus, kurangnya perlindungan pemrograman pompa,
penggunaan jenis pompa infus yang salah dalam pengaturan rawat jalan, gagal pemeriksaan ganda
independen, label farmasi yang membingungkan, dan kurangnya pengetahuan tentang protokol
kemoterapi. (https://ismp.org/resources/accidental-overdoses-involving-fluorouracil-infusions)