UNIVERSITAS 17 AGUSTUS 1945 SAMARINDA

FAKULTAS TEKNIK
PROGRAM STUDI TEKNIK SIPIL
Jl. Ir. H. Juanda Kotak Pos No. 1052 Gedung E Telp. (0541) 743390 Ext. 121 Samarinda

F.S-01 Revisi 01-12.01.2020

Samarinda,

Kepada Yth.
Jurusan Teknik Sipil Fakultas Teknik
Universitas 17 Agustus 1945 Samarinda
c.q. Ketua Program Studi Teknik Sipil

Perihal : Permohonan Tema Skripsi

Dengan Hormat,
Saya Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
NPM :
Tema :
Dengan ini memohon kepada Bapak untuk dapat mengajukan Permohonan Tema Skripsi dan
sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :
1. Kelengkapan berkas akademik sebagaimana tercantum dalam lembaran cek list Skripsi.
2. Kelengkapan berkas administrasi sebagaimana tercantum dalam berkas cek list Skripsi.
Bersamaan dengan surat ini, saya menyatakan bahwa semua data dan kelengkapan akademik dan
administrasi yang saya sampaikan adalah benar adanya dan saya bersedia dikenakan sanksi
akademik yaitu Skripsi saya dinyatakan hangus apabila ditemukan adanya pemalsuan data dalam
penyampaian berkas pengajuan tema Skripsi, yang saya sampaikan.

Demikianlah permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya diucapkan banyak terimakasih.

Hormat saya,

Meterai 6000

………………………………