ASUHAN KEPERAWATAN EMERGENCY

PADA Tn.S DENGAN GANGGUAN PERNAFASAN (ASMA)

DIRUANG IGD RSUD Dr. MOEWARDI

Oleh :
Juvenalda florencia cabral

071191030

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS NGUDI WALUYO
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN EMERGENCY & KRITIS

PADA Tn.S DENGAN GANGGUAN PERNAFASAN (ASMA)

DIRUANG IGD RSUD Dr.MOEWARDI

A. Pengkajian Keperawatan Emergency & Kritis

Tanggal masuk : Selasa, 11 Mei 2020
Tanggal pengkajian : Selasa, 11 Mei 2020 pukul 10.00 wib
1. Identitas Klien
Nama : Tn.S
Umur : 50 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Mojosongo Surakarta
Diagnosa medis : Gangguan system pernafasan Asma
Nomer RM : 00711910166
Identitas penanggungjawab
Nama : Tn.A
Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Alamat : Jebres Surakarta
Hubungan dg klien: Istri
2. Keluahan Utama
Pasien mengeluh sesak nafas, pada hasil pemeriksaan didapatkan
pernafasan tampak cepat RR: 32x/menit disertai suara tambahan
whezzing, terdapat nafas cuping hidung.
3. Alasan masuk IGD
Pasien mengatakan datang ke IGD karena mengalami sesak nafas.
4. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan nafas nya tidak teratur
5. Riwayat Penyakit Terdahulu
 Pasien mengatakan memiliki riwayat asma 3 tahun yang lalu
6. Primary Survey
a. Airway
Look (melihat obstruksi jalan napas)
Obstruksi jalan napas : tidak ada
Jika ada berupa:
Sekret cairan benda asing lidahjatuh
belakang
Listen (mendengarkan suara jalan napas)
Feel ( meraba )
Hembusan udara : adanya cuping hidung
Fraktur cervikal : tidak ada
Devisiasi trakea : tidak ada
Temuan lain : tidak ada
b. Breathing
Look (lihat pergerakan dada) : Retraksi intercostals(menugunakan
cuping hidung)
Irama pernapasan :irregular
Gerakan dada : simetris
Respiratory rate : 32x/menit
Listen (mendengarkan suara pernafasan) bronkovesikular suara
tambahan wezzing
Feel : krepitasi dan hipersonor
Temuan lain : tidak ada
c. Circulation
Nadi : teraba (88 x/menit)
Perdarahan : Tidak adanya pendarahan
Perfusi/CRT :>3 detik
Sianosis : tidak sianosis
Tekanan darah : 130/70 mmHg
Temuan lain : tidak ada
 d. Disability
Kesadaran : composmentis
GCS : 15
Pupil :isokor
e. Exposure
Deformites : Tidak ada
Contusio :Tidak ada
Abrasi : Tidak ada
Laserasi : tidak ada
Penetrasi : tidak ada
Edama : Tidak adda
Temuan lain : tidak ada
7. Secondary survey
a. Keadaan Umum dan riwayat Kesehatan
Tekanan Darah : 130/70 mmHg
Nadi : 88x/menit
RR : 32x/menit
Suhu : 37 C
Riwayat Pernyakit saat ini : Asma
Alergi : Tidak ada makanan alergi
Meddikasi :-
Riwayat peryakit sebelumnya : Asma
Makanan Minum Terakhir :makanan sayur bening dan air
mineral
Even atau peristiwa penyebab : pola hidup tidak sehat (perokok
aktif)
Pemeriksaan lubang hidung : tidak ada cairan yang keluar
Lubang hidung : simetris, tidak ada jejas, tidak ada
cairan atau perdarahan
Lubang telinga : tidak ada jejas, tidak ada
perdarahan, ada serumen
 Lubang anus : bersih
Lubang kelamin : bersih

Pemeriksaan fisik(deforminitas,Openi Injury,Tenderness,Swealing)

1. Kepala dan Leher

Inspeksi : tidak ada luka, tidak ada jejas
Palpasi : simetris, tidak ada pembengkakan
2. Dada dan Tulang belakang

Inpeksi

Bentuk dada: simetris

Kelainan bentuk dada: tidak ada

Kelainann Tulang Belakang: tidak ada

Temuan Lain: tidak ada

i.Sistem pernafasan

Inspeksi

Pengembangan dada : simetris

Pernafasan cepat/dangkal : ya cepat

Retratsi intercosta : adanya retrekasi intercosta

Cuping hidung : adanya cuping hidung

Palpasi

Taktil fremitus : simetris, teraba kanan-kiri

Perkusi : hipersonor
 Auskultasi

Suara tambahaan : bronkhovesikular

Temuan lain : tidak ada

ii. Sistem Kardiovaskuler

Inpeksi:

Titik impus maksimal:normal atau tidak terlihat

Palpasi

Titik implus maksimal : teraba pada ICS 5 midklavikula sinistra

Katup Aorta :teraba pada ICS 2 dextra

Katup Pulmonal : teraba pada ICS 2 sinistra

Katup Trikuspidal : teraba pada ICS 5 dekat dengan strenum

Katup Bikuspidal :teraba pada ICS 4 diatas apex jantung

Perkusi

Batas jantung

Kanan atas : terletak pada ICS II linea parasternalis dextra

Kanan bawah : terletak pada ICS IV linea parasternalis dextra

Kiri atas : ICS II linea para strenalis sinistra

Kiri bawah : ICS IV linea midkalvikula sinistra

Auskultasi

Bunyi jantung : lup-dup

Temuan yang lain : tidak ada

3. Pencernaan

Inspeksis

Bentuk abdomen :normal, simetris, tidak ada jejas, tidak ada lesi, tidak ada
nyeri tekan

Auskultasi

Peristaltik Usus: 23x/menit

Perkusi

Ginjal : pekak

Hati : pekak

Limpha : timpani

Abdomen : timpanii

Usus : timpani (adanya bising usus)

Palpasi : adanya nyeri tekan dibagian abdomen

Temuan lain : tidak ada

4. Pelvis
Inspeksi : simetris kanan-kiri
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
5. Musculoskeletal
Inspeksi
Lesi kulit : tidak lesi kulit pada ekstermitas
bawah dan ekstermitas atas
Palpasi
Tonus otot ekstremitas atas : baik
Tonus otot ektremitas bawah : baik
Kekuatan otot ektremitas atas :-
 Kekuatan otot ektremitas bawah : -
Reflek bisep : aktif dan normal
Reflek trisep : normal
Reflek patella : baik
Reflek achiles : baik
Temuan lain : temuan lain
Neurologi
 Saraf I : pasien dapat merasakan sensasi penciuman
 Saraf II : pasien daoat melihat ketajaman normal
 Saraf III : pasien dapat menggerakkan bola mata mengikuti
arahan pemeriksa dan pupil isokor saat terkena cahaya
 Saraf IV : pasien dapat menggerakkan bola mata mengikuti
tangan pemeriksa
 Saraf V : otot wajah dapat digerakkan secara normal
 Saraf VI : pasien dapat mengedipkan mata
 Saraf VII : pasien dapat membedakan sensasi rasa dan fungsi
pengecapan normal
 Saraf VIII : pasien dapat mendengar suara dalam rentang
normal
 Saraf IX : pasien mampu menelan makanan atau minuman
yang diberikan
 Saraf X : pasien dapat berkomunikasi secara verbal dan
mendiskripsikan sakitnya
 Saraf XI : tidak ada atrofi otot sternokleimastoiderus dan
trapezius
 Saraf XII : indra pengecapan normal
8. Tertiary Survey
a. Pemeriksaan Diagnostik
Pengambilan darah rutin dan Rontgen
 B. Analisa Data

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O
1. DS: Broncho Ketidak Efektifan
- Pasien mengatakan spasme pola nafas
sesak nafas
Kolabs
DO: bronkoelus
- Pernafasan tampak
cepat 32x/menit Distruksi dinding aveoli

Disfusi O2 Dan Co2 Terganggu

hiperkarbi

sesak

Usaha nafas meningkat

Produksi Mucus Meningkat

2. DS: -pasien mengatakan Ketidak efektifan
sesak bersihan jalan nafas

DO:auskultasi Produksi Mucus Meningkat

bronchovesikuler disertai
suara tambahan wezzing,
terdapat retraksi Rochi, Wezing
intercostal dan nafas
cuping hidung

Disfusi O2 Dan Co2 Terganggu

3. Ds : -pasien mengatakan Gangguan
sesak pertukaran gas
Do :spo2 88
 C. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas b.d hiperventilasi
2. Ketidakefektifan Bersihan jalan nafas b.d produksi
mucus meningkat
3. Gangguan pertukaran gas b.d disfusi o2 dan co2
terganggu

D. Intervensi Keperawatan

Hari/ Dx NOC NIC T

tgl
1 Setelah dilakukan tindakan selama manajemen saluran pernapasan Juv
1. Monitor kecepatan,
3 x 24 jam, diharapkan pasien kedalama, dan kesulitan
dapat mengontrol nyeri dengan bernafas
2. Catat pergerakan dada
kriteria hasi : 3. Monitor pola nafas
4. Auskultasi suara nafas
status pernapasan
5. Monitor aliran oksigen
1. Frekuensi pernafasan
2. Irama pernafasan
3. Kedalaman inspirasi
4. Kepatenan jalan nafas

2. Setelah dilakukan tindakan Managemen jalan nafas

1. Membuka jalan nafas dengan
keperawatan selama 3x24 jam tehnic chin life atau jowtrust
diharapkan klien mampu : 2. Memposisikan pasien untuk
memaksimalkan fentilasi
Status pernafasan : kepatenan jalan
nafas 3. Memasang NPA
1. Frekuensi pernafasan 4. Membuang secret
2. Irama pernafasan
3. Kedalaman inspirasi
4. Kepatenan jalan nafas

3. Setelah dilakukan tindakan selama

1. kaji tanda dan gejala hipoksia dan
3 x 24 jam, diharapkan pasien hiperkapnia
dapat mengurangi gangguan 2. kaji td, nadi apical dan tingkat
kesadaran
pertukaran gas dengan kriteria hasi
3. pantai dan catan pemeriksaan gas
: darah, kaji adanya kecenderungan
kenaikan dalam poCo2, atau
Status pernafasan : pertukaran gas penurunan dalam paO2
1. Tekatan parsial oksigen 4. bantu dengan pemberian ventilasi
didarah arteri mekanik sesuai indikasi kaji perlunya
2. Tekanan parsial CO2 didarah CVP atau DEEP
arteri
3. Saturasi oksigen
4. Tidal CO2 akhir
5. Hasil rontgen dada
6. Keseimbangan ventilasi dan
perfusi