DATA USULAN C

PONDOK P
DESA TASIK

Identitas Ustadz/Ustadzah
NO Nama Lengkap (Sesuai Tanggal Lahir
NIK Nomor Telepon Tempat Lahir
KTP) Tgl Bln Thn
1 3 4 6 7 8 9 10
1 M. Sanudin Rahmat 3327131608680004 0856-0061-8421 PEMALANG 16 8 1968
2 Al Misbakhuil Munir 3327130907930004 0858-0969-2003 PEMALANG 9 7 1993
3 M. Saiful Amri 3327131005880004 0823-2975-6412 PEMALANG 10 5 1988
4 Muhamad Taufik 3327131702800012 0823-2486-7650 PEMALANG 17 2 1980
5 Solahuddin 332713070165003 0857-4270-0266 BREBES 7 1 1965
6 Taryumi 3327134707760016 0856-0061-8421 PEMALANG 7 7 1976
7 Abdul Mufid 3327130707880007 0878-1903-8663 PEMALANG 7 7 1988
8 Chasannudin 3327131907870003 0896-7453-0007 PEMALANG 19 7 1987
9 Kusnoto 3327131407830003 0813-2547-0696 PEMALANG 5 10 1983
10 Purnoto 3327130107890081 0857-9982-9849 PEMALANG 2 8 1988
11 Siswanto 3327131006880007 0852-9506-6362 PEMALANG 2 4 1988
12 Solikhin 3327132609860004 0857-4203-0503 PEMALANG 26 9 1986
13 Solichin 3327132810890003 0852-9069-5268 PEMALANG 28 10 1989
14 Suraji 3327132903900008 0856-4256-2577 PEMALANG 29 3 1990
15 Triyono 3327132505850004 0878-3098-5021 PEMALANG 25 5 1985
16 Tugiman 3327131710900013 0895-3427-56246 PEMALANG 17 10 1990
17 Waridin 3327132012860002 0858-6913-6961 PEMALANG 20 12 1986
18 Ridwan 3327133008920006 0852-0023-8748 PEMALANG 30 8 1992
19 Kamanto 3327130702830008 0823-2925-2353 PEMALANG 28 2 1983
20 Rudiyanto 3327132106900001 0895-3427-3559 PEMALANG 12 2 1990
21 Fairus Abadi 3327133011910006 0852-2949-3113 PEMALANG 30 11 1991
22 Moh. Ibnu Abdillah 3327131001960007 0856-0095-0102 PEMALANG 27 4 1996
23 Muslihin 3325120406890002 0823-1257-3588 PEMALANG 4 6 1990
24 Subchan 3327133007790003 0878-3057-9787 PEMALANG 30 7 1979

Catatan :
-       Penulisan Nama, NIK, tempat lahir, tanggal lahir, dan alamat harus sesuai dengan KTP/surat kete
-       Kolom nomor telepon diisi dengan nomor telepon / nomor Whatsapps yang masih aktif
-       Nama lembaga dan nomor statistik harus sesuai dengan sertifikat ijin operasional yang diterbitkan
-       Kolom lembaga diisi dengan jenis lembaga (TPQ/MADIN/PONPES)
-       Semua kolom wajib diisi dengan benar

Ketentuan :
1 Lembaga (Ponpes/Madin/TPQ) yang berhak mengajukan data usulan calon penerima insentif 2021 a
usulan insentif tahun 2020 dan belum mempunyai nomor statistik lembaga, agar segera mengajukan

2 Semua tenaga pengajar yang masih aktif melaksanakan kegiatan mengajar agar diusulkan datanya u

3 Data usulan calon penerima insentif tahun 2021 dibuat sesuai form terlampir dalam bentuk file excel d
 DATA USULAN CALON PENERIMA INSENTIF USTADZ/USTADZAH TAHUN 2021
PONDOK PESANTREN/MADRASAH DINIYAH/TPQ DARUSSALAM
DESA TASIKREJO KECAMATAN ULUJAMI KABUPATEN PEMALANG.

Alamat Rumah/Tempat Tinggal Ustadz/PTK Sesuai KTP

Jenis Desa/
Nama Ibu Kandung Alamat Kecamatan Kab./Kota
Kela-min Kelurahan
11 12 13 14 15 16
Laki-laki Sa’ani Tasikrejo Tasikrejo Ulujami Pemalang
Laki-laki Mahfiyah Dukuh Candi Rowosari Ulujami Pemalang
Laki-laki Carmidah Bumirejo Bumirejo Ulujami Pemalang
Laki-laki Hj. Wasmirah Dukuh Candi Rowosari Ulujami Pemalang
Laki-laki Sadiyah Dukuh Bandaran Roworasi Ulujami Pemalang
Perempuan Tarwiyah Tasikrejo Tasikrejo Ulujami Pemalang
Laki-laki Nur Yatun Bumirejo Bumirejo Ulujami Pemalang
Laki-laki Rohimah Bumirejo Bumirejo Ulujami Pemalang
Laki-laki Cariben Tasikrejo Tasikrejo Ulujami Pemalang
Laki-laki Waryonah Tasikrejo Tasikrejo Ulujami Pemalang
Laki-laki Khuzaizah Tasikrejo Tasikrejo Ulujami Pemalang
Laki-laki Tasumi Tasikrejo Tasikrejo Ulujami Pemalang
Laki-laki Rohimah Tratebang Tratebang Wonokerto Pekalongan
Laki-laki Casmuti Tasikrejo Tasikrejo Ulujami Pemalang
Laki-laki Ratiyah Tasikrejo Tasikrejo Ulujami Pemalang
Laki-laki Maryati Tasikrejo Tasikrejo Ulujami Pemalang
Laki-laki Mujinah Tasikrejo Tasikrejo Ulujami Pemalang
Laki-laki Rohimah Bumirejo Bumirejo Ulujami Pemalang
Laki-laki Kusni Kertosari Kertosari Ulujami Pemalang
Laki-laki Kastami Tasikrejo Tasikrejo Ulujami Pemalang
Laki-laki Barokah Tasikrejo Tasikrejo Ulujami Pemalang
Laki-laki Taryumi Tasikrejo Tasikrejo Ulujami Pemalang
Laki-laki Muliah Dukuh Klopogodo Candiareng Warungasem Batang
Laki-laki Nandroh Tasikrejo Tasikrejo Ulujami Pemalang

engan KTP/surat keterangan dari Disdukcatpil

masih aktif
sional yang diterbitkan oleh Kantor Kementerian Agama Kabupaten Pemalang
nerima insentif 2021 adalah lembaga yang sudah mempunyai ijin operasional dibuktikan dengan mendapatkan nomo
r segera mengajukan permohonan ijin operasional untuk mendapatkan nomor statistik lembaga sebelum mengajuka

ar diusulkan datanya untuk mendapatkan bantuan hibah insentif Pemerintah Provinsi Jawa Tengah tah

lam bentuk file excel dan disampaikan melalui email insentif2021pml@gmail.com paling lambat tanggal 31 Maret 20
 Identitas Lembaga
Desa/ LEMBAGA
Nama
Nomor Statistik Alamat Kecamatan Kab./Kota
Lembaga
Kelurahan
17 18 19 20 21 22 23
Darussalam 41.2.33.27.13.28 Tasikrejo Tasikrejo Ulujami Pemalang MADIN
Darussalam 41.2.33.27.13.28 Tasikrejo Tasikrejo Ulujami Pemalang MADIN
Darussalam 41.2.33.27.13.28 Tasikrejo Tasikrejo Ulujami Pemalang MADIN
Darussalam 41.2.33.27.13.28 Tasikrejo Tasikrejo Ulujami Pemalang MADIN
Darussalam 41.2.33.27.13.28 Tasikrejo Tasikrejo Ulujami Pemalang MADIN
Darussalam 41.2.33.27.13.28 Tasikrejo Tasikrejo Ulujami Pemalang MADIN
Darussalam 41.2.33.27.13.28 Tasikrejo Tasikrejo Ulujami Pemalang MADIN
Darussalam 41.2.33.27.13.28 Tasikrejo Tasikrejo Ulujami Pemalang MADIN
Darussalam 41.2.33.27.13.28 Tasikrejo Tasikrejo Ulujami Pemalang MADIN
Darussalam 41.2.33.27.13.28 Tasikrejo Tasikrejo Ulujami Pemalang MADIN
Darussalam 41.2.33.27.13.28 Tasikrejo Tasikrejo Ulujami Pemalang MADIN
Darussalam 41.2.33.27.13.28 Tasikrejo Tasikrejo Ulujami Pemalang MADIN
Darussalam 41.2.33.27.13.28 Tasikrejo Tasikrejo Ulujami Pemalang MADIN
Darussalam 41.2.33.27.13.28 Tasikrejo Tasikrejo Ulujami Pemalang MADIN
Darussalam 41.2.33.27.13.28 Tasikrejo Tasikrejo Ulujami Pemalang MADIN
Darussalam 41.2.33.27.13.28 Tasikrejo Tasikrejo Ulujami Pemalang MADIN
Darussalam 41.2.33.27.13.28 Tasikrejo Tasikrejo Ulujami Pemalang MADIN
Darussalam 41.2.33.27.13.28 Tasikrejo Tasikrejo Ulujami Pemalang MADIN
Darussalam 41.2.33.27.13.28 Tasikrejo Tasikrejo Ulujami Pemalang MADIN
Darussalam 41.2.33.27.13.28 Tasikrejo Tasikrejo Ulujami Pemalang MADIN
Darussalam 41.2.33.27.13.28 Tasikrejo Tasikrejo Ulujami Pemalang MADIN
Darussalam 41.2.33.27.13.28 Tasikrejo Tasikrejo Ulujami Pemalang MADIN
Darussalam 41.2.33.27.13.28 Tasikrejo Tasikrejo Ulujami Pemalang MADIN
Darussalam 41.2.33.27.13.28 Tasikrejo Tasikrejo Ulujami Pemalang MADIN
ngan mendapatkan nomor statistik lembaga. Bagi lembaga yang telah mengajukan
aga sebelum mengajukan data usulan calon penerima insentif tahun 2021

Tengah tahun 2021

mbat tanggal 31 Maret 2020.

 1 2 3
Identitas Ustadz/Ustadzah Identitas Ustadz/Ustadzah Identitas Ustadz/Ustadzah
M. Sanudin Rahmat Al Misbakhuil Munir M. Saiful Amri
3327131608680004 3327130907930004 3327131005880004
0856-0061-8421 0858-0969-2003 0823-2975-6412
Pemalang Pemalang Pemalang
Tanggal lahir Tanggal lahir Tanggal lahir
16 9 10
8 7 5
1968 1993 1988
Laki – laki Laki – laki Laki – laki
Sa’ani Mahfiyah Carmidah
Alamat Rumah / Tempat tinggaAlamat Rumah / Tempat tinggal
Alamat Rumah / Tempat tingga
Tasikrejo Dukuh Candi Bumirejo
Tasikrejo Rowosari Bumirejo
Ulujami Ulujami Ulujami
Pemalang Pemalang Pemalang
Identitas Lembaga Identitas Lembaga Identitas Lembaga
Darussalam Darussalam Darussalam
41.2.33.27.13.28 41.2.33.27.13.28 41.2.33.27.13.28
Tasikrejo Tasikrejo Tasikrejo
Tasikrejo Tasikrejo Tasikrejo
Ulujami Ulujami Ulujami
Pemalang Pemalang Pemalang
MADIN MADIN MADIN
 4 5 6
Identitas Ustadz/Ustadzah Identitas Ustadz/Ustadzah Identitas Ustadz/Ustadzah
Muhamad Taufik Solahuddin Taryumi
3327131702800012 332713070165003 3327134707760016
0823-2486-7650 0857-4270-0266 0856-0061-8421
Pemalang Brebes Pemalang
Tanggal lahir Tanggal lahir Tanggal lahir
17 7 7
2 1 7
1980 1965 1976
Laki – laki Laki – laki Perempuan
Hj. Wasmirah Sadiyah Tarwiyah
Alamat Rumah / Tempat tinggaAlamat Rumah / Tempat tinggal
Alamat Rumah / Tempat tinggal
Dukuh Candi Dukuh Bandaran Tasikrejo
Rowosari Roworasi Tasikrejo
Ulujami Ulujami Ulujami
Pemalang Pemalang Pemalang
Identitas Lembaga Identitas Lembaga Identitas Lembaga
Darussalam Darussalam Darussalam
41.2.33.27.13.28 41.2.33.27.13.28 41.2.33.27.13.28
Tasikrejo Tasikrejo Tasikrejo
Tasikrejo Tasikrejo Tasikrejo
Ulujami Ulujami Ulujami
Pemalang Pemalang Pemalang
MADIN MADIN MADIN
 7 8 9
Identitas Ustadz/Ustadzah Identitas Ustadz/Ustadzah Identitas Ustadz/Ustadzah
Abdul Mufid Chasannudin Kusnoto
3327130707880007 3327131907870003 3327131407830003
0878-1903-8663 0896-7453-0007 0813-2547-0696
Pemalang Pemalang Pemalang
Tanggal lahir Tanggal lahir Tanggal lahir
7 19 5
7 7 10
1988 1987 1983
Laki - Laki Laki - Laki Laki - Laki
Nur Yatun Rohimah Cariben
Alamat Rumah / Tempat tingga
Alamat Rumah / Tempat tingga
Alamat Rumah / Tempat tingga
Bumirejo Bumirejo Tasikrejo
Bumirejo Bumirejo Tasikrejo
Ulujami Ulujami Ulujami
Pemalang Pemalang Pemalang
Identitas Lembaga Identitas Lembaga Identitas Lembaga
Darussalam Darussalam Darussalam
41.2.33.27.13.28 41.2.33.27.13.28 41.2.33.27.13.28
Tasikrejo Tasikrejo Tasikrejo
Tasikrejo Tasikrejo Tasikrejo
Ulujami Ulujami Ulujami
Pemalang Pemalang Pemalang
MADIN MADIN MADIN
 10 11 12
Identitas Ustadz/Ustadzah Identitas Ustadz/Ustadzah Identitas Ustadz/Ustadzah
Purnoto Siswanto Solikhin
3327130107890081 3327131006880007 3327132609860004
0857-9982-9849 0852-9506-6362 0857-4203-0503
Pemalang Pemalang Pemalang
Tanggal lahir Tanggal lahir Tanggal lahir
2 2 26
8 4 9
1988 1988 1986
Laki - Laki Laki - Laki Laki - Laki
Waryonah Khuzaizah Tasumi
Alamat Rumah / Tempat tingga
Alamat Rumah / Tempat tinggalAlamat Rumah / Tempat tingga
Tasikrejo Tasikrejo Tasikrejo
Tasikrejo Tasikrejo Tasikrejo
Ulujami Ulujami Ulujami
Pemalang Pemalang Pemalang
Identitas Lembaga Identitas Lembaga Identitas Lembaga
Darussalam Darussalam Darussalam
41.2.33.27.13.28 41.2.33.27.13.28 41.2.33.27.13.28
Tasikrejo Tasikrejo Tasikrejo
Tasikrejo Tasikrejo Tasikrejo
Ulujami Ulujami Ulujami
Pemalang Pemalang Pemalang
MADIN MADIN MADIN
 13 14 15
Identitas Ustadz/Ustadzah Identitas Ustadz/Ustadzah Identitas Ustadz/Ustadzah
Solichin Suraji Triyono
3327132810890003 3327132903900008 3327132505850004
0852-9069-5268 0856-4256-2577 0878-3098-5021
Pemalang Pemalang Pemalang
Tanggal lahir Tanggal lahir Tanggal lahir
28 29 25
10 3 5
1989 1990 1985
Laki - Laki Laki - Laki Laki - Laki
Rohimah Casmuti Ratiyah
Alamat Rumah / Tempat tingga
Alamat Rumah / Tempat tinggaAlamat Rumah / Tempat tingga
Tratebang Tasikrejo Tasikrejo
Tratebang Tasikrejo Tasikrejo
Wonokerto Ulujami Ulujami
Pekalongan Pemalang Pemalang
Identitas Lembaga Identitas Lembaga Identitas Lembaga
Darussalam Darussalam Darussalam
41.2.33.27.13.28 41.2.33.27.13.28 41.2.33.27.13.28
Tasikrejo Tasikrejo Tasikrejo
Tasikrejo Tasikrejo Tasikrejo
Ulujami Ulujami Ulujami
Pemalang Pemalang Pemalang
MADIN MADIN MADIN
 16 17 18
Identitas Ustadz/Ustadzah Identitas Ustadz/Ustadzah Identitas Ustadz/Ustadzah
Tugiman Waridin Ridwan
3327131710900013 3327132012860002 3327133008920006
0895-3427-56246 0858-6913-6961 0852-0023-8748
Pemalang Pemalang Pemalang
Tanggal lahir Tanggal lahir Tanggal lahir
17 20 30
10 12 8
1990 1986 1992
Laki - Laki Laki - Laki Laki - Laki
Maryati Mujinah Rohimah
Alamat Rumah / Tempat tingga
Alamat Rumah / Tempat tingga
Alamat Rumah / Tempat tingga
Tasikrejo Tasikrejo Bumirejo
Tasikrejo Tasikrejo Bumirejo
Ulujami Ulujami Ulujami
Pemalang Pemalang Pemalang
Identitas Lembaga Identitas Lembaga Identitas Lembaga
Darussalam Darussalam Darussalam
41.2.33.27.13.28 41.2.33.27.13.28 41.2.33.27.13.28
Tasikrejo Tasikrejo Tasikrejo
Tasikrejo Tasikrejo Tasikrejo
Ulujami Ulujami Ulujami
Pemalang Pemalang Pemalang
MADIN MADIN MADIN
 19 20 21
Identitas Ustadz/Ustadzah Identitas Ustadz/Ustadzah Identitas Ustadz/Ustadzah
Kamanto Rudiyanto Fairus Abadi
3327130702830008 3327132106900001 3327133011910006
0823-2925-2353 0895-3427-3559 0852-2949-3113
Pemalang Pemalang Pemalang
Tanggal lahir Tanggal lahir Tanggal lahir
28 12 30
2 2 11
1983 1990 1991
Laki - Laki Laki - Laki Laki - Laki
Kusni Kastami Barokah
Alamat Rumah / Tempat tingga
Alamat Rumah / Tempat tingga
Alamat Rumah / Tempat tingg
Kertosari Tasikrejo Tasikrejo
Kertosari Tasikrejo Tasikrejo
Ulujami Ulujami Ulujami
Pemalang Pemalang Pemalang
Identitas Lembaga Identitas Lembaga Identitas Lembaga
Darussalam Darussalam Darussalam
41.2.33.27.13.28 41.2.33.27.13.28 41.2.33.27.13.28
Tasikrejo Tasikrejo Tasikrejo
Tasikrejo Tasikrejo Tasikrejo
Ulujami Ulujami Ulujami
Pemalang Pemalang Pemalang
MADIN MADIN MADIN
 22 23 24
Identitas Ustadz/Ustadzah Identitas Ustadz/Ustadzah Identitas Ustadz/Ustadzah
Moh. Ibnu Abdillah Muslihin Subchan
3327131001960007 3325120406890002 3327133007790003
0856-0095-0102 0823-1257-3588 0878-3057-9787
Pemalang Pemalang Pemalang
Tanggal lahir Tanggal lahir Tanggal lahir
27 4 30
4 6 7
1996 1990 1979
Laki - Laki Laki - Laki Laki - Laki
Taryumi Muliah Nandroh
Alamat Rumah / Tempat ting Alamat Rumah / Tempat tinggAlamat Rumah / Tempat tinggal Ustadz (sesuai KTP)
Tasikrejo Dukuh Klopogodo Tasikrejo
Tasikrejo Candiareng Tasikrejo
Ulujami Warungasem Ulujami
Pemalang Batang Pemalang
Identitas Lembaga Identitas Lembaga Identitas Lembaga
Darussalam Darussalam Darussalam
41.2.33.27.13.28 41.2.33.27.13.28 41.2.33.27.13.28
Tasikrejo Tasikrejo Tasikrejo
Tasikrejo Tasikrejo Tasikrejo
Ulujami Ulujami Ulujami
Pemalang Pemalang Pemalang
MADIN MADIN MADIN