LAPORAN PENDAHULUAN PRAKTIK PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PASIEN

DENGAN STROKE HEMORAGIK

Nama : Debbi Ernest Lumban Gaol

Prodi Ners

Preceptor Pendididkan

( )

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BENGKULU
JURUSAN KEPERAWATAN PRODI PROFESI NERS
TAHUN AKADEMIK 2019/2020
PENGERTIAN ETIOLOGI KLASIFIKASI

Stroke hemoragik adalah pembuluh darah
otak yang pecah sehingga menghambat aliran darah
yang normal dan darah merembes ke dalam suatu
daerah di otak dan kemudian merusaknya (M. Adib,
2009).
FAKTOR RESIKO
1. Hipertensi
2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria,
gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium,
penyakit jantung kongestif)
1. Aneurisma Berry, biasanya defek kongenital.
1. Perdarahan intra cerebral, pecahnya pembuluh darah otak terutama
2. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis.
karena hipertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan
3. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose
otak, membentuk massa atau hematom yang menekan jaringan
dan emboli septis.
otak dan menimbulkan oedema di sekitar otak.
4. Malformasi arteriovenous.
2. Perdarahan sub arachnoid, pecahnya pembuluh darah karena
5. Ruptur arteriol serebral.
aneurisma atau AVM. Aneurisma paling sering didapat pada
percabangan pembuluh darah besar di sirkulasi willisi.
TANDA DAN GEJALA
 Perubahan tingkat kesadaran.

3. Kolesterol tinggi, obesitas  Kesulitan berbicara& kesulitan menelan.

STROKE HEMORAGIK
4. Peningkatan hematokrit (resiko infark  Sakit kepala terjadi secara tiba-tiba.

serebral)  Kehilangan koordinasi.

5. Diabetes Melitus  Kehilangan keseimbangan.

6. Penyalahgunaan obat (kokain), rokok dan  Perubahan gerakan, biasanya pada satu sisi

alkohol tubuh
 Kelemahan pada salah satu bagian tubuh.

PENATALAKSANAAN
KOMPLIKASI
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Infark Serebri 1. Menurunkan kerusakan iskemik cerebral, tindakan awal difokuskan untuk menyelematkan 1. Angiografi cerebral
2. Hidrosephalus yang sebagian sebanyak mungkin area iskemik dengan memberikan O2. 2. Lumbal pungsi
kecil menjadi hidrosephalus 2. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK, dengan meninggikan kepala 15-30 3. CT scan
normotensif menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan, pemberian dexamethason. 4. MRI (Magnetic Imaging
3. Fistula caroticocavernosum 3. Pengobatan Resonance)
4. Epistaksis a. Anti koagulan: Heparin untuk menurunkan kecederungan perdarahan. 5. EEG
5. Peningkatan TIK, tonus otot b. Obat anti trombotik: Pemberian ini diharapkan mencegah peristiwa
abnormal trombolitik/emobolik.
c. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral
4. Penatalaksanaan Pembedahan
 Patofisiologi (WOC)

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan Pola Napas b.d ansietas, posisi tubuh yang menghambat, hiperventilasi,
obesitas, nyeri, keletihan otot pernapasan.
2. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebri b.d suplai darah dan
O2 ke otak menurun
3. Hambatan mobilitas fisik b.d intoleran aktivitas, penurunan kekuatan
otot, penurunan kendali otot, penurunan massa otot, penurunan
ketahanan tubuh, disuse, kaku sendi, nyeri, fisik tidak bugar,
keengganan memulai pergerakan, gaya hidup kurang gerak.
 INTERVENSI KEPERAWATAN

N Diagnosa
Intervensi Keperawatan
O Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil (NOC) Rasional
(NIC)
1 Resiko Setelah diberikan intervensi NIC: Pencegahan
ketidakefektifan keperawatan selama 3 x 24 jam, risiko Perdarahan Subarakhnoid
perfusi jaringan perfusi serebral efektif dengan: Aktivitas Keperawatan:
serebri b.d suplai NOC: Perfusi Jaringan : Serebral 1. Observasi TTV 1. TTV dapat mengetahui
darah dan O2 ke Dipertahankan pada level … perkembangan kondisi pasien
otak menurun Ditingkatkan pada level … 2. Observasi status 2. Status neurologis menilai
 1= Berat neurologis kecenderungan tingkat kesdaran
 2= Cukup berat dan potensial peningkatan TIK
 3= Sedang dan mengetahui kerusakan SSP
 4= Ringan 3. Tirah baring dengan posisi 3. Perubahan tekanan CSS mungkin
 5= Tidak ada kepala datar merupakan potensi adanya resiko
herniasi batang otak yang
Dengan Kriteria Hasil : memerlukan tindakan medis
Skala nyeri 1/2/3/4/5 4. Anjurkan pasien untuk dengan segera
- Tekanan intracranial menghindari batuk atau 4. Aktivitas seperti ini akan
- Nilai rata-rata tekanan darah mengejan meningkatkan tekanan intratorak
- Sakit kepala dan intraabdomen yang dapat
- Kegelisahan 5. Batasi pengunjung meningkatkan TIK
- Kelesuan 5. Rangsangan aktivitas dapat
- Muntah 6. Tinggikan kepala tempat meningkatkan tekanan
- Keadaan pingsan tidur intracranial
- Demam 6. Peningkatan aliran vena dari
- Penurunan tingkat kesadaran 7. Periksa perubahan yang kepala akan menurunkan TIK
cepat atau terus bergeser 7. Variasi elektrolit / asam basa,
dalam status mental hipoksia dan emboli sistemik
8. Pantau fungsi yang lebih mempengaruhi perfusi serebral
tinggi, begitu pula ucapan 8. Indicator lokasi atau derajat
atau derajat sirkulasi sirkulasi serebral atau perfusi
 serebral atau perfusi adalah perubahan dalam kognisi
adalah perubahan dalam dan isi ucapan
kognisi dan isi ucapan
9. Kolaborasi pemberian
cairan IV (larutan 9. Meminimalkan fluktuasi dalam
hipertonik, elektrolit) aliran vaskuler dan TIK
10. Kolaborasi dalam 10. Menurunkan permeabilitas
pemberian obat seperti kapiler untuk membatasi edema
steroid, clorpomasin, serebral, mengatasi kelainan
asetaminofen postur tubuh atau menggigil yang
dapat meningkatkan TIK,
menurunkan konsumsi oksigen
dan resiko kejang
2 Ketidakefektifan Pola Setelah diberikan intervensi keperawatan selama NIC : Manajemen jalan napas
Napas b.d ansietas, posisi 3 x 24 jam maka diharapkan Ketidakefektifan 1. Monitor status pernapasan 1. Jalan napas yang tidak paten dapat
tubuh yang menghambat, pola napas teratasi. sebagaimana mestinya mengakibatkan tidak adekuatnya ventilasi
hiperventilasi, obesitas, yang menyebabkan frekuensi meningkat,
nyeri, keletihan otot NOC : Status Pernapasan 2. Motivasi pasien untuk bernapas irama tidak teratur
pernapasan.  Dipertahankan pada 4 pelan, dan dalam 2. Menunjukan keparahan dari gangguan
 Ditingkatkan pada 5 respirasi terjadi dan menetukan intervensi
yang akan diberikan.
Batasan karakteristik: 1= deviasi berat dari kisaran normal 3. Auskultasi suaran napas, catat area
3. Suara nafas tambahan dapat menjadi indikator
Pola napas abnormal, 2= deviasi yang cukup berat dari kisaran ventilasi menurun, atau tidak ada
gangguan kepatenaan jalan nafas yang
perubahan ekskursi dada, normal dan suara tambahan
Bradipnea, penurunana tentunya akan berpengaruh terhadap
3= deviasi sedang dari kisaran normal kecukupan pertukaran udara.
tekanan ekspirasi, 4= deviasi ringan dari kisaran normal 4. Berikan terapi oksigen sesuai 4. Batuk efektif memaksimalkan pengeluaran
penurunan tekanan
5= tidak ada deviasi dari kisaran normal indikasi secret sehingga pasien tidak merasa kelelahan,
inspirasi, penurunan
ventilasi semenit, suction dapat dilakukan untuk membersihkan
penurunan kapasitas Dengan kriteria hasil: secret pada jalan napas buatan, secret yang
vital, dispnea,  Status Pernapasan tertahan, atau pasien tidak sadar
peningkatan diameter 1/2/3/4/5 5. Monitor aliran oksigen 5. Suara nafas yang abnormal menunjukkan
anterior-posterior,  1= Sangat berat lokasi adanya secret pada area lobus paru
pernapasan cuping  2= Berat 6. Kelola pemberian bronkodilator 6. Posisi memaksimalkan ekspansi paru dan
hidung, othopnea, fase  3= Cukup menurunkan upaya pernafasan ventilasi
ekspirasi memanjang, maksimal membuka area atelektasis dan
 4= Ringan
pernapasan bibir, meningkatkan gerakan sekret.
takipnea, penggunaan  5= Tidak ada
7. Monitor status respires 7. Mengoptimalkan keseimbangan cairan dan
otot bantu pernapasan. membantu mengencerkan sekret sehingga
medah dikeluarkan
8. Agar bisa mampu mengeluarkan sekret secara
8. Monitor status hemodinamik
bertahap

9. Secret dapat mengisi jalan napas buatan dan

9. Monitor pola nafas : bradipena,
takipenia, kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
10. Atur intake cairan
mencegah terjadinya infeksi tambahan
10. Inhaler membantu mencairkan secret
sehingga secret lebih mudah dikeluarkan

NIC : suction efektif dalam membebaskan jalan

Evidance Base napas dari secret yang tertahan
1. Untuk menurunkan kolonisasi dalam sekret
1. Pemberian posisi semifowler (Aneci, pasien post op
2013)

2. Breathing Exercise (Kisner&Colby, 2. Untuk mengencerkan sputum

2017)Posisi condong kedepan (Suci,
2015)
3. Memaksimalkan ventilasi mengurangi sesak
3. Posisi condong kedepan (Suci, 2015)

4. Mengencerkan sputum
 4. Pernapasan yoga (pranayama)
(Sukarno, 2017)
5.untuk membantuk melancarkan sputum dan
5. Pemberian terapi penggunaan kipas mengencerkan sputum yang tersumbat.
angin (Rani, 2017)

3. Hambatan mobilitas Setelah diberikan intervensi NIC: Peningkatan mekanika

fisik b.d intoleran keperawatan selama 3 x 24 tubuh
aktivitas, jam,hambatan mobilitas fisik teratasi Aktivitas Keperawatan: 1. kurangnya pemahaman saseorang
penurunan dengan: 1. Kaji pemahaman pasien mengenai mekanika tubuh dan
kekuatan otot, NOC: Pergerakan mengenai mekanika tubuh latihan akan cenderung tidak
penurunan kendali  Dipertahankan pada 4 dan latihan melakukan perrgerakan pada
otot, penurunan  Ditingkatkan pada 5 bagian tubuh tertentu yang
massa otot,  1= Sangat terganggu menyebabkan kekakuan pada sendi
penurunan  2= Banyak terganggu 2. tingkat penngetahuan
ketahanan tubuh,  3= Cukup terganggu 2. Informasikan pada pasien mempengaruhi perilaku seseorang
disuse, kaku sendi,  4= Sedikit terganggu tentang struktur dan fungsi terhadap aktivitas latihan
nyeri, fisik tidak  5= Tidak terganggu tulang belakang dan postur
bugar, keengganan Dengan kriteria hasil: yang optimal untuk
memulai Pergerakan 1/2/3/4/5 bergerak dan menggunakan 3. kebiasaan mempertahankan posis
pergerakan, gaya - Keseimbangan tubuh tertentu yang tidak seharusnya
hidup kurang gerak. - Koordinasi 3. Edukasi pasien tentang dapat menyebabkan terjadinya
- Cara berjalan pentingnya postur tubuh injury pada sendi dan tulang
Batasan - Gerakan otot yang benar untuk
karakteristik: - Gerakan sendi mencegah kelelahan, 4. penanganan secara dini terhadap
 Gg. Sikap berjalan - Berjalan ketegangan atau injuri abnormalitas musculoskeletal
 Penurunanrentang - Bergerak dengan mudah 4. Kaji kesadaran pasien dapat dilakukan jika pasien
gerak tentang abnormalitas menyadari adanya kesalahan pada
 Kesulitan musculoskeletal dan efek sistem musculoskeletal
membolak-balik yang mungkin timbul pada 5. penggunaan bantal yang terlalu
 posisi jaringan otot dan postur keras atau kaku dapat
 Ketidaknyamanan 5. Edukasi penggunaan matras menyebabkan perubaan struktur
 Dispnea setelah atau bantal yang lembut tulang leher
beraktivitas 6. kaki akan berfungsi sebagai
 Gerakan lambat 6. Instruksikan pasien untuk penyangga yang lebih kokoh dan
 Gerakan tidak menggerakkan kaki terlebih meringankan terjadinya resiko
terkoordinasi dahulu kemudian badan jatuh
ketika memulai berjalan
dari posisi berdiri 7. pasien dengan bedrest yang cukup
7. Bantu pasien melakukan lama dapat menyebabkab
latihan fleksi untuk kekakuan pada tulang punggung
memfasilitasi mobilisasi
punggung sesuai indikasi 8. aktivitas latihan yang sering
8. Edukasi pasien/keluarga dilakukan akan lebih efektif untuk
tentang frekuensi dan meningkatkan mobilisasi
jumlah pengulangan dari
setiap latihan
9. Monitor perbaikan mekanika 9. mengevaluasi keefektifan latihan
tubuh pasien yang dilakukan terhadap pasien
10. Berikan informasi 10. kebiasaan mempertahanakan
tentang kemungkinan posisi posisi yag salah dapat menyebakab
penyebab nyeri otot atau terjadinya kontraktur sendi
sendi

NIC: Terapi latihan: Ambulasi 11. tempat tidur yang terlalu tinggi
Aktivitas Keperawatan: dapat menyebabkan kesulitan pada
11. Sediakan tempat tidur terapis untuk memberikan latihan
berketinggian rendah yang 12. merubah posisi miring ke kanan
sesuai dan kekiri, duduk dan ROM aktif
atau pasif adalah terapi latihan
12. Dorong untuk duduk di yang mudah dilakukan dan
tempat tidur, di samping memberikan efek yang efektif
tempat tidur, atau dikursi 13. penggunaan alat bantu dapat
 sebagaimana yang dapat dilakukan untuk membantu pasien
ditoleransi pasien bergerak latihan lebih optimal
13. Sediakan alat bantu 14. frekuensi latihan yang
untuk ambulasi jika pasien dilakukan sesering mungkin akan
tidak stabil meningkatkan keefektifan terapi
latihan
14. Dorong pasien untuk
bangkit sebanyak dan
sesering yang diinginkan 15. Untuk memenuhi kebutuhan
mobilitas fisik
Evidance Base:
15. Terapi genggam 16. Membantu pemulihan motoric
menggunakan bola karet anggota gerak atas
(Sudrajat, 2017)
16. Terapi mobilisasi dan 17. Memulihkan dan meningkatkan
rangsangan taktil secara kondisi otot, tulang, jantung dan
bersamaan (Susanto, 2016) paru-paru menjadi lebih baik
17. Terapi masase dan 18. Meningkatkan fleksibilitas sendi
terapi latihan pembebanan anggota gerak
(Harsanti, 2014)
19. ROM dapat mempertahankan
18. Pemberian latihan pergerakan sendi
rentang gerak dengan ROM pasif dilakukan jika klien tidak
durasi 15 menit (Gusti, dapat melakukan secara mandiri
2014)
19. Latihan Range of Motion
(Uda, 2016)