Formulir 1.B.

Instrumen Pemantauan Puskesmas Rawat Inap

Instrumen Pemantauan Puskesmas Rawat Inap yang Memberikan Pelayanan

Sesuai Standar

Nomor registrasi Puskesmas :

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas :
Tanggal Puskesmas didirikan :
Lokasi Puskesmas :

No Parameter Penilaian Keterangan

(1) (2) (3) (4)
I. LOKASI
1 Geografis
2 Aksesibilitas untuk jalur transpotasi
3 Fasilitas parkir
4 Fasilitas keamanan
5 Tidak didirikan di sekitar SUTT dan SUTET
II. BANGUNAN
6 Bangunan permanen
7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain
8 Rumah dinas tenaga kesehatan
9 Lambang Puskesmas
10 Ketersediaan papan nama
11 Ruangan administrasi kantor
12 Ruangan Kepala Puskesmas
13 Ruangan rapat
14 Ruangan pendaGaran dan rekam medik
15 Ruangan tunggu
16 Ruangan pemeriksaan umum
17 Ruangan gawat darurat
18 Ruangan kesehatan anak dan imunisasi
19 Ruangan kesehatan ibu dan KB
20 Ruangan kesehatan gigi dan mulut
21 Ruangan ASI
22 Ruangan promosi kesehatan
23 Ruang farmasi
24 Ruangan persalinan
25 Ruangan rawat pasca persalinan
26 Ruangan tindakan
27 Ruangan rawat inap
28 Laboratorium
29 Ruangan sterilisasi
30 Ruangan penyelenggaraan makanan
31 Kamar mandi
32 Gudang umum

47
III. PRASARANA
33 Ventilasi ruangan
34 Sumber air bersih
35 Sistem pembuangan limbah
36 Sumber daya listrik
37 Sistem komunikasi
38 Sistem proteksi petir
39 Alat pemadam kebakaran
40 Kendaraan Puskesmas Keliling
41 Kendaraan Ambulans
IV. PERALATAN
42 Set pemeriksaan umum
a. Minimal 80% jenis peralatan set Ya/tidak ( %)
pemeriksaan umum tersedia

b. Tersedia peralatan:
• sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak
• stetoskop Ya/tidak
• timbangan dewasa Ya/tidak
• timbangan anak Ya/tidak
• senter Ya/tidak
• termometer Ya/tidak
43 Terdapat set tindakan medis
a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan Ya/tidak (. %)
medis tersedia
b. Tersedia peralatan:
• set alat bedah minor Ya/tidak
• sumber oksigen siap pakai Ya/tidak
44 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan Ya/tidak (. %)
kesehatan ibu tersedia
b. Tersedia peralatan:
• stetoskop janin (laennec doppler) Ya/tidak
• stetoskop dewasa Ya/tidak
• sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak
• termometer Ya/tidak
• palu reflex Ya/tidak
• timbangan dewasa Ya/tidak
45 Set pemeriksaan kesehatan anak
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan Ya/tidak ( %)
kesehatan anak tersedia
b. Tersedia peralatan:
• timbangan anak Ya/tidak
• alat pengukur panjang bayi Ya/tidak
• stetoskop Ya/tidak
• termometer Ya/tidak
 46 Set pelayanan KB
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan Ya/tidak ( %)
KB tersedia
b. Tersedia peralatan:
• implant kit Ya/tidak
• IUD kit siap pakai Ya/tidak
47 Set pelayanan imunisasi
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan Ya/tidak (. %)
imunisasi tersedia
b. Tersedia peralatan:
coldchain / Vaccine Carrier Ya/tidak
48 Set obstetri dan ginekologi
49 Set insersi dan ekstraksi AKDR
50 Set resusitasi bayi
51 Set perawatan pasca persalinan
a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan Ya/tidak (. %)
pasca persalinan tersedia
b. Tersedia peralatan:
• stetoskop Ya/tidak
• sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak
52 Set kesehatan gigi dan mulut
a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan Ya/tidak (. %)
gigi dan mulut tersedia
b. Tersedia peralatan:
• sonde lengkung Ya/tidak
• kaca mulut Ya/tidak
• tangkai kaca mulut Ya/tidak
• pinset gigi Ya/tidak
• ekskavator Ya/tidak
• set pencabutan gigi dewasa Ya/tidak
• set pencabutan gigi anak Ya/tidak
• bein lurus kecil Ya/tidak
53 Set promosi kesehatan
54 Set ASI
55 Set laboratorium
a. Minimal 80% jenis peralatan set Ya/tidak (. %)
laboratorium tersedia
b. Tersedia peralatan:
• mikroskop binokuler Ya/tidak
• sentrifuse Ya/tidak
56 Set farmasi
57 Set sterilisasi
Ya/tidak ( %)
a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi
tersedia
b. Tersedia peralatan:
• autoclave Ya/tidak
• korentang Ya/tidak
58 Set Puskesmas Keliling
59 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat
60 Kit imunisasi
61 Kit UKS
62 Kit UKGS

0
 63 Kit bidan
a. Minimal 80% jenis peralatan set Ya/tidak (.. %)
pemeriksaan kesehatan ibu tersedia
b. Tersedia peralatan:
• stetoskop janin (laennec doppler) Ya/tidak
• stetoskop dewasa Ya/tidak
• sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak
• termometer Ya/tidak
• palu reflex Ya/tidak
64 Kit Posyandu
Ya/tidak (. %)
a. Minimal 80% jenis peralatan kit posyandu
tersedia
b. Tersedia peralatan:
• termometer Ya/tidak
• timbangan dacin Ya/tidak
65 Kit kesehatan lingkungan
V. KETENAGAAN
66 Dokter atau DLP
67 Dokter gigi
68 Perawat
69 Bidan
70 Tenaga kesehatan masyarakat
71 Tenaga kesehatan lingkungan
72 Ahli teknologi laboratorium medik
73 Tenaga gizi
74 Tenaga kefarmasian
75 Tenaga administrasi
76 Pekarya
VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI
77 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku
78 Nomor registrasi Puskesmas
VII. PENYELENGGARAAN
79 Kepala Puskesmas
80 Memiliki struktur organisasi

81 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan

82 Melaksanakan pelayanan kesehatan

lingkungan
 83 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB
84 Melaksanakan pelayanan gizi
Melaksanakan pelayanan pencegahan dan
85
pengenda- lian penyakit
86 Melaksanakan UKM Pengembangan
87 Melaksanakan UKP
88 Melaksanakan manajemen Puskesmas
89 Melaksanakan pelayanan kefarmasian
Melaksanakan pelayanan keperawatan
90
kesehatan masyarakat
91 Melaksanakan pelayanan laboratorium

Tempat, tanggal/bulan/tahun
Kepala Puskesmas…………
TTD
(Nama Jelas)

Cara Pengisian :
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi “0” jika tidak sesuai definisi operasional atau “1” jika sesuai dengan definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional,
melingkari salah satu pernyataan Ya/tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia.
 Formulir 2. Laporan Hasil Pemantauan Puskesmas

Laporan Hasil Pemantauan Puskesmas Tahun 2018

Nama Puskesmas :
No. Registrasi Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
A. Rekapitulasi Hasil Pengisian Instrumen
Nilai Parameter
No Komponen Absolut % Keterangan
Penilaian
1 Lokasi

2 Bangunan

3 Prasarana

4 Peralatan

5 Ketenagaan

6 Perizinan
7 Penyelenggaraan
Total

B. Kesimpulan
C. Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut

Tempat,tanggal/bulan/tahun
KepalaPuskesmas…………
TTD
(Nama Jelas)

Keterangan:

1. Cara Pengisian Rekapitulasi Hasil Pengisian Instrumen

• Nilai parameter absolut diisi dengan jumlah nilai total untuk setiap komponennya;
• Nilai persentase (%) merupakan persentase jumlah nilai total komponen terhadap jumlah
keseluruhan item pada komponen tersebut;
• Keterangan diisi dengan informasi yang diperlukan untuk menjelaskan alasan jika nilai parameter
belum mencapai 100%; komponen apa saja yang masih bernilai “0”.
2. Kesimpulan dapat diisi dengan simpulan total nilai yang diperoleh dan apakah Puskesmas masuk
kedalam kriteria sudah memenuhi atau belum memenuhi standar
Rekomendasi dan rencana tindak lanjut dapat diisi dengan mencantumkan hal apa yang diusulkan dan yang
akan dilakukan untuk melengkapi komponen penilaian yang masih bernilai “0”