RSU SAMARINDA

MEDIKA CITRA PENGISIAN CHECKLIST KESELAMATAN PASIEN

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :
/YANMED-OK/RSSMC 01 0/0
Ditetapkan :
Direktur
STANDAR Tanggal Terbit :
PROSEDUR 23 Maret 2020
OPERASIONAL
dr. Raymond F. Runtu, Sp. PK, MBA
PENGERTIAN 1. Sign In adalah suatu langkah – langkah penilaian kesiapan tindakan operasi yang
dilakukan sebelum induksi anestesi (Before induction of anesthesia)
2. Time Out adalah suatu langkah – langkah kegiatan melakukan penilaian tindakan pasien
di kamar operasi sebelum insisi kulit (Before skin incision)
3. Sign Out adalah suatu langkah – langkah kegiatan menilai kelengkapan tindakan operasi
sebelum pasien meninggalkan kamar operasi (Before patient leaves operating room)
4. Lembar ini merupakan bagian dari rekam medis.
TUJUAN Sebagai panduan untuk melakukan penilaian kesiapan dan kelengkapan tindakan
operasi di kamar operasi untuk menjamin keselamatan pasien operasi
KEBIJAKAN 1. SK Direktur RS Samarinda Medika Citra No : 351B/SK-DIR/SMC/VIII/2018
Tentang Pemberlakuan Panduan Penandaan Lokasi Operasi dan Checklist
Keselamatan Pasien
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit

* DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN INI TANPA SEIZIN DIREKSI RS SAMARINDA MEDIKA CITRA SECARA TERTULIS *
Halaman 1
RSU SAMARINDA
MEDIKA CITRA PENGISIAN CHECKLIST KESELAMATAN PASIEN
No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :
/YANMED-OK/RSSMC 01 0/0
PROSEDUR SIGN IN
1. Sign in dilakukan oleh perawat sirkuler dan dihadiri minimal oleh dokter anestesi,
perawat kamar operasi dan pasien sebelum pasien diinduksi.
2. Lakukan konfirmasi kepada pasien apakah identitas pasien dan site operasi sudah benar,
apakah prosedur sudah dijelaskan, apakah pasien sudah memberikan persetujuan dalam
informed consent.
3. Apabila ada yang belum dilakukan segera lakukan dan beri tanda centang ( √ ) pada
kotak Yes.
4. Periksa area operasi sudahkah diberi penandaan operasi (site marking) kalau sudah
centang ( √ ) kotak Yes.
5. Apabila site marked tidak dapat diaplikasikan centang kotak Not Applicable.
6. Tanyakan kepada dokter anestesi apakah mesin anesthesia dan obat – obat anesthesia
sudah lengkap? Apabila belum segera lengkapi dan centang ( √ ) kotak Yes.
7. Tanyakan kepada perawat kamar operasi apakah alat pulse oximeter pasien berfungsi?
Bila tidak berfungsi segera lakukan penggantian dan centang ( √ ) kotak Yes.
8. Tanyakan apakah ada riwayat alergi pada pasien? Apabila tidak ada beri tanda
centang ( √ ) pada kotak No dan apabila ada beri tanda centang ( √ ) pada kotak Yes
dan tuliskan nama obat atau bahan yang menyebabkan pasien alergi.
9. Tanyakan kepada dokter anestesi adakah risiko aspirasi atau kesulitan nafas pada
pasien? Apabila tidak beri tanda centang ( √ ) pada kotak No. Apabila Ya maka
beri tanda centang ( √ ) pada kotak Yes dan alat bantu nafas harus tersedia.
10. Tanyakan kepada dokter anestesi apakah ada risiko perdarahan lebih dar 500 ml (atau
lebih dari 7ml / kg pada anak)? Apabila tidak centang ( √ ) kotak No. Apabila Ya maka
beri tanda centang ( √ ) pada kotak Yes dan harus dilakukan infus dua jalur atau infus
sentral dan harus ada rencana pemberian cairan
TIME OUT
1. Time Out dilakukan oleh perawat sirkuler dan dihadiri seluruh orang yang terlibat dalam
tindakan operasi sebelum insisi dilakukan.
2. Mintalah seluruh orang yang terlibat dalam tindakan operasi untuk menyebutkan
nama dan perannya masing-masing. Beri tanda ( √ ) pada kolom.
3. Lakukan konfirmasi kepada dokter operator tentang nama pasien, prosedur dan
lokasi operasi. Beri tanda ( √ ) pada kolom.
4. Tanyakan kepada perawat kamar operasi apakah antibiotik profilaksis sudah diberikan
60 menit sebelum operasi. Beri tanda ( √ ) pada kolom Yes bila sudah diberikan dan
beri tanda ( √ ) pada kolom No bila belum diberikan.
5. Tanyakan apakah sudah dipersiapkan langkah-langkah untuk mengantisipasi
kejadian kritis pada pasien kepada :
Dokter Operator:
a. Apakah sudah dipersiapkan langkah untuk mengantisipasi jika terjadi kejadian
kritis atau tidak diinginkan pada pasien?
Dokter operator menjawab kemungkinan kesulitan yang akan terjadi dan beri
tanda ( √ ) pada kolom Ya bila sudah dipersiapkan tindakan antisipasi.
b. Tanyakan berapa lama perkiraan waktu operasi? Tuliskan perkiraan waktu dan
beri tanda ( √ ) pada kolom Ya.

* DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN INI TANPA SEIZIN DIREKSI RS SAMARINDA MEDIKA CITRA SECARA TERTULIS *
Halaman 2
RSU SAMARINDA
MEDIKA CITRA PENGISIAN CHECKLIST KESELAMATAN PASIEN
No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :
/YANMED-OK/RSSMC 01 0/0
PROSEDUR c. Tanyakan perkiraan kehilangan darah pada pasien dan tuliskan perkiraan
kehilangan darah dan beri tanda ( √ ) pada kolom Ya bila langkah antisipasi
kehilangan darah sudah dilakukan.
Tim Anesthesi
Tanyakan apakah terdapat masalah khusus pada pasien? Beri tanda ( √ ) pada kolom Ya
apabila pasien memerlukan perhatian khusus dan sudah dilakukan langkah antisipasi oleh
dokter anestesi.
Tim Perawat
a. Apakah perawat sudah melakukan check sterilitas peralatan yang akan
digunakan operasi dan centang ( √ ) pada kolom Ya bila peralatan steril sudah
dipersiapkan.
b. Tanyakan apakah peralatan khusus yang diperlukan selama operasi sudah
tersedia dan beri tanda ( √ ) pada kolom Ya apabila sudah dipersiapkan
c. Apakah hasil MRI, CT Scan atau Foto Rontgen yang dibutuhkan selama operasi
sudah terpasang?
SIGN OUT
1. Sign Out dilakukan oleh perawat sirkuler dan dihadiri seluruh orang yang terlibat
dalam tindakan operasi sebelum pasien meninggalkan kamar operasi.
2. Lakukan konfirmasi verbal:
1) Nama prosedur tindakan kepada dokter operator dan lakukan pencatatan
2) Tanyakan kepada perawat kamar operasi bilamana jumlah instrumen, sponge,
dan jarum telah dihitung dengan benar, tulislah dalam kolom yang sesuai.
3) Tanyakan kepada perawat kamar operasi apakah spesimen telah diberi label
(minimal dengan nama, alamat, nomer RM pasien dan asal jaringan spesimen)
4) Tanyakan kepada seluruh orang yang terlibat dalam tindakan operasi adakah
masalah dengan peralatan selama operasi
3. Tanyakan dan tulis pesan khusus dari dokter operator, dokter anestesi dan perawat
untuk perawatan di ruang pemulihan.
4. Dokter operator, dokter anestesi, perawat sirkuler dan perwakilan perawat yang ada
di kamar operasi memberikan tanda tangan dan nama terang pada kolom yang
tersedia apabila seluruh rangkaian Sign in, Time Out dan Sign Out telah selesai
dilakukan dan disepakati bersama.
5. Simpan Lembar Verifikasi dan Penandaan Lokasi Prosedur Pasien Operasi dan
Checklist Sign in, Time out dan Sign Out dalam rekam medis pasien.

* DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN INI TANPA SEIZIN DIREKSI RS SAMARINDA MEDIKA CITRA SECARA TERTULIS *
Halaman 3
RSU SAMARINDA
MEDIKA CITRA PENGISIAN CHECKLIST KESELAMATAN PASIEN
No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :
/YANMED-OK/RSSMC 01 0/0

* DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN INI TANPA SEIZIN DIREKSI RS SAMARINDA MEDIKA CITRA SECARA TERTULIS *
Halaman 4