FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

No.RM: -
Tanggal: 05-05-2020

XI. DATA UMUM

1. Identitas Klien
Nama : An. Al fatra
Umur : 16 Hari
Tempat/Tanggal lahir : Fak-Fak, 22-04-2020
Jenis kelamin : Laki-Laki
Dx. Medis : BBLR

2. Identitas Orangtua
Ayah
Nama : Tn. A Umur : 29 tahun
Pendidikan : SMA Pekerjaan : Wirauswasta
Alamat : Jln. Mambruk dalam,Fakfak papua barat RT 3
Telp. :-
Ibu
Nama : Ny. M Umur : 28 tahun
Pendidikan : SMA Pekerjaan : IRT
Alamat : Jln. Mambruk dalam,Fakfak papua barat RT 3
Telp :-

3. Identitas Saudara

Umur
No Nama Hubungan Status kesehatan
(thn)
1 - - - -

XII. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

Keluhan utama : bayinya saat lahir memiliki berat badan rendah
……………………………………………………………………
XIII. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
1. Prenatal
a. Pemeriksaan kehamilan :
b. Keluhan selama hamil : pada saat hamil ibu klien sering merasa pusing.
c. Riwayat terpapar radiasi : -
d. Riwayat terapi obat :-
e. Kenaikan BB selama hamil : 3 kg
f. Imunisasi TT : 1 kali
g. Pemeriksaan kehamilan/maternal screning
(.....) Rubella (.....) Hepatitis (......) HIV
h. Golongan darah ibu :O
i. Golongan darah ayah :A

2. Natal
 a. Tempat melahirkan : puskesmas
b. Lama dan jenis persalinan : □ Spontal
c. Penolong persalinan : □ bidan
d. Komplikasi persalinan :-

3. Postnatal
a. Kondisi bayi : □ BB lahir 2.100 gram □ PB lahir 48 cm
b Usaha napas :-
c Penyakit anak : kemerahan
d Kebutuhan nutrisi :-

TANDA 0 1 2
Appereance/ Seluruh tubuh Tubuh kemerahan, Seluruh tubuh
Warna kulit biru atau pucat ekstremitas biru kemerahan
Pulse/
Tidak ada <100 ≥ 100
Frekuensi jantung
Grimace/
Tidak bereaksi Gerakan sedikit Reaksi melawan
Refleks
Activity/
Ekstremitas fleksi
Lumpuh Gerakan aktif
Tonus otot sedikit
Respiration/
Tidak ada lambat Menangis kuat
Usaha bernafas

Interpretasi APGAR : 7-10 (Beradaptasi baik), 4-6 (Asfiksia ringan sampai sedang),
dan 0-3 (Asfiksia berat).

e. Pemeriksaan cairan Amnion : □ > 2000 ml □ < 500 ml

f. Pemeriksaan plasenta : Menentukan keadaan plasenta seperti adanya
pengkapuran,
g. Pemeriksaan tali pusat : pada tali pusat atau nekrosis, beratnya, dan
jumlah korion Adanya vena dan arteri, adanya tali
simpul
h. Pengukuran Antropometri : □ BB 2.100 □ PB 48 cm
□ LK ……… cm... □ LD cm

XIV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

 keterangan)
Simbol genogram :
: Laki-laki : Cerai : diadopsi :
kembar non
: Perempuan : Berpisah
identik
X : Meninggal dunia ------ : tidak kawin, : kembar identik :
abortus
: Klien hidup bersama
:
lahir mati

XV. PEMERIKSAAN FISIK

Hari: Rabu, tanggal: 06-05-2020 jam: 15:00
1. Keadaan umum : Composmentis
Tanda-tanda vital : N : 122 x / i P : 32 x / i S : 35,8˚C

2. Head to toe
o Kulit/integumen : Kulit teraba halus, lembut dan tidak terdapat lesi
: warna kulit kemerahan,teraba dingin dan tidak ada
edema
o Kepala & rambut : Bentuk kepala normal, warna rambut hitam
Kulit kepala bersih,rambut lurus
o Kuku : Warna kuku merah mudah, kuku nampak tipis
Kuku ampak bersih
o Mata : Bentuk mata spiral, refleks terhadap cahaya
Penglihatan baik, konjungtifa nampak merah mudah
o Hidung : hidung mancung,tidak teraba nyeri tekan
Tidak ada hambatan pernapasan
o Telinga : bentuk dan posisi telinga normal, tidak ada peradangan
atau cairan pada telinga
O Mulut : mukosa bibir kering, tidak ada peradangan, lida nampak
bersih ,gusi nampak bersih tidak ada perdarahan
O Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
tidak ada kekakuan gerak
O Dada : frekuensi pernapasan 32x/i
bentuk simetris
O Abdomen : nampak simetris tidak terdapat pembengkakan atau
masa dan tidak terdapat nyeri tekan
 O Perineum,genetalia : Tidak ada kelaninan

O Extremitas atas dan: tidak ada kelainan pada extremitas atas dan bawah
bawah

ANALISA DATA

NO ANALISA DATA DIAGNOSA KEPERAATAN

1.
Data Subjektif : Ibu klien mengatakan badan
anaknya teraba dingin dan Hipotermia b.d lapisan
tidak teratur lemak dalam kulit tipis

Data Objektif :
- Klien napak di selimuti
- Suhu nampak 35,8˚C
 2.
Data Subjektif : ibu klien mengatakan daya
isap bayinya masih lemah Gangguan pemenuhan
belum terlalu normal nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Data Objektif :
- BB bayi 2.200 gr

FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : An. A
Umur : 16 hari
No Diagnosa Rencana tindakan keperawatan
keperawatan Tujuan dan Intervensi rasional
kriteria hasil
1 Hipotermia b.d KH 1. Monitor suhu tubuh 1.
- Suhu tubuh 2. Sediakan lingkungan kestabilan suhu
lapisan lemak
dalam batas yang hangat tubuh
dalam kulit 2.
normal 3. Lakukan
tipis mengembalikan
- Suhu tubuh penghangatan suhu tubuh yang
 tidak teraba pasif(Memakai normal
dingin pakaian 3.
tebal,menutup terjadinya
penurunan suhu
kepala, memakai tubuh
selimut)

2 Gangguan KH 1. Beri asi tiap Jam 1. Asi, Asupan

pemenuhan - Tidak terjadi
2. Kaji refleks hisap utama bayi
penurunan
nutrisi kurang dan menelan bayi
BB 2. Mementau
dari kebutuhan - Tugor kulit perkembangan
tubuh elastis
bayi
 FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : An. A Jenis Kelamin : Laki - laki

Umur : 16 Hari Diagnosa medis : BBLR
N Hari/tgl Diagnosa Dx Intervensi Keperawatan Evaluasi
o keperawatan
1 Selasa Hipotermia b.d 1 1. Menganjurkan memonitor suhu tubuh.
05-05-2020 lapisan lemak H : Ibu mengerti apa yang di anjurkan, S : 35,8 S : ibu klien mengatakan badan
dalam kulit tipis 2. Sediakan lingkungan yang hangat anaknya masih teraba dingin
O : Klien nampak di selimuti,
H : ibu klien Mematikan Kipas angin yang sering di
35,8˚C
gunakan,ibunya selalu menjaga kestabilan suhu ruangan
A : Masalah belum teratasi
3. Lakukan penghangatan pasif(Memakai pakaian P : Lanjutkan intervensi
tebal,menutup kepala, memakai selimut)
H : ibu klien nampak memakai kain untuk membungkus
anaknya

2 Kamis Nutrisi kurang 1 1. Beri asi tiap Jam S : Ibu klien mengatakan bayinya
30-04-2020 dari kebutuhan H : Klien mengerti apa yang di anjurkan masih belum mampu
tubuh b. d 2. Kaji refleks hisap dan menelan bayi menghisap dengan baik
muntah dan H : refleks menghisap bayi belum berjalan baik O:-
kurang protein A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Nama : An. A Jenis Kelamin : Laki - laki
Umur : 16 Hari Diagnosa medis : BBLR
N Hari/tgl Diagnosa Dx Intervensi Keperawatan Evaluasi
o keperawatan
1 Rabu Hipotermia b.d 2 1. Menganjurkan memonitor suhu tubuh.
06-05-2020 lapisan lemak H : Ibu mengerti apa yang di anjurkan,
dalam kulit tipis S : ibu klien mengatakan tubuh
S : 36˚C
anaknya mulai hangat
2. Sediakan lingkungan yang hangat
H : ibu klien Mematikan Kipas angin yang sering di
O : Klien nampak di selimuti,
gunakan,ibunya selalu menjaga kestabilan suhu ruangan
36˚C
3. Lakukan penghangatan pasif(Memakai pakaian
tebal,menutup kepala, memakai selimut) A : Masalah teratasi

H : ibu klien nampak memakai kain untuk membungkus

P : Lanjutkan intervensi
anaknya

2 Rabu Nutrisi kurang 2 1. Beri asi tiap Jam

S : Ibu klien mengatakan bayinya
06-05-2020 dari kebutuhan H : Klien mengerti apa yang di anjurkan
masih belum mampu
tubuh b. d 2. Kaji refleks hisap dan menelan bayi
menghisap dengan baik
muntah dan H : refleks menghisap bayi belum berjalan baik
O:-
kurang protein
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Nama : An. A Jenis Kelamin : Laki - laki
Umur : 16 Hari Diagnosa medis : BBLR
N Hari/tgl Diagnosa Dx Intervensi Keperawatan Evaluasi
o keperawatan
1 Kamis Hipotermia b.d lapisan 3 3. Menganjurkan memonitor suhu tubuh.
07-05-2020 lemak dalam kulit H : Ibu mengerti apa yang di anjurkan,
tipis S : ibu klien mengatakan tubuh anaknya
S : 36˚C
mulai stabil
4. Sediakan lingkungan yang hangat
H : ibu klien Mematikan Kipas angin yang
O : Klien nampak menjaga anaknya
sering di gunakan,ibunya selalu menjaga
dengan baik
kestabilan suhu ruangan

5. Lakukan penghangatan pasif(Memakai A : Masalah teratasi

pakaian tebal,menutup kepala, memakai

selimut) P : Lanjutkan intervensi

H : ibu klien nampak memakai kain untuk

membungkus anaknya

2 Rabu Nutrisi kurang dari 3 1. Beri asi tiap Jam S: Ibu klien mengatakan bayinya masih
06-05-2020 kebutuhan tubuh b. d H : Klien mengerti apa yang di anjurkan belum mampu menghisap dengan
muntah dan kurang 2. Kaji refleks hisap dan menelan bayi baik
protein H : refleks menghisap bayi belum berjalan baik O:-
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi