ASUHAN KEPERAWATAN

PNEUMONIA

Oleh :
MOH FADLI PADJU S.Kep
NS0619099

RESEPTOR INSTITUSI

( )
\
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
NANI HASANUDDIN MAKASSAR
TAHUN 2020
 FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

No.RM: -
Tanggal: 7 mei 2020
Tempat: rumah klien
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : An. F
Umur : 8 bulan
Tempat/Tanggal lahir : Tangeban
Jenis kelamin : P
Dx. Medis : Pneumonia

2. Identitas Orangtua
Ayah
Nama : Herman Umur : 35
Pendidikan : Lulusan S1 Pekerjaan : Pegawai
Alamat : Tangeban
Telp. : -
Ibu
Nama : Nurazizah Umur : 26
Pendidikan : Lulusan Amd.Keb Pekerjaan : Pegawai
Alamat : Tangeban

Telp :-

Lain-lain (hubungan keluarga : Nenek ).

Nama : Ny,R
Umur : 58
Pendidikan : Tamatan SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Tangeban
Telp :-
3. Identitas Saudara
Saudara klien : Klien tidak memiliki saudara, klien merupakan anak tunggal

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

Keluhan utama : butuk
III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
1. Prenatal
a. Pemeriksaan kehamilan : 8 kali
b. Keluhan selama hamil : pada saat hamil ibu klien sering merasa pusing, mual
dan muntah
(Uraikan naratif)
(meliputi perdarahan, infeksi, muntah, dll)
c. Riwayat terpapar radiasi : ……………………………………………….
(Uraikan naratif)
d. Riwayat terapi obat : ……………………………………………….
(Uraikan naratif)
e. Kenaikan BB selama hamil : 12 kg
f. Imunisasi TT : 2 kali
g. Pemeriksaan kehamilan/maternal screning
(.....) Rubella (.....) Hepatitis (......) HIV
h. Golongan darah ibu :B
i. Golongan darah ayah : A

2. Natal
a. Tempat melahirkan : Rumah Sakit Luwuk
b. Lama dan jenis persalinan : □ spontan □ forcep □ operasi
□ lain-lain …………………………..
c. Penolong persalinan : dokter dan bidan
d. Komplikasi persalinan : Ibu klien mengatakan tidak ada kelainan dalam
semasa menjalani persalian
(Uraikan naratif)

3. Postnatal
a. Kondisi bayi : □ BB lahir : 2700 gram □ PB lahir : 52 cm
cm
 b. Usaha Nafas : □ Dengan bantuan □ Tanpa bantuan
c. Penyakit anak : tidak ada
d. Kebutuhan resusitasi
1) Jenis dan lamanya :

2) Skor APGAR: 8

TANDA 0 1 2
Appereance/ Seluruh tubuh Tubuh kemerahan, Seluruh tubuh
Warna kulit biru atau pucat ekstremitas biru kemerahan
Pulse/
Tidak ada <100 ≥ 100
Frekuensi jantung
Grimace/
Tidak bereaksi Gerakan sedikit Reaksi melawan
Refleks
Activity/
Ekstremitas fleksi
Lumpuh Gerakan aktif
Tonus otot sedikit
Respiration/
Tidak ada Lambat Menangis kuat
Usaha bernafas

Interpretasi APGAR : 7-10 (Beradaptasi baik), 4-6 (Asfiksia ringan sampai sedang),
dan 0-3 (Asfiksia berat).

e. Pemeriksaan cairan Amnion : □ > 2000 ml □ < 500 ml

f. Pemeriksaan plasenta : Menentukan keadaan plasenta seperti adanya
pengkapuran,
nekrosis, beratnya, dan jumlah korion
g. Pemeriksaan tali pusat : Adanya vena dan arteri, adanya tali
simpul pada tali pusat atau
tidak.
h. Pengukuran Antropometri : □ BB …….. gram □ PB……… cm
□ LK ……… cm □ LD.......cm

i. Problem menyusui : Ibu klien mengatakan tidak ada masalah dalam

menyusui bayinya
(Uraikan naratif)
 j. Pemeriksaan Refleks : Mengisap □ Tanda Babinski □
Menelan □
Menggenggam (palmar grasp) □ Rooting □
Moro □ Tonic neck □

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

(Genogram, dengan mencantumkan keterangan tentang kondisi kesehatan anggota
keluarga saat ini, nama penyakit yang diderita, penyebab meninggal dan usia.
Genogram sekurang-kurangnya mencakup kakek, nenek, orangtua, bibi, paman dan
saudara kandung klien, anak dan cucu jika ada. Singkatan harus diberikan
keterangan)
Simbol genogram :
: Laki-laki : Cerai : diadopsi
: kembar non
: Perempuan :
Berpisah identik
X : Meninggal dunia ------ : tidak kawin, : kembar identik
: abortus
: Klien hidup bersama
:
lahir mati
V. PEMERIKSAAN FISIK
Hari : kamis, tanggal 7, jam 10.00
1. Keadaan umum : composmentis
Tanda-tanda vital : TD: - N: 140x/m S: 38 C P: 60x/m

2. Head to toe
o Kulit/integumen : textur kulit halus dan lembut tidak ada lesi ,
warna kulit kemerahan ditambah teraba hangat dan tidak ada
edema (meliputi textur, kelembaban, lesi,
perubahan warna, krepitasi,Sensasi, mobilitas, suhu, turgor, edema)
o Kepala & rambut : bentuk kepala normal warna rambut hitam, tidak terdapat
peradangan dan bersih (meliputi bentuk, ukuran, posisi, warna
dan bentuk rambut,Peradangan, kebersihan)
o Kuku : warna putih bersih (meliputi warna bantalan kuku,
konsistensi, kontur, ketebalan, kebersihan)
o Mata : bentuk mata normal, pencahayaan normal (meliputi bentuk, refleks cahaya,
lapangan
pandang, fungsi Sclera, konjungtiva, pupil)
o Hidung : bentuk dan posisi hidung simetris, nampak ada sekret pada hidung, tidak
ada pernapasan cuping hidung tidak nampak peradangan pada hidung (meliputi
 bentuk dan posisi, peradangan,
perdarahan, polip/Sumbatan, reaksi alergi, pemakaian alat bantu)
o Telinga : bentuk dan posisi telinga normal, tidak ada peradangan dan cairan pada
telinga (meliputi bentuk dan posisi, peradangan,
perdarahan, cairan)
 o Mulut : mukosa bibir kering tidak ad peradangan dan tidak ada perdarahan
(meliputi bibir, mukosa, gusi, lidah,
palatum dan Peradangan, perdarahan)
o Leher : tidak terdapat pembengkakan kelenjar dan idak ada pembesaran tiroid
(meliputi pembengkakan kelenjar, tiroid,
tekanan vena Jugularis, kekakuan, gerakan)
o Dada : frekuensi pernapasan 60x/i, bentuk normal (meliputi pernafasan : bentuk,
pola,
posisi, bunyi,dan irama; jantung : bunyi, irama, nyeri, letak/posisi, capillary
refill, suara tambahan,CVP)
o Abdomen : bentuk normal tidak terdapat massa ataupun cairan (meliputi bentuk,
turgor, massa, cairan;
hepar; ginjal)
o Perineum & genitalia : tidak ada kelainan (meliputi kebersihan, peradangan,
perdarahan, pembengkakan, keadaan labiominora, lubang vagina,
lubang uretra, panjang penis)
o Extremitas atas & bawah : bentuk ekstremitas atas dan bawah normal (meliputi
bentuk, kekakuan,
rentang gerak,tonus)

3. Pemeriksaan diagnostik (meliputi tanggal dan hasil pemeriksaan)

& Pemeriksaan Laboratorium

4. Penatalaksanaan Medis (uraikan sesuai dengan anjuran medis)

 ANALISIS DATA
No Analisa data Masalah
1 Ds: ibu klien mengatakan klien batuk dan terdapat lendir Bersihan jalan napas tidak
pada mulut efektif
Do: klien nampak mengalami batuk, nampak lendir pada
mulut klien
2 Ds: ibu klien mengatakan klien mengalami demam. Hipertermi
Do: klien nampak meringis, kulit teraba hangat. Kulit
kemerahan

3 Ds: ibu nklien mengtakan klien tidak ada nafsu makan, Resiko defisit nutrisi
klien mual dan muntah
Do: klien nampak tidak nafsu makan, klien nampak mual
dan muntah
 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Inisial klien : An.F Ruangan :-

No. RM :-

Rencana Tindakan Keperawatan

Diangnosa Tujuan dan
No
Keperawatan Kriteria Intervensi Rasional
Hasil
1 2 3 4 5
1 Bersihan jalan napas 1. frekuensi 1. bersihkan sekret 1. Untuk
tidak efektif napas pada mulut hidung mengurangi
dipertahankan sekret yang
pada 3 berlebihan di
(sedang) dan mulut
ditingkatkan 2. Pertahankan 2. Untuk membantu
ke 5(membaik) kepatenan jalan jalan pernapasan
napas

3. Monitor pola 3. Untuk membantu

napas mengeluarkan
sekret

2 Hipertermi 1. Suhu tubuh 1. Anjurkan kompres 1. Menurunkan

dipertahankan air hangat suhu tubuh
pada 3
(sedang) dan 2. Monitor suhu 2. Mengetahui
ditingkatkan tubuh sushu tubuh
pada 5
(membaik) 3. Menganjurkan 3. Menstabilkan
lingkungan yang suhu tubuh
hangat

4. Berikan asupan 4. Mengembalikan

cairan sesuai suhu tubuh
kebutuhan normal
3 Resiko defisit nutrisi 1. Asupan nutrisi 1. Indentifikasi 1. Mengontrol
dipertahankan asupan nutrisi nutrisi yang
pada 3 diberikan
(sedang) dan
ditingkatkan 2. Monitor asupan 2. Mengontrol
pada 5 makanan berapa banyak
(membaik) makanan yang
diberikan

3. Anjurkan tetap 3. Menstabilkan

memberikan ASI daya tahan tubuh
saat bayi sakit bayi
 FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : An.f No. Medical Record : 282930

Umur : 8 bulan Diagnosa Medis : pneumonia
Jenis Kelamin : p Ruang Rawat : rumah klien
Tgl/
Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
Pukul
1. Bersihan jalan napas tidak 1. Membersihkan sekret pada mulut hidung S: ibu klien mengatakan
30 april efektif hasil : ibu mengatakan masih terdapat sekret pada anaknya masih batuk
2020 hidung dan mulut anaknya disertai lendir
O: klien nampak batuk,
2. Mempertahankan kepatenan jalan napas klien nampak lemah
Hasil : telah dilakukan finger swap untuk frekuensi napas :
mengeluarkan sekret 60x/1m
A: masalah belum
3. Memonitor pola napas teratasi
Hasil : frekuensi napas 60x/1 P: lanjutkan intervensi

No.Doc IV-002/STIKES-NH/PDN/NRS
Tgl. Berlaku 20 April 2020
Revisi 03
 2. Hipertermi 1. Menganjurkan kompres air hangat S: ibu klien mengatan
30 april Hasil : ibu klien mengatakan klien masih klien masih demam
2020 demam O: klien nampak
2. Memonitor suhu tubuh meringis nampak
Hasil : suhu tubuh 38 c kenmerahan pada
3. Menganjurkan lingkungan yang hangat kulit nklien
Hasil : ibu klien melakukan anjuran tersebut A: masalah belum
kepada klien teratasi
4. Memberikan asupan cairan sesuai kebutuhan P: lanjutkan intervensi
Hasil : klien diberikan asupan cairan oral
berupa air putih dengan ASI

3. Resiko devisit nutrisi 1. Mengidentifikasi status nutrisi S: ibu klien mengatakan

30 april Hasil : klien diberikan bubur, air, sayur klien tidak nafsu
2020 2. Memonitor asupan makanan makan, dan masi
Hasil : ibu klien mengatakan anaknya tidak mengalami muntah
nafsu makan dan setiap makan hanya 6 sendok O: klien nampak lemas,
makan yang dihabiskan poersi makanan yang
3. Menganjurkan tetap memberikan ASI saat bayi dihabiskan hanya 6
sakit sendok makan,
Hasil: ibu klien memberikan ASI kepada klien nampak mual (+)
muntah (+)
A: masalah belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi

No.Doc IV-002/STIKES-NH/PDN/NRS
Tgl. Berlaku 20 April 2020
Revisi 03
 1. Bersihan jalan napas tidak 1. Membersihkan sekret pada mulut hidung S: ibu klien mengatakan
1 mei efektif hasil : ibu mengatakan sekret berkurang pada hidung batuk yang disertai
2020 dan mulut anaknya lendir pada anaknya
berkurang
2. Mempertahankan kepatenan jalan napas O: batuk klien nampak
Hasil : telah dilakukan finger swap untuk berkurang, frekuensi
mengeluarkan sekret napas 56x/1m
A: masalah sebagian
3. Memonitor pola napas teratasi
Hasil : frekuensi napas 56x/1m P: lanjutkan intervensi

2. hipertermi 1. Menganjurkan kompres air hangat S: ibu klien mengatan

1 mei Hasil : ibu klien mengatakan demam klien sedikit demam klien sedikit
2020 menurun menurun
O: nampak sedikit
2. Memonitor suhu tubuh meringis pada klien
Hasil : suhu tubuh 37,8 c A: masalah sebagian
belum teratasi
3. Menganjurkan lingkungan yang hangat P: lanjutkan intervensi
Hasil : ibu klien melakukan anjuran tersebut kepada
klien

4. Memberikan asupan cairan sesuai kebutuhan

Hasil : klien masih diberikan asupan cairan oral
berupa air putih dengan ASI

No.Doc IV-002/STIKES-NH/PDN/NRS
Tgl. Berlaku 20 April 2020
Revisi 03
 3.
1 mei Resiko devisit nutrisi 1. Mengidentifikasi status nutrisi S: ibu klien mengatakan
2020 Hasil : klien diberikan bubur, air, sayur nafsu makan klien
sedikit membaik, dan
2. Memonitor asupan makanan masi mengalami
Hasil : ibu klien mengatakan anaknya tidak nafsu muntah
makan dan setiap makan hanya 14 sendok makan O: klien nampak lemas,
yang dihabiskan porsi makanan yang
dihabiskan 14
3. Menganjurkan tetap memberikan ASI saat bayi sakit sendok makan,
Hasil: ibu klien memberikan ASI kepada klien nampak mual (+)
muntah (+)
A: masalah sebagian
belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1.
2 mei
2020 Bersihan jalan napas tidak 1. Membersihkan sekret pada mulut hidung S: ibu klien mengatakan
efektif hasil : ibu mengatakan sekret berkurang pada hidung batuk yang disertai
dan mulut anaknya lendir pada anaknya
berkurang
2. Mempertahankan kepatenan jalan napas O: batuk klien nampak
Hasil : telah dilakukan finger swap untuk berkurang, frekuensi
mengeluarkan sekret napas 50x/1m
A: masalah sebagian
3. Memonitor pola napas teratasi
Hasil : frekuensi napas 50x/1m P: lanjutkan intervensi

No.Doc IV-002/STIKES-NH/PDN/NRS
Tgl. Berlaku 20 April 2020
Revisi 03
 2
2 mei Hipertermi 1. Menganjurkan kompres air hangat S: ibu klien mengatan
2020 Hasil : ibu klien mengatakan demam klien sudah demam klien sudah
menurun menurun
O: nampak membaik
2. Memonitor suhu tubuh pada klien
Hasil : suhu tubuh 37,5 c A: masalah teratasi
P: pertahankan
3. Menganjurkan lingkungan yang hangat intervensi
Hasil : ibu klien melakukan anjuran tersebut kepada
klien

3
2 mei Resiko devisit nutrisi 4. Memberikan asupan cairan sesuai kebutuhan S: ibu klien mengatakan
2020 Hasil : klien masih diberikan asupan cairan oral nafsu makan klien
berupa air putih dengan ASI sedikit membaik, dan
tidak mengalami
1. Mengidentifikasi status nutrisi mual dean muntah
Hasil : klien diberikan bubur, air, sayur O: klien nampak sudah
membaik, porsi
2. Memonitor asupan makanan makanan yang
Hasil : ibu klien mengatakan anaknya sudah dihabiskan 14
menghabiskan prsi makan yang diberikan sendok makan,
nampak mual (-)
3. Menganjurkan tetap memberikan ASI saat bayi sakit muntah (-)
Hasil: ibu klien memberikan ASI kepada klien A: masalah teratasi
P: pertahankan
intervensi

No.Doc IV-002/STIKES-NH/PDN/NRS
Tgl. Berlaku 20 April 2020
Revisi 03
 X X 72 58

43 39 35 28 26 24 16

8 bln

G1 : nenek dan kakek klien dari kedua orang tua klien masih hidup dalam keadaan sehat

G2 : orang tua klien tinggal bersama dengan klien dalam keadaan sehat

G3 : Klien yang di diagnosis penyakit pneumonia berumur 8 bulan dan dirawat dirumah orang tua klien

No.Doc IV-002/STIKES-NH/PDN/NRS
Tgl. Berlaku 20 April 2020
Revisi 03
 DOKUMENTASI

Ini merupakan salah satu gambar dokumentasi pada saat melakukan wawancara dengan pasien,
dengan melalui media Video Call dan Via WhatsApp..

17

No.Doc IV-002/STIKES-NH/PDN/NRS
Tgl. Berlaku 20 April 2020
Revisi 03