ASUHAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR

A. Pengkajian
Nama Mahasiswa : Tanggal Pengkajian :
NPM : Ruangan :

DATA UMUM KLIEN

a. Inisial ibu :
b. Nama Ayah :
c. Alamat :

RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN, DAN NIFAS

No. Tahun Jenis Persalinan Penolong Jenis Keadaan bayi Masalah

waktu lahir kehamilan
1.

2.

3.

a. Status gravida
G...........P............A............H...............Presentasi bayi....................
b. Pemeriksaan antenatal : teratur/tidak teratur
c. Komplikasi antenatal : ........................................
 RIWAYAT PERSALINAN
a. BB/TB ibu : ....................kg/.................cm, persalinan di.......................
b. Keadaan ibu .............
c. TTV ..........................
d. Jenis persalinan ...................proses persalinan ........................
e. Kala I ..................jam
f. Indikasi .................Kala II.................menit
g. Komplikasi persalinan : Ibu ..................Janin......................
h. Lamanya ketuban pecah .................................Kondisi ketuban .............................
i. Keadaan bayi saat lahir
j. Lahir tanggal : ...............jam ............... sex................
k. Kelahiran : tunggal/gemeli
l. Penilaian APGAR
Tanda 0 1 2 Jumlah total
Frekuensi Tidak ada < 100 x / menit > 100 x / menit
denyut jantung
Usaha nafas Tidak ada Lambat Menangis kuat
Tonus otot Lumpuh Ekstremitas Gerakan aktif
fleksi sedikit
Refleks Tidak beraksi Gerakan sedikit Reaksi
melawan
Warna kulit Biru / pucat Tubuh Kemerahan
kemerahan
tangan dan kaki
biru

m. Tindakan resusitasi ....................................................

n. Plasenta berat ...................tali pusat panjang....................cm
o. Ukuran...............................Jumlah pembuluh darah............................................
p. Kelainan...................................
q. Pengkajian fisik
Umur.........hari.............jam...............
BB.............gr Lanugo
PB.............cm Vernik
Suhu .........0C Mekonium
Lingkar kepala...............cm Punggung
Lingkar dada.................. cm Keadaan punggung :
Lingkar perut ................ cm Simetris/asimetris/pilonidal dimple
Kepala Fleksibilitas
Bentuk : bulat, dll Tulang punggung : kelainan
Molding, kaput, cephal hematom Genitalia : normal/hipospadius/epispadius
Ubun-ubun besar : Testis..............
Besar.......... Vagina ...............
Kecil ......... (menonjol/tertutup labia mayora, keluaran)
Sutura .......... Anus : Kelainan
Mata
Posisi Ekstremitas :
Kotoran Jari tangan : kelainan ................
Perdarahan Jari kaki : kelainan .................
Telinga Pergerakan : tidak
Posisi aktif/asimetris/tremor/rotasi paha
Bentuk Nadi : Brachial............
Lubang telinga Femoral ...........
Keluaran Garis telapak kaki .................
Mulut Posisi
Simetris Kaki.................
Palatum mole Tangan ................
Palatm durum
Gigi Data yang menunjang
Hidung Lab
Lubang hidung
Keluaran
Pernafasan cuping
Hidung
Leher : Pergerakan leher Psikososial...................
Tubuh
Warna : Pink/pucat/sianosis/kuning Kesimpulan :
Pergerakan
Aktif/kurang
Dada : Simetris/asimetris/retraksi
Jantung & paru-paru : Normal/ngorok, dll
Pernafasan ..............................
Denyut jantung ......................
Perut
Lembek/kembung/benjolan
Bising usus

B. Analisa data
Data objektif/ subjektif Masalah Penyebab
C. Diagnosa keperawatan (Prioritaskan)
1. …………………………………………..…………………………………………..
2. ………………………………………….…………………………………………..
3. ……………………………………………..…………………………………………

D. Rencana keperawatan

Tanggal/ Diagnosa Tujuan Rencana tindakan Rasional

waktu keperawatan
E. Implementasi
Tgl/ waktu Diagnosa keperawatan Implementasi Paraf
F. Evaluasi dan catatan perkembangan

Hari ke-1

Tgl/ waktu Diagnosa Catatan perkembangan paraf

keperawatan
S:

O:
A:

P:

S:
O:

A:

P:
Hari ke-2

Tgl/ waktu Diagnosa Catatan perkembangan paraf

keperawatan
S:

O:
A:

P:

S:
O:

A:

P:
S:

O:
 A:

P:

Hari ke-3

Tgl/ waktu Diagnosa Catatan perkembangan paraf

keperawatan
S:
O:

A:

P:
S:

O:

A:
P: