BAB I

PENDAHULUAN

A. Dasar Teori
1. Definisi
Appendicitis perforasi adalah pecahnya apendiks yang sudah ganggren yang
menybabkan pus masuk ke dalam rongga perut sehingga terjadi peritonotos
umum pada dinding apendiks tamapk daerah perforasi dikelilingi oleh jaringa
nekrotik (Rukmono, 2011).
2. Etiologi
Terjadi appendikcitis prforasi umumnya disebabkan oleh infeksi bakteri,
namun terdapat banyak sejaki factor pencetus terjadinya penyakit ini.
Diantaranya obstruksi yang terjadi pada lumen apendiks yang biasanya
disebabkan karena adanya timbunan tinja yang keras, hyperplasia jaringan
limfoid, penyakit cacing dll.
Penyebab perforasi disebabkan oleh berbagai macam factor yaitu:
a) Apenciditis atau peradangan usus buntu
b) Kanker
c) Penyakit kantung empedu
d) Tukak lambung atau ulkus duodenum

3. Patofisiologi/Pathway
Appendicitis biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen apendiks oleh
hiperplacia folikel limfoid fekalit karena fibrosis akibat peradangan
sebelumnya/ neoplasma, obstruksi tersebut. Menyebabkan mulkus yang
diproduksi mukosa mengalami bendungan sehingga menyebabkan peningkatan
tekanan intralumen. Tekanan yang meningkat akan menghambat aliran limfe
yang mengakibatkan edema. Pada saat inilah terjadi appendicitis akut fokal yang
ditandai nyeri epigastrium. Bila sekresi berlanjut tekanan akan terus
maeningkat, hal tersebut akan meyebabakan obstruksi vena, edema bertambah
dan bakteri akan menembus dinding, peradangan yang mengenai peritoneum
sehingga menimbulkan nyeri di daerah kanan bawah menyebabkan appendicitis

1
supuratif akut. Bila arteri terganggu akan terjadi infrak dinding apendiks yang
diikuti oleh ganggren disebut dengan appendicitis gangrenosa. Bila dindimg
yang telah raough itu pecah, akan terjadi appendicitis perforasi
(Mansjoer,2010).

2
Pathway

3
 4. Manifestasi Klinik
a. Tanda dan Gejala
1) Nyeri kuadran bawah terasa dan biasanya terbiasa dengan demam
ringan,mual,muntah
2) Nyeri tekan local pada titik McBruney bila dilakuakn tekanan
3) Nyeri tekan lepas dijumpai
4) Terdapat konstipasi atau diare
5) Nyeri lumbal bila appendiks melingkar dibelakang sekum
6) Nyeri defelasi bila appendiks berada dekat rektal
7) Perut dapan menonjol dan keras pada perabaan
b. Pemerikasaan Penunjang/Pengobatan
1) Pemeriksaan laboratorium: Darah lengkap dan C. Reactive Protein (CRP)
2) Pemeriksaan radiologi: USG dan Computedtomography scanning (CT
scan), apendikogram
3) Analisa urin untuk mendiagnosa batu ureter dan kemungkinan infeksi
saluran kemih
4) Pemerikasaan barium enema untuk menentukan lokasi sekum
5. Penatalaksanaan/Pengobatan
a. Penanggulangan konservatif, pada penderita appendicitis perforasi, sebelum
operasi dilakukan penggantian cairan dan elektrolit , serta pemberian
antibiotic sitemik
b. Operasi
c. Pencegahan tersier, mencegah terjadinya komplikasi yang lebih berat seperti
komplikasi intra abdomen. Bila diperlukan terjadi perfoasi, maka abdomen
dicuci dengan garam fisiologis atau antibiotic.
B. Asuhan Keperawatan
Diagnosis Keperawatan Utama dan Penting
2010) yg mungkin muncul pada kasus & definisi masalah keperawatan
Daftar dx keperawatan
secara teoritis

1. Post Operasi
a. Nyeri akut b.d angen injuri fisik ( luka insisi post operasi appenditomi)
b. Resiko infeksi b.d tindakan invasif (insisi post pembedahan)

4
 c. Defisit self care b.d nyeri
Perencanaan Keperawatan
N Diagnosa Noc Nic Rasional
o Keperawatan
1. Nyeri b.d agen Setelah dilakukan asuhan 1) Kaji skala nyeri dan 1) Berguna dalam
injuri fisik (luka keperawatan, diharapkan lokasi, karakteristik pengawasan
insisi post operasi nyeri berkurang dengan dan laporkan dan keefesien
appenditomi) kriteria hasil: perubahan nyeri obat, kemajuan
1) Melapor nyeri dengan tepat. penyembuhan,
berkurang 2) Motitor tanda –tanda perubahan dan
2) Klien tampak rileks vital karakteristik
3) Dapat tidur dengan 3) Pertahankan istirahat nyeri.
tepat dengan posisi semi 2) Deteksi dini
4) Tanda-tanda vital powler terhadap
batas normal: TD 4) Dorong ambulasi dini perkembangan
(systole 110-130 5) Berikan aktivitas kesehatan
mmHg, diastole 70- hiburan pasien
90mmHg), N (60- 6) Kolaborasi tim dokter 3) Menghilangkan
100x/menit), RR (16- dalam pemberian tengangan
24x/menit), Suhu analgetika abdomen yang
(36,5-37,5ºC) bertambah
dengan posisi
terlentang
4) Meningkatkan
kormolisasi
fungsi organ
5) Meningkatkan
relaksasi
6) Menghilangkan
nyeri
2. Setelah dilakukan asuhan 1) Kaji adanya tanda tanda 1) Dengan adanya
Resiko infeksi b.d
keperawatan, diharapkan infeksi pada area insisi infeksi
tindakan invasif
infeksi berkurang dengan 2) Monitor tanda – tanda 2) Dugaan adanya
(insisi post
kriteria hasil: vital. Perhatikan infeksi/
pembedahan)
5
 1) Klien bebas dari demam, menggigil, terjadinya
tanda-tanda infeksi berkeringat, perubahan sebsis, abses,
2) Menunjukkan mental peritonitis
kemampuan untuk 3) Lakukan teknik isolasi 3) Mencegah
mencegah timbulnya untuk infeksi anterik, meluas dan
infeksi termasuk cuci tangan membatasi
3) Nilai leukosit (4,5-11 efektif. penyebaran
ribu/µL) 4) Pertahankan teknik organisme
aseptic ketat pada infektif /
perawatan luka insisi / kontaminasi
terbuka, bersihkan silang
dengan betadine 4) Menurunkan
5) Awasi/ batasi resiko terpejan
pengunjung dan siap 5) Terapi
kebutuhan dotunjukkan
6) Kolaborasi tim medis pada bakteri
dalam pemberian anaerob dan
antibiotic. hasil aerob gra
negative.
3. Setelah dilakukan asuhan 1) setiap hari sampai 1) Agar badan
Defisit self care b.d
keperawatan diharapkan klien mampu menjadi
nyeri
kebesihan klien dapat melakukan sendiri segar,
dipertahankan dengan serta cuci rambut dan melancarkan
kriteria hasil : potong kuku klien. peredaran
1) Klien bebas dari bau 2) Ganti pakaian yang darah dan
badan kotor dengan yang meningkatka
2) Klien tampak bersih bersih. n kesehatan.
3) ADL klien dapat 3) Berikan hygiene 2) Untuk
mandiri atau dengan edukasi pada klien melindungi
bantuan. dan keluarganya klien dari
tentang pentingnya kuman dan
kebersihan diri. meningkatka
4) Berikan pujian pada n rasa
kiln tentang nyaman.

6
 kebersihannya. 3) Agar klien
5) Bombing keluarga dan keluarga
klien memandikan / dapat
menyeka pasien termotivasi
6) Bersihkan dan atur untuk
posisi serta tempat menjaga
tidur klien mandikan personal
pasien hygiene.
4) Agar klien
merasa
tersanjung
dan lebih
kooperatif
dalam
kebersihan.
5) Agar
keterampilan
dapat
diterapkan.
6) Klien merasa
nyaman
dengan
teman yang
bersih serta
mencegah
terjadinya
infeksi.

BAB II

7
 ISI

A. TINJAUAN KASUS
1. Identitas pasien

Nama : Tn. E

Umur : 25 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pendidikan : S.1

Pekerjaan : Wirausaha

Alamat : Talang Padang, Tanggamus

Nomor register : 00.611.580

Ruangan : Kutilang

Tanggal masuk RS : 16 Oktober 2019

Jam masuk RS : Pukul 17.31 WIB

Tanggal pengkajian : 17 Oktober 2019

Jam pengkajian : Pukul 09.00 WIB

2. Keluhan utama

Nyeri

3. Riwayat penyakit sekarang

Klien masuk ke Rumah Sakit dr. H. Abdul Moeloek pada tanggal 16 Oktober 2019
pukul 17.31 WIB dengan keluhan nyeri perut bagian bawah sejak 1 minggu yang lalu.
Klien mempunyai riwayat post op apendix dengan tindakan kolostomi pada abdomen
kanan bagian bawah, klien menjalani operasi apendix pada tanggal 19 Agustus 2019.
Pada saat pengkajian pada tanggal 17 Oktober 2019 pukul 09.00 WIB, klien
mengeluh nyeri bagian perut sisi kanan area luka post op karena aktivitas fisik
8
 berlebihan dan berkurang saat klien beristirahat. nyeri yang dirasakan klien seperti
ditusuk-tusuk,skala nyeri 5. Nyeri hilang timbul, suhu sekitar luka hangat.

4. Riwayat kesehatan terdahulu

Klien mengalami apendisitis.

5. Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan keluarga tidak ada yang memiliki penyakit yang sama seperti ini,
keluarga juga tidak memiliki riwayat hipertensi, diabetes, dan sebagainya.

6. Riwayat kebiasaan & psikososial

Klien sering cemas

7. Riwayat alergi & obat-obatan

Klien tidak ada alergi makanan maupun alergi obat-obatan.

8. Tanda- tanda vital

Tekanan Darah :150/90 mmHG

Frekuensi nafas : 24x/menit

Suhu : 38,5ºC

Nadi :102x/menit

Saturasi oksigen : 80%

Nyeri : skala 5

Pengkajian skala nyeri

9
Pengkajian kebutuhan dasar

1. Pola/Kebutuhan Oksigen

Ds : Klien kadang-kadang sesak

Do : 1. Klien tidak terpasang O2

2. RR: 24x/menit

3. Bunyi napas vesikuler, wheezing (-), ronki (-)

4. Tidak menggunakan otot bantu pernafasan

5. SPO2: 90%

2. Pola/Kebutuhan Cairan dan Elektrolit

Ds : 1. Klien minum 3-4 gelas (700 cc)

Do : 1 .Klien terpasang IVFD RL 500 ml 20 tpm

Total Intake= oral+parenteral

= 700+1500cc

= 2200cc/hari

10
3. Pola/Kebutuhan Nutrisi & Metabolik

Ds : Klien tidak mual, muntah (-)

Do : 1. Klien makan 3x sehari.

2. Klien menghabiskan 1 porsi makanannya

3. Peristaltik 20x/menit

4. BB klien 70 kg

4. Pola/Kebutuhan Istirahat & Tidur

Ds : 1. Klien mengatakan tidur siang, hanya 1 jam, malam 2-3 jam

Do : 1. Terdapat kantung mata

2.Konjungtiva anemis

5. Pola/Kebutuhan Aman &Nyaman

Ds : Klien mengatakan dirinya merasa malu karena klien mengeluarkan feses melalui
kolostomi

Do : 1. Klien lesu dan tidak bergairah

2. Kontak mata kurang

3. Berbicara pelan dan lirih

6. Pola/Kebutuhan Aktivitas

Ds : 1. Klien mengatakan nyeri bertambah saat beraktivitas

2. Klien mengatakan lemas

Do:1.Klien tampak dibantu oleh keluarga untuk makan, minum, dan melakukan
perawatan diri.

2.Klien tampak meringis

11
7. Pola/Kebutuhan Eliminasi

Ds : 1. Klien BAB 3-4x sehari

2.Klien mengatakan konsistensi karakter feses tidak tentu, kadang cair, kadang lunak.

3. Klien merasa masih belum terbiasa dengan pola BAB saat ini

4. Klien mengatakan malu terkadang flatusnya keluar tiba-tiba

5. Pola BAK 5-6x sehari

Do : 1. Karakter feses coklat muda konsistensi ( saat pengkajian) lunak

2. BAB tertampung dalam kantong kolostomi pada kuadran kanan bawah abdomen

3. Flatus (+)

4. Jumlah urine 1500 cc warna kuning pucat

IWL= 10 x BB

= 10 x 70

= 700cc/hari

Input Cairan = minum+infus

= 700+1500

= 2200cc/hari

Output Cairan= urine+IWL

= 1500+700

= 2200cc/hari

Balance Cairan= Intake Cairan-Output Cairan

= 2200cc/hari-2200cc/hari

= 0 cc/hari

8. Pola/Kebutuhan Belajar

12
 Ds : Klien tidak tahu teknik perawatan stoma dan kulit sekitar stoma yang benar.

Do : Klien tampak bingung, dan menunjukkan prilaku tidak sesuai anjuran

Pengkajian psikososial

1. Data Psikososial
a. Data/status emosi
Emosi klien tampak stabil dan berbicara dengan nada pelan dan lirih
b. Gaya komunikasi
Cara bicara klien lesu dan tidak bergairah, kontak mata kurang
c. Dampak di rawat di RS
Klien merasa cemas karena takut operasi yang dilakukan mengalami
komplikasi lagi
2. Data Sosial
Klien sangat dekat dan percaya kepada keluarganya
3. Data Spiritual
Klien rajin dalam beribadah dan sering berdoa

PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : E :4 V :5 M :6 = 15

Keadaan umum: Sedang

1. Kulit

Warna kulit klien putih langsat, tugor kulit elastis. Terdapat kolostomi pada abdomen
sisi kanan tubuh. Stoma menonjol ± 2 cm, kondisi stoma kemerahan,
lembab, terjadi iritasi pada kulit sekitar stoma. Luka pada kulit pinggir
stoma ± 5 cm, pus (-) darah (+).

Palpasi :Terdapat nyeri tekan pada area post op, dengan skala nyeri 6. Kulit teraba
hangat, suhu 37,7ºC

2. Kepala

13
 Kepala simetris, tidak terdapat bekas luka, tidak ada benjolan, rambut berwarna hitam
dan berminyak, konjungtiva anemis.

3. Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran vena jugularis

4. Dada/Thorax
1) Inspeksi
Paru: Gerakan dada simetris, tidak terdapat bekas luka
Jantung: ictus cordis tidak tampak
2) Palpasi
Paru premitus taktik simetris, tidak ada nyeri tekan
3) Perkusi
Paru: terdengan suara sonor
Jantung: bunyi pekak
4) Auskultasi
Paru: bunyi napas vesikuler, wheezing (-), ronki (-)
RR=22 x/menit
Jantung: BJ1, BJ2 murmur
5. Payudara

Bentuk payudara simetris, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
pembengkakan

6. Abdomen
1) Inspeksi
Terdapat kolostomi pada abdomen sisi kanan tubuh. Stoma menonjol ± 2 cm,
kondisi stoma kemerahan,luka terasa sakit dan perih,luka terasa panas,
lembab, terjadi iritasi pada kulit sekitar stoma. Luka pada kulit pinggir stoma
± 3 cm, pus (-)
2) Palpasi
Terdapat nyeri tekan pada area post op, dengan skala nyeri 5.
3) Perkusi
Bunyi abdomen timpani..
4) Auskultasi

14
 Peristaltik 20x/menit.
7. Punggung & Tulang belakang

Tidak terdapat luka pada punggung sebalah kanandan sebelah kiri, tidak ada kelainan
di tulang belakang.

8. Panggul & Genetalia

Tidak dilakukan pemerikasaan karena pasien tidak mengeluhkan masalah panngul dan
genetalia

9. Ekstermitas Atas & Bawah

Akral hangat, tidak ada abses, dan tidak terdapat edema di kedua ekstermitas bawah.

Pengkajian neurologi

1. Orientasi orang, tempat & waktu

Orientasi klien terhadap orang,tempat dan waktu baik.

2. Memori jangka pendek, sedang & panjang

Klien tidak mengalami gangguan memori jangka pendek (-), sedang (-) maupun
panjang (-)

3. 12 syaraf kranial
- Nervus I : klien mampu membedakan bau teh dan minyak kayu putih
- Nervus II : lapang pandang positif, klien dapat melihat benda seperti jam dalam
jarak 6 meter
- Nervus III : klien mamapumenggerakan bola mata, adanya reflek pupil
- Nervus IV : akomodasi mata normal
- Nervus V : klien dapat menggerakan rahangnya
- Nervus VI : klien dapat mengangkat kedua alis
- Nervus VIII : klien dapat merasakan getaran garputala
- Nervus IX : klien dapat membedakan rasa manis dan asin
- Nervus X : klien dapat menelan ludah
- Nervus XI : klien dapat menggerakan bahu
- Nervus XII : klien dapat menggerakan lidah

15
4. Tanda perangsangan meningeal
- Kaki kuduk : negatif (-)
- Brutinsky : negatif (-)
- Kerning : negatif (-)
- Laseque : negatif (-)
5. Pemerikasaan kekuatan otot

5 5
5 5

6. Pemerikasaan tendo dalam

- Refleks biseps : positif (+)
- Refleks triseps : positif (+)
- Refleks patella : positif (+)
- Refleks achiles: positif (+)
7. Pemerikasaan refleks patologi
- Refleks coddok : positif (+)
- Refleks babinski : positif (+)
- Refleks saheffer : positif (+)
- Refleks Gordon : positif (+)
- Refleks clenos : positif(+)

16
PEMERIKASAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan Laboratorium, tgl: 16 Oktober 2019

No Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
1. Hemogloblin 14,0 13,0 - 18,0 g/dL
2. Leukosit 7.000 4.500 - 11.00 /µL
3. Eritrosit 4,8 4,5 - 6,5 Juta/µL
4. Hematokrit 42 40 – 52 ∞
5. Trombosit 256.000 140.000 – 392.000 /µL
6. MCV 87 76 – 96 fL
7. MCH 29 27 – 32 Pg
8. MCHC 33 30 – 35 g/dL
Hitung jenis -
9, Basofil 0 0–1 ∞
10. Eosionofil 0 2–4 ∞
11. Batang 0 3–5 ∞
12. Segmen 73 50 – 70 ∞
13. Limfosit 20 25 – 40 ∞
14. Monosit 7 2–8 ∞
15. LED 5 0 – 10 mm/jam
CT 9 9 – 15 Menit
BT 2 1–3 Menit

Terapi/pengobatan & diet

Nama Dosis Pemberian Mulai Indikasi Efek Samping

Pemberian
Ketorolac 30mg/6jam 17 Oktober 2019 Mengurangi Sakit perut,mual
melalui IV bengkak,nyeri,atau atau muntah
demam ringan,diare

17
Ceftriaxone 1gr/8 jam melalui 17 Oktober 2019 Menghambat Nyeri,
IV pertumbuhan mual,muntah
bakteri
Ranitidine 2ml diberikan 2x1 17 Oktober 2019 Mencegah tukak Sakit
melalui IV lambung agar tidak kepala,insomnia
berdarah,mengobati
ulkus lambung dan
duodenum
Infus RL 500 ml 17 Oktober 2019 Mengembalikan Nyeri dada, gatal-
keseimbangan gatal,sakit kepala
elektrolit

Pengkajian Resiko Jatuh (Morse)

N Resiko Skala Skor

O Nilai
1 Riwayat jatuh yang baru/dalam 3 bulan Tidak = 0 0
terakhir Ya = 25
2 Alat bantu jalan 0
-Bedrest dibantu perawat 14

18
 -Penopang, tongkat/walker 30
-Furniture
3 Memakai terapi heparin lock/IV Tidak = 0 0
Ya = 25
4 Cara berjalan/berpindah 0 0
-Normal 15
-Lemah 30
-Terganggu
5 Status mental 0 0
-Oreintasi sesuaikan kemampuan diri 15
-Lupa keterbatasan diri
JUMLAH

Tingkat resiko ditentukan dengan cara:

Skor 0-24 : Resiko rendah

25-44 : Resiko sedang

ANALISA DATA

N Data Masalah Etiologi

o
1. Ds: Nyeri akut Agen pencedera
1. Klien mengatakan nyeri fisiologis (inflamasi)
perut dibagian kolostomi
sejak 1 minggu yang lalu.
2. Klien mengeluh nyeri

19
 bagian perut sisi kanan
area luka post op karena
aktivitas fisik berlebihan
Do:
1. Klien tampak meringis
2. Tampak gelisah
3. Terdapat nyeri di area
kolostomi Skala nyeri
5,nyeri hilang timbul.
4. Tekanan Darah:150/90
mmHG
5. Frekuensi nafas:
24x/menit
6. Suhu: 38,5ºC
7. Nadi:102x/menit

2. Ds : - Resiko infeksi
Tindakan invasif (insisi
Do :
post pembedahan)
1. Terdapat kolostomi pada
2. abdomen sisi kanan
tubuh
3. Stoma menonjol ± 2 cm
4. Kondisi stoma
kemerahan, lembab,
terjadi iritasi pada kulit
sekitar stoma.
5. Luka pada kulit pinggir
stoma ± 3 cm, pus (-)
6. Klien demam
7. Suhu 38ºC
8. Leukosit 7.000 /µL

20
3. Ds: Harga diri rendah situasional Perubahan pada citra
1. Klien mengatakan tubuh
dirinya merasa malu
karena klien
mengeluarkan feses
melalui perut
Do:
1. Klien lesu dan tidak
bergairah
2. Kontak mata kurang
3. Berbicara pelan dan lirih

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis (inflamasi)

2. Resiko infeksi b.d tindakan invasif (insisi post pembedahan)
3. Harga diri rendah situasional b.d Perubahan pada citra tubuh

INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Intervensi

Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan asuhan - Kaji nyeri secara
pencedera keperawatan selama 2x24 komprehensif termasuk
fisiologis(inflamasi) jam diharapkan nyeri akut lokasi,karakteristik,
berkurang dengan durasi, frekuensi
Kriteria hasil: - Kaji tanda-tanda vital

21
 - Mampu mengontrol - kontrol lingkungan yang
nyeri dapat mempengaruhi nyeri
- Melaporkan bahwa - kaji tipe dan sumber nyeri
nyeri berkurang untuk menentukan
dengan manajemen intervensi
nyeri - ajarkan teknik relaksasi
- Menyatakan rasa - kolaborasi dengan dokter
nyaman setelah nyeri dalam pemberian
berkurang analgesic
- Tanda-tanda vital - tingkatkan istirahat
dalam rentang dengan posisi semi fowler
normal
2. Resiko infeksi b.d Setelah dilakukan asuhan - kaji adanya tanda-tanda
tindakan invasif (insisi keperawatan selama 2x24 infeksi pada area insisi
post pembedahan) jam diharapkan resiko - monitor tanda-tanda vital,
infeksi dapat diatssi dengan perhatikan
Kriteri hasil: demam,menggigil,berkeri
- klien bebas dari ngat
tanda-tanda infeksi - pertahankan teknik aseptic
- menunjukkan ketat pada luka insisi
kemampuan untuk - awasai/batasi pengunjung
mencegah timbulnya - kolaborasi dengan dokter
infeksi dalam pemberian antibotik
- jumlah leukosit - bersihkan lingkungan
dalam batas normal setelah dipakai pasien lain
( 4,5-11 ribu /µL - rawat luka setiap hari
- menunjukkan
perilaku hidup sehat
3. Harga diri rendah setelah dilakukan asuhan - bina hubungan saling
situasional b.d keperawatan selama 2x24 percaya antara klien dan
Perubahan pada citra jam diharapkan harga diri perawat
tubuh rendah dapat teratasi dengan - berikan kesempatan
kriteria hasil: mengungkapkan perasaan
- gambaran diri - bantu klien yang cemas

22
 meningkat mengambangkan
- gambaran diri sesuai kemampuan untuk menilai
- bisa menyesuaikan diri dan mengenali
diri dengan status masalahnya
kesehatannya - dukung upaya klien untuk
memperbaiki citra diri
- dorong klien agar
bersosialisasi dengan
orang lain

PELAKSANAAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal Implementasi Nama Evaluasi Nama

dan dan dan
Jam Paraf Paraf
17/10/201 - mengkaji nyeri secara S: -Klien mengeluh nyeri bagian
9 komprehensif termasuk perut sisi kanan area luka
08.00 WIB lokasi,karakteristik, Gita post op karena aktivitas Gita
durasi, frekuensi fisik berlebihan
- mengkaji tanda-tanda O: -Klien tampak meringis

23
 vital
- mengontrol lingkungan
yang dapat mempengaruhi
nyeri
- mengkaji tipe dan sumber
nyeri untuk menentukan
intervensi
- mengajarkan teknik
relaksasi
- mengkolaborasikan
dengan dokter dalam
pemberian analgesic
- meningkatkan istirahat
dengan posisi semi fowler
13.00 WIB - mengkaji adanya tanda-
tanda infeksi pada area
insisi Gita
- memonitoring tanda-tanda
vital, perhatikan
demam,menggigil,berkeri
ngat
- mempertahankan teknik
aseptic ketat pada luka
insisi
- mengawasi/membatasi
pengunjung
- mengkolaborasikan
dengan dokter dalam
-Tampak gelisah
-Terdapat nyeri di area
kolostomi
-Skala ny eri 5.
-TD:150/90 mmHG
RR:24x/menit,S:38,5ºC,
N:102x/menit
A: Nyeri akut belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- monitor tanda-tanda vital
- kaji skala nyeri
- berikan posisi nyaman
- kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian
analgesic
- ajarkan teknik relaksasi
S: -
O: - Terdapat kolostomi pada
abdomen sisi kanan Gita
tubuh
- Stoma menonjol ± 2 cm
- Kondisi stoma kemerahan,
lembab, terjadi iritasi
pada kulit sekitar stoma.
- Luka pada kulit pinggir
stoma ± 5 cm, pus (-)
darah (+)
- Klien demam
- Suhu 38ºC
- Leukosit 7.000 /µL
24
 pemberian antibotik
- membersihkan
lingkungan setelah
dipakai pasien lain
- melakukan perawatan
luka setiap hari
17.00 WIB - membina hubungan saling
percaya antara klien dan
perawat Gita
- memberikan kesempatan
mengungkapkan perasaan
- membantu klien yang
cemas mengembangkan
kemampuan untuk
menilai diri dan
mengenali masalahnya
- mendukung upaya klien
untuk memperbaiki citra
diri
- mendorong klien agar
bersosialisasi dengan
orang lain
A: Resiko infeksi belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- monitor tanda-tanda
infeksi
- monitor tanda-tanda vital
- kolaborasi pemberian
antibiotic
- pertahankan teknik
aseptic
- lakukan perawatan luka
setiap hari
S: - Klien mengatakan dirinya
merasa malu karena klien
mengeluarkan feses melalui Gita
perut
O: - Klien lesu dan tidak
bergairah
- Kontak mata kurang
- Berbicara pelan dan lirih
A: Harga diri rendah situasional
belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- bina hubungan saling
percaya antar klien dan
perawat
- bantu klien untuk
mengembangkan
kemampuan untuk
meniali diri dan
mengenal masalhnya
- dukung upaya klien
untuk memperbaiki citra
diri
25
Hari ke- 2

Tanggal Nama Nama

dan Implementasi dan Evaluasi dan
Jam Paraf Paraf
18/10/201 - memonitoring tanda-tanda S: - klien mengatakan nyeri
9 vital berkurang saat klien
08.00 WIB - mengkaji skala nyeri Gita beristirahat Gita
- memberikan posisi O: - skala nyeri 3
nyaman - klien tampak tenang
- mengkolaborasikan - TD: 120/80 mmHg
dengan dokter dalam - N: 87x/menit
pemberian analgesic - RR: 20x/menit
- mengajarkan teknik - S: 36,5 ºC
relaksasi A: nyeri akut teratasi
P: hentikan intervensi

13.00 WIB - memonitoring tanda-tanda S: -

infeksi O: - klien sudah tidak demam
- memonitoring tanda-tanda Gita - suhu: 36,5 ºC Gita
vital - luka tampak bersih
- mengkolaborasikan - luka tidak tampak
pemberian antibiotic kemerahan
- mempertahankan teknik - pus (-)
aseptic - TD: 120/80 mmHg
- melakukan perawatan - N: 87x/menit
luka setiap hari - RR: 20x/menit

26
 A: resiko infeksi tidak terjadi
P: hentikan intervensi
17.00 WIB - membina hubungan saling S: - Klien mengatakan dirinya
percaya antar klien dan sudah merasa tidak malu
perawat Gita O: - klien tampak percaya diri Gita
- membantu klien untuk A: harga diri rendah situasional
mengembangkan teratasi
kemampuan untuk P: hentikan intervensi
menilai diri dan mengenal
masalahnya
- mendukung upaya klien
untuk memperbaiki citra
diri

BAB III

PENUTUP

A. RESUME KLIEN
Klien masuk ke Rumah Sakit dr. H. Abdul Moeloek pada tanggal 16 Oktober 2019
pukul 17.31 WIB dengan keluhan nyeri perut bagian bawah sejak 1 minggu yang lalu.
Klien mempunyai riwayat post op apendix dengan tindakan kolostomi pada abdomen
kanan bagian bawah, klien menjalani operasi apendix pada tanggal 19 Agustus 2019.
Pada saat pengkajian pada tanggal 17 Oktober 2019 pukul 09.00 WIB, klien mengeluh
nyeri bagian perut sisi kanan area luka post op karena aktivitas fisik berlebihan dan
berkurang saat klien beristirahat. nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuk-tusuk,skala

27
nyeri 6. Nyeri hilang timbul, suhu sekitar luka hangat.Dengan pengkajian lebih lanjut
ditemukan Data Sebagai Berikut:
Data Subyektif:
- Klien mengatakan nyeri perut dibagian kolostomi sejak 1 minggu yang lalu.
- Klien mengeluh nyeri bagian perut sisi kanan area luka post op karena aktivitas fisik
berlebihan.

- Klien mengatakan dirinya merasa malu karena klien mengeluarkan feses melalui
perut
Data Obyektif:
- Klien tampak meringis
- Tampak gelisah
- Terdapat nyeri di area kolostomi
- Skala nyeri 5,nyeri hilang timbul.
- Tekanan Darah:150/90 mmHG
- Frekuensi nafas: 24x/menit
- Suhu: 38,5ºC
- Nadi:102x/menit

- Terdapat kolostomi pada abdomen sisi kanan tubuh

- Stoma menonjol ± 2 cm
- Kondisi stoma kemerahan, lembab, terjadi iritasi pada kulit sekitar
- Luka pada kulit pinggir stoma ± 3 cm, pus (-)
- Klien demam
- Suhu 38ºC
- Leukosit 7.000 /µL

- Klien lesu dan tidak bergairah

- Kontak mata kurang
- Berbicara pelan dan lirih

Dengan dikelompokannya data-data yang telah diperoleh untuk penegakan diagnosa,

maka kami mendapatkan 3 buah diagnosa untuk klien tersebut yaitu:
28
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis (inflamasi)
2. Resiko infeksi b.d tindakan invasif (insisi post pembedahan)
3. Harga diri rendah situasional b.d Perubahan pada citra tubuh

Dengan ditegakannya diagnosa keperawatan tersebut maka tersusun lah rencana untuk
masing diagnosa pada Klien:

Diagnosa Keperawatan Rencana keperawatan

Nyeri akut b.d agen pencedera - Kaji nyeri secara komprehensif termasuk
fisiologis (inflamasi) lokasi,karakteristik, durasi, frekuensi
- Kaji tanda-tanda vital
- kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri
- kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
- ajarkan teknik relaksasi
- kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian analgesic
tingkatkan istirahat dengan posisi semi fowler

Resiko infeksi b.d tindakan - kaji adanya tanda-tanda infeksi pada area
invasif (insisi post pembedahan) insisi
- monitor tanda-tanda vital, perhatikan
demam,menggigil,berkeringat
- pertahankan teknik aseptic ketat pada
luka insisi
- awasai/batasi pengunjung
- kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian antibotik
- bersihkan lingkungan setelah dipakai
pasien lain
- perawatan luka setiap hari
Harga diri rendah situasional b.d
Perubahan pada citra tubuh - bina hubungan saling percaya antara
klien dan perawat

29
 - berikan kesempatan mengungkapkan
perasaan
- bantu klien yang cemas mengambangkan
kemampuan untuk menilai diri dan
mengenali masalahnya
- dukung upaya klien untuk memperbaiki
citra diri
- dorong klien agar bersosialisasi dengan
orang lain

Setelah dilakukan implementasi ataupun tindakan keperawatan kepada klien sesuai

dengan apa yang telah kami rencana, maka Evaluasi akhir yang kami dapat dari masing-
masing diagnosa adalah sebagai berikut.

Diagnosa 1 :

1. Klien mengatakan nyeri berkurang saat klien beristirahat.

Skala nyeri 3
Klien tampak tenang
TD: 120/80 mmHg
N: 87x/menit
RR: 20x/menit
S: 36,5 ºC

A: Nyeri akut teratasi

P: Hentikan Intervensi

Diagnosa 2:

Klien sudah tidak demam

Suhu: 36,5 ºC

Luka tampak bersih

Luka tidak tampak kemerahan

30
 Pus (-)

TD: 120/80 mmHg

N: 87x/menit

RR: 20x/menit

A: Resiko infeksi tidak terjadi

P: Hentikan intervensi

Diagnosa 3:

1. Klien mengatakan dirinya sudah merasa tidak malu

Klien tampak percaya diri
A: Harga diri rendah situasional teratasi
P : Hentikan intervensi.

Kesimpulan:
Selama diruang kutilang mahasiswa telah melakukan pengkajian sampai dengan
tahap evaluasi pada pasien dengan gangguan sistem perncerrnaan. Setelah Asukep dilakukan
selama 2x24 jam, maka dapat kita lihat bahwa masalah yang teratasi yaitu:
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis (inflamasi) (Teratasi)
2. Resiko infeksi b.d tindakan invasif (insisi post pembedahan) (Tidak terjadi)
3. Harga diri rendah situasional b.d Perubahan pada citra tubuh (Teratasi)

B. SARAN & TINDAK LANJUT

Lanjutkan intervensi pada masalah yang belum terselesaikan, dan jaga
kesejahteraan akan kondisi yang sudah membaik.

31
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth.2002. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol 3. Jakarta:
EGC

Carpenito, L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan, Aplikasi pada Praktik Klinis, edisi

6. Jakarta: EGC

Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC

Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New

Jersey:Upper Saddle River

Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media

Aesculapius

Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second

Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam edisi ketiga. Balai Penerbit FKUI : Jakarta.

32
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima
Medika

Tambayong, J. 2003. Patofisiologi untuk Keperawatan. EGC : Jakarta.

LAMPIRAN

33