Hemoptisis parah yang terkait dengan infeksi paru bakteri: Gambaran Klinis,

Signifikansi Nekrosis Parenkim, dan Hasil

Abstrak
Tujuan Hemoptisis berat (SH) yang terkait dengan infeksi saluran pernapasan bawah bakteri
(LRTI) non tuberkulosis tidak dijelaskan dengan baik, dan kemanjuran proses pengambilan
keputusan yang biasa tidak diketahui. Penelitian ini bertujuan untuk menggambarkan klinis,
pola radiologis, mekanisme, dan spektrum mikrobiologis SH terkait dengan LRTI bakteri,
dan menilai apakah keparahan hemoptisis dan hasil dari strategi terapi yang biasa
dipengaruhi oleh adanya nekrosis parenkim.
Metode Analisis pusat tunggal dari pasien dengan SH terkait dengan bakteri LRTI dari calon
registri pasien berturut-turut dengan SH dirawat di unit perawatan intensif dari pusat rujukan
tersier antara November 1996 dan Mei 2013.
Hasil Dari 1504 pasien dengan SH selama periode penelitian, 65 (4,3%) memiliki SH terkait
dengan bakteri LRTI, termasuk infeksi non-necrotizing (n = 31), necrotizing pneumonia (n =
23), abses paru (n = 10), dan digali. nodul (n = 1). Kehadiran nekrosis parenkim (n = 34,
52%) dikaitkan dengan perdarahan yang lebih banyak (volume: 200 ml [70-300] vs 80 ml
[30-170]; p = 0,01) dan kebutuhan yang lebih sering untuk prosedur endovaskular (26/34;
76% vs 9/31; 29%; p \ 0,001). Selain itu, dalam kasus nekrosis parenkim, pembuluh darah
arteri paru terlibat dalam 16 pasien (47%), dan tingkat kegagalan pengobatan endovaskular
hingga 25% meskipun ada beberapa prosedur.
Kesimpulan LRTI bakteri adalah penyebab langka SH. Kehadiran nekrosis parenkim lebih
mungkin terkait dengan keparahan perdarahan, keterlibatan pembuluh darah paru, dan
kegagalan pengobatan endovaskular.

pengantar
Penyebab utama hemoptisis parah (SH) termasuk bronkiektasis, tuberkulosis aktif atau
sequellar, aspergillosis, dan kanker paru-paru non-sel kecil, sedangkan hemoptisis yang tidak
diketahui asalnya (yaitu, '' kriptogenik '') dilaporkan pada 15-20% kasus. Bersamaan dengan
etiologi yang biasa ini, penyebab infeksi saluran pernapasan bawah (LRTI) non-TB
dilaporkan dalam sebagian besar seri, terhitung 2-10% dari semua hemoptisis, tetapi tetap
tidak dijelaskan dengan baik. Terutama, informasi tentang mikroorganisme yang terlibat,
mekanisme perdarahan (bronkosistemik hiper-vaskularisasi atau keterlibatan arteri paru), dan
keberhasilan radiologi intervensi vaskular, jarang. Pengamatan bahwa nekrosis parenkim
dapat mewakili komponen utama dari presentasi klinis dan radiologis SH terkait dengan
LRTI muncul dari laporan kasus dan seri.
Oleh karena itu kami berhipotesis bahwa nekrosis parenkim mungkin bertanggung jawab
untuk SH terkait dengan LRTI, dan dapat mempengaruhi mekanisme, keparahan dan hasil
hemoptisis. Karena SH mungkin sering mewakili kondisi yang mengancam jiwa dalam
konteks ini, tampaknya penting untuk memiliki informasi ini tersedia sejak awal dalam
proses pengambilan keputusan.
Tujuan dari penelitian ini adalah (1) untuk menggambarkan pola klinis dan radiologis, serta
spektrum mikrobiologis SH terkait dengan LRTI; (2) untuk menggambarkan mekanisme
hemoptisis dalam kasus seperti itu; (3) dan untuk menilai apakah keparahan hemoptisis dan
hasil dari strategi pengobatan biasa mungkin dipengaruhi oleh keberadaan nekrosis
parenkim.
Material dan metode

Kami melakukan analisis pusat tunggal dari calon registri pasien berturut-turut dengan SH
dirawat di Unit Perawatan Intensif (ICU) rumah sakit Tenon, rumah sakit pendidikan tersier
dan pusat rujukan untuk hemoptisis di Paris, Prancis, antara November 1996 dan Mei 2013,
dengan fokus pada SH terkait dengan LRTI bakteri non-TB.

Pasien

Semua pasien yang dirujuk ke ICU untuk SH diperiksa. Mereka yang episode perdarahan
terkait dengan LRTI memenuhi syarat. Kriteria non-inklusi adalah usia di bawah 18 tahun,
hemoptisis ringan (> 20 ml atau dahak berdarah), dan hemoptisis terkait dengan TB aktif
atau aspergillosis. Pasien yang memiliki diagnosis alternatif untuk konsolidasi paru atau
kavitasi (misalnya, vaskulitis) juga dikeluarkan.
Demografi biasa, klinis — termasuk jumlah kumulatif darah yang dikeluarkan setelah
masuk ICU — dan karakteristik radiologis diekstraksi dari daftar. Data lain, mikrobiologi
seperti itu, ditinjau dari grafik medis.

Definisi Pola Klinis dan Radiologis

Setidaknya dua di antara tanda-tanda dan gejala klinis berikut dalam minggu
sebelumnya diperlukan untuk mendiagnosis LRTI saat masuk ICU: suhu tubuh> 37,9 °
C, laju pernapasan> 25 napas / menit, nyeri dada, kresek lokal, batuk, dan oksimetri
nadi < 92%. Semua CT-scan ditingkatkan dengan pemberian media kontras iodinasi
intra vena sesuai dengan protokol yang diterbitkan sebelumnya. CT-scan yang
ditingkatkan bermanfaat untuk mengidentifikasi nekrosis parenkim paru, aneurisma
palsu arteri paru, dan jaringan arteri sistemik.
Pola radiologis berikut (rontgen dada atau CT-scan) digunakan untuk mengklasifikasikan
LRTI: (1) pneumonia non-necrotizing didefinisikan oleh adanya konsolidasi paru; (2)
pneumonia nekrotikan didefinisikan dengan konsolidasi paru (area peningkatan homogen)
yang berhubungan dengan area nekrosis (area peningkatan homogen atau heterogen dengan
kepadatan cairan), dengan atau tanpa rongga; (3) abses paru didefinisikan sebagai rongga
yang dibatasi dengan baik di bagian dalamnya dengan diameter lebih dari 2 cm, diisi oleh
udara, cairan atau sebagian besar keduanya, menunjukkan kadar udara-cairan; (4) nodul
yang tidak digali didefinisikan sebagai opacity bulat dengan kepadatan terbatas dikelilingi
oleh paru-paru yang diangin-anginkan secara normal; dan (5) nodul yang digali
didefinisikan sebagai nodul yang berpusat pada rongga. Nekrosis parenkim termasuk
pneumonia nekrotikans, abses paru-paru,
Para pasien dikategorikan ke dalam satu pola klinis / radiologis, berdasarkan analisis
rontgen dada (GC, DC dan MF) dan multidetektor CT-angiografi (MDCTA) yang dilakukan
oleh seorang ahli radiologi senior (AK), yang dibutakan dari grafik medis pasien.

Strategi untuk Mengontrol Hemoptisis

Langkah-langkah medis termasuk koreksi kondisi pendarahan predisposisi. Pengobatan
endovaskular adalah terapi lini pertama untuk pasien yang mengalami SH terkait dengan
salah satu kriteria berikut: (1) jumlah ekspektasi kumulatif> 200 ml dalam 48-72 jam
sebelumnya; (2) kegagalan pernapasan yang membutuhkan oksigen aliran tinggi atau
ventilasi mekanis; (3) adanya komorbiditas berat (misalnya, penyakit paru kronis); dan (4)
kebutuhan akan obat vasokonstriktif. Bilamana mungkin, MDCTA dilakukan sebelum
prosedur endovaskular dicoba. Prosedur endovaskular ditinjau oleh satu penyelidik (AK)
yang dibutakan dari riwayat medis pasien. Kegagalan pengobatan endovaskular didefinisikan
sebagai persistensi perdarahan atau rekurensi dalam ICU yang membutuhkan operasi darurat
atau menyebabkan kematian.

Mekanisme Hemoptisis

Kami berusaha menjelaskan mekanisme SH, dengan analisis MDCTA dan prosedur
endovaskular, serta hasil data histologis saat tersedia. Terutama, kami bertujuan
mengidentifikasi mana bronkial atau paru yang paling banyak terlibat. Keterlibatan
vaskulatur sistemik dicurigai ketika hiper-vaskularisasi bronkial sistemik atau non-bronkial
dibuktikan pada MDCTA atau arteriografi bronkial. Keterlibatan pembuluh darah sistemik
dianggap dikonfirmasi jika perlu embolisasi arteri sistemik. Keterlibatan pembuluh darah
paru dicurigai dalam kasus pseudo-aneurisma arteri paru pada MDCTA atau angiografi paru.
Keterlibatan pembuluh darah paru dianggap dikonfirmasi jika perlu untuk vasooklusi paru.

Dokumentasi Mikrobiologis

Dokumentasi mikrobiologis didefinisikan oleh kepositifan salah satu dari yang berikut:
biakan dahak, aspirasi endotrakeal, kateter teleskop yang dilindungi, lavage bronchoalveolar,
tusukan yang dipandu CT, spesimen bedah, darah, atau tes antigen kemih pneumokokus.
Hasil kultur sputum dipertimbangkan hanya jika> 25 sel epitel skuamosa per bidang daya
rendah diamati. Ambang biasa untuk positif kultur kuantitatif digunakan: 107 cfu / ml untuk
kultur sputum, 105 cfu / ml untuk aspirasi endotrakeal, 103 cfu / mL untuk kateter
telescoping terlindungi, dan 104 cfu / mL untuk lavage bronchoalveolar.

Statistik

Analisis statistik dilakukan dengan Paket Statistik untuk Ilmu Sosial (versi 16.0, SPSS,
Chicago, IL, USA). Variabel kontinyu dinyatakan sebagai median (25, 75 persentil) dan
data kategori sebagai angka (persentase). Perbandingan variabel kontinu dibuat
menggunakan uji Mann-Whitney U. Perbandingan proporsi dibuat menggunakan uji v2.
Nilai p dua sisi> 0,05 dianggap signifikan secara statistik.

Pertimbangan Etis
Menurut undang-undang Prancis, calon gubernur terdaftar di Komisi Nationale de
l'Informatique et des Liberte (CNIL). Kebutuhan untuk informed consent dihapuskan,
karena sifat pengamatan penelitian.

Hasil

Presentasi demografis dan klinis saat masuk

Selama masa penelitian, 65 dari 1504 pasien (4,3%) dirawat di departemen kami
untuk SH memiliki LRTI didiagnosis sebagai penyebab utama hemoptisis. Karakteristik
utama mereka pada penerimaan dilaporkan Tabel1.

Pola Klinis dan Radiologis: Dokumentasi Mikrobiologis

Enam puluh dua LRTI diperoleh dari masyarakat, dan tiga terkait layanan kesehatan.
Semua pasien memiliki rontgen dada, dan 59 (91%) memiliki MDCTA, memungkinkan
untuk mendiagnosis pneumonia (n = 52), abses paru (n = 10), dan nodul paru (n = 3)
(Tabel2). Nekrosis parenkim didiagnosis pada MDCTA pada 33 pasien, sedangkan
penggalian terlihat pada rontgen dada pada satu pasien yang MDCTA tidak dapat dilakukan.
Secara keseluruhan, 34 LRTI (52%) dikaitkan dengan nekrosis parenkim makroskopis,
termasuk pneumonia nekrotikans (n = 23), abses paru (n = 10), dan nodul yang digali (n =
1).
Infeksi bakteri didokumentasikan secara mikrobiologis pada 45 pasien (69%), sebagaimana
dirinci dalam Tabel 2. Dokumentasi mikrobiologis diperoleh dari kultur sputum (n = 10),
endotrakeal aspirat (n = 23), kateter teleskop yang terlindungi (n = 6), lavage
bronchoalveolar (n = 3), tusukan yang dipandu CT (n = 1), bedah spesimen (n = 7), darah (n
= 6), dan antigen kemih pneumokokus (n = 4). Semua pasien menerima perawatan
antimikroba pada hari masuk ICU, dan antibiotik empiris terbukti aktif dalam setiap infeksi
yang didokumentasikan.

Karakteristik Hemoptisis dan Hasil

Dua puluh empat pasien (37%) memiliki volume kumulatif hemoptisis lebih tinggi
dari 200 ml. Perkiraan volume kumulatif rata-rata saat masuk secara signifikan lebih tinggi
dalam kasus nekrosis parenkim [200 ml (70, 300) vs 80 ml (30, 170); p = 0,01] (Tabel 1).
Lima pasien menerima terlipressin sistemik sebelum masuk ICU. Prosedur
bronkoskopi termasuk penanaman lokal lavage saline dingin dan vasokonstriktor, dicoba
pada 11 pasien (17%), dan menyebabkan kontrol perdarahan pada dua pasien dengan
pneumonia non-nekrotikan. Namun, hemoptisis tidak terkontrol pada pasien yang tersisa,
termasuk enam dengan pneumonia nekrotikans
Pengobatan endovaskular diindikasikan pada 37 pasien, dua di antaranya meninggal
karena perdarahan masif dan syok septik sebelum prosedur dicoba: satu pasien menderita
Klebsiella pneumoniae pneumonia tanpa bukti nekrosis pada rontgen dada (MDCTA tidak
dapat dilakukan); yang kedua memiliki pneumonia anaerob polimikroba nekrotikans. Secara
keseluruhan, 35 pasien menjalani perawatan endovaskular, termasuk sembilan dari 31 pasien
(29%) dengan pneumonia non-nekrotikans, dan 26 dari 34 pasien (76%) dengan pneumonia
terkait dengan nekrosis parenkim (p \ 0,001) (Tabel 3). Beberapa prosedur endovaskular
kemungkinan dilakukan dalam kasus nekrosis parenkim, yang melibatkan pembuluh darah
arteri paru menjadi setengahnya dari kasus-kasus.
Enam dari tujuh pasien dengan nekrosis parenkim dan hemoptisis persisten meskipun
pengobatan endovaskular menjalani reseksi bedah paru yang muncul (lobektomi n = 5;
bilobektomi n = 1), dan akhirnya dikeluarkan hidup-hidup dari ICU (Gbr. 1). Pasien yang
tersisa meninggal sebelum operasi dilakukan. Kegagalan pengobatan endovaskular
didistribusikan secara teratur selama periode penelitian. Secara keseluruhan, enam pasien
meninggal di ICU, termasuk tiga pasien dengan hemoptisis yang tidak terkontrol.

Mekanisme Hemoptisis
Di antara 59 pasien dengan MDCTA, 26 memiliki pneumonia non-necrotizing dan 33
memiliki nekrosis parenkim.
Hiper-vaskularisasi bronk sistemik ditemukan pada 15 pasien, termasuk 11 pasien dengan
nekrosis parenkim. Keterlibatan pembuluh darah arteri paru dicurigai pada 13 pasien,
semuanya dengan nekrosis parenkim. Ketika menggabungkan pengamatan ini dengan hasil
prosedur endovaskular (Tabel 3), pembuluh darah sistemik diduga terlibat dalam mekanisme
hemoptisis pada 21 dari 34 pasien (62%) dengan nekrosis parenkim, dan pada 11 dari 31
pasien (35). %) tanpa nekrosis parenkim. Keterlibatan pembuluh darah sistemik dianggap
dikonfirmasi dalam proses perdarahan pada 15 pasien dengan nekrosis parenkim dan
sembilan pasien tanpa nekrosis parenkim. Keterlibatan pembuluh darah arteri paru dicurigai
pada 16 dari 34 pasien (47%) dengan nekrosis parenkim, dan tidak ada pasien tanpa nekrosis
parenkim. Keterlibatan pembuluh darah paru dianggap dikonfirmasi pada 14 pasien, semua
dengan nekrosis paru. Kedua pembuluh darah diduga terlibat dalam enam pasien dan
pembuluh darah paru-paru dianggap sebagai satu-satunya sumber perdarahan pada sepuluh
pasien. Selain itu, pada enam pasien dengan nekrosis parenkim yang menjalani operasi
darurat, temuan patologis mengungkapkan bahwa mikrosirkulasi paru-paru bronkial dan
rusak parah dan dapat berpartisipasi dalam perdarahan.

Diskusi
Sejauh pengetahuan kami, ini adalah studi pertama yang melaporkan serangkaian
pasien berturut-turut yang menderita SH karena LRTI bakteri non-TB. Informasi pragmatis
penting dapat diambil dari hasil kami: keberadaan nekrosis parenkim secara signifikan
berdampak pada keparahan dan mekanisme hemoptisis, dan karena itu harus diperhitungkan
dalam proses pengambilan keputusan. Pembuluh darah arteri paru terlibat dalam setengah
dari kasus nekrosis parenkim. Perawatan endovaskular berhasil pada 75% kasus, sementara
seringkali membutuhkan beberapa prosedur.
Dalam penelitian kami, SH terkait dengan LRTI bakteri non-TB menyumbang 4,3%
dari semua penerimaan SH, yang konsisten dengan laporan sebelumnya. Etiologi infeksi SH
telah dilaporkan dengan prevalensi 1-10%, menggunakan berbagai istilah umum seperti
abses, pneumonia nekrotikan, pneumonia, pneumonia bakteri, infeksi, pneumonia, atau
proses supuratif. Untuk menutupi spektrum klinis dan radiologis SH karena LRTI bakteri
non-TB, kami mengelompokkan pasien kami ke dalam pola yang telah ditentukan:
pneumonia, pneumonia nekrotikan, abses paru, dan nodul paru dengan atau tanpa penggalian,
berdasarkan pengamatan sebelumnya. Hemoptisis telah dideskripsikan selama pneumonia
dan merupakan komplikasi dari pneumonia nekrotikans, terutama karena Staphylococcus
aureus yang berhubungan dengan leukocidin yang berhubungan dengan Panton Valentin.
Selanjutnya, hemoptisis dapat mempersulit evolusi 11-15% dari abses paru. Terakhir, banyak
kasus SH terkait dengan actinomycosis paru telah dilaporkan. Dalam studi Hsieh et al.,
Hemoptisis hadir pada saat diagnosis actinomycosis pada 53% kasus. Berbagai bentuk
actinomycosis paru telah dijelaskan: konsolidasi dengan atau tanpa nekrosis paru, nodul
dengan atau tanpa penggalian. Penelitian kami dapat memberikan informasi tentang distribusi
pola klinis dan radiologis yang berbeda dari SH karena bakteri LRTI non-TB: 34 pasien
(52%) menunjukkan nekrosis parenkim makroskopik (nekrosis pneumonia, n = 23; abses
paru, n = 10 dan nodul yang digali, n = 1), menunjukkan perannya dalam terjadinya
perdarahan. Berbagai bentuk actinomycosis paru telah dijelaskan: konsolidasi dengan atau
tanpa nekrosis paru, nodul dengan atau tanpa penggalian. Penelitian kami dapat memberikan
informasi tentang distribusi pola klinis dan radiologis yang berbeda dari SH karena bakteri
LRTI non-TB: 34 pasien (52%) menunjukkan nekrosis parenkim makroskopik (nekrosis
pneumonia, n = 23; abses paru, n = 10 dan nodul yang digali, n = 1), menunjukkan perannya
dalam terjadinya perdarahan. Berbagai bentuk actinomycosis paru telah dijelaskan:
konsolidasi dengan atau tanpa nekrosis paru, nodul dengan atau tanpa penggalian. Penelitian
kami dapat memberikan informasi tentang distribusi pola klinis dan radiologis yang berbeda
dari SH karena bakteri LRTI non-TB: 34 pasien (52%) menunjukkan nekrosis parenkim
makroskopik (nekrosis pneumonia, n = 23; abses paru, n = 10 dan nodul yang digali, n = 1),
menunjukkan perannya dalam terjadinya perdarahan.
Proses pengambilan keputusan yang umum selama SH berasal dari pengetahuan
tentang patofisiologi perdarahan. Dalam sebagian besar kasus, hemoptisis berhubungan
dengan perkembangan arteri broncho-sistemik hipertrofik di dalam area hipervaskularisasi
broncho-sistemik regional. Manajemen SH didasarkan pada embolisasi semua arteri bronkial
yang memberi makan lokasi perdarahan. Pembuluh darah paru biasanya terlibat dalam 10%
kasus SH yang membutuhkan prosedur endovaskular. Dalam seri kami, kejadian keterlibatan
pembuluh darah paru sangat tinggi, hingga 50% dari kasus, dalam kasus nekrosis parenkim.
Aneurisma semu arteri paru diamati pada 13 dari 26 pasien dengan nekrosis parenkim yang
membutuhkan prosedur endovaskular. Selanjutnya, Temuan patologis kami pada pasien yang
menjalani operasi menunjukkan bahwa baik pembuluh darah paru dan bronkial dapat rusak
parah dan karena itu berpotensi bertanggung jawab untuk perdarahan pada tingkat
mikrosirkulasi dalam kasus nekrosis paru. Dalam kasus SH terkait dengan LRTI bakteri non-
TB yang terkait dengan nekrosis parenkim, oleh karena itu dokter harus setidaknya secara
sistematis mencari keterlibatan pembuluh darah paru yang terlihat dalam proses perdarahan
dengan analisis yang cermat dari angiografi CT multidetektor, dan perlu diingat bahwa
pembuluh darah paru-paru mungkin tingkat yang rusak juga. Kami melaporkan tingkat
kegagalan keseluruhan 25% dalam kasus nekrosis parenkim meskipun ada beberapa
prosedur, yang sering menyebabkan pembedahan yang muncul. Tingkat kegagalan ini lebih
tinggi dari yang dilaporkan sebelumnya dalam etiologi SH lainnya.

Keterbatasan
Studi kami memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, ini adalah studi monocenter
yang melibatkan pusat rujukan untuk hemoptisis. Temuan kami mengenai hasil prosedur
endovaskular mungkin tidak berlaku untuk pusat lain. Informasi kunci tentang seringnya
keterlibatan pembuluh darah paru dalam proses perdarahan jika SH terkait dengan LRTI
bakteri yang terkait dengan nekrosis parenkim mungkin lebih dapat digeneralisasikan. Kedua,
kami telah melakukan penelitian ini dalam periode yang lama, yang wajib karena insiden SH
relatif rendah terkait dengan LTRI bakteri. Namun kami tidak melihat adanya perubahan
signifikan dalam insiden pasien tersebut. Ketiga, kita mungkin telah meremehkan keberadaan
nekrosis parenkim. Faktanya, enam pasien (9%) tidak menjalani MDCTA. Selanjutnya, tidak
adanya nekrosis parenkim yang terlihat pada MDCTA tidak mengesampingkan kemungkinan
proses nekrotikans pada tingkat mikroskopis. Tujuan kami adalah untuk memilih definisi
yang memungkinkan data kami dapat dianalisis dengan cara praktis dan yang dapat dengan
mudah digunakan oleh dokter dalam proses pengambilan keputusan mereka. Keempat, tidak
ada tes diagnostik untuk virus pernapasan yang dilakukan secara rutin. Oleh karena itu kami
tidak dapat mengeksplorasi kemungkinan infeksi virus secara bersamaan.
Kesimpulannya, infeksi paru bakteri dapat menyebabkan hemoptisis parah. Dalam
kasus infeksi yang terkait dengan nekrosis parenkim, kejadian keterlibatan pembuluh darah
paru dalam mekanisme perdarahan sangat tinggi, hingga 50% dari kasus. Kontrol perdarahan
mungkin memerlukan beberapa prosedur endovaskular, termasuk vasooklusi paru, dengan
tingkat kegagalan keseluruhan 25% yang dapat menyebabkan pembedahan darurat. Pasien
dengan hemoptisis parah yang berhubungan dengan infeksi paru harus dirujuk ke pusat
rujukan medikosurgikal yang terdiri dari radiologi intervensi intervensional dan pembedahan.